Podgricticia nefropatia

Koncepcia dnovej nefropatie zahŕňa rôzne formy poškodenia obličiek spôsobené zhoršením metabolizmu purínov a inými metabolickými a vaskulárnymi zmenami charakteristickými pre dnu.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Podgra trpí 1-2% populácie, väčšinou mužov, s poškodením funkcie obličiek u 30-50% pacientov s dnou. Pri pretrvávajúcom asymptomatickom zvýšení hladiny kyseliny močovej v krvi vyššej ako 8 mg / dl sa riziko vzniku chronického zlyhania obličiek zvyšuje 3 až 10 krát. Každý štvrtý pacient s dnou rozvinie konečné chronické zlyhanie obličiek.

[5], [6], [7], [8]

Patogenézy

Základné patogenetické mechanizmy dnová nefropatia je spojené so zvýšenou syntézy kyseliny močovej v organizme, rovnako ako vývoj nerovnováhy medzi procesmi a tubulárnej sekrécie urátov reabsorpcie. Hyperprodukcia kyseliny močovej je spôsobená nedostatkom hypoxantín-guanín-fosforibozyltransferázy. Ten je riadený génmi lokalizovanými v chromozóme X, čo vysvetľuje, prečo je dna prevažne mužská. Kompletný nedostatok hypoxantín-guanín-fosforibozyltransferázy vedie k syndrómu Lesch-Naikhan, ktorý sa vyznačuje skorou a mimoriadne ťažkou dnou. Tým, hyperurikémia spôsobuje deštrukciu je zvýšenie intracelulárnej ATP - defekt vlastné GSD (I, III, typ V), netolerancie vrodenú fruktóza, chronickým alkoholizmom.

Súčasne väčšina pacientov s primárnou dnou diagnostikovaná renálnou tubulárnou dysfunkciou: znížená sekrécia, zvýšená fáza reabsorpcie. Významnú úlohu hrá v patogenéze podporovať kryštalizácii kyseliny močovej v moči acidogeneze trubkovom vady, čo vedie k tvorbe dnou moču s trvalo kyslé (pH <5).

Obličiek škodlivý účinok hyperurikozúria vedie k urátov nefrolitiázou so sekundárnym pyelonefritídy, intersticiálna obličiek urátov lézie tkaniva s rozvojom chronickej tubulointersticiálna nefritída (CTIN) a do obličiek akútneho zlyhania obličiek v dôsledku obštrukcie vnutrikanaltsevoy kryštálov kyseliny močovej (mochekisloy akútna nefropatia). Hyperurikémia je v dôsledku aktivácie RAAS a renálnej cyklooxygenázy-2 zvyšuje produkciu renínu, tromboxánu a faktor proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev. Výsledkom je, že rozvoj arteriolopatiya aferentných obličkovej glomeruloskleróza hypertenzná nasledoval. Dna charakteristický typ abdominálne obezity, hyperlipidémia, inzulínová rezistencia, vyjadrený hyperfosfatémie podporovať rozvoj aterosklerózy renálnych tepien s renovaskulárna hypertenzia, formácie drene dvojstranných obličkových cýst, prístupové urátov vápnika obličkové kamene.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Príznaky dnová nefropatia

Symptómy dnavej nefropatia spočívať v rozvoji akútnej artritídy na pozadí jasných známok metabolického syndrómu. Klinicky diagnóza "dnová nefropatia" najpravdepodobnejší v prítomnosti známok abdominálnej obezity alimentárního typu, ktoré v kombinácii s objemovo zazavisimoy hypertenzia, hyperlipidémia, aterogénny hyperinzulinémie, mikroalbuminúriou.

Močová nefrolitiáza je charakterizovaná spravidla dvojstrannými léziami, častými recidivami tvorby kameňov, niekedy korálnou nefrolitiázou. Uránové kamene sú rentgenové, lepšie vizualizované na ultrazvuku. Mimo útoku sú zmeny v močových testoch často neprítomné. V prípade renálnej koliky zisťujú hematúriu, uretovú kryštalúru. Pri dlhodobej nefrolitiáze renálnej koliky niekedy vedie k sekundárnej pyelonefritíde, post-renálnemu akútnemu zlyhaniu obličiek; s dlhým priebehom - na hydronefrózu transformáciu obličiek, pionefrózu.

Chronická tubulo-intersticiálna nefritída je charakterizovaná pretrvávajúcim močovým syndrómom, často kombinovaným s hypertenziou. Zároveň proteinúria, ktorá nepresahuje 2 g / l, je sprevádzaná mikrohematúriou vo viac ako polovici pacientov. Konkrementy zvyčajne neukazujú, existujú však epizódy makrohematúry s prechodnou oligúriou a azotemiou vyvolanou dehydratáciou, respiračnými ochoreniami. U tretiny pacientov sa zistili bilaterálne medulárne cysty (priemer 0,5-3 cm). Typicky je skoré pridanie hypostenúrie a noktúrie, ako aj hypertenzia s glomerulosklerózou. Arteriálna hypertenzia je zvyčajne kontrolovanej povahy. Vývoj nezvládnuteľné hypertenzia indikuje progresiu glomeruloskleróza a nefroangioskleroz alebo tvorbou aterosklerotického stenózy renálnej artérie.

Akútna močová kyselina nefropatia prejavuje náhle oligúria, tupá bolesť chrbta s dyzúriou a hrubou hematúria, často v kombinácii s útokom dnavej artritídy, hypertenznej kríze, obličkové koliky útoku. Oligúria je sprevádzaná uvoľňovaním moču červeno-hnedej farby (urátová kryštalúria). Zároveň sa pomerne zachováva schopnosť obličiek koncentrovať, vylučovanie sodíka v moči sa nezvyšuje. Neskoršia oligúria sa rýchlo mení na anúriu. Keď formácie zhoršenie vnutrikanaltsevoy obštrukcie početných urátov kameňov v močových ciest a močového mechúra azotémia rastie predovšetkým rýchlo, takže táto možnosť naliehavú formu náhle prichádza dnavej nefropatia.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Formuláre

Dná nefropatia sa delí na nasledujúce klinické formy:

• uretová nefrolitiáza;
• chronická tubulointersticiálna nefritída;
• akútna močová nefropatia.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostika dnová nefropatia

Často pacienti s dnou trpia obezitou brušného typu.

Laboratórna diagnostika dnovej nefropatie

Laboratórna diagnostika dnavá nefropatia založená na zistenie porúch metabolizmu kyseliny močovej: detekovanie hyperurikémie (> 7 mg / dl) hyperurikozúria (> 1100 mg / deň), intracelulárne kryštály kyseliny močovej v synoviálnej tekutine.

[26], [27], [28]

Instrumentálna diagnostika dnovej nefropatie

Kryštály kyseliny močovej sa detegujú v obsahu tofuusu metódou polarizačnej mikroskopie.

Diferenciálna diagnostika dnovej nefropatie

Je potrebné rozlišovať medzi dnou a sekundárnou hyperurikémiou. Nasledujúce choroby sú známe, často sprevádzané poruchou purínového metabolizmu:

• chronická intoxikácia olovom (nefropatia olova);
• chronické požívanie alkoholu;
• analgetické nefropatia;
• bežná psoriáza;
• sarkoidóza;
• berýlium;
• gipotireoz;
• myeloproliferatívne ochorenia;
• polycystická choroba;
• Cystinóza.

Liečivo vyvolaná sekundárna hyperurikémia musí byť tiež diferencovaná od primárnej dny. K liekom, ktoré uchovávajú kyselinu močovú v obličkách, patria:

• tiazidové a slučkové diuretiká;
• salitsilatы;
• NSA;
• kyselina nikotínová;
• ethambutol;
• cyklosporín;
• cytostatiká;
• antibiotiká.

Zvláštny význam má diagnóza chronického zlyhania obličiek (dutá "maska" uremie), ktorá porušuje renálnu elimináciu kyseliny močovej.

[29], [30], [31], [32]

Liečba dnová nefropatia

Liečba dnovej nefropatie (akútna forma) sa uskutočňuje v súlade so zásadami liečby akútneho renálneho zlyhania spôsobeného akútnou intracanulentnou obštrukciou (pozri akútne zlyhanie obličiek ). Pri absencii anúrie a príznakov uretrálneho obštrukčného urátu (post-renálna akútna renálna insuficiencia) sa používa konzervatívna liečba. Použite kontinuálnu intenzívnu infúznu terapiu (400-600 ml / h) vrátane:

• izotonický roztok chloridu sodného;
• 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného;
• 5% roztok dextrózy;
• 10% roztok manitolu (3-5 ml / kg / h);
• furosemid (do 1,5-2 g / deň, v rozdelených dávkach).

Je potrebné udržiavať diurézu na úrovni 100-200 ml / h a pH moču je viac ako 6,5, čo zaisťuje rozpustenie urátov a vylučovanie kyseliny močovej. Súčasne sa alopurinol podáva v dávke 8 mg / kg kg. Pri neprítomnosti účinku tejto liečby počas 60 hodín sa pacient prenesie na akútnu hemodialýzu.

Liečba dnovej nefropatie (chronická forma) je zložitá a zahŕňa nasledujúce úlohy:

• korekcia porúch metabolizmu purínu;
• korekcia metabolickej acidózy a pH moču;
• normalizácia krvného tlaku;
• korekcia hyperlipidémie a hyperfosfatémie;
• liečba komplikácií (v prvom rade chronická pyelonefritída).

Diéta je nízko fialová, nízkokalorická; mal by byť kombinovaný s bohatým alkalickým nápojom. Dlhodobé dodržiavanie takejto diéty znižuje hladinu kyseliny močovej v krvi o 10% (urokozúria - o 200 - 400 mg / deň), podporuje normalizáciu telesnej hmotnosti, hladiny lipidov a krvných fosfátov a metabolickú acidózu. S dutou nefropatiou v štádiu chronického zlyhania obličiek by mala byť použitá diéta s nízkym obsahom bielkovín.

Allopurinol znižuje produkciu urátu a hladinu kyseliny močovej v krvi, čím inhibuje enzým xantín oxidáza. Pomáha rozpúšťať uráty. Okrem riadenia metabolizmu purínu, xantín-oxidázy vedie k tvorbe voľných radikálov, ktoré poškodzujú cievy endotelu. Gipourikemicheskoe alopurinol efekt koreluje s jeho nefroprotektívnom účinku spojeného so znížením proteinúria, renínu tvorbu voľných radikálov, rovnako ako spomalenie a nefroangioskleroz glomeruloskleróza.

Indikácie pre alopurinol:

• asymptomatická hyperurikémia v kombinácii s hyperurikosúriou viac ako 1100 mg / deň;
• dnová chronická tubulointersticiálna nefritída;
• uretová nefrolitiáza;
• prevencia akútnej nefropatie močových kyselín u pacientov s rakovinou a jej liečba.

Denná dávka alopurinolu (od 200 do 600 mg / deň) závisí od závažnosti hyperurikémie. Vzhľadom na možnú akútnej dnavej artritídy vhodné začať s liečbou alopurinolom v nemocnici a po dobu 7-10 dní kombinovaný liek sa NSAID alebo kolchicínu (1,5 mg / deň). Počas prvého týždňa liečby nefrolitiázou alopurinol kyseliny močovej žiaduce kombinovať s činidlami, ktoré zvyšujú rozpustnosť kyseliny močovej v moči (magurlita, citrát draselný vodík-sodný, hydrogénuhličitan draselný, acetazolamid). Pri chronickej tubulointersticiálna nefritída dávke alopurinolu znížiť znížením CF, a to je kontraindikovaný u závažného ochorenia obličiek. Allopurinol zvyšuje účinok nepriamych antikoagulancií.

Urikozurické lieky korigujú hyperurikémiu zvyšovaním vylučovania kyseliny močovej v moči. Používajú sa na asymptomatickú hyperurikémiu, dutú chronickú tubulointersticiálnu nefritídu. Tieto lieky sú kontraindikované pri hyperurikosúrii, urátovej nefrolitiáze, chronickom zlyhaní obličiek. Často sa používa probenecid (počiatočná dávka 0,5 g / deň), sulfinpyrazón (0,1 g / deň), benzobromarón (0,1 g / deň). Kombinácia alopurinolu s benzobromarónom alebo sulfinpyrazónom je možná. Urtikazurický účinok má losartan.

Citrátové zmesi (sodík draselný-vodík-citrát, magurlit, blemaren) správnu metabolickú acidózu, zvyšujú pH moču na 6,5-7 a tým rozpúšťajú malé uretové kaly. Sú znázornené urátovou nefrolitiázou. Vodík-sodík-hydrogén-citrát alebo magurlit sa užíva pred jedlom 3-4 krát denne (denná dávka 6-18 g). Pri liečbe je potrebná konštantná kontrola pH moču, pretože jej ostrý alkalizácia môže viesť k kryštalizácii fosfátov. Citrátové zmesi sú kontraindikované pri chronickom zlyhaní obličiek, aktívnej pyelonefritíde, majú byť používané s opatrnosťou pri hypertenzii (obsahujú veľa sodíka). Citrátové zmesi sú neúčinné pri veľkých kameňoch, keď je indikovaná diaľková litotrypsia alebo pyelolitotómia.

Antihypertenzíva

Úlohou antihypertenzívnej liečby dnovej nefropatie je zabezpečenie nefroprotektívnych a kardioprotektívnych účinkov. Počas liečby nepoužívajte lieky, ktoré zdržiavajú kyselinu močovú (tiazidové a slučkové diuretiká), zhoršujú hyperlipidémiu (neselektívny betablokátory). Výberovými liekmi sú ACE inhibítory, blokátory receptora angiotenzínu II a blokátory kalciového kanála.

[33], [34], [35], [36]

Lieky na zníženie hladiny lipidov

Statíny (lovastatín, fluvastatín, pravastatín) sa používajú u pacientov s dnou s hladinami LDL> 130 mg / dl. Keď statíny kombinácia s ACE inhibítory zosilňuje hypolipidemické a hypotenzívny účinok, ako aj zníženie rizika mortality akútneho infarktu myokardu v dôsledku zníženia hladín c-reaktívneho proteínu a spomalenie hypertrofie ľavej srdcovej komory. Nefroprotektívny účinok statínov sa tiež zvyšuje, keď sa kombinuje s ACE inhibítormi, znižuje proteinúriu a stabilizuje CF.

Predpoveď

Urátov nefrolitiázou a dnou chronická tubulointersticiálna nefritída sa zvyčajne vyskytujú v jednej fáze mnohoročného chronickej tofusnoy s dna útokmi dnavej artritídy sa vyznačujú dlhotrvajúci kurzu. V 30-40% prípadov nefropatia je prvým príznakom obličiek "masky" alebo dna sa vyvíja v prítomnosti atypické pre dna kĺbovej syndróm (zničenie veľkých kĺbov, artritídy, bolesti kĺbov). Močová nefrolitiáza je často charakterizovaná opakujúcim sa priebehom opakovaných epizód post-renálneho akútneho zlyhania obličiek. Akútna nefropatia urinárnych kyselín je charakterizovaná reverzibilným cyklickým prietokom, typickým pre akútne zlyhanie obličiek spôsobené akútnou intracanulentnou obštrukciou. Pre dutú chronickú tubulointersticiálnu nefritídu je typický latentný alebo subklinický priebeh. Rizikové faktory rozvoja chronického zlyhania obličiek pri dnu zahŕňajú:

• pretrvávajúca arteriálna hypertenzia;
• proteinúria viac ako 1 g / l;
• adherencia chronickej pyelonefritídy;
• staroba pacienta s dnou.

Dnačná nefropatia sa často mení na chronické zlyhanie obličiek. Trvanie tohto prechodu je v priemere 12 rokov.

[37], [38],