Poranenia vnútorného ucha: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poranenia vnútorného ucha sa vyskytujú v čase mieru aj vo vojne. Delia sa na strelné poranenia spôsobené studenými zbraňami a ostrými predmetmi z domácnosti (pletacie ihlice, špendlíky atď.), ako aj na poranenia, ku ktorým dochádza pri náhodnom páde na ostrý predmet, ktorý prenikne do bubienkovej dutiny a poraní jej mediálnu stenu. Zvláštnou kategóriou porušení anatomickej integrity ušného labyrintu je intraoperačná trauma, spôsobená liečebným procesom alebo spáchaná z nedbanlivosti (tzv. iatrogénna trauma).

Patologická anatómia a patogenéza. Poranenia vnútorného ucha sa zvyčajne vyskytujú pri strelných a šrapnelových poraneniach. Vzhľadom na to, že ušný labyrint sa nachádza hlboko v spodnej časti lebky, jeho poranenia sú sprevádzané výraznou deštrukciou okolitých anatomických štruktúr, najčastejšie nezlučiteľnou so životom. Pri šrapnelových poraneniach je táto deštrukcia obzvlášť rozsiahla a traumatická. Strelné rany sú hlbšie a často dosahujú najhlbšie časti lebky.

Prechod strely cez ušný labyrint môže spôsobiť kombinované poškodenie vnútornej krčnej tepny, vestibulo-kochleárneho a tvárového nervu, mozgového kmeňa, mozočku atď. V týchto prípadoch celkový závažný klinický obraz maskuje špecifické poruchy labyrintu. Izolované strelné poranenia ušného labyrintu sú extrémne zriedkavé. Sú charakterizované úplným vyradením sluchových a vestibulárnych funkcií, ktoré sa nemusí prejaviť v prvých hodinách na pozadí traumatického šoku. Pri obnovení nervovej aktivity a kontakte so zraneným sú však jasne viditeľné príznaky deštrukcie ušného labyrintu: úplná hluchota na jednom uchu, následná strata sluchu na kontralaterálnom uchu, výrazný syndróm vestibulárneho vyradenia (spontánny nystagmus na zdravej strane, závraty, zhoršená koordinácia pohybov, ataxia, nevoľnosť, vracanie).

Keď je strela vystrelená do ucha za účelom vraždy alebo samovraždy, ranný kanál prechádza cez bubienok, mediálnu stenu bubienkovej dutiny, ušný labyrint a dosahuje hlboké časti pyramídy. S výraznou kinetickou energiou môže guľka preniknúť do strednej lebečnej jamy. Ranový kanál s strelným poranením sa môže uberať rôznymi smermi, v ktorých môže určitú úlohu zohrávať jav ricochetu. Keď raniaci projektil uviazne v hrúbke pyramídy, mastoidného výbežku alebo v iných častiach spánkovej kosti bez toho, aby spôsobil poškodenie veľkých ciev a životne dôležitých centier, rany najčastejšie nie sú smrteľné.

Príznaky. V prvých hodinách po poranení je obeť v kóme. Pri vyšetrení sa odhalí bledá pokožka so zemitým odtieňom, soporózne dýchanie, zriedkavý nepravidelný pulz, rozšírené zreničky slabo reagujúce na svetlo, krvné zrazeniny v oblasti ušnice a krvácanie z vonkajšieho zvukovodu. Pri streľbe zblízka (menej ako 1 m) sú na koži bočnej plochy tváre stopy sadzí, prachových častíc a škvrny od popálenín. Steny vonkajšieho zvukovodu sú pomliaždené, čiastočne rozdrvené, tkanivá obklopujúce vonkajší otvor vonkajšieho zvukovodu sú bledomodré, opuchnuté a čiastočne poškodené.

Príznaky poranenia ušného labyrintu sa objavujú, keď sa postihnutý preberie z bezvedomia a obnoví sa reflexná aktivita centrálneho nervového systému. V prvých hodinách sa môže pozorovať úplná hluchota a výrazné vestibulárne príznaky vypnutia labyrintu, ktoré však nenaznačujú stupeň poškodenia ušného labyrintu. Pri absencii anatomického poškodenia kochley, ale pri jej kontúzii alebo pomliaždení, sa pozoruje rôzny stupeň straty sluchu alebo dokonca hluchota, ktorej dynamika môže následne smerovať buď k zhoršeniu sluchu, až po jeho úplné vypnutie, alebo k určitému zlepšeniu so stabilizáciou pri určitom stupni straty sluchu. Pri vhodnom stave pacienta sa sluch vyšetruje pomocou živej reči, ladičiek a tonálnej prahovej audiometrie.

Poranenie vestibulárneho aparátu vedie k jeho úplnému zastaveniu s rozvojom prudkého vestibulárno-vegetatívneho syndrómu, ktorý sa postupne vyvíja, keď sa postihnutý prebúdza zo soporózneho stavu a obnovuje sa reflexná aktivita. V tomto prípade sa zisťuje spontánny nystagmus a závraty smerujúce k zdravému uchu, ako aj chýbajúci ukazovateľ v smere poraneného ucha. Provokačné vestibulárne testy s použitím jemných rotačných techník sú povolené až po 2-3 týždňoch, ak je stav pacienta uspokojivý. Kalorické testy sú možné iba metódou kalorizácie vzduchu pri zodpovedajúcom stave vonkajšieho zvukovodu.

Pri priaznivom priebehu procesu rany a absencii poškodenia životne dôležitých centier a veľkých ciev dochádza ku klinickému zotaveniu obete v priebehu 1 až 3 mesiacov. Stav pacienta sa prudko zhoršuje pri komplikáciách poranenia ušného labyrintu. Tieto komplikácie môžu byť podľa času výskytu okamžité, oneskorené, neskoré a vzdialené.

Komplikácie. Priame: krvácanie z veľkých ciev (vnútorná karotická artéria, jugulárny bulb, sigmoidálny sínus), paralýza tvárového nervu, poranenia nervov sluchovo-tvárového zväzku v oblasti MMU.

Oneskorená: chondroperichondritída ušnice a membránovo-chrupavkovej časti vonkajšieho zvukovodu, hnisavá meningitída a meningoencefalitída, labyrintitída, trombóza sigmoidálneho sínusu, absces temporálneho a okcipitálneho laloku, skorá osteomyelitída temporálnych kostí, hnisavý zápal príušnej slinnej žľazy.

Neskorá: chronická posttraumatická otomastoiditída, osteomyelitída spánkovej kosti, arachnoiditída temporomandibulárneho kĺbu, artróza temporomandibulárneho kĺbu, fistuly príušnej slinnej žľazy.

Vzdialené: rôzne anatomické defekty v oblasti vonkajšieho, stredného a vnútorného ucha, pretrvávajúce poruchy sluchových a vestibulárnych analyzátorov, ako je hypofunkcia, posttraumatická neuritída nervov sluchovo-tvárového zväzku a kaudálnej skupiny.

Liečba poranení ušného labyrintu je zložitý, zdĺhavý proces a vo veľkej väčšine prípadov neúspešný z hľadiska sluchových funkcií.

Prvá pomoc spočíva v aplikácii suchého sterilného obväzu na ranu alebo poranenú oblasť ucha. V prípade narušenia životných funkcií - podávanie vhodných liekov, ako aj použitie prostriedkov zameraných na boj proti traumatickému šoku. Urgentná evakuácia do neurochirurgickej nemocnice, kde je zranenému poskytnutá resuscitačná pomoc a stanovená diagnóza. Ak sa v oblasti spánkovej kosti nachádza raniaci projektil, ktorý nepreniká do lebečnej dutiny (stanovené CT metódou), a pri absencii kontraindikácií zo strany celkového stavu, je obeti poskytnutá špecializovaná otochirurgická starostlivosť v ORL nemocnici, ktorej hlavným cieľom je odstránenie cudzieho telesa. Pokiaľ ide o ďalšiu taktiku chirurgického zákroku, je diktovaná povahou poranenia. Jej hlavným princípom je prevencia intrakraniálnych komplikácií (ošetrenie otvorenej rany, jej účinná drenáž a masívne použitie antibiotík).

Intraoperačná trauma labyrintu. Intraoperačné traumy labyrintu sa delia na „plánované“ alebo úmyselné a náhodné. Prvé sú určené na terapeutické účely, napríklad pri chirurgickej liečbe Meniérovej choroby, druhé vznikajú neúmyselne, z nedbanlivosti, v dôsledku náhodnej chyby lekára.

Náhodné intraoperačné poranenia sú pomerne zriedkavým javom, ktorý sa vyskytuje počas rôznych chirurgických zákrokov na strednom uchu a počas paracentézy bubienkovej membrány. Medzi možné komplikácie počas paracentézy patrí poranenie horného jugulárneho bulbu, mediálnej steny bubienkovej dutiny a ňou prechádzajúceho tvárového nervu, narušenie integrity inkudostapediálneho kĺbu a subluxácia bázy strmienka. V druhom prípade sa vyskytuje ostrý zvuk v uchu a náhla hluchota, ako aj silné závraty, spontánny nystagmus a porucha rovnováhy. Pri poranení vyčnievajúcej časti laterálneho polkruhovitého kanálika, napríklad pri manipulácii s dlátom alebo frézou na konci „ostrohy“ počas operácie v lokálnej anestézii, dochádza k silným závratom a motorickej reakcii v dôsledku toho, že pacient má náhly pocit, akoby padal z operačného stola, pričom smerom k operovanému uchu sa zisťuje spontánny nystagmus III. stupňa. Výskyt vyššie uvedených príznakov počas paracentézy alebo iných manipulácií na strednom uchu určite naznačuje preniknutie raniaceho nástroja do perilymfatického priestoru alebo, ak bol použitý dláto, výskyt trhliny v oblasti promontória alebo oblúka laterálneho polkruhovitého kanála.

Najčastejšie k intraoperačným poraneniam dochádza pri tzv. repozícii fragmentov pri odstraňovaní laterálnej steny epitympanického výklenku, „mosta“ vytvoreného pri otvorení mastoidnej jaskyne a tvoriaceho súčasť zadnej steny vonkajšieho zvukovodu, odstraňovaní „Bochonovho zuba“, vyhladzovaní výbežku tvárového nervu. Výskyt intraoperačných poranení by nemal byť dôvodom na zastavenie operácie, naopak, zákrok vykonaný pri hnisavom zápale stredného ucha musí byť dokončený, pretože práve to minimalizuje možnosť komplikácií z vnútorného ucha. Často, pri chronickej flegmóne a vrastaní cholesteatómu, granulácie alebo fibrózneho tkaniva, môže aktívna manipulácia s odsávačkou alebo ušnými kliešťami viesť k ruptúre membránového labyrintu zrasteného s uvedenými patologickými tkanivami.

Ak sa počas operácie „hnisavého“ ucha vyskytnú intraoperačné poranenia labyrintu, musia sa dodržiavať štyri pravidlá:

1. radikálne odstránenie patologického tkaniva;
2. izolácia poranenej oblasti labyrintu autoplastickým materiálom;
3. účinná drenáž pooperačnej dutiny.
4. intenzívne užívanie antibiotík.

Úmyselné intraoperačné poranenia labyrintu sú spôsobené cieľom chirurgického zákroku na dosiahnutie určitého terapeutického účinku. Medzi takéto intraoperačné poranenia patrí napríklad otvorenie laterálneho polkruhovitého kanála počas fenestrácie, perforácia bázy strmienka počas stapedoplastiky, množstvo účinkov (mechanické, ultrazvukové, alkoholové atď.) zameraných na zničenie labyrintu pri Meniérovej chorobe.

Liečba intraoperačných poranení labyrintu je určená konkrétnym klinickým prípadom a je zameraná predovšetkým na zmiernenie akútneho labyrintového traumatického syndrómu a prevenciu vzniku labyrintitídy a intrakraniálnych komplikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]