Poranenia vnútorného ucha: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poranenia vnútorného ucha sú príčinou labyrintového traumatického syndrómu, čo je súbor špecifických príznakov zhoršených funkcií zvukových a vestibulárnych analyzátorov v kombinácii s možnými všeobecnými a fokálnymi léziami mozgu. Labyrintový traumatický syndróm sa delí na akútnu a chronickú formu, ktoré sa vyskytujú s priamym a nepriamym účinkom rôznych traumatických faktorov na receptorové formácie ušného labyrintu. Kontúzie, rany a výbušné poranenia vnútorného ucha sú spravidla kombinované s podobným poškodením mozgu a možno ich oprávnene klasifikovať ako traumatické poranenie mozgu. Labyrintový traumatický syndróm sa delí na akútny a chronický syndróm.

Akútny labyrintový traumatický syndróm. Akútny labyrintový traumatický syndróm je súbor príznakov poškodenia sluchových a vestibulárnych funkcií, ktoré vznikajú, keď je ušný labyrint vystavený traumatickým faktorom mechanickej alebo fyzikálnej povahy, ktorých energia vedie k okamžitému narušeniu integrity poškodených štruktúr na anatomickej alebo bunkovej, subcelulárnej a molekulárnej úrovni.

Kontúzie ušného labyrintu. Kontúzia ušného labyrintu sa chápe ako komplex poškodení jeho štruktúr v dôsledku otrasov mozgu, pomliaždenín, sekundárnej kompresie anatomických útvarov vnútorného ucha, čo spôsobuje výskyt hypoxického edému alebo krvácania v nich.

Patogenéza. V prípade pomliaždenia temporálnej oblasti sa mechanická energia prenáša do ušného labyrintu priamo cez kostné tkanivo a labyrintové tekutiny a tiež nepriamo cez mozgové tkanivo. V druhom prípade je prenosovým článkom endolymfatický vak, do ktorého sa prenáša hydrodynamická vlna, ktorá sa retrográdne šíri do endolymfatických priestorov ušného labyrintu. Zo všetkých intrakraniálnych štruktúr sú najcitlivejšie na mechanickú traumu membránové a receptorové útvary vnútorného ucha, ktorých poškodenie si vyžaduje 100-krát menej energie ako pri vzniku mierneho otrasu mozgu. Príznaky traumatického poranenia mozgu často maskujú akútne kochleovestibulárne príznaky, ktoré sa objavujú až po prebudení obete z bezvedomia.

Ako je známe, primárnym patogenetickým mechanizmom traumatického poranenia mozgu (TBI) je patologická reakcia mozgových ciev, ktorá sa prejavuje ich parézou, zvýšenou priepustnosťou, hemoragickými javmi, venóznou stázou a zvýšeným venóznym tlakom, hyperprodukciou mozgovomiechového moku, čo v konečnom dôsledku vedie k akútnemu hydrocefalu a mozgovému edému. Keďže cievy ušného labyrintu sú súčasťou jedného cievneho systému mozgu, prežívajú v podstate rovnaké patologické anatomické a funkčné poruchy ako cievy mozgu. Pri mechanickom poranení ušného labyrintu dochádza v prvom rade k poruche krvného obehu, potom k zmenám v produkcii a chemickom zložení peri- a endolymfy, k narušeniu ich cirkulácie a resorpcie. Tieto javy zvyšujú priepustnosť hematologickej bariéry, narúšajú elektrolytovú rovnováhu a vedú k hydrocefalu.

Patologická anatómia. Kontúzia ušného labyrintu je charakterizovaná krvácaním do tkanív a jeho tekutých médií, ruptúrami a natrhnutiami jeho pohyblivých prvkov (krycia membrána SpO, otolitický a kupulárny aparát, membránové kanáliky).

Príznaky sú mimoriadne charakteristické. Pri absencii porúch vedomia sa postihnutý sťažuje na silné závraty, nevoľnosť, hluk v jednom alebo oboch ušiach a v hlave, ilúziu pohybu predmetov v zornom poli. Medzi objektívne príznaky patrí spontánny nystagmus, porucha koordinačných testov, statickej a dynamickej rovnováhy, porucha sluchu až po jeho úplné vypnutie. Dôsledky akútneho labyrintového traumatického syndrómu sa týkajú najmä sluchovej funkcie, ktorá v závislosti od závažnosti lézie môže pretrvávať dlhodobo alebo dokonca progredovať.

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, prítomnosti charakteristických subjektívnych a objektívnych príznakov. Osobitná pozornosť sa venuje stavu vonkajšieho zvukovodu a bubienka (prítomnosť alebo neprítomnosť krvných zrazenín, prasklín, príznakov ušnej lykorey). Ak existuje primeraná komunikácia (ústna alebo písomná) medzi postihnutým a lekárom, okrem výsluchu a vyšetrenia sa vykonávajú aj niektoré funkčné testy na zistenie príznakov a stupňa poškodenia sluchového a vestibulárneho analyzátora. Všetky údaje z vyšetrenia, ktoré majú medicínsky a právny význam, sa podrobne zaznamenávajú (protokolujú). Stupeň poruchy sluchu sa určuje pomocou štúdie „živej“ reči, testov s ladičkou (Weberov a Schwabachov test) a prahovej tonálnej audiometrie. Stav vestibulárnej funkcie sa hodnotí pomocou testov na spontánne patologické vestibulárne reakcie a testov na koordináciu pohybov. Všetky vyšetrenia postihnutého sa vykonávajú v šetrnom režime, v ležiacej polohe. Provokačné vestibulárne testy sa v akútnom období labyrintového traumatického syndrómu nevykonávajú. Pri krvácaní z vonkajšieho zvukovodu je prísne zakázané vykonávať kalorický test a výplach ucha.

Liečba akútneho labyrintového traumatického syndrómu zahŕňa vo veľkej miere rovnaké opatrenia, aké neurológ prijíma v prípade traumatického poranenia mozgu (TBI), predovšetkým opatrenia zamerané na prevenciu mozgového edému a porúch vitálnych funkcií. V prítomnosti hemotympanu sa do nosa predpisujú vazokonstriktory na urýchlenie evakuácie krvi z bubienkovej dutiny cez sluchovú trubicu. Na prevenciu sekundárnej infekcie sa predpisujú sulfónamidy a antibiotiká perorálne.

Labyrintické poruchy pri zlomeninách bazálnej kosti lebky. Tento typ traumatického poranenia lebky sa vyskytuje, keď osoba spadne na hlavu alebo je zasiahnutá ťažkým predmetom na týlový alebo bočný povrch hlavy, niekedy pri páde na zadok alebo kolená.

Patologická anatómia. Zlomeniny lebečnej bázy sú najčastejšie lokalizované v strednej lebečnej jame na líniách spájajúcich vývodné otvory hlavových nervov. Do línie zlomeniny je často zapojená pyramída spánkovej kosti a vtedy vznikajú príznaky labyrintového traumatického syndrómu. Zlomeniny spánkovej kosti sa delia na pozdĺžne, priečne a šikmé.

Pozdĺžne zlomeniny tvoria 80 % všetkých zlomenín pyramídy. Vznikajú priamymi údermi do temporoparietálnej oblasti. Línia zlomeniny prebieha rovnobežne s hlavnou osou pyramídy a zahŕňa mediálnu stenu bubienkovej dutiny, v ktorej oblasti sa nachádzajú laterálne časti ušného labyrintu a horizontálna časť tvárového kanála.

Priečna zlomenina vzniká pri úderoch do okcipitálnej a okcipito-parietálnej oblasti lebky. Poškodzuje ušný labyrint a vonkajší zvukovod bez toho, aby boli postihnuté steny stredného ucha.

Šikmá zlomenina vzniká pri údere do oblasti occipitomastoidu, ktorý poškodzuje vnútorné ucho, stredné ucho, tvárový kanál a mastoidnú dutinu.

Menej časté sú atypické zlomeniny, ktorých línie prechádzajú zónami najmenšieho odporu kostí lebečnej bázy, ako aj mikrofraktúry a mikrotrhliny kosteného puzdra labyrintu. Hojenie kostného tkaniva spánkovej kosti prebieha tvorbou nového kostného tkaniva pozdĺž línie zlomeniny. V kostenom labyrinte, v dôsledku absencie periostu, dochádza k hojeniu zlomeniny odlišne, a to vývojom vláknitého tkaniva pozdĺž línie zlomeniny, ktoré je impregnované vápenatými soľami s tvorbou dehiscencií. Tento proces je charakteristický najmä pre zlomeniny v oblasti promontória a labyrintových okien, čo za vhodných okolností prispieva k prenikaniu infekcie do vnútorného ucha ešte dlho po poranení.

Príznaky závisia od závažnosti traumatického poranenia mozgu (TBI), ktoré spôsobuje celkové mozgové a fokálne neurologické príznaky, a od povahy zlomeniny spánkovej kosti. Skorými príznakmi pyramídovej zlomeniny sú paralýza tvárového a abducens nervu, ktorú možno pozorovať aj v kómatickom stave obete. Paralýza tvárového nervu, ktorá sa objaví bezprostredne po poranení, je patognomonickým príznakom zlomeniny kapsuly ušného labyrintu. Paréza tvárového nervu, ktorá sa objaví niekoľko minút po poranení a neskôr, najčastejšie naznačuje prítomnosť hematómu niekde pozdĺž tvárového kanála. Ak línia zlomeniny bázy lebky prekrýva okrúhle alebo oválne okienko, potom dochádza k paréze druhej a tretej vetvy trojklanného nervu, ktoré vychádzajú z lebečnej dutiny cez tieto otvory. Výskyt modrých škvŕn v oblasti mastoidného výbežku po 4-6 dňoch, spôsobený prenikaním hemolyzovanej krvi z hlbších častí spánkovej kosti, je tiež dôkazom pyramídovej zlomeniny.

Pri pozdĺžnych zlomeninách pyramídy sa pozorujú ruptúry ušného bubienka; ak nedôjde k jeho ruptúre, môže sa v bubienkovej dutine hromadiť krv, ktorá presvitá cez bubienok modročervenou farbou. V prípade ruptúry ušného bubienka a poškodenia integrity tvrdej pleny sa pozoruje ušná tekutina (likvorea). Pri pozdĺžnych zlomeninách ušný labyrint spravidla nezapadá do línie zlomeniny. Pri priečnych a šikmých zlomeninách sa ničí kochlea aj kostný labyrint vestibulárneho aparátu, čo spôsobuje úplné zastavenie funkcie týchto orgánov.

V prípade zlomeniny pyramídy spánkovej kosti je opísaných niekoľko variantov klinického priebehu:

1. spontánne zotavenie s niektorými reziduálnymi účinkami kochleárnych a vestibulárnych porúch;
2. výskyt skorých neurologických príznakov poškodenia nervov sluchovo-tvárového zväzku;
3. výskyt sekundárnych infekčných komplikácií spôsobených prenikaním infekcie do mozgových blán;
4. výskyt neskorých neurologických komplikácií spôsobených následkami organických lézií mozgových blán a mozgového tkaniva.

Smrť je najčastejšie spôsobená skorými komplikáciami, ako je kóma, hypertermia, mozgový edém a paralýza dýchacích a vazomotorických centier. Poranenia hlavy často vedú k extradurálnym hematómom spôsobeným ruptúrami meningeálnych artérií. Prítomnosť takéhoto hematómu je indikovaná Gerard-Marchandovým príznakom - bolestivým opuchom v temporo-parietálnej oblasti spôsobeným ruptúrou strednej meningeálnej artérie. Indikáciami pre kraniotomiu v tomto štádiu sú príznaky zvyšujúceho sa intrakraniálneho tlaku: bradykardia, bradypnoe, zvyšujúci sa arteriálny tlak, mydriáza a progresívne slabnutie reflexnej aktivity.

Medzi neskorými komplikáciami zlomeniny pyramídy spánkovej kosti je potrebné poznamenať Eagletonov syndróm, ktorý sa vyskytuje pri izolovanom zvýšení tlaku v zadnej lebečnej jame (hematóm): pri normálnej reakcii z laterálneho polkruhového kanála na kalorický stimul chýbajú alebo sú výrazne znížené reakcie na tento stimul z iných polkruhových kanálov (podľa J. Portmanna (1956) možno kalorický nystagmus z každého polkruhového kanála samostatne získať takým spôsobom, že rovina skúmaného kanála sa zhoduje so smerom pôsobenia gravitácie).

Prognóza pre život pacienta a sekundárne reziduálne noetraumatické poruchy je určená závažnosťou traumatického poranenia mozgu (TBI). Pokiaľ ide o prognózu sluchových funkcií, je v prvých hodinách a dňoch po poranení otázna a neskôr opatrná, pretože aj v prípadoch, keď sa labyrint a sluchový nerv nenachádzajú v línii zlomeniny, môže kontúzne poranenie viesť k veľmi rýchlemu vyradeniu sluchových funkcií. Neskôr, po mesiacoch a rokoch, môže zostávajúci sluch postupne slabnúť v dôsledku atrofie sluchového nervu a vláskových buniek SpO. Vestibulárna funkcia s integritou vestibulárnej časti vestibulo-kochleárneho nervu a zodpovedajúcimi receptorovými štruktúrami sa do určitej miery obnoví za 2-3 týždne, a ak sú poškodené - za 1-2 mesiace v dôsledku kontralaterálneho labyrintu, avšak nedostatočnosť špecifických funkcií vestibulárneho analyzátora pretrváva roky.

Liečba. Pacienti so zlomeninami lebečnej bázy a najmä spánkovej kosti sú umiestnení v neurochirurgickej alebo neurologickej nemocnici, za určitých okolností však môžu byť aj na ORL oddelení, kde musia podstúpiť vhodnú liečbu. Prísny pokoj na lôžku po dobu najmenej 3 týždňov. Pri rozvoji traumatického šoku a respiračných a srdcových porúch sa predpisuje kofeín, strofantín, kordiamín, adrenalín, mezatón, lobelia, cytitón, karbogén atď. Na boj proti mozgovému edému sa používajú dehydratačné látky (síran horečnatý, chlorid sodný, glukóza, merkusal, fonurit, hypotiazid atď.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]