Pravé vezikuly: príčiny, príznaky, diagnóza, liečba

Pravý pemfigus (pemfigus) (synonymum: akantolytický pemfigus) je závažné chronicky sa opakujúce autoimunitné ochorenie kože a slizníc, ktorého morfologickým základom je proces akantolýzy - porušenie spojení medzi bunkami epidermy. V dôsledku akantolýzy vznikajú pľuzgiere. Mechanizmus vzniku porúch imunity nie je úplne objasnený.

Pemfigus postihuje ľudí všetkých národností, ale častejšie sa vyskytuje u Židov. Toto ochorenie sa často vyskytuje aj u stredomorských národov (Gréci, Arabi, Taliani atď.) vo východnej Indii. Takýto častý výskyt pemfigu sa pravdepodobne vysvetľuje pokrvnými manželstvami, ktoré sú u niektorých národností povolené. Väčšina vedeckej literatúry venovanej problematike pemfigu poukazuje na prevalenciu tejto dermatózy u žien.

Príčiny a patogenéza pravého pemfigu

Napriek početným štúdiám zostáva etiológia a patogenéza pemfigu neznáma. Existuje mnoho teórií vysvetľujúcich pôvod ochorenia: teória retencie chloridov, teória toxického pôvodu, teória cytologických anomálií, teória neurogénneho pôvodu, endokrinná teória, teória enzymatického pôvodu, teória autoimunitného pôvodu atď. Mnohé existujúce teórie sú však zastarané a majú iba historický význam.

Na základe aktuálne dostupných imunologických údajov je pemfigus autoimunitné ochorenie, hoci príčiny dysfunkcie imunitného systému pri tejto patológii zostávajú nejasné. Je možné, že imunitný systém sa mení pod vplyvom exogénnych faktorov v prítomnosti genetických vlastností imunitného systému.

Údaje o štúdiách bunkovej imunity sú rôznorodé a ukazujú zvýšenie IgG, autoprotilátok v krvnom sére, zníženie imunity T-buniek a zníženie proliferatívnej odpovede na mitogény T-buniek, ako je konkanavalín A a fytohemaglutinín. Získané údaje sú však prítomné iba u pacientov so závažným a rozsiahlym procesom.

U pacientov v akútnej fáze ochorenia a v remisii existuje rozdiel v produkcii rôznych IgG. U pacientov s exacerbáciami prevládajú IgG1 a IgG4. Zistilo sa, že protilátky IgG proti pemfigu fixujú skoré (Clq, C3 C4) aj neskoré (C3-C9) zložky komplementu. Skoré komplementy sa môžu predakumulovať v membráne keratinocytov, čo vedie k aktivácii neskorých komplementov pod vplyvom pemfigových IgG. V tomto prípade sa tvorí komplex, ktorý narúša permeabilitu membrán keratinocytov.

Autoprotilátky v krvnom sére pacientov s pemfigom sú nasmerované proti antigénom medzibunkovej adhezívnej látky (desmozómov) stratifikovaného dlaždicového epitelu, čo koreluje s aktivitou ochorenia.

V súčasnosti sú známi traja zástupcovia triedy desmogleínov (Dcr). Sú to desmogleín-1 (Dcr1), desmogleín-2 (Dcr2) a desmogleín-3 (Dcr3). Všetky sú kódované génmi nachádzajúcimi sa na chromozóme 18, čo potvrdzuje ich vzťah. Elektrónovo-mikroskopické štúdie preukázali lokalizáciu Dcr1 aj Dcr3 v desmozómoch. Oba desmogleíny sú dobre zastúpené vo vrstvenom dlaždicovom epiteli a sú spojené disulfidovými väzbami s plakoglobulínmi, proteínmi desmozómových plakov. Dcr2 je najbežnejší desmozómový proteín a je lokalizovaný v desmozómoch neepiteliálnych buniek.

Imunohistochemické štúdie ukázali, že Dcr1 je antigén pre pemphigus foliaceus a Dcr3 pre pemphigus vulgaris. Tento prístup k patogenéze pemphigu nám umožňuje kategoricky tvrdiť, že existujú iba dve formy: vulgaris a pemphigus foliaceus (povrchový). Všetky ostatné formy sú ich variantmi.

Príznaky pravého pemfigusu

Klinicky sa akantolytický pemfigus delí na bežný, vegetatívny, foliaceózny a erytematózny (seboroický alebo Senier-Usherov syndróm).

Pemphigus vulgaris sa vyznačuje vyrážkou ochabnutých pľuzgierov, zvyčajne umiestnených na nezmenenej koži a slizniciach s priehľadným obsahom. Pľuzgiere sa rýchlo otvárajú a vytvárajú bolestivé erózie s červeným, vlhkým povrchom, ktoré sa zväčšujú aj pri miernej traume. Pri trení sa erózie môžu vyskytnúť aj na navonok nezmenenej koži, najmä v blízkosti pľuzgierov (Nikolského príznak). Vyrážka sa môže nachádzať na akejkoľvek oblasti kože, ale najčastejšie sú postihnuté sliznice, kožné záhyby a oblasti vystavené traume. U približne 60 % pacientov proces začína v ústnej dutine a dlhodobo sa môže obmedzovať na túto oblasť, pripomínajúc stomatitídu. Na koži sa môžu vyskytovať aj izolované lézie, niekedy s vegetáciami, hyperkeratóza, najmä u detí, ktorá má často významné podobnosti s impetigom, seboroickou dermatitídou, ružovým lichenom, bulóznym multiformným exsudatívnym erytémom a inými dermatózami. Na diagnostické účely sa v takýchto prípadoch skúmajú odtlačky z erozívnych povrchov na detekciu akantolytických buniek a vykonáva sa imunomorfologická štúdia na identifikáciu imunitných komplexov v epiderme.

Opisujú sa zmiešané formy s príznakmi pemfigu a pemfigoidu, ako aj varianty podobné Duhringovej dermatitis herpetiformis. Ochorenie sa vyvíja v strednom a starom veku, hoci sa môže vyskytnúť aj u detí.

Vulgárny (bežný) pemfigus je zvyčajne akútny a u väčšiny pacientov (viac ako 60 % prípadov) začína léziami ústnej sliznice, ktoré sú dlhodobo jediným príznakom ochorenia. Je možné, že ochorenie začína léziami sliznice genitálií, hrtana a priedušnice. Najprv sa objavia jednotlivé alebo niekoľko pľuzgierov, často nachádzajúcich sa v retromalárnej oblasti, na bočnom povrchu jazyka. Pod vplyvom jedla alebo zubov sa tenký a ochabnutý obal pľuzgierov rýchlo otvorí a odhalia sa jasne červené erózie, pozdĺž ktorých obvodu je niekedy možné vidieť úlomky obalov pľuzgierov. Erodované oblasti ústnej sliznice sú veľmi bolestivé: pacienti nemôžu žuť a prehĺtať jedlo, dochádza k výraznému slineniu, v kútikoch úst sú hlboké praskliny, ktoré bránia ich otvoreniu. Pacienti s léziami ústnej sliznice niekedy vyhľadajú zubára a dlhodobo sa liečia na stomatitídu. Po 3 – 6 mesiacoch sa na koži objavia jednotlivé pľuzgiere a s postupom procesu sa začína generalizácia procesu. Pemfigus sa vyznačuje výskytom ochabnutých pľuzgierov (monomorfná vyrážka) na zdanlivo nezmenenej, zriedkavo erytromatóznej koži. Pľuzgiere môžu byť malé alebo veľké, so seróznym a po určitom čase - zakaleným, niekedy hemoragickým obsahom. Postupom času majú pľuzgiere tendenciu rásť periférne, spájať sa a vytvárať veľké vrúbkované ložiská. Po určitom čase obsah pľuzgierov vyschne a vytvorí žltkasté kôrky, ktoré odpadnú a zanechajú hyperpigmentované sekundárne škvrny. Ak je pľuzgierová čiapočka poškodená, tvoria sa jasne červené bolestivé erózie so šťavnatým červeným dnom, oddeľujúce hustý exsudát, pozdĺž ktorého obvodu sa nachádzajú úlomky pľuzgierovej čiapočky. Počas tohto obdobia je Nikolského príznak takmer vždy pozitívny (nielen v bezprostrednej blízkosti lézie, ale aj na oblastiach navonok nezmenenej kože). Podstatou tohto javu je odlúčenie klinicky nezmenenej epidermy s kĺzavým tlakom na jej povrchu. Modifikáciou Nikolského príznaku je Asboe-Hansenov fenomén: pri stlačení prsta na kryt neotvoreného blistra sa jeho plocha zväčšuje v dôsledku akantolýzy.

Fenomén „hrušky“ opísal N. D. Šeklakov (1961): pod váhou tekutiny nahromadenej v močovom mechúre s výraznou akantolýzou sa plocha jeho základne zväčšuje a močový mechúr nadobúda tvar hrušky. Pohyb pacientov je obmedzený kvôli bolestivosti erózie.

Pľuzgiere sa môžu objaviť na edematóznom a erytematóznom pozadí a majú tendenciu zhlukovať sa. Predpokladá sa, že pľuzgiere pri bežnom pemfigu sa vyskytujú na nezmenenej koži a klinický obraz je podobný Duhringovej dermatitis herpetiformis. V takýchto prípadoch hovoríme o herpetiformnom pemfigu. Literatúra uvádza nasledujúce klinické, histologické a imunomorfologické kritériá pre herpetiformný pemfigus ako variant bežného pemfigu:

• herpetiformná povaha vyrážky, sprevádzaná pálením a svrbením;
• suprabazálna a subkorneálna akantolýza s tvorbou intraepidermálnych pľuzgierov;
• detekcia IgG v medzibunkovom priestore epidermy.

Neskôr, spolu s herpetiformnými vyrážkami, sa u pacientov čoraz častejšie objavujú veľké ochabnuté pľuzgiere na navonok nezmenenej koži a klinický obraz nadobúda klasické znaky charakteristické pre pemphigus vulgaris.

Erózie sa pomaly epitelizujú a po zahojení ložísk na slizniciach a spojivkách nezostávajú žiadne jazvy. V prípade sekundárnej infekcie alebo zapojenia bazálnej membrány do patologického procesu sa na mieste bývalých lézií tvoria oblasti jazvovej atrofie alebo jaziev. Generalizácia procesu je často sprevádzaná zhoršením celkového stavu pacientov, malátnosťou, slabosťou, nespavosťou, zvýšenou telesnou teplotou, niekedy sa pozoruje horúčka. Ak sa liečba nevykonáva, pacienti zomierajú na sekundárnu infekciu alebo kachexiu.

Histopatológia. Lézie vykazujú stratu medzibunkových mostíkov, akantózu a tvorbu intraepidermálnych dutín v hlbokých vrstvách epidermy. Pľuzgiere obsahujú okrúhle akantolytické Tzanckove bunky. V medzibunkových priestoroch epidermy sa detegujú protilátky IgG.

Histogenéza. Akantolýza je založená na zmenách v cementujúcej látke, ktorá je v priamom kontakte s vonkajšou vrstvou plazmatickej membrány epitelových buniek a vo väčšom množstve v desmozómoch. Bolo zistené, že poruchy imunity zohrávajú hlavnú úlohu v primárnom poškodení cementujúcej látky. Priama imunofluorescencia odhalila protilátky IgG v koži, lokalizované v medzibunkových priestoroch epidermy. Nepriama imunofluorescencia odhalila protilátky proti zložkám medzibunkovej cementujúcej látky epidermy po ošetrení luminiscenčným ľudským anti-IgG sérom. Bola tiež detegovaná zložka C3 komplementu, čo nám umožňuje klasifikovať toto ochorenie ako imunokomplexové ochorenie.

Mechanizmy imunitných porúch pri pemfiguse ešte neboli objasnené. Predpokladá sa, že hlavnú patogenetickú úlohu zohráva antigén desmogleín III cirkulujúci v krvi, čo je glykoproteín v komplexe s plakoglobínom a mediátor bunkovej adhézie v oblasti desmozómu. Predpokladá sa, že nástupu reakcie antigén-protilátka, ktorá podporuje akantolýzu, predchádza aktivácia proteáz a aktivátora plazminogénu. Pomocou imunochemickej analýzy epidermálnych antigénov EP Matushevskaya (1996) identifikovala doteraz neskúmaný antigén - vo vode rozpustný globulín kože α2-BGK. Okrem toho sa v tekutine z pľuzgierov našli dva špecifické proteíny α2-GPVP-130 a α2-GPLP-160 spojené s bežnou a listovou formou pemfigusu. Ukazuje sa poškodenie imunitného systému na rôznych úrovniach vrátane týmusu a kože, možná úloha genetických faktorov, na ktorú naznačujú familiárne prípady ochorenia, a údaje o zvýšenej detekcii niektorých antigénov tkanivovej kompatibility. Konkrétne bola preukázaná súvislosť ochorenia s HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 a BW38. Predpokladá sa, že nositelia sérotypu DRw6 majú 2,5-násobne zvýšené riziko vzniku ochorenia a predispozícia k pemfigu je spojená s väzbovou nerovnováhou s alelami DQw3 a DQwl lokusu DQ. Bola objavená nová alela (PV6beta) toho istého lokusu a na diagnostiku ochorenia v skorých štádiách alebo v atypických prípadoch bol navrhnutý test s PV6beta - alelovo-špecifickým oligonukleotidom. Úloha vírusovej infekcie nebola preukázaná. Mení sa hlavne imunita B-buniek, ale pri dlhom priebehu sa vyvíja aj defekt T-buniek. Bola odhalená nedostatočnosť syntézy interleukínu-2. Vegetujúci pemfigus sa vyznačuje prítomnosťou papilomatózno-verukóznych výrastkov v oblasti erózií, lokalizovaných prevažne v kožných záhyboch a periorifiálne. U niektorých pacientov môžu byť lézie podobné ako pri vegetujúcej pyodermii v dôsledku výskytu vegetácie s pustulárnymi prvkami (vegetujúci pemfigus Hallopeau). Diferenciálnym diagnostickým znakom v takýchto prípadoch je detekcia IgG pomocou priamej imunofluorescencie, ktoré tvoria imunitné komplexy s antigénom v epiderme. Vegetujúci pemfigus tohto typu prebieha priaznivejšie ako klasický Neumannov variant.

Patomorfológia. Akantóza s predĺžením epidermálnych výrastkov a dermálnych papíl a proliferáciou buniek epitelovej šnúry. V oblasti bradavičnatých vegetácií - akantóza, papilomatóza, intraepidermálne abscesy obsahujúce eozinofilné granulocyty. Prítomnosť týchto abscesov je charakteristická pre vegetatívny pemfigus. Pri Hallopeauovom type sa v ložiskách predstavujúcich pľuzgiere-pustuly pozoruje akantolýza s tvorbou malých suprabazálnych štrbín okolo pustúl. Dutiny sú vyplnené eozinofilnými granulocytmi a akantolytickými bunkami.

Pre zabezpečenie správnej diagnózy je potrebné vykonať biopsiu kože z lézie s čerstvými, najlepšie malými pľuzgiermi. Skorými príznakmi pemfigu sú medzibunkový edém epidermy a deštrukcia medzibunkových mostíkov (desmozómov) v dolných častiach Malpighiovej vrstvy. V dôsledku straty komunikácie medzi epitelovými bunkami (akantolýza) sa najprv tvoria trhliny a potom pľuzgiere, lokalizované prevažne suprabazálne. Nosové bunky, hoci stratia vzájomnú komunikáciu, zostávajú pripojené k bazálnej membráne. Dutina bubliny spravidla obsahuje zaoblené akantolytické bunky s veľkými hyperchromatickými jadrami a svetlo sfarbenou cytoplazmou. Akantolýzu možno pozorovať aj v epitelových pošvách vlasových folikulov, kde sa, rovnako ako v epiderme, tvoria trhliny, prevažne nad bazálnou vrstvou. V starých pľuzgieroch dochádza k nasledovnému: regenerácii epidermy, ich dno je pokryté niekoľkými vrstvami epitelových buniek. V miestach odmietnutia membrány bubliny je jej dno vystlané bunkami bazálnej vrstvy. Počas procesu hojenia sa pozoruje proliferácia dermálnych papíl a predĺženie, niekedy významné, epidermálnych výrastkov. V týchto prípadoch sa histologický obraz podobá vegetatívnemu pemfigusu. Zápalové zmeny v derme môžu byť výrazné. Infiltrát pozostáva z eozinofilných granulocytov, plazmatických buniek a lymfocytov.

Podobné zmeny sa vyskytujú aj na slizniciach. Pri postihnutí sliznice ústnej dutiny je veľmi ťažké odstrániť celý pľuzgier, preto sa na diagnostiku používajú sterové odtlačky, v ktorých sa po zafarbení Romanovského-Giemsovou metódou nachádzajú akantolytické bunky (Tzanckov test). Tento test však iba dopĺňa, ale v žiadnom prípade nenahrádza histologické vyšetrenie. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie kože v oblasti pľuzgiera a v klinicky nezmenených oblastiach odhalilo zásadné zmeny v oblasti medzibunkových kontaktov. V počiatočných štádiách akantolýzy sa zmeny v medzibunkovej hmote zistili takmer v celej dĺžke Malpighiovej vrstvy, čo vedie k strate schopnosti tvoriť desmozomálne spojenia. Bunky, ktoré stratili vzájomné spojenie, sa zaoblia, počet tonofilamentov v nich sa znižuje. Sú koncentrované okolo jadra, potom podliehajú lýze a miznú.

Histogenéza tohto typu pemfigu je rovnaká ako pri bežnom pemfigu.

Pemphigus foliaceus sa vyznačuje povrchovým umiestnením pľuzgierov, v dôsledku čoho sú klinicky sotva viditeľné, rýchlo pokryté šupinatými kôrkami, často vrstvené v dôsledku opakovanej tvorby pľuzgierov pod nimi. Proces je zvyčajne generalizovaný, na rozdiel od bežného pemfigu sa vyskytuje so zápalovou reakciou, ktorá dáva léziám podobnosť s exfoliatívnou erytrodermiou, psoriázou, seboroickou dermatitídou a inými dermatózami. Sliznice sú postihnuté zriedkavo. Nikolského príznak je ostro pozitívny, pri traume sa vyskytujú rozsiahle erózne povrchy. Prognóza tejto formy je menej priaznivá ako pri bežnom pemfigu.

Patomorfológia. V čerstvých léziách sa akantolýza zvyčajne vyskytuje v granulovanej vrstve alebo priamo pod ňou s tvorbou subkorneálnych pľuzgierov. Akantolýza sa môže vyskytnúť na báze aj v strope pľuzgiera. Niekedy sa v dôsledku akantolýzy môžu rohovité a čiastočne granulované vrstvy oddeliť bez tvorby pľuzgiera. Na periférii štrbiny epidermocyty nemajú desmozómy a majú tendenciu sa oddeľovať, v dôsledku čoho sa štrbiny môžu tvoriť aj v stredných častiach epidermy. Možné je oddelenie celej epidermy nad bazálnou vrstvou. V starých léziách s benígnejším priebehom ochorenia sa zvyčajne pozoruje akantóza, papilomatóza a hyperkeratóza, niekedy s hyperkeratotickými zátkami v ústiach vlasových folikulov. V oblastiach hyperkeratózy sa môže pozorovať pyknóza s heterochromiou jednotlivých buniek, ktorá vzhľadom pripomína „zrná“ pri Darierovej chorobe; v derme je mierne výrazný infiltrát, niekedy s prítomnosťou eozinofilných granulocytov.

Histogenéza. Tvorba pľuzgiera pri pemphigus foliaceus je tiež založená na akantolýze, ktorá vzniká v dôsledku patologickej reakcie antigén-protilátka, ale autoprotilátky sú namierené proti inému antigénu ako pri vyššie uvedených typoch pemfigu, a to desmogleínu I, ďalšej dôležitej proteínovej zložke desmozómov v komplexe s plakoglobínom I. Okrem toho môže pri vzniku pľuzgierov zohrávať úlohu aj tzv. eozinofilná spongióza, ktorá sa zisťuje v epiderme v najskorších štádiách patologického procesu, niekedy pred rozvojom akantolýzy, morfologicky pripomínajúca Duhringovu herpetiformnú dermatitídu. Elektrónová mikroskopia v tomto období ochorenia odhaľuje rozpustený medzibunkový cement a znížený počet desmozómov. Tonofilamenty sú umiestnené perinukleárne, ako pri dyskeratóze. Pri tomto type pemfigu sa v medzibunkových priestoroch epidermy detegujú autoprotilátky identické s tými v bežnom pemfigu.

Erytematózny pemfigus považujeme za obmedzený variant foliaceózneho pemfigusu, existuje však názor, že ide o nezávislú formu pemfigusu alebo kombináciu pemfigusu s lupus erythematosus. Na to naznačujú klinické a morfologické znaky charakteristické pre obe ochorenia. Lézie sa nachádzajú prevažne na chrbte, hrudníku a v interscapulárnej oblasti. Majú klinické znaky pemfigusu (pľuzgiere), lupus erythematosus (erytém, niekedy atrofia) a seboroickej dermatitídy (vrstvenie šupinatých kôr) a môžu sa podobať aj impetigu, exsudatívnej psoriáze. Nikolského príznak je pozitívny, často sa pozorujú zmeny na slizniciach.

Patomorfológia. Zmeny sú podobné ako pri pemphigus foliaceus. V starých elementoch sa pozoruje folikulárna hyperkeratóza s akantolýzou a dyskeratózou v granulovanej vrstve. Pri klinickej podobnosti sa lupus erythematosus od erythematosus pemfigus odlišuje iba histologicky. Akantolýza a lokalizácia pľuzgiera v granulovanej vrstve epidermy, drobné zápalové infiltráty v derme pri erythematosus pemfigus ho odlišujú od lupus erythematosus.

Histogenéza. Zmeny v epiderme zistené elektrónovou mikroskopiou sú podobné zmenám pri pemphigus foliaceus, rovnako ako autoimunitný stav. Pri tomto ochorení však metóda priamej imunofluorescencie odhaľuje luminiscenciu bazálnej membrány v dôsledku ukladania imunoglobulínu G v nej, ako aj antinukleárnych protilátok, čo je typické pre autoimunitné ochorenia vo všeobecnosti. Th. Van Joost a kol. (1984) pri imunomorfologickej štúdii seboroického pemfigu zistili, že patogenéza tohto ochorenia je spôsobená primárnou poruchou funkcie T-supresorov, ktorá sa prejavuje hyperprodukciou autoprotilátok.

Diferenciálna diagnostika. Pemphigus vulgaris sa musí odlišovať od iných foriem pravého pemfigu, pemfigoidu, Duhringovej choroby a iných pľuzgierov.

V klinickom priebehu vegetatívneho pemfigu sa rozlišuje medzi klasickou (Neumannov typ) a benígnou (Gallopeauov typ) formou.

Príznaky. Pri Neumannovom type sa náhle objavia ochabnuté pľuzgiere, ako pri vulgárnej forme, ktorých obal sa rýchlo otvorí a odhalí jasne červené erózie oválneho, okrúhleho alebo nepravidelného tvaru, ktoré majú tendenciu rásť periférne. Vyrážky sa často objavujú okolo prirodzených otvorov a v záhyboch (inguinofemorálne, intergluteálne, axilárne, pod mliečnymi žľazami, v pupočnej oblasti). Postupom času (na 5. – 6. deň) sa na povrchu erózií tvoria šťavnaté, malé, jasne červené vegetácie s páchnucim výtokom. Počet a veľkosť vegetatívnych erózií sa zvyšuje. Pozdĺž obvodu erózie sa môžu objaviť pustuly. Nikolského príznak je u väčšiny pacientov pozitívny.

Pri benígnom vegetatívnom pemfigu (Gallopeauov typ) sa lézie nachádzajú prevažne na intertriginóznych oblastiach kože a menej často na slizniciach úst. Priebeh ochorenia je priaznivejší. Túto formu vždy sprevádzajú pustulózne a folikulárne elementy, ktoré sa spájajú do infiltrovaných plakov s vegetáciami.

Histopatológia. V skorých štádiách ochorenia je histologický obraz v oblasti pľuzgierov a erózií podobný ako pri bežnom pemfigu. Papilomatózne a bradavičnaté výrastky sú charakterizované papilomatózou a akantózou s intraepidermálnymi abscesmi pozostávajúcimi z eozinofilných granulocytov. Imunomorfologické štúdie v medzibunkových priestoroch epidermy pacientov odhaľujú depozity IgG.

Diferenciálna diagnostika. Neumannov vegetatívny pemfigus sa musí odlišovať od bežného pemfigu, sekundárneho rekurentného syfilisu, liekmi indukovanej toxikodermy (jododerma, bromoderma), vegetatívnej formy folikulárnej dyskeratózy podľa Dariera, chronického familiárneho benígneho pemfigusu Hailey-Hailey.

Pemphigus foliaceus je oveľa menej častý ako bežný typ.

Príznaky. Pemphigus foliaceus má charakteristické špecifické znaky: výskyt povrchových ochabnutých pľuzgierov s tenkým povlakom na nezmenenej alebo mierne precitlivenej koži. Ich povlak rýchlo praská aj pri ľahkom dotyku alebo pod tlakom pľuzgierovej tekutiny. V tomto prípade sa odhalia šťavnaté, jasne červené erózie s exsudátom, ktoré čoskoro vyschnú do vrstvených šupinatých kôr. Rozsiahle erodované oblasti pokryté vrstvených kôr pripomínajú exfoliatívnu erytrodermiu. Dôležitým klinickým príznakom pemphigus foliaceus je opakovaná, niekedy nepretržitá tvorba povrchových pľuzgierov pod kôrkami v mieste predchádzajúcich erózií.

Nikolského príznak (tento príznak bol prvýkrát opísaný v listovej forme) je dobre vyjadrený ako v blízkosti lézií, tak aj vo vzdialených oblastiach kože. Rovnako ako pri iných formách je narušený celkový stav pacientov (zvyšuje sa telesná teplota, dochádza k sekundárnej infekcii, vyvíja sa kachexia).

Histopatológia. Histologicky sa pri pemphigus foliaceus prejavuje akantolýza, zvyčajne v granulárnej vrstve alebo pod ňou (subkorneálne fisúry), pričom akantolýza je výrazná. V derme je výrazný zápalový infiltrát. V medzibunkových priestoroch epidermy sa detegujú protilátky IgG.

Diferenciálna diagnostika. Pemphigus foliaceus sa musí odlišovať od erytrodermie rôzneho pôvodu (sekundárna erytrodermia, toxikodermia), bežného pemfigu, Duhringovej dermatitis herpetiformis (pľuzgiere), toxickej epidermálnej nekrolýzy erytematózneho (seboroického) pemfigu atď.

Erytematózny (seboroický) pemfigus (Senierov-Usherov syndróm) je jedným z variantov pravého pemfigusu, o čom svedčia časté prípady jeho prechodu na bežný alebo listovitý pemfigus.

Príznaky: Erytematózny pemfigus má príznaky takých dermatóz, ako je erytematózny lupus, pemfigus a seboroická dermatitída.

Spravidla sa skoré vyrážky objavujú na pokožke hlavy, tváre (v oblasti líc alebo na koreňu nosa s prechodom do priľahlých oblastí líc, čela), neskôr sa lézie objavujú na trupe. Pozorujú sa erytematózne lézie s jasnými hranicami, na ktorých povrchu sú tenké alebo voľné sivasté šupinaté kôrky. V prípade mokvajúcej lézie sú lézie pokryté sivožltými alebo hnedastými kôrkami. Kôrky vznikajú v dôsledku vyschnutia exsudátu z pľuzgierov, ktoré sa tvoria na léziách alebo priľahlých oblastiach kože. Vzniknuté pľuzgiere často nie sú viditeľné ani pre pacienta, ani pre lekára, pretože sú tenké a ochabnuté. Rýchlo sa otvárajú a pokryjú hustými alebo voľnými kôrkami, môžu sa navzájom spájať alebo dlho zostať izolované. Nikolského príznak je u väčšiny pacientov pozitívny.

Na pokožke hlavy sa vyrážka môže podobať seboroickej dermatitíde.

Sliznice sú postihnuté približne u jednej tretiny pacientov. Priebeh ochorenia je dlhý, s remisiami.

Histopatológia. Histopatológia odhaľuje fisúry alebo buly pod stratum corneum alebo granulosum epidermis, ako pri pemphigus foliaceus. Folikulárna hyperkeratóza je často patognomickou pre pemphigus erythematosus.

Pomocou metódy priamej imunofluorescencie sa u pacientov s erytematóznym pemfigom deteguje fixovaný IgG v medzibunkovom priestore epidermy.

Diferenciálna diagnostika. Erytematózny (seboroický) pemfigus sa musí odlišovať od lupus erythematosus, seboroického ekzému, bežného, foliaceózneho, brazílskeho pemfigusu, subkorneálnej pustulárnej dermatózy Sneddon-Wilkinsonovej choroby.

Liečba pemfigu

Keďže pemfigus je autoimunitné ochorenie, jeho liečba by mala byť výlučne patogenetická. V tomto ohľade sa moderná liečba pacientov s pemfigusom vykonáva kortikosteroidnými hormonálnymi liekmi a pozostáva z dvoch fáz:

1. dosiahnutie optimálnych výsledkov (úplné zastavenie nových vyrážok, vyriešenie morfologických prvkov) v nemocničnom prostredí;
2. dlhodobá ambulantná liečba udržiavacími dávkami pod prísnym dispenzárnym dohľadom.

Kortikosteroidy sa predpisujú vo veľkých šokových dávkach v závislosti od závažnosti a prevalencie procesu, hmotnosti pacienta. Podľa rôznych autorov je dávka 1-2 mg/kg hmotnosti pacienta. Na zníženie dávky a vedľajších účinkov kortikosteroidov, ako aj na zvýšenie účinnosti liečby, sa glukokortikosteroidy kombinujú s metotrexátom.

Kombinácia podľa rôznych schém. Niektorí autori odporúčajú predpisovať imunosupresíva po dosiahnutí terapeutického účinku kortikosteroidov. Iní autori predpisujú metotrexát na začiatku liečby raz týždenne v dávke 10 – 15 mg.

Imunosupresíva, najmä metotrexát, potláčajú syntézu protilátok, spomaľujú alergické procesy a majú nešpecifický protizápalový účinok. Metotrexát (EBEWE) má v porovnaní s inými cytostatikami najpriaznivejší pomer účinnosti a znášanlivosti.

Cyklosporín A (Sandimmune-Neoral) je účinný pri liečbe pemfigu. Počiatočná dávka cyklosporínu je 2,5 mg na 1 kg hmotnosti. Jeho účinnosť sa zvyšuje kombináciou cyklosporínu s kortikosteroidmi.

Na zvýšenie terapeutického účinku kortikosteroidov sa k liečbe pridávajú systémové enzýmy (phlogenzym, wobenzym). Dávka závisí od závažnosti ochorenia a je v priemere 2-3 tablety 3-krát denne.

Na obnovenie narušeného metabolizmu bielkovín, sacharidov a tukov, zvýšenie aktivity imunobiologických procesov a zníženie odvápňovania by sa k liečbe kortikosteroidmi mali pridať anabolické hormóny - retabolil. Retabolil tiež stimuluje syntézu bielkovín v tele.

Zvonka sa používajú anilínové farbivá, krémy, masti obsahujúce glukokortikosteroidy a antibiotiká a látky, ktoré zvyšujú epitelizáciu.

Na zlepšenie metabolických procesov, mikrocirkulácie a epitelizácie v postihnutých oblastiach niektorí autori pridávajú k základnej terapii laserovú terapiu.

Keďže krvné sérum pacientov s aktívnym pemfigom obsahuje protilátky proti medzibunkovej látke epidermy a cirkulujúce imunitné komplexy, na odstránenie týchto látok z cievneho riečiska sa používajú metódy plazmaferézy, plazmasorpcie a hemosorpcie.