Pôrodné krvácanie

Pôrodné krvácania sú krvácania v druhej polovici tehotenstva, počas pôrodu a po ňom. Včasné popôrodné krvácania sú krvácania, ktoré sa vyskytnú v prvých 2 hodinách, neskoré krvácania sú krvácania, ktoré sa vyskytnú viac ako 2 hodiny po pôrode.

Kód MKCH-10

• O44.1 Predloženie placenty s krvácaním
• O45.0 Predčasné odlúčenie placenty s poruchou krvácania
  • O45.8 Iné predčasné odlúčenie placenty
  • O45.9 Predčasné odlúčenie placenty, nešpecifikované
• O46.0 Predpôrodné krvácanie s poruchou koagulácie
  • O46.8 Iné predpôrodné krvácanie
  • O46.9 Nešpecifikované predpôrodné krvácanie
• O67.0 Krvácanie počas pôrodu s poruchou koagulácie
  • O67.8 Iné intrapôrodné krvácanie
  • O67.9 Nešpecifikované krvácanie počas pôrodu
• O69.4 Pôrod komplikovaný vasa praevia
  • O71.0 Ruptúra maternice pred začiatkom pôrodu
  • O71.1 Ruptúra maternice počas pôrodu
  • O71.2 Popôrodná everzia maternice
  • O71.3 Ruptúra krčka maternice počas pôrodníctva
  • O71.4 Ruptúra iba hornej časti vagíny pri pôrode
  • O71.7 Pôrodnícky hematóm panvy
• O72.0 Krvácanie v tretej dobe pôrodnej
  • O72.1 Iné krvácanie v skorom popôrodnom období
  • O72.2 Neskoré alebo sekundárne popôrodné krvácanie
• O75.1 Šok počas pôrodu alebo po ňom

Príčiny pôrodnícke krvácanie

Príčiny krvácania počas tehotenstva a pôrodu sa považujú za predčasné odlúčenie normálne a nízko ležiacej placenty, placenta previa, ruptúru maternice a velamentózne prichytenie pupočnej šnúry. Príčiny krvácania v tretej dobe pôrodnej a skorom popôrodnom období sú hypotenzia a atónia maternice, defekty placenty, tesné prichytenie a rotácia placenty, trauma pôrodných ciest, vykĺbenie maternice a poruchy zrážanlivosti krvi. Navrhuje sa definovať príčiny popôrodného krvácania ako 4 „T“:

• tón,
• textil,
• zranenie,
• trombín.

Každý rok zomrie na následky krvácania súvisiaceho s pôrodom na celom svete približne 125 000 žien. Materská úmrtnosť na pôrodné krvácanie sa v Ruskej federácii v rokoch 2001 – 2005 pohybovala od 63 do 107 na 100 000 živonarodených detí, čo predstavuje 15,8 – 23,1 % štruktúry materskej úmrtnosti.

Fyziologická strata krvi sa považuje za stratu krvi počas pôrodu v rozmedzí 300 – 500 ml alebo 0,5 % telesnej hmotnosti. Strata krvi počas cisárskeho rezu je 750 – 1 000 ml, počas plánovaného cisárskeho rezu s hysterektómiou – 1 500 ml, počas núdzovej hysterektómie – do 3 500 ml.

Masívne pôrodnícke krvácanie je definované ako strata viac ako 1000 ml krvi alebo viac ako 15 % základnej bazálnej krvi alebo viac ako 1,5 % telesnej hmotnosti. Za závažné, život ohrozujúce krvácanie sa považuje:

• strata 100 % BCC do 24 hodín alebo 50 % BCC do 3 hodín,
• strata krvi rýchlosťou 150 ml/min alebo 1,5 ml/(kg x min) (počas obdobia dlhšieho ako 20 minút),
• jednorazová strata krvi viac ako 1500-2000 ml alebo 25-35% BCC.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenézy

Strata krvi viac ako 15 % základnej bazálnej krvi (BCC) vedie k množstvu kompenzačných reakcií vrátane stimulácie sympatického nervového systému v dôsledku reflexov z baroreceptorov oblasti karotického sínusu, veľkých intratorakálnych artérií, aktivácie hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému s uvoľňovaním katecholamínov, angiotenzínu, vazopresínu a ADH. To vedie k spazmu arteriol, zvýšenému tonusu žilových ciev (zvýšený venózny návrat a predpätie), zvýšenej srdcovej frekvencii a sile, zníženému vylučovaniu sodíka a vody v obličkách. Vzhľadom na to, že hydrostatický tlak v kapilárach je znížený vo väčšej miere ako v intersticiu, od prvej hodiny až do 40 hodín po strate krvi dochádza k pomalému pohybu medzibunkovej tekutiny do cievneho riečiska (transkapilárne doplnenie). Znížený prietok krvi v orgánoch a tkanivách vedie k zmenám v acidobázickej rovnováhe arteriálnej krvi - zvýšeniu koncentrácie laktátu a zvýšeniu deficitu zásad (BE). Aby sa udržalo normálne pH, keď acidémia ovplyvňuje chemoreceptory respiračného centra v mozgovom kmeni, zvyšuje sa minútová ventilácia, čo vedie k zníženiu paCO2.

Pri strate krvi viac ako 30 % základnej bazálnej krvi (BCC) dochádza k dekompenzácii, ktorá sa prejavuje arteriálnou hypotenziou, t. j. poklesom systolického krvného tlaku na menej ako 90 mm Hg. Zároveň pri predchádzajúcej hypertenzii môže byť táto hladina 100 mm Hg a pri ťažkej gestóze dokonca aj normálne hodnoty systolického krvného tlaku. Ďalšie uvoľňovanie stresových hormónov spôsobuje glykogenolýzu, lipolýzu so stredne ťažkou hyperglykémiou a hypokaliémiou. Hyperventilácia už neposkytuje normálne pH arteriálnej krvi, v dôsledku čoho sa vyvíja acidóza. Ďalšie zníženie prietoku krvi v tkanivách vedie k zvýšenému anaeróbnemu metabolizmu so zvýšenou sekréciou kyseliny mliečnej. V dôsledku progresívnej metabolickej laktátovej acidózy sa pH v tkanivách znižuje a dochádza k blokovaniu vazokonstrikcie. Arterioly sa rozširujú a krv napĺňa mikrocirkulačné riečisko. Dochádza k zhoršeniu srdcového výdaja a môže sa vyvinúť poškodenie endotelových buniek, po ktorom nasleduje DIC syndróm.

Pri strate krvi viac ako 40 % BCC a poklese systolického krvného tlaku na menej ako 50 mm Hg v dôsledku ischémie CNS dochádza k dodatočnej stimulácii sympatického nervového systému s tvorbou tzv. druhej plató krvného tlaku na určitý čas. Bez intenzívnej intenzívnej terapie šok prechádza do nezvratného štádia charakterizovaného rozsiahlym poškodením buniek, mnohopočetným infarktom myokardu, zhoršením kontraktility myokardu až po zástavu srdca. Predpokladá sa, že po zvýšení krvného tlaku a obnovení prietoku krvi sa pozoruje výraznejšie poškodenie orgánov ako počas obdobia hypotenzie. V dôsledku aktivácie neutrofilov, uvoľňovania kyslíkových radikálov z nich a uvoľňovania zápalových mediátorov z ischemických tkanív dochádza k poškodeniu bunkových membrán, zvýšeniu permeability pľúcneho endotelu s možným rozvojom ARDS, mozaikovému intralobulárnemu poškodeniu pečene s okamžitým zvýšením hladiny transamináz v plazme. Možný je spazmus aferentných arteriol renálnych glomerulov s rozvojom akútnej tubulárnej nekrózy a akútneho zlyhania obličiek. Dodávka energetických substrátov do srdca a mozgu môže byť narušená v dôsledku zníženia sekrécie glukózy pečeňou, narušenia produkcie ketónov v pečeni a inhibície periférnej lipolýzy.

Fyziologické zmeny v neskorom tehotenstve

Kompenzačné zmeny hemodynamiky, dýchacieho systému a výmeny plynov, ku ktorým dochádza na konci tehotenstva, ovplyvňujú diagnostiku a zavedenie intenzívnej liečby v prípade masívneho krvácania.

Počas tehotenstva sa BCC zvyšuje o 30 – 50 %. Plazmatický objem a počet erytrocytov sa neúmerne zvyšujú, čo vytvára fyziologickú hemodilúciu. CO sa zvyšuje o 30 – 50 %, najmä v prvom a druhom trimestri v dôsledku objemu cievnej mozgovej príhody a v menšej miere v treťom trimestri v dôsledku zvýšenia srdcovej frekvencie o 15 – 20 %. CVP a PCWP sa významne nemenia, napriek výraznému zvýšeniu intravaskulárneho objemu. Toto sa deje v dôsledku zníženia celkového periférneho a pľúcneho cievneho odporu. V najväčšej miere dochádza k zníženiu cievneho odporu a zvýšeniu prietoku krvi v cievach maternice a obličiek.

Onkotický tlak klesá v priemere na 18 mm Hg (o 14 %). Riziko OL počas infúznej terapie sa zvyšuje v dôsledku poklesu gradientu onkotického tlaku/PCWP.

Počas tehotenstva sa zväčšujú všetky štyri srdcové komory a stena ľavej komory sa zhrubuje. Existuje predispozícia k rozvoju ventrikulárnych a supraventrikulárnych porúch rytmu. Viac ako 90 % zdravých tehotných žien má príznaky trikuspidálnej regurgitácie a tretina má miernu mitrálnu regurgitáciu. Veľkosti komôr ľavej predsiene a komory sa postupne vracajú k normálnym hodnotám 2 týždne po pôrode a hrúbka steny ľavej komory - 24 týždňov.

Zmeny sa vyskytujú aj v dýchacom systéme. Zvýšenie spotreby kyslíka o 20 % je výsledkom zvýšených metabolických potrieb matky a plodu. Zvýšenie minútovej ventilácie a dychového objemu o 40 % vedie ku kompenzovanej respiračnej alkalóze s poklesom paCO2 na 27 – 32 mm Hg. Nedochádza k významnej zmene pH v dôsledku poklesu plazmatickej koncentrácie bikarbonátu obličkami na 18 – 21 mmol/l. Pokles plazmatickej koncentrácie bikarbonátu môže obmedziť pufrovaciu kapacitu počas tehotenstva. Tieto zmeny by sa mali zohľadniť pri interpretácii údajov o acidobázickej rovnováhe krvi u pacientky so šokom. Predpokladá sa, že fyziologická hyperventilácia počas tehotenstva je spôsobená zvýšením hladiny progesterónu v krvi, ktorého koncentrácia po pôrode rýchlo klesá.

Príznaky pôrodnícke krvácanie

Príznaky hypovolemického šoku mimo tehotenstva sa objavujú pri strate krvi 15 – 20 % BCC. Praktické uplatnenie schémy závažnosti hypovolemického šoku počas tehotenstva a v ranom popôrodnom období môže byť náročné, pretože pacientky sú v dôsledku zvýšenej BCC a CO, nízkeho veku a dobrej fyzickej kondície schopné tolerovať významnú stratu krvi s minimálnymi zmenami hemodynamiky až do veľmi neskorého štádia. Preto okrem zohľadnenia straty krvi majú osobitný význam aj nepriame príznaky hypovolémie.

Hlavným príznakom zníženého periférneho prietoku krvi je test kapilárnej plnenia alebo príznak „bielej škvrny“. Vykonáva sa stlačením nechtového lôžka, zdvihnutím palca alebo inej časti tela po dobu 3 sekúnd, kým sa neobjaví biele sfarbenie, ktoré indikuje zastavenie kapilárneho prietoku krvi. Po ukončení tlaku by sa ružové sfarbenie malo obnoviť za menej ako 2 sekundy. V prípadoch zhoršenej mikrocirkulácie sa zaznamená predĺženie času potrebného na obnovenie ružového sfarbenia nechtového lôžka o viac ako 2 sekundy.

Pokles pulzného tlaku je skorším príznakom hypovolémie ako systolický a diastolický krvný tlak, ktoré sa posudzujú samostatne.

Šokový index je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne hodnoty sú 0,5 – 0,7.

Koncentrácie hemoglobínu a hematokritu sa často používajú na určenie množstva stratenej krvi. Významný pokles koncentrácií hemoglobínu a hematokritu naznačuje veľkú stratu krvi a vyžaduje si okamžitý zásah na nájdenie zdroja a zastavenie krvácania. Po krvácaní 1000 ml alebo 15 % CBV alebo 1,5 % telesnej hmotnosti nedôjde k žiadnej významnej zmene týchto hodnôt po dobu najmenej 4 hodín. Zmeny koncentrácií hemoglobínu a hematokritu, ku ktorým dôjde po uplynutí tejto doby, si vyžadujú až 48 hodín. Intravenózna infúzia môže viesť k skoršiemu poklesu koncentrácií hemoglobínu a hematokritu.

Pokles diurézy s hypovolémiou často predchádza iným príznakom porúch krvného obehu. Dostatočná diuréza u pacienta, ktorý neužíva diuretiká, naznačuje dostatočný prietok krvi vo vnútorných orgánoch. Na meranie rýchlosti diurézy stačí 30 minút.

• Nedostatočná diuréza (oligúria) - menej ako 0,5 ml/(kg h).
• Znížená diuréza - 0,5-1 ml/(kg h).
• Normálna diuréza je viac ako 1 ml/(kg h).

Pôrodnícke krvácania sa zvyčajne delia do 4 tried v závislosti od množstva straty krvi. Pre jej približné posúdenie a určenie objemu potrebnej infúzie je potrebné riadiť sa klinickými príznakmi zodpovedajúcimi strate krvi.

Pacienti s krvácaním 1. stupňa majú zriedkavo objemový deficit. Krvácanie 2. stupňa sa často prejavuje sťažnosťami na nevysvetliteľný nepokoj, pocit chladu, dýchavičnosť alebo malátnosť. Najskoršími príznakmi sú mierna tachykardia a/alebo tachypnoe.

Zvýšená frekvencia dýchania je nešpecifickou reakciou na znížený objem cirkulujúcej krvi a relatívne skorým príznakom jeho mierneho deficitu, ktorý často zostáva nepovšimnutý. Pacienti s krvácaním 2. stupňa môžu mať ortostatické zmeny krvného tlaku, poruchy periférneho obehu vo forme pozitívneho testu kapilárneho náplne. Ďalším príznakom krvácania 2. stupňa je zníženie pulzného tlaku na 30 mm Hg alebo menej.

Krvácanie 3. stupňa je charakterizované príznakmi hypovolemického šoku: ťažká hypotenzia, tachykardia a tachypnoe. Poruchy periférneho krvného obehu sú výraznejšie. Koža môže byť studená a vlhká.

V prípade krvácania 4. stupňa sú pacienti v hlbokom šoku, môže byť absencia pulzácie v periférnych artériách, nedetekovateľný krvný tlak, oligúria alebo anúria. Pri absencii adekvátnej infúznej terapie na doplnenie objemu možno očakávať obehový kolaps a zástavu srdca.

Diagnostika pôrodnícke krvácanie

Na odhad množstva straty krvi sa používajú rôzne metódy. Široko používané vizuálne hodnotenie je subjektívne a vedie k podhodnoteniu priemernej, často sa vyskytujúcej straty krvi o 30 – 50 %. Zároveň sa objem menší ako priemer nadhodnocuje a veľký objem straty krvi sa výrazne podhodnocuje. Kvantitatívne metódy sú pokročilejšie, ale nie sú bez nedostatkov. Použitie odmerky umožňuje zohľadniť vytečenú krv, ale neumožňuje zmerať krv zostávajúcu v placente (približne 153 ml). Nepresnosť je možná pri miešaní krvi s plodovou vodou a močom.

Gravimetrická metóda - určenie rozdielu v hmotnosti materiálu pred a po použití. Obrúsky, loptičky a plienky by mali mať štandardnú veľkosť. Metóda nie je bezchybná v prítomnosti plodovej vody.

Najpresnejšia je acid-hematínová metóda - stanovenie objemu plazmy pomocou rádioaktívnych izotopov, s použitím značených erytrocytov, ale je zložitejšia a vyžaduje si ďalšie vybavenie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba pôrodnícke krvácanie

Masívne pôrodnícke krvácanie je zložitý problém, ktorý si vyžaduje koordinované kroky, ktoré by mali byť rýchle a pokiaľ možno simultánne. Intenzívna starostlivosť (resuscitačná pomoc) sa vykonáva podľa schémy ABC: dýchacie cesty, dýchanie a krvný obeh.

Po vyhodnotení dýchania pacienta a začatí inhalácie kyslíka sa vykoná informovanie a mobilizácia pre nadchádzajúcu spoločnú prácu pôrodníkov-gynekológov, pôrodných asistentiek, chirurgických sestier, anestéziológov-resuscitátorov, sestier anestéziológov, pohotovostného laboratória, transfúznej služby. V prípade potreby sa privolá cievny chirurg a špecialisti na angiografiu.

Najdôležitejším krokom je zabezpečenie spoľahlivého venózneho prístupu. Je vhodnejšie použiť dva periférne katétre – 14G (315 ml/min) alebo 16G (210 ml/min). Avšak aj funkčný katéter 20G (65 ml/min) umožňuje ďalšiu asistenciu. Ak došlo ku kolapsu periférnych žíl, je indikovaná venesekcia alebo katetrizácia centrálnej žily.

Pri inštalácii venózneho katétra je potrebné odobrať dostatočné množstvo krvi na stanovenie počiatočných parametrov koagulogramu, koncentrácie hemoglobínu, hematokritu, počtu krvných doštičiek a na vykonanie testov kompatibility pre prípadnú transfúziu krvi.

Mala by sa vykonať katetrizácia močového mechúra a malo by sa zabezpečiť minimálne hemodynamické monitorovanie (EKG, pulzná oxymetria, neinvazívne meranie krvného tlaku). Všetky zmeny by sa mali dokumentovať. Mala by sa zohľadniť strata krvi.

Metódy zastavenia pôrodného krvácania

Keď sa krvácanie počas tehotenstva zastaví, je indikovaný núdzový pôrod a použitie liekov, ktoré zvyšujú tonus myometria. Ak sú neúčinné, postupujte podľa nasledujúcich opatrení:

• selektívna embolizácia maternicových artérií (ak je to možné),
• hemostatický steh podľa B-Lyncha alebo hemostatický „štvorcový“ steh podľa Choa a/alebo ligácia maternicových artérií,
• podviazanie hlavných ciev (hypogastrická ligácia),
• hysterektómia.

Na zastavenie krvácania po pôrode by sa mali použiť nasledujúce postupy v uvedenom poradí:

• vonkajšia masáž maternice,
• uterotonické lieky,
• manuálne vyšetrenie maternice,
• šitie ruptúr pôrodných ciest.

Po manuálnom vyšetrení sa môže použiť intrauterinná balóniková tamponáda (tamponádový test). Ak nie je účinok, sú indikované všetky vyššie uvedené chirurgické (vrátane angiografických) metódy zastavenia krvácania.

Umelá ventilácia pľúc

Indikáciou umelej ventilácie je zvyčajne začiatok celkovej anestézie pri chirurgickom zastavení krvácania. V kritickej situácii - s príznakmi ARF, poruchou vedomia, je indikovaná umelá ventilácia.

• Použitie umelej ventilácie:
• zabraňuje aspirácii v prípadoch zníženého vedomia,
• zlepšuje okysličenie,
• je terapeutickým opatrením pri akútnom respiračnom zlyhaní,
• pomáha upraviť metabolickú acidózu,
• znižuje dýchaciu prácu, zvyšuje spotrebu kyslíka o 50 – 100 % a znižuje prietok krvi mozgom o 50 %.

Celková anestézia zahŕňa profylaxiu antacidami (omeprazol 20 mg a metoklopramid 10 mg intravenózne), preoxygenáciu, rýchlu sekvenčnú indukciu s tlakom na prstenec hrtanu a tracheálnu intubáciu. Anestézia sa poskytuje ketamínom v zníženej dávke 0,5-1 mg/kg alebo etomidátom 0,3 mg/kg, relaxácia sa zabezpečuje suxametóniumchloridom 1-1,5 mg/kg s následným použitím nedepolarizujúcich svalových relaxancií. U pacientov v stave ťažkého šoku, s maximálnou stimuláciou sympatického nervového systému, môže mať ketamín depresorický účinok na myokard. V tejto situácii je liekom voľby etomidát, ktorý zabezpečuje hemodynamickú stabilitu. Kým sa neobnoví dostatočná hladina základnej žily (BCC), treba sa vyhýbať liekom, ktoré spôsobujú periférnu vazodilatáciu. Priebeh anestézie sa zvyčajne udržiava frakčným podávaním malých dávok ketamínu a narkotických analgetík.

Pri vykonávaní mechanickej ventilácie u pacienta v šoku je nastavenie PEEP nevyhnutné na zabránenie alveolárneho kolapsu, ktorý by viedol k poruchám ventilácie a perfúzie a hypoxémii.

Ak sa s regionálnou anestéziou začne pred masívnym krvácaním, môže sa v nej pokračovať až do úspešného zastavenia krvácania a hemodynamickej stability. V nestabilných situáciách je indikovaný skorý prechod na celkovú anestéziu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vlastnosti infúznej terapie

Počas infúznej terapie sa prioritne zameriava na obnovu a udržiavanie:

• Skrytá kópia,
• dostatočný transport kyslíka a okysličenie tkanív,
• hemostatické systémy,
• telesná teplota, acidobázická a elektrolytová rovnováha.

Pri dopĺňaní objemu nie je výhoda koloidov alebo kryštaloidov určená. Kryštaloidy v porovnaní s koloidmi účinnejšie nahrádzajú extracelulárnu vodu, zatiaľ čo 80 % sa presúva do intersticiálneho priestoru. Koloidné roztoky účinnejšie zachovávajú intravaskulárny objem a mikrocirkuláciu, zvyšujú CO2, prísun kyslíka a krvný tlak pri približne 3-krát menších infúznych objemoch ako kryštaloidy. Všetky syntetické koloidy v štúdiách in vitro, klinicky potvrdené, ovplyvňujú hemostázu a spôsobujú tendenciu k hypokoagulácii v klesajúcom poradí: dextrany, hydroxyetylškrob 200/0,5, hydroxyetylškrob 130/0,42, 4 % modifikovaná želatína. Použitie dextranov sa v súčasnosti neodporúča. Pri dopĺňaní objemu na pozadí krvácania sa uprednostňuje hydroxyetylškrob 130/0,42 a 4 % modifikovaná želatína.

Albumín má obmedzené použitie pri hemoragickom šoku a je indikovaný:

• ako dodatočný prostriedok pri dosiahnutí maximálnej dávky syntetických koloidov,
• s hypoalbuminémiou menej ako 20-25 g/l.

Racionálny prístup spočíva v vyváženej terapii kryštaloidmi a koloidmi. Pri strate krvi do 30 % BCC (stupeň krvácania 1 alebo 2) a zastavenom krvácaní bude postačujúca náhrada kryštaloidmi v objeme trojnásobku straty krvi. Ak krvácanie pokračuje alebo strata krvi predstavuje 30 % BCC alebo viac (stupeň krvácania 3 alebo 4), je potrebná kombinácia kryštaloidov a koloidov s minimálnym vplyvom na hemostázu. Možnou možnosťou počiatočnej náhrady BCC v prípade stupňa krvácania 3 – 4 so stratou krvi 30 – 40 % BCC môže byť infúzia 2 litrov kryštaloidov a 1 – 2 litrov koloidov. Na urýchlenie infúzie môžu byť potrebné špeciálne zariadenia.

Počiatočné doplnenie objemu cirkulujúcej krvi sa vykonáva rýchlosťou 3 l počas 5-15 minút pod kontrolou EKG, krvného tlaku, saturácie, testu kapilárneho plnenia, acidobázickej rovnováhy krvi a diurézy. Je potrebné usilovať sa o hodnoty systolického krvného tlaku viac ako 90 mm Hg alebo v prípade predchádzajúcej hypertenzie viac ako 100 mm Hg. V podmienkach zníženého periférneho prietoku krvi a hypotenzie môže byť neinvazívne meranie krvného tlaku nepresné alebo chybné (až v 25 % pozorovaní). Najpresnejšou metódou je invazívne meranie krvného tlaku, ktoré umožňuje aj štúdium arteriálnych krvných plynov a acidobázickej rovnováhy. Srdcová frekvencia a krvný tlak neodrážajú stav prietoku krvi v tkanivách, ktorého obnovenie je konečným cieľom infúznej terapie. Normálne hodnoty pulznej oxymetrie, testu kapilárneho plnenia a diurézy naznačujú primeranosť infúznej terapie. Deficit bázy menej ako 5 mmol/l, koncentrácia laktátu menej ako 4 mmol/l sú príznakmi šoku, ich normalizácia naznačuje obnovenie perfúzie tkanív. Hodnota hodinovej diurézy menšia ako 0,5 ml/(kg x h) alebo menej ako 30 ml/h po počiatočnom doplnení objemu cirkulujúcej krvi môže naznačovať nedostatočný prietok krvi v tkanivách. Koncentrácia sodíka v moči menšia ako 20 mmol/l, pomer osmolarity moču a plazmy väčší ako 2, osmolalita moču viac ako 500 mOsm/kg naznačujú znížený prietok krvi obličkami a prerenálne zlyhanie obličiek. Obnovenie rýchlosti diurézy však môže byť pomalé vo vzťahu k obnoveniu krvného tlaku a perfúzie tkanív pri ťažkej gestóze, rozvoji akútneho zlyhania obličiek. Diuréza je relatívnym odrazom prietoku krvi v tkanivách, ktorého posúdenie stavu musí byť potvrdené ďalšími znakmi (test kapilárnej plnenia, pulzná oxymetria, acidobázická rovnováha krvi).

V prípade hemoragického šoku alebo straty krvi viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi je indikovaná centrálna žilová katetrizácia, ktorá zabezpečuje:

• dodatočný intravenózny prístup na infúziu,
• kontrola centrálnej hemodynamiky počas infúznej terapie Do jednej z centrálnych žíl je možné zaviesť katéter (najlepšie viaclumenný)

Metódou voľby je katetrizácia vnútornej jugulárnej žily, ale pri hypovolémii môže byť jej identifikácia náročná. V podmienkach zhoršenej zrážanlivosti krvi je vhodnejší prístup cez kubitálnu žilu.

Negatívne hodnoty CVP naznačujú hypovolémiu. Tá je možná aj pri pozitívnych hodnotách CVP, takže informatívnejšia je odpoveď na objemové zaťaženie, ktoré sa vykonáva infúziou rýchlosťou 10 – 20 ml/min počas 10 – 15 minút. Zvýšenie CVP nad 5 cm H2O alebo PCWP nad 7 mm Hg naznačuje srdcové zlyhanie alebo hypervolémiu, mierne zvýšenie CVP, PCWP alebo ich absencia naznačuje hypovolémiu.

Pri hemoragickom šoku je zvýšený venózny tonus a znížená venózna kapacita, takže nahradenie straty objemu cirkulujúcej krvi môže byť náročnou úlohou. Rýchla intravenózna infúzia prvých 2-3 litrov (počas 5-10 minút) sa považuje za bezpečnú. Ďalšia terapia sa môže vykonávať buď diskrétne 250-500 ml počas 10-20 minút s hodnotením hemodynamických parametrov, alebo s kontinuálnym monitorovaním CVP. Na dosiahnutie dostatočného plniaceho tlaku ľavých srdcových komôr na obnovenie perfúzie tkaniva môžu byť potrebné pomerne vysoké hodnoty CVP (10 cm H2O a vyššie). V zriedkavých prípadoch, keď pretrváva nízky prietok krvi tkanivom s pozitívnymi hodnotami CVP, by sa mala posúdiť kontraktilita ľavej komory. V iných oblastiach medicíny sa ako štandardná technika na tento účel používa katetrizácia pľúcnej artérie, ktorá sa v pôrodníctve používa extrémne zriedkavo a má množstvo závažných komplikácií. Alternatívy zahŕňajú analýzu pulzných kontúr počas katetrizácie radiálnej artérie, hodnotenie centrálnych hemodynamických parametrov a intratorakálnych objemových indexov počas transpulmonálnej termodilúcie (metóda RICCO) a transezofageálnu echokardiografiu.

Na posúdenie perfúzie tkanív sa používa klírens laktátu a saturácia zmiešanej venóznej krvi. Klírens laktátu vyžaduje stanovenie acidobázickej rovnováhy krvi dvakrát alebo viackrát. Ak sa koncentrácia laktátu nezníži o 50 % v priebehu prvej hodiny intenzívnej liečby, je potrebné vynaložiť ďalšie úsilie na zlepšenie systémového prietoku krvi. Intenzívna liečba by mala pokračovať, kým sa laktát nezníži na menej ako 2 mmol/l. Ak sa koncentrácia laktátu nenormalizuje do 24 hodín, prognóza je otázna.

Zmiešaná venózna saturácia kyslíkom odráža rovnováhu medzi prísunom a spotrebou kyslíka a koreluje so srdcovým indexom. Cieľom by mali byť hodnoty zmiešanej venóznej saturácie kyslíkom (centrálna venózna saturácia kyslíkom) 70 % alebo viac.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Funkcie liečby straty krvi pri ťažkej gestóze

U pacientok s ťažkou gestózou často nedochádza k ochrannému zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi počas tehotenstva. Antihypertenzíva používané na liečbu môžu ovplyvniť schopnosť kompenzovať cievny spazmus v prípade krvácania. Počas infúznej terapie je tiež vyššia pravdepodobnosť vzniku OL v dôsledku zvýšenej kapilárnej permeability, hypoalbuminémie a dysfunkcie ľavej komory.

Obnovenie funkcie prenosu kyslíka v krvi

Transport kyslíka je súčinom CO a obsahu kyslíka v arteriálnej krvi. Normálne transport kyslíka v pokoji prevyšuje VO2 3-4-krát. Existuje kritická úroveň transportu kyslíka, pod ktorou nie je VO2 zabezpečený a dochádza k tkanivovej hypoxii. Obsah kyslíka v arteriálnej krvi pozostáva z kyslíka viazaného na hemoglobín a rozpusteného v plazme. Preto sa obsah kyslíka v arteriálnej krvi a jeho transport môžu zvýšiť:

• zvýšenie objemového objemu,
• zvýšenie saturácie hemoglobínu kyslíkom,
• zvýšením koncentrácie hemoglobínu.

Transfúzia červených krviniek môže významne zvýšiť obsah kyslíka v arteriálnej krvi a zvyčajne sa vykonáva, keď je koncentrácia hemoglobínu nižšia ako 60 – 70 g/l. Transfúzia červených krviniek je tiež indikovaná, keď strata krvi presiahne 40 % objemového objemu krvi (CBV) alebo ak hemodynamická nestabilita pretrváva napriek prebiehajúcemu krvácaniu a infúzii 2 l kryštaloidov a 1 – 2 l koloidov. V týchto situáciách možno očakávať pokles koncentrácie hemoglobínu na menej ako 60 g/l alebo nižšie.

U pacienta s hmotnosťou 70 kg jedna dávka erytrocytovej hmoty zvýši koncentráciu hemoglobínu približne o 10 g/l a hematokrit o 3 %. Na určenie potrebného počtu dávok erytrocytovej hmoty (p) pri prebiehajúcom krvácaní a koncentrácii hemoglobínu nižšej ako 60 – 70 g/l je vhodný približný výpočet pomocou vzorca:

P = (100 - [Hb]) / 15,

Kde n je požadovaný počet dávok červených krviniek, [Hb] je koncentrácia hemoglobínu.

Na transfúziu je vhodné použiť systém s leukocytovým filtrom, ktorý pomáha znižovať pravdepodobnosť imunitných reakcií spôsobených transfúziou leukocytov.

Alternatívy k transfúzii červených krviniek. Ako alternatívy k transfúzii červených krviniek boli navrhnuté nasledujúce metódy: autodonácia, akútna normo- a hypervolemická hemodilúcia.

Ďalšou možnosťou je intraoperačná hardvérová reinfúzia krvi, ktorá spočíva v odbere krvi počas operácie, premytí červených krviniek a následnej transfúzii autológnej suspenzie červených krviniek. Relatívnou kontraindikáciou jej použitia je prítomnosť plodovej vody. Na jej odstránenie sa používa samostatné chirurgické odsávacie zariadenie, ktoré tekutinu odstráni, červené krvinky sa premyjú dvojnásobným objemom roztoku a pri vrátení červených krviniek sa použije leukocytový filter. Na rozdiel od plodovej vody sa fetálne červené krvinky môžu dostať do autológnej suspenzie červených krviniek. Preto, ak je novorodenec Rh-pozitívny, Rh-negatívnej matke sa musí podať zvýšená dávka ľudského imunoglobulínu anti-Rho [D].

Udržiavanie systému zrážania krvi

Počas liečby pacienta s krvácaním môžu byť funkcie hemostázového systému najčastejšie narušené v dôsledku:

• vplyv infúznych liekov,
• dilučná koagulopatia,
• DIC syndróm.

Dilučná koagulopatia je klinicky významná, keď sa nahradí viac ako 100 % objemu cirkulujúcej krvi a prejavuje sa predovšetkým znížením koncentrácie plazmatických koagulačných faktorov. V praxi je ťažké ju odlíšiť od DIC syndrómu, ktorého vývoj je možný:

• v prípade odlúčenia placenty, najmä v kombinácii s intrauterinnou smrťou plodu,
• embólia plodovou vodou,
• hemoragický šok s acidózou, hypotermia.

Hypokoagulačná fáza DIC syndrómu sa prejavuje rýchlym poklesom koncentrácie koagulačných faktorov a počtu krvných doštičiek (koagulačné faktory sú menšie ako 30 % normy, protrombínový čas a APTT sú zvýšené viac ako jeden a pol násobne od pôvodnej úrovne). Klinicky je diagnóza potvrdená absenciou zrazenín v rozliatej krvi s prebiehajúcim krvácaním.

Stav hemostázy sa spočiatku môže posúdiť pomocou Lee-Whiteovho testu zrážavosti, pri ktorom sa 1 ml venóznej krvi umiestni do malej skúmavky s priemerom 8 – 10 mm. Každých 30 sekúnd sa skúmavka nakloní o 50°.

Stanoví sa okamih, kedy hladina krvi prestane zaujímať horizontálnu polohu. Test sa najlepšie vykonáva pri teplote 37 °C. Norma je 4 – 10 minút. Po vytvorení zrazeniny možno pozorovať jej retrakciu alebo lýzu. Následne by sa mala vykonať diagnostika a liečba DIC syndrómu s laboratórnym monitorovaním parametrov koagulogramu a stanovením aktivity koagulačných faktorov vrátane antitrombínu III, tromboelastogramu, koncentrácie a agregácie krvných doštičiek.

Čerstvo zmrazená plazma (FFP)

Indikáciou pre transfúziu FFP je náhrada plazmatických koagulačných faktorov v nasledujúcich situáciách:

• protrombínový čas a APTT sa zvýšili viac ako jeden a pol násobne oproti východiskovej hodnote pri pokračujúcom krvácaní,
• V prípade krvácania 3. – 4. stupňa môže byť potrebné začať s transfúziou FFP pred získaním hodnôt koagulogramu.

Je potrebné vziať do úvahy, že rozmrazovanie trvá približne 20 minút. Počiatočná dávka je 12-15 ml/kg alebo 4 balenia FFP (približne 1000 ml), opakované dávky sú 5-10 ml/kg. Existujú údaje, že v hypokoagulačnej fáze DIC syndrómu sú účinné dávky FFP viac ako 30 ml/kg. Rýchlosť transfúzie FFP by mala byť aspoň 1000-1500 ml/h, so stabilizáciou koagulačných parametrov sa rýchlosť znižuje na 300-500 ml/h. Účelom použitia FFP je normalizácia protrombínového času a APTT. Odporúča sa použiť FFP, ktorá prešla leukoredukciou.

Kryoprecipitát obsahujúci fibrinogén a koagulačný faktor VIII je indikovaný ako doplnková liečba porúch hemostázy s hladinami fibrinogénu vyššími ako 1 g/l. Zvyčajná dávka je 1 – 1,5 jednotky na 10 kg telesnej hmotnosti (8 – 10 vrecúšok). Cieľom je zvýšiť koncentrácie fibrinogénu na viac ako 1 g/l.

Trombokoncentrát

Možnosť transfúzie krvných doštičiek sa má zvážiť, ak sú prítomné klinické prejavy trombocytopénie/trombocytopatie (petechiálna vyrážka), ako aj počet krvných doštičiek:

• menej ako 50x109 ^/ l na pozadí krvácania,
• menej ako 20-30x109 ^/ l bez krvácania.

Jedna dávka koncentrátu krvných doštičiek zvyšuje počet krvných doštičiek približne o 5x109 ^/ l. Zvyčajne sa používa 1 jednotka na 10 kilogramov telesnej hmotnosti (5 – 8 vrecúšok).

Antifibrinolytiká

Kyselina tranexámová a aprotinín inhibujú aktiváciu plazminogénu a aktivitu plazmínu. Indikáciou pre použitie antifibrinolytík je patologická primárna aktivácia fibrinolýzy. Na diagnostiku tohto stavu sa používa test lýzy zrazeniny euglobulínom s aktiváciou streptokinázy alebo 30-minútový test lýzy s tromboelastografiou.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Koncentrát antitrombínu III

Ak aktivita antitrombínu III klesne na menej ako 70 %, je indikované obnovenie antikoagulačného systému transfúziou FFP alebo koncentrátu antitrombínu III. Jeho aktivita sa musí udržiavať na úrovni 80 – 100 %.

Rekombinantný faktor VIla bol vyvinutý na liečbu krvácania u pacientok s hemofíliou A a B. Ako empirické hemostatikum sa však liek začal účinne používať pri rôznych stavoch spojených so závažným, nekontrolovaným krvácaním. Vzhľadom na nedostatočný počet pozorovaní nebola úloha rekombinantného faktora VIla v liečbe pôrodníckeho krvácania definitívne stanovená. Liek sa môže použiť po štandardných chirurgických a medikamentóznych metódach zastavenia krvácania. Podmienky použitia:

• koncentrácia hemoglobínu - viac ako 70 g/l, fibrinogén - viac ako 1 g/l, počet krvných doštičiek - viac ako 50x109 ^/ l,
• pH - viac ako 7,2 (korekcia acidózy),
• otepľovanie pacienta (žiaduce, ale nie nevyhnutné).

Možný protokol aplikácie:

• počiatočná dávka - 40-60 mcg/kg intravenózne,
• ak krvácanie pokračuje, opakujte dávky 40 – 60 mcg/kg 3 – 4-krát každých 15 – 30 minút,
• Ak dávka dosiahne 200 mcg/kg a nedosiahne sa žiadny účinok, skontrolujte podmienky použitia a v prípade potreby vykonajte úpravy,
• Až po korekcii možno podať ďalšiu dávku (100 mcg/kg).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Udržiavanie teploty, acidobázickej a elektrolytovej rovnováhy

Každý pacient s hemoragickým šokom by mal mať zmeranú telesnú teplotu pomocou pažerákového alebo hltanového senzora. Pri telesnej teplote 34 °C sa môže vyvinúť predsieňová arytmia vrátane fibrilácie predsiení a pri teplote 32 °C je pravdepodobná fibrilácia predsiení. Hypotermia zhoršuje funkciu krvných doštičiek a znižuje rýchlosť kaskádových reakcií zrážania krvi o 10 % na každý pokles telesnej teploty o 1 °C. Okrem toho sa zhoršuje kardiovaskulárny systém, transport kyslíka (posun disociačnej krivky oxyhemoglobínu doľava) a eliminácia liekov pečeňou. Preto je mimoriadne dôležité zahrievať intravenózne roztoky aj pacienta. Teplota tela by sa mala udržiavať na úrovni vyššej ako 35 °C.

Extracelulárny draslík sa môže podať transfúziou červených krviniek. Nízke pH konzervovaných červených krviniek môže tiež zhoršiť metabolickú acidózu. Dôsledky acidémie zahŕňajú posun krivky disociácie oxyhemoglobínu doprava, zníženú citlivosť adrenergných receptorov a ďalšie zhoršenie zrážanlivosti krvi. Acidóza sa zvyčajne upraví zlepšením perfúzie orgánov a tkanív. Závažnú acidózu s pH nižším ako 7,2 však možno korigovať hydrogénuhličitanom sodným.

Počas masívnej transfúzie vstupuje s plazmou a erytrocytovou hmotou významné množstvo citrátu, ktoré absorbuje ionizovaný vápnik. Prevencia prechodnej hypokalciémie by sa mala vykonávať intravenóznym podaním 5 ml glukonátu vápenatého po každom balení FFP alebo erytrocytovej hmoty.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa treba vyhnúť hyperkapnii, hypokaliémii, preťaženiu tekutinami a nadmernej korekcii acidózy hydrogénuhličitanom sodným.

Poloha operačného stola

Pri hemoragickom šoku je optimálna horizontálna poloha stola. Reverzná Trendelenburgova poloha je nebezpečná kvôli možnosti ortostatickej reakcie a poklesu MC a v Trendelenburgovej polohe je zvýšenie CO krátkodobé a je nahradené poklesom v dôsledku zvýšenia afterloadu.

Adrenergné agonisty

Adrenergné agonisty sa používajú pri šoku, pri krvácaní počas regionálnej anestézie a sympatickej blokády, keď je potrebný čas na zavedenie ďalších intravenóznych katétrov, pri hypodynamickom hypovolemickom šoku.

Humorálne faktory uvoľňované počas tkanivovej ischémie môžu mať pri ťažkom šoku negatívny inotropný účinok. Podmienkou použitia adrenomimetík pri hypodynamickom šoku je adekvátna náhrada BCC.

Súbežne s dopĺňaním BCC môže byť indikované intravenózne podanie efedrínu 5-50 mg, v prípade potreby opakované. Je tiež možné použiť 50-200 mcg fenylefrínu, 10-100 mcg adrenalínu. Účinok adrenomimetík je lepšie titrovať intravenóznou infúziou dopamínu - 2-10 mcg/(kg x min) alebo viac, dobutamínu - 2-10 mcg/(kg x min), fenylefrínu - 1-5 mcg/(kg x min), adrenalínu - 1-8 mcg/(kg x min). Užívanie liekov nesie riziko zhoršenia cievneho spazmu a ischémie orgánov, ale v kritickej situácii môže byť opodstatnené.

[ 26 ]

Diuretiká

Slučkové alebo osmotické diuretiká by sa nemali používať v akútnej fáze počas intenzívnej starostlivosti. Zvýšený výdaj moču spôsobený ich použitím znižuje hodnotu monitorovania diurézy počas dopĺňania objemu. Okrem toho, stimulácia diurézy zvyšuje pravdepodobnosť vzniku akútneho zlyhania obličiek. Z rovnakého dôvodu je použitie roztokov obsahujúcich glukózu nežiaduce, pretože významná hyperglykémia môže následne spôsobiť osmotickú diurézu. Furosemid (5-10 mg intravenózne) je indikovaný iba na urýchlenie nástupu mobilizácie tekutín z intersticiálneho priestoru, ku ktorému by malo dôjsť približne 24 hodín po krvácaní a operácii.

Pooperačná liečba pôrodníckeho krvácania

Po zastavení krvácania sa v intenzívnej terapii pokračuje, kým sa neobnoví adekvátna perfúzia tkaniva. Ciele terapie sú:

• udržiavanie systolického krvného tlaku nad 100 mm Hg (s predchádzajúcou hypertenziou nad 110 mm Hg),
• udržiavanie koncentrácie hemoglobínu a hematokritu na úrovni postačujúcej pre transport kyslíka,
• normalizácia hemostázy, elektrolytovej rovnováhy, telesnej teploty (viac ako 36 °C),
• diuréza viac ako 1 ml/(kg h),
• zvýšenie objemového objemu,
• zvrátenie acidózy, zníženie koncentrácie laktátu na normálnu hodnotu.

Vykonávajú prevenciu, diagnostiku a liečbu možných prejavov PON.

Kritériá pre zastavenie mechanickej ventilácie a prechod pacienta na nezávislé dýchanie:

• problém, ktorý spôsobil umelú ventiláciu, bol vyriešený (krvácanie bolo zastavené a prietok krvi do tkanív a orgánov bol obnovený),
• okysličenie je dostatočné (pO2 nad 300 s PEEP 5 cm H2O a FiO2 0,3 – 0,4),
• hemodynamika je stabilná, t. j. nedochádza k arteriálnej hypotenzii, infúzia adrenergných látok bola ukončená,
• pacient je pri vedomí, riadi sa pokynmi, podávanie sedatív bolo prerušené,
• svalový tonus sa obnovil,
• existuje pokus o nádych.

Tracheálna extubácia sa vykonáva po monitorovaní primeranosti nezávislého dýchania pacienta počas 30 – 120 minút.

Pri ďalšom zlepšení stavu na stredne závažný stupeň je možné skontrolovať primeranosť doplnenia BCC pomocou ortostatického testu. Pacient pokojne leží 2-3 minúty, potom sa zaznamená krvný tlak a srdcová frekvencia. Pacienta požiadajú, aby sa postavil (možnosť so vstávaním je presnejšia ako so sedením na posteli). Ak sa objavia príznaky mozgovej hypoperfúzie, t. j. závraty alebo presynkopa, test sa má ukončiť a pacient sa má uložiť. Ak sa takéto príznaky neprejavia, krvný tlak a srdcová frekvencia sa zaznamenajú po minúte. Test sa považuje za pozitívny, ak sa srdcová frekvencia zvýši o viac ako 30 alebo sa objavia príznaky mozgovej hypoperfúzie. Vzhľadom na výraznú variabilitu sa zmeny krvného tlaku neberú do úvahy. Ortostatický test dokáže zistiť deficit BCC 15-20 %. Jeho vykonávanie je zbytočné a nebezpečné pri hypotenzii v horizontálnej polohe alebo pri známkach šoku.