Posttraumatická stresová porucha

Posttraumatická stresová porucha (PTSD), podobne ako akútna stresová porucha, sa vyznačuje nástupom symptómov bezprostredne po traumatickej udalosti. V dôsledku toho pacienti s PTSD vždy pociťujú nové symptómy alebo zmeny symptómov, ktoré odrážajú špecifiká traumy.

Hoci pacienti s posttraumatickou stresovou poruchou pripisujú udalosti rôznu úroveň významu, všetci majú s traumou súvisiace príznaky. Traumatická udalosť, ktorá vedie k rozvoju posttraumatickej stresovej poruchy, zvyčajne zahŕňa prežívanie hrozby vlastnej smrti (alebo zranenia) alebo prítomnosť pri smrti alebo zranení iných. Pri prežívaní traumatickej udalosti musia ľudia, u ktorých sa vyvinie posttraumatická stresová porucha, zažiť intenzívny strach alebo hrôzu. Takéto zážitky sa môžu vyskytnúť u svedka aj obete nehody, trestného činu, boja, napadnutia, krádeže dieťaťa alebo prírodnej katastrofy. PTSD sa môže vyvinúť aj u osoby, ktorá sa dozvedela, že má smrteľnú chorobu, alebo ktorá zažíva systematické fyzické alebo sexuálne zneužívanie. Bol zaznamenaný priamy vzťah medzi závažnosťou psychickej traumy, ktorá zase závisí od stupňa ohrozenia života alebo zdravia, a pravdepodobnosťou vzniku posttraumatickej stresovej poruchy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje posttraumatickú stresovú poruchu?

Predpokladá sa, že niekedy sa posttraumatická stresová porucha vyskytuje po akútnej reakcii na stres. Posttraumatická stresová porucha sa však môže vyvinúť aj u ľudí, ktorí po núdzovej situácii neprejavili žiadne duševné poruchy (v týchto prípadoch sa posttraumatická stresová porucha považuje za oneskorenú reakciu na udalosť). O niečo menej často sa posttraumatická stresová porucha vyskytuje u ľudí, ktorí predtým zažili núdzovú situáciu v dôsledku opakovanej menšej psychickej traumy. U niektorých ľudí, ktorí zažili akútnu reakciu na stres, sa posttraumatická stresová porucha vyvíja po prechodnom období. V tomto prípade si obete núdzovej situácie často vyvinú predstavu o nízkej hodnote ľudského života.

Vedecké štúdium posttraumatickej stresovej poruchy je relatívne nový trend a pravdepodobne bude mať v forenznej psychiatrii na význame väčší význam. V prípadoch stalkingu sa objavili zmienky o posttraumatickej stresovej poruche ako o psychickej ujme. Trauma z detstva, fyzické týranie a najmä sexuálne zneužívanie detí úzko súvisia s vývojom obete na dospelého páchateľa a násilníka. Model hraničnej poruchy osobnosti naznačuje priamu kauzálnu súvislosť s dlhotrvajúcou a opakovanou traumou od primárnych opatrovateľov v detstve. Takáto dlhotrvajúca a opakovaná trauma môže výrazne narušiť normálny vývoj osobnosti. V dospelosti môže byť získaná porucha osobnosti spojená s opakovaným maladaptívnym alebo násilným správaním, ktoré „opakuje“ prvky traumy prežitej v detstve. Takíto jedinci sa často nachádzajú vo väzenských populáciách.

Niektoré charakteristiky posttraumatickej stresovej poruchy sú spojené s kriminalitou. Napríklad s kriminalitou súvisí vyhľadávanie pocitov („návyk na traumu“), hľadanie trestu na zmiernenie viny a rozvoj komorbidnej závislosti od návykových látok. Počas „flashbackov“ (rušivého opätovného prežívania) môže človek reagovať extrémne násilne na podnety z prostredia, ktoré pripomínajú pôvodnú traumatickú udalosť. Tento jav bol zaznamenaný u veteránov z vietnamskej vojny a policajtov, ktorí môžu násilne reagovať na podnet odrážajúci situáciu „na bojisku“.

Ako sa vyvíja posttraumatická stresová porucha?

Keďže PTSD je porucha správania, ktorá je výsledkom priameho vystavenia traume, pochopenie jej patogenézy si vyžaduje odkaz na početné štúdie traumatického stresu u experimentálnych zvierat a ľudí.

Hypotalamo-hypofyzo-nadobličková os

Jednou z najčastejšie identifikovaných zmien pri posttraumatickej stresovej poruche je narušenie regulácie sekrécie kortizolu. Úloha osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA) pri akútnom strese sa skúma už mnoho rokov. Nahromadilo sa veľké množstvo informácií o vplyve akútneho a chronického stresu na fungovanie tohto systému. Zistilo sa napríklad, že hoci akútny stres zvyšuje hladiny faktora uvoľňujúceho kortikotropín (CRF), adrenokortikotropného hormónu (ACTH) a kortizolu, v priebehu času sa pozoruje pokles uvoľňovania kortizolu napriek zvýšeniu hladín CRF.

Na rozdiel od veľkej depresie, ktorá je charakterizovaná narušením regulačnej funkcie osi HPA, posttraumatická stresová porucha odhaľuje zvýšenú spätnú väzbu v tomto systéme.

Pacienti s PTSD majú teda nižšie hladiny kortizolu s normálnymi dennými výkyvmi a vyššou citlivosťou lymfocytových kortikosteroidných receptorov ako pacienti s depresiou a duševne zdraví jedinci. Navyše neuroendokrinologické testy ukazujú, že PTSD je spojená so zvýšenou sekréciou ACTH po podaní CRF a zvýšenou reaktivitou kortizolu v dexametazónovom teste. Predpokladá sa, že takéto zmeny sú spôsobené zhoršenou reguláciou osi HPA v hypotalame alebo hipokampe. Napríklad Sapolsky (1997) tvrdí, že traumatický stres spôsobuje patológiu hipokampu v priebehu času prostredníctvom svojho vplyvu na sekréciu kortizolu a MRI morfometria ukazuje, že PTSD je spojená so zníženým objemom hipokampu.

Autonómny nervový systém

Keďže hyperaktivácia autonómneho nervového systému je jedným z kľúčových prejavov posttraumatickej stresovej poruchy, uskutočnili sa štúdie noradrenergického systému pri tomto stave. Keď bol pacientom s posttraumatickou stresovou poruchou podávaný johimbín (blokátor alfa2-adrenergných receptorov), vyskytli sa ponorenia do bolestivých zážitkov („flashbacky“) a panické reakcie. Pozitrónová emisná tomografia naznačuje, že tieto účinky môžu byť spojené so zvýšením citlivosti noradrenergického systému. Tieto zmeny môžu byť spojené s údajmi o dysfunkcii osi HPA, vzhľadom na interakciu osi HPA a noradrenergického systému.

Serotonín

Najzreteľnejší dôkaz o úlohe serotonínu pri PTSD pochádza z farmakologických štúdií na ľuďoch. Existujú aj údaje získané na zvieracích modeloch stresu, ktoré tiež naznačujú účasť tohto neurotransmiteru na rozvoji PTSD. Ukázalo sa, že faktory prostredia môžu významne ovplyvniť serotonergný systém hlodavcov a ľudoopov. Predbežné údaje navyše ukazujú, že existuje súvislosť medzi vonkajšími podmienkami výchovy detí a aktivitou serotonergného systému u nich. Zároveň stav serotonergného systému pri PTSD zostáva nedostatočne objasnený. Sú potrebné ďalšie štúdie s využitím neuroendokrinologických testov, neurozobrazovania a molekulárno-genetických metód.

Teória podmienených reflexov

Ukázalo sa, že posttraumatickú stresovú poruchu možno vysvetliť na základe modelu podmieneného reflexu úzkosti. Pri posttraumatickej stresovej poruche môže hlboká trauma slúžiť ako nepodmienený stimul a teoreticky môže ovplyvniť funkčný stav amygdaly a súvisiacich nervových okruhov, ktoré generujú pocit strachu. Hyperaktivita tohto systému môže vysvetliť prítomnosť „flashbackov“ a celkové zvýšenie úzkosti. Vonkajšie prejavy spojené s traumou (napríklad zvuky bitky) môžu slúžiť ako podmienené podnety. Preto podobné zvuky mechanizmom podmieneného reflexu môžu spôsobiť aktiváciu amygdaly, čo povedie k „flashbacku“ a zvýšeniu úzkosti. Prostredníctvom spojení amygdaly a temporálneho laloku môže aktivácia nervového okruhu, ktorý generuje strach, „oživiť“ stopy spomienky na psychotraumatickú udalosť aj bez vhodných vonkajších stimulov.

Medzi najsľubnejšie štúdie patrili tie, ktoré skúmali zosilnenie úľakového reflexu pod vplyvom strachu. Podmieneným podnetom bol záblesk svetla alebo zvuku, ktorý sa zapol po vystavení nepodmieneného podnetu - elektrického šoku. Zvýšenie amplitúdy úľakového reflexu po vystavení podmieneného podnetu umožnilo posúdiť stupeň vplyvu strachu na reflex. Táto reakcia zrejme zahŕňa nervový okruh generujúci strach, ktorý opísal LeDoux (1996). Hoci v získaných údajoch existujú určité nezrovnalosti, naznačujú možnú súvislosť medzi PTSD a strachom potencovaným úľakovým reflexom. Neurodiagnostické metódy tiež naznačujú zapojenie formácií súvisiacich s vytváraním úzkosti a strachu pri PTSD, predovšetkým amygdaly, hipokampu a ďalších štruktúr temporálneho laloku.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky posttraumatickej stresovej poruchy

Posttraumatická stresová porucha sa vyznačuje tromi skupinami symptómov: neustále opätovné prežívanie traumatickej udalosti; túžba vyhnúť sa podnetom, ktoré pripomínajú psychickú traumu; zvýšená autonómna aktivácia vrátane zvýšenej reakcie na úľak (stratle reflex). Náhle bolestivé ponorenie sa do minulosti, keď pacient znovu a znovu prežíva to, čo sa stalo, akoby sa to stalo práve teraz (tzv. „flashbacky“), sú klasickým prejavom posttraumatickej stresovej poruchy. Neustále zážitky sa môžu prejavovať aj nepríjemnými spomienkami, ťažkými snami, zvýšenými fyziologickými a psychologickými reakciami na podnety, ktoré nejako súvisia s traumatickými udalosťami. Na diagnostikovanie posttraumatickej stresovej poruchy musí mať pacient aspoň jeden z vyššie uvedených symptómov, ktoré odrážajú neustále opätovné prežívanie traumatickej udalosti. Medzi ďalšie príznaky PTSD patria snahy vyhnúť sa myšlienkam a činom súvisiacim s traumou, anhedónia, znížená pamäť na udalosti súvisiace s traumou, otupený afekt, pocity odcudzenia alebo derealizácie a pocity beznádeje.

PTSD sa vyznačuje zhoršením pudu sebazáchovy, ktorý sa vyznačuje zvýšením a udržiavaním neustále zvýšeného vnútorného psychoemocionálneho napätia (vzrušenia) s cieľom udržať neustále fungujúci mechanizmus porovnávania (filtrovania) prichádzajúcich vonkajších podnetov so podnetmi vtlačenými do vedomia ako znaky núdzového stavu.

V týchto prípadoch sa pozoruje zvýšenie vnútorného psychoemocionálneho stresu - hypervigilancia (nadmerná ostražitosť), sústredenie pozornosti, zvýšenie stability (odolnosť voči rušeniu), pozornosť venovaná situáciám, ktoré jedinec považuje za hrozivé. Dochádza k zúženiu rozpätia pozornosti (zníženie schopnosti udržať veľké množstvo myšlienok v kruhu dobrovoľnej cieľavedomej činnosti a ťažkosti s ich voľným ovládaním). Nadmerné zvýšenie pozornosti venované vonkajším podnetom (štruktúra vonkajšieho poľa) nastáva v dôsledku zníženia pozornosti venovanej štruktúre vnútorného poľa subjektu s ťažkosťami pri prepínaní pozornosti.

Jedným z významných znakov posttraumatickej stresovej poruchy sú poruchy subjektívne vnímané ako rôzne poruchy pamäti (ťažkosti so zapamätávaním, udržiavaním tej či onej informácie v pamäti a jej reprodukciou). Tieto poruchy nie sú spojené so skutočnými poruchami rôznych pamäťových funkcií, ale sú spôsobené predovšetkým ťažkosťami s koncentráciou na fakty, ktoré priamo nesúvisia s traumatickou udalosťou a hrozbou jej opakovania. Zároveň si obete nepamätajú dôležité aspekty traumatickej udalosti, čo je spôsobené poruchami, ktoré sa vyskytli v štádiu akútnej stresovej reakcie.

Neustále zvýšené vnútorné psychoemocionálne napätie (vzrušenie) udržiava pripravenosť človeka reagovať nielen na skutočnú núdzovú situáciu, ale aj na prejavy, ktoré sú do istej miery podobné traumatickej udalosti. Klinicky sa to prejavuje nadmernou reakciou strachu. Udalosti, ktoré symbolizujú núdzovú situáciu a/alebo ju pripomínajú (návšteva hrobu zosnulého na 9. a 40. deň po smrti atď.), sú sprevádzané subjektívnym zhoršením stavu a výraznou vazovegetatívnou reakciou.

Spolu s vyššie uvedenými poruchami sa vyskytujú mimovoľné (bez pocitu úmyselnosti) spomienky na najživšie udalosti spojené s núdzovou situáciou. Vo väčšine prípadov sú nepríjemné, ale niektorí ľudia si sami (úsilím vôle) „vyvolávajú spomienky na núdzovú situáciu“, čo im podľa ich názoru pomáha túto situáciu prežiť: udalosti s ňou spojené sa stávajú menej hroznými (bežnejšími).

Niektorí ľudia s PTSD môžu občas zažiť flashbacky – poruchy, ktoré sa prejavujú vznikom mimovoľných, veľmi živých reprezentácií psychotraumatickej situácie. Niekedy je ťažké ich odlíšiť od reality (tieto stavy sa blížia syndrómom zahmlievania vedomia) a človek môže v momente prežívania flashbacku prejavovať agresiu.

Poruchy spánku sa takmer vždy zisťujú pri posttraumatickej stresovej poruche. Ťažkosti so zaspávaním, ako uvádzajú obete, sú spojené s prílevom nepríjemných spomienok na núdzovú situáciu. Vyskytujú sa časté nočné a skoré prebúdzania s pocitom neprimeranej úzkosti „pravdepodobne sa niečo stalo“. Zaznamenávajú sa sny, ktoré priamo odrážajú traumatickú udalosť (niekedy sú sny také živé a nepríjemné, že obete radšej v noci nezaspávajú a čakajú do rána „aby pokojne spali“).

Neustále vnútorné napätie, v ktorom sa obeť nachádza (v dôsledku zhoršenia pudu sebazáchovy), sťažuje moduláciu afektu: niekedy obete nedokážu obmedziť výbuchy hnevu ani z nepatrného dôvodu. Výbuchy hnevu však môžu byť spojené s inými poruchami: ťažkosťami (neschopnosťou) adekvátne vnímať emocionálne rozpoloženie a emocionálne gestá iných. Obeť tiež prejavuje alexithýmiu (neschopnosť preložiť emócie, ktoré prežívajú samy a iní, do verbálnej formy). Zároveň sa zaznamenávajú ťažkosti s porozumením a vyjadrovaním emocionálnych poltónov (zdvorilosť, jemné odmietnutie, ostražitá benevolencia atď.).

Ľudia trpiaci posttraumatickou stresovou poruchou môžu pociťovať emocionálnu ľahostajnosť, letargiu, apatiu, nezáujem o okolitú realitu, túžbu po zábave (anhedónia), túžbu učiť sa niečo nové, neznáme a pokles záujmu o predtým významné aktivity. Obete sa zvyčajne zdráhajú hovoriť o svojej budúcnosti a najčastejšie ju vnímajú pesimisticky, nevidia žiadne vyhliadky. Dráždia ich veľké skupiny (výnimkou sú ľudia, ktorí zažili rovnaký stres ako samotný pacient), uprednostňujú byť sami. Po určitom čase ich však začne utláčať osamelosť a začnú prejavovať nespokojnosť so svojimi blízkymi, vyčítajúc im nepozornosť a bezcitnosť. Zároveň vzniká pocit odcudzenia a odstupu od iných ľudí.

Osobitnú pozornosť treba venovať zvýšenej sugestívnosti obetí. Ľahko sa nechajú presvedčiť, aby skúsili šťastie v hazardných hrách. V niektorých prípadoch je hra taká návyková, že obete často prídu o všetko, až po príspevok, ktorý im úrady pridelia na kúpu nového bývania.

Ako už bolo spomenuté, pri posttraumatickej stresovej poruche sa človek neustále nachádza v stave vnútorného napätia, čo následne znižuje prah únavy. Spolu s ďalšími poruchami (zlá nálada, zhoršená koncentrácia, subjektívne poškodenie pamäti) to vedie k zníženiu výkonnosti. Najmä pri riešení určitých problémov majú obete problém identifikovať ten hlavný, pri prijatí ďalšej úlohy nedokážu pochopiť jej hlavný význam, snažia sa preniesť zodpovednosť za prijímanie zodpovedných rozhodnutí na iných atď.

Treba osobitne zdôrazniť, že vo väčšine prípadov si obete uvedomujú („cítia“) svoj profesionálny úpadok a z toho či onoho dôvodu ponúkanú prácu odmietajú (nie je zaujímavá, nezodpovedá úrovni a predchádzajúcemu spoločenskému postaveniu, je slabo platená), pričom uprednostňujú poberanie iba dávok v nezamestnanosti, ktoré sú oveľa nižšie ako ponúkaný plat.

Zhoršenie pudu sebazáchovy vedie k zmene každodenného správania. Základom týchto zmien sú behaviorálne akty, na jednej strane zamerané na včasné rozpoznanie núdzových situácií, na strane druhej predstavujúce preventívne opatrenia v prípade možného opakovaného vývoja traumatickej situácie. Preventívne opatrenia prijaté jednotlivcom určujú povahu prežívaného stresu.

Ľudia, ktorí zažili zemetrasenie, majú tendenciu sedieť blízko dverí alebo okna, aby v prípade potreby mohli rýchlo opustiť miestnosť. Často sa pozerajú na luster alebo akvárium, aby zistili, či sa zemetrasenie začína. Zároveň si vyberajú tvrdú stoličku, pretože mäkké sedadlá zmierňujú otrasy, a tým sťažujú zistenie okamihu začiatku zemetrasenia.

Obete bombardovania po vstupe do miestnosti okamžite zatiahnu závesy, prezrú si izbu, pozrú sa pod posteľ a snažia sa zistiť, či sa tam počas bombardovania dajú skryť. Ľudia, ktorí sa zúčastnili vojenských akcií, sa po vstupe do miestnosti snažia nesedieť chrbtom k dverám a vybrať si miesto, z ktorého môžu pozorovať všetkých prítomných. Bývalí rukojemníci, ak boli zajatí na ulici, sa snažia nevychádzať von sami a naopak, ak k zajatiu došlo doma, nezostávajú doma sami.

Ľudia, ktorí boli vystavení núdzovým situáciám, môžu vyvinúť tzv. získanú bezmocnosť: myšlienky obetí sú neustále zamestnávané úzkostlivým očakávaním opakovania núdzovej situácie, zážitkami spojenými s daným časom a pocitom bezmocnosti, ktorý prežívali. Tento pocit bezmocnosti zvyčajne sťažuje moduláciu hĺbky osobného zapojenia sa do kontaktu s ostatnými. Rôzne zvuky, vône alebo situácie môžu ľahko stimulovať spomienky na udalosti spojené s traumou. A to vedie k spomienkam na vlastnú bezmocnosť.

Obete núdzových situácií teda pociťujú zníženie celkovej úrovne fungovania jednotlivca. Osoba, ktorá prežila núdzovú situáciu, však vo väčšine prípadov nevníma odchýlky a ťažkosti, ktoré má, ako celok a verí, že sú v rámci normy a nevyžadujú si lekársku pomoc. Navyše, väčšina obetí považuje odchýlky a ťažkosti, ktoré majú, za prirodzenú reakciu na každodenný život a nespája ich s núdzovou situáciou, ktorá nastala.

Zaujímavé je hodnotenie úlohy, ktorú núdzová situácia zohrala v ich životoch, samotnými obeťami. Vo veľkej väčšine prípadov (aj keď počas núdzovej situácie nikto z ich blízkych neutrpel, materiálne škody boli plne kompenzované a ich životné podmienky sa zlepšili) sa domnievajú, že núdzová situácia mala negatívny vplyv na ich osud („Núdzová situácia prečiarkla ich vyhliadky“). Zároveň dochádza k akejsi idealizácii minulosti (podceňovanie schopností a premárnené príležitosti). Zvyčajne pri prírodných núdzových situáciách (zemetrasenia, bahenné prúdy, zosuvy pôdy) obete nehľadajú vinníkov („Božia vôľa“), zatiaľ čo pri katastrofách spôsobených človekom sa snažia „vinníkov nájsť a potrestať“. Hoci ak mikrosociálne prostredie (vrátane obete) pripisuje „všetko, čo sa deje pod mesiacom“, „vôli Všemohúceho“, tak pri prírodných aj človekom spôsobených núdzových situáciách dochádza k postupnej deaktualizácii túžby nájsť vinníkov.

Zároveň niektoré obete (aj keď boli zranené) uvádzajú, že núdzová situácia zohrala v ich živote pozitívnu úlohu. Poznamenávajú, že prehodnotili svoje hodnoty a začali si „skutočne vážiť ľudský život“. Svoj život po núdzovej situácii opisujú ako otvorenejší, v ktorom veľkú úlohu zohráva poskytovanie pomoci iným obetiam a pacientom. Títo ľudia často zdôrazňujú, že po núdzovej situácii prejavili vládni úradníci a mikrosociálne prostredie o nich záujem a poskytli im veľkú pomoc, čo ich podnietilo k začatiu „verejných filantropických aktivít“.

V dynamike vývoja porúch v prvej fáze PSR je jedinec ponorený do sveta zážitkov spojených s núdzovou situáciou. Jedinec akoby žil vo svete, situácii, dimenzii, ktorá sa odohrala pred núdzovou situáciou. Zdá sa, že sa snaží vrátiť do minulého života („vrátiť všetko tak, ako to bolo“), snaží sa pochopiť, čo sa stalo, hľadá vinníkov a snaží sa určiť mieru svojej viny za to, čo sa stalo. Ak jedinec dospel k záveru, že núdzová situácia je „vôľou Všemohúceho“, potom v týchto prípadoch nedochádza k vzniku pocitu viny.

Okrem duševných porúch sa v núdzových situáciách vyskytujú aj somatické odchýlky. Približne v polovici prípadov sa zaznamená zvýšenie systolického aj diastolického tlaku (o 20 – 40 mm Hg). Treba zdôrazniť, že pozorovaná hypertenzia je sprevádzaná iba zvýšením pulzovej frekvencie bez zhoršenia duševného alebo fyzického stavu.

Po núdzovej situácii sa často zhoršujú (alebo sú diagnostikované prvýkrát) psychosomatické ochorenia (peptický vred dvanástnika a žalúdka, cholecystitída, cholangitída, kolitída, zápcha, bronchiálna astma atď.). Treba osobitne poznamenať, že ženy v plodnom veku často trpia predčasnou menštruáciou (menej často oneskorenou), potratmi v skorých štádiách tehotenstva. Medzi sexuologickými poruchami sa pozoruje zníženie libida a erekcie. Postihnuté sa často sťažujú na chlad a brnenie v dlaniach, nohách, prstoch na rukách a nohách, nadmerné potenie končatín a zhoršenie rastu nechtov (štiepenie a lámavosť). Zaznamenáva sa zhoršenie rastu vlasov.

Ak sa človeku časom podarí „stráviť“ dopad núdzovej situácie, spomienky na stresujúcu situáciu sa stávajú menej relevantnými. Snaží sa aktívne vyhýbať aj rozprávaniu o zážitku, aby „neprebudil ťažké spomienky“. V týchto prípadoch sa niekedy do popredia dostáva podráždenosť, konfliktnosť, ba dokonca aj agresivita.

Vyššie opísané typy reakcií sa vyskytujú najmä v núdzových situáciách, v ktorých existuje fyzické ohrozenie života.

Ďalšou poruchou, ktorá sa vyvíja po prechodnom období, je generalizovaná úzkostná porucha.

Okrem akútnej stresovej reakcie, ktorá zvyčajne odzneje do troch dní po núdzovej udalosti, sa môžu vyvinúť poruchy na psychotickej úrovni, ktoré sa v ruskej literatúre nazývajú reaktívne psychózy.

Priebeh posttraumatickej stresovej poruchy

Pravdepodobnosť vzniku symptómov, ako aj ich závažnosť a pretrvávanie, sú priamo úmerné realite hrozby, ako aj trvaniu a intenzite traumy (Davidson, Foa, 1991). U mnohých pacientov, ktorí zažili dlhotrvajúcu, intenzívnu traumu so skutočným ohrozením života alebo fyzickej integrity, sa teda vyvinú akútne stresové reakcie, na pozadí ktorých sa môže časom vyvinúť posttraumatická stresová porucha. U mnohých pacientov sa však posttraumatická stresová porucha po akútnych stresových prejavoch nevyvinie. Navyše, plnohodnotná forma posttraumatickej stresovej poruchy má variabilný priebeh, ktorý závisí aj od povahy traumy. Mnohí pacienti zažívajú úplné remisie, zatiaľ čo iní pociťujú iba mierne príznaky. Len 10 % pacientov s posttraumatickou stresovou poruchou – pravdepodobne tí, ktorí zažili najťažšiu a najdlhšie trvajúcu traumu – má chronický priebeh. Pacienti sa často stretávajú s pripomienkami traumy, čo môže vyvolať zhoršenie chronických symptómov.

Diagnostické kritériá pre posttraumatickú stresovú poruchu

A. Osoba zažila traumatickú udalosť, v ktorej boli prítomné obe podmienky.

1. Osoba bola účastníkom alebo svedkom udalosti, ktorá zahŕňala skutočnú alebo hroziacu smrť, vážnu fyzickú ujmu alebo ohrozenie fyzickej integrity jej samej alebo iných.
2. Osoba pociťovala intenzívny strach, bezmocnosť alebo hrôzu. Poznámka: U detí to môže byť nahradené nevhodným správaním alebo nepokojom.

B. Traumatická udalosť je predmetom prebiehajúcich zážitkov, ktoré môžu mať jednu alebo viacero z nasledujúcich foriem.

1. Opakujúce sa, vtieravé, utláčajúce spomienky na traumu vo forme obrazov, myšlienok, pocitov. Poznámka: malé deti môžu mať neustále hry, ktorých dej súvisí s traumou, ktorú zažili.
2. Opakujúce sa úzkostné sny, ktoré zahŕňajú scény z prežitej udalosti. Poznámka: Deti môžu mať desivé sny bez konkrétneho obsahu.
3. Osoba sa správa alebo cíti, akoby znovu prežívala traumatickú udalosť (vo forme opätovného prežívania zážitkov, ilúzií, halucinácií alebo disociačných epizód, ako sú „flashbacky“, a to aj po prebudení alebo počas intoxikácie). Poznámka: Deti môžu opakovane prehrávať epizódy traumy.
4. Intenzívne psychické nepohodlie pri vystavení vnútorným alebo vonkajším podnetom, ktoré symbolizujú alebo pripomínajú traumatickú udalosť.
5. Fyziologické reakcie na kontakt s vnútornými alebo vonkajšími podnetmi, ktoré symbolizujú alebo pripomínajú traumatickú udalosť.

B. Pretrvávajúce vyhýbanie sa podnetom spojeným s traumou, ako aj množstvo všeobecných prejavov, ktoré pred traumou chýbali (vyžadujú sa aspoň tri z nasledujúcich symptómov).

1. Túžba vyhnúť sa premýšľaniu, cíteniu alebo rozprávaniu o traume.
2. Túžba vyhýbať sa činom, miestam, ľuďom, ktoré vám môžu pripomínať traumu.
3. Neschopnosť spomenúť si na dôležité detaily zranenia.
4. Výrazné obmedzenie záujmov a túžby zúčastňovať sa na akejkoľvek aktivite.
5. Odlúčenosť, izolácia.
6. Oslabenie afektívnych reakcií (vrátane neschopnosti prežívať pocity lásky).
7. Pocity beznádeje (nedostatok akýchkoľvek očakávaní týkajúcich sa kariéry, manželstva, detí alebo dĺžky budúceho života).

D. Pretrvávajúce príznaky zvýšenej dráždivosti (neprítomné pred úrazom), ktoré sa prejavujú aspoň dvoma z nasledujúcich príznakov.

1. Ťažkosti so zaspávaním alebo so zaspávaním.
2. Podráždenosť alebo výbuchy hnevu.
3. Zhoršená koncentrácia.
4. Zvýšená bdelosť.
5. Zosilnený úľakový reflex.

D. Trvanie príznakov uvedených v kritériách B, C, D nie je kratšie ako jeden mesiac.

E. Porucha spôsobuje klinicky významné nepohodlie alebo narúša fungovanie pacienta v sociálnych, profesionálnych alebo iných dôležitých oblastiach.

Porucha sa klasifikuje ako akútna, ak trvanie príznakov nepresiahne tri mesiace; chronická - ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako tri mesiace; oneskorená - ak sa príznaky objavia najskôr šesť mesiacov po traumatickej udalosti.

Na diagnostikovanie PTSD musia byť prítomné aspoň tri z uvedených symptómov. Musia byť prítomné aspoň dva z príznakov zvýšeného vzrušenia (nespavosť, podráždenosť, zvýšená excitabilita, zvýšený úľakový reflex). PTSD sa diagnostikuje iba vtedy, ak uvedené príznaky pretrvávajú aspoň mesiac. Pred dosiahnutím jedného mesiaca sa diagnostikuje akútna stresová porucha. DSM-IV identifikuje tri typy PTSD s rôznym priebehom. Akútna PTSD trvá menej ako tri mesiace, chronická PTSD trvá dlhšie. Oneskorená PTSD sa diagnostikuje, keď sa jej príznaky prejavia šesť alebo viac mesiacov po traume.

Keďže ťažká trauma môže spôsobiť celý rad biologických a behaviorálnych reakcií, u pacienta, ktorý ju prežil, sa môžu vyvinúť ďalšie somatické, neurologické alebo duševné poruchy. Neurologické poruchy sú obzvlášť pravdepodobné, keď trauma zahŕňala nielen psychologický, ale aj fyzický dopad. Pacienti, ktorí zažili traumu, často vyvinú afektívne poruchy (vrátane dystýmie alebo veľkej depresie), iné úzkostné poruchy (generalizovaná úzkosť alebo panická porucha) a drogová závislosť. Výskum zaznamenal súvislosť medzi niektorými duševnými prejavmi posttraumatických syndrómov a premorbidným stavom. Napríklad posttraumatické symptómy sa vyskytujú častejšie u jedincov s premorbidnou úzkosťou alebo afektívnymi prejavmi ako u jedincov, ktorí boli duševne zdraví. Analýza premorbidného duševného stavu je preto dôležitá pre pochopenie symptómov, ktoré sa vyvíjajú po psychotraumatickej udalosti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferenciálna diagnostika

Pri diagnostikovaní PTSD je potrebná opatrnosť, aby sa vylúčili iné syndrómy, ktoré sa môžu vyvinúť po úraze. Obzvlášť dôležité je rozpoznať liečiteľné neurologické alebo somatické poruchy, ktoré môžu prispieť k rozvoju posttraumatických symptómov. Napríklad traumatické poranenie mozgu, zneužívanie drog alebo abstinenčné príznaky môžu byť príčinou symptómov, ktoré sa objavia bezprostredne po úraze alebo o niekoľko týždňov neskôr. Identifikácia neurologických alebo somatických porúch si vyžaduje podrobnú anamnézu, dôkladné fyzikálne vyšetrenie a niekedy aj neuropsychologické vyšetrenie. Pri klasickej nekomplikovanej PTSD nie je vedomie a orientácia pacienta ovplyvnené. Ak neuropsychologické vyšetrenie odhalí kognitívny deficit, ktorý nebol prítomný pred úrazom, malo by sa vylúčiť organické poškodenie mozgu.

Príznaky posttraumatickej stresovej poruchy môžu byť ťažko odlíšiteľné od príznakov panickej poruchy alebo generalizovanej úzkostnej poruchy, pretože všetky tri stavy zahŕňajú výraznú úzkosť a zvýšenú reaktivitu autonómneho nervového systému. Stanovenie časového vzťahu medzi rozvojom príznakov a traumatickou udalosťou je dôležité pri diagnostike posttraumatickej stresovej poruchy. Okrem toho je posttraumatická stresová porucha charakterizovaná pretrvávajúcim opätovným prežívaním traumatických udalostí a túžbou vyhnúť sa akejkoľvek ich pripomienke, čo nie je typické pre panickú poruchu a generalizovanú úzkostnú poruchu. Posttraumatickú stresovú poruchu je často potrebné odlišovať od závažnej depresie. Hoci tieto dva stavy možno ľahko rozlíšiť podľa ich fenomenológie, je dôležité neprehliadnuť komorbidnú depresiu u pacientov s PTSD, čo môže mať dôležitý vplyv na výber terapie. Nakoniec by sa PTSD mala odlišovať od hraničnej poruchy osobnosti, disociatívnej poruchy alebo úmyselného simulovania, ktoré môžu mať klinické prejavy podobné PTSD.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]