Peritonitída

Peritonitída sa vyznačuje závažnými všeobecnými príznakmi vrátane endogénnej intoxikácie a zlyhania viacerých orgánov. Úmrtnosť pri peritonitíde vždy zostala jednou z najvyšších a pri pooperačnej chirurgickej peritonitíde dosiahla 55 – 90 %. Napriek tomu, že taká závažná komplikácia, ako je peritonitída po cisárskom reze, je v súčasnosti relatívne zriedkavá (0,2 – 0,8 %), úmrtnosť pri tejto forme hnisavo-septických ochorení zostáva vysoká a dosahuje 26 – 35 %.

Peritonitída je zápal pobrušnice, sprevádzaný rozvojom ťažkej intoxikácie tela. Peritonitída sa chápe ako difúzne šírenie zápalu.

Lokálne zápaly sú definované ako brušné abscesy (obmedzená peritonitída). Peritonitída je sekundárny proces, ktorý komplikuje priebeh základného ochorenia. Idiopatická (primárna) peritonitída, keď zdroj nebol identifikovaný v posledných 20 rokoch, sa vôbec nevyskytuje a je z klasifikácie vylúčená.

Pri difúznej peritonitíde sa podľa prevalencie v peritoneu rozlišuje: lokálna peritonitída, keď je postihnutá časť alebo jedna anatomická oblasť dutiny; rozšírená peritonitída, keď proces postihuje viacero oblastí, difúzna (celková) s poškodením celého peritonea. Závažnosť intoxikácie sa vysvetľuje obrovským rozsahom peritonea - takmer 10 m2 s vysokou exsudáciou viscerálnou vrstvou a resorpciou parietálnou vrstvou. Preto sa toxíny rýchlo a vo veľkom množstve dostávajú do krvi.

Podľa etiológie sa peritonitída delí na bakteriálnu (infekčnú), ktorá sa vyvíja pri zápalových ochoreniach vnútorných orgánov alebo perforáciách dutých orgánov, ako aj pri poraneniach; a aseptickú peritonitídu, keď je zápalový proces pobrušnice spôsobený buď dráždivými chemikáliami, alebo biologickými tekutinami - žlčou, močom, krvou. Exsudát môže byť: serózny, hemoragický, fibrinózny, hnisavý, hnisavý. Klinický priebeh je: akútny, subakútny a chronický. Pri akútnej peritonitíde sa rozlišuje reaktívne, toxické a terminálne štádium priebehu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny peritonitídy

Primárna peritonitída je zápalový proces, ktorý sa vyvíja bez narušenia integrity dutých orgánov, a je výsledkom spontánneho hematogénneho šírenia mikroorganizmov do peritoneálnej výstelky alebo translokácie špecifickej monoinfekcie z iných orgánov.

Typy primárnej peritonitídy:

• Spontánna peritonitída u detí.
• Spontánna peritonitída u dospelých (ascitická peritonitída, dialyzačná peritonitída atď.).
• Tuberkulózna peritonitída

Pôvodcom je zvyčajne určitý druh mikroorganizmu. Sekundárna peritonitída je najčastejším typom ochorenia, spája všetky formy zápalu pobrušnice, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku deštrukcie alebo poranenia brušných orgánov.

Typy sekundárnej peritonitídy:

• Peritonitída spôsobená perforáciou a deštrukciou brušných orgánov.
• Pooperačná peritonitída.
• Posttraumatická peritonitída:
  • v prípade uzavretej brušnej traumy,
  • pre penetrujúce poranenia brucha

Terciárna peritonitída je zápal pobrušnice „recidivujúcej“ povahy („pretrvávajúca“ alebo „recidivujúca“ peritonitída).

Vyvíja sa v neprítomnosti zdrojov infekcie a/alebo po operácii sekundárnej peritonitídy, vykonanej v plnom rozsahu, ale na pozadí výrazného vyčerpania obranných mechanizmov tela. Priebeh tejto formy je charakterizovaný vymazaným klinickým obrazom, možnou multiorgánovou dysfunkciou a prejavmi endotoxikózy, refraktérnej na liečbu. Zdroj patologického procesu sa zriedkavo zistí.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mikrobiologická štruktúra

Napriek rozmanitosti mikroorganizmov žijúcich v čreve, iba niektoré z nich môžu spôsobiť peritonitídu. To sa vysvetľuje tým, že významná časť črevných baktérií sú striktné anaeróby (hynú v prítomnosti kyslíka), zatiaľ čo iné sú citlivé na baktericídne faktory peritonea. Vzhľadom na rozdiely v zdroji bakteriálnej kontaminácie brušnej dutiny a podmienky vývoja patologického procesu sa rozlišuje niekoľko foriem peritonitídy (komunitne alebo nozokomiálne).

Primárna peritonitída

Primárna peritonitída je infekcia spôsobená jedným typom bakteriálneho agensu, ktorá sa vyvíja u pacientov s cirhózou pečene (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, streptokoky skupiny B, v zriedkavých, závažných prípadoch - S. aureus) alebo u pacientov podstupujúcich peritoneálnu dialýzu (koaguláza-negatívne stafylokoky, v najťažších formách - S. aureus (MRSA), v prípade nozokomiálnej infekcie - Enterococcus spp., P. aeruginosa, zriedkavo - Candida spp.).

Sekundárna peritonitída

Hlavným patogénom sekundárnej peritonitídy je E. coli (56 – 68 %), menej často Klebsiella spp. (15 – 17 %), P. aeruginosa (15 – 19 %), Enterobacter spp. (6 – 14 %), Citrobacter spp., Serratia marcescens a Morganella morganii. Často je hlavný patogén spojený so streptokokmi (26 – 35 %) a enterokokmi (10 – 50 %). U pacientov so sekundárnou peritonitídou sa takmer vždy nachádza zmiešaná (aeróbno-anaeróbna) flóra, pričom anaeróby sú zastúpené najmä skupinou Bacteroides spp., v menšej miere Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Príčiny intraabdominálnych infekcií v pooperačnom období sú trochu odlišné, pričom najčastejšie sú to Enterococcus spp., koaguláza-negatívne stafylokoky, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. a P. aeruginosa. S rozvojom komplikácií na pozadí imunosupresie sa zvyšuje pravdepodobnosť plesňových infekcií, pričom hlavným patogénom je C. albicans.

Medzi príčiny peritonitídy spojenej s panvovými infekciami u žien patria streptokoky skupiny B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogény, ak je zdroj infekcie lokalizovaný v žlčových cestách, sú Enterobactenaceae a Enterococcus spp.

Terciárna peritonitída

Patogén terciárnej peritonitídy často nemožno identifikovať, ale dôkladné mikrobiologické vyšetrenie zvyčajne odhalí multirezistentné enterokoky, koaguláza-negatívne stafylokoky a C. albicans, menej často Pseudomonas aeruginosa a enterobaktérie. Úloha anaeróbov pri terciárnej peritonitíde nie je úplne jasná.

Ako sa vyvíja peritonitída?

Patogenéza peritonitídy je veľmi zložitá a závisí od príčiny, virulencie, mikroflóry, stavu reparačných procesov a prítomnosti zhoršujúcich faktorov. Hlavné faktory určujúce závažnosť priebehu sú:

1. veľká strata vody, solí a bielkovín do brušnej dutiny a čriev, ktoré sú v paréze; strata tekutín za deň je až 4-8 litrov, čo vedie k dehydratácii, hypovolémii, rozvoju srdcového a respiračného zlyhania, acidóze;
2. rýchlosť a objem absorpcie toxínov z povrchu peritonea, ktorá je určená prevalenciou peritonitídy a stavom vymedzenia;
3. autointoxikácia spôsobená anafylaxínom (vzniká väzbou mikrobiálnych lipopolysacharidov na protilátky a krvné komplementy), ktorá tvorí polyalergiu a je spúšťačom vzniku intoxikačného syndrómu.

Pri oslabených reparačných procesoch alebo masívnej invázii sa delimitácia nevyvíja a peritonitída má difúznu formu, so spomalením chirurgickým zákrokom proces postupuje. Delimitáciu tiež brzdí hyperperistaltika, charakteristická pre prvé hodiny peritonitídy, vyčerpaný omentum, prítomnosť krvi a exsudátu v brušnej dutine.

Príznaky peritonitídy

Klinické príznaky sú do značnej miery určené príčinou peritonitídy, lokalizáciou jej zdroja a trvaním ochorenia. Výsledky liečby a výsledok závisia od času diagnózy a načasovania laparotómie, preto je dôležité poznať skoré príznaky tohto ochorenia.

Najskorším a najkonštantnejším príznakom peritonitídy je bolesť brucha, ktorá môže vzniknúť náhle, čo je typické pre perforáciu dutých orgánov a narušenie mezenterického krvného obehu, alebo sa môže vyvíjať postupne, čo zodpovedá zápalovo-deštruktívnemu procesu ktoréhokoľvek orgánu brušnej dutiny. Lokalizácia bolesti závisí od miesta a povahy patologického procesu (príčiny peritonitídy), ale pomerne rýchlo sa rozšíri. Bolesť brucha je intenzívna, zosilňuje sa so zmenou polohy tela, často je sprevádzaná vracaním žalúdočného obsahu, ktoré neprináša úľavu. Poloha pacienta je vynútená „stiesnená“, brucho sa nezúčastňuje na dýchaní, jeho stena je napätá.

Pri palpácii sa bolesť prejavuje vo všetkých častiach brucha, výraznejšia v projekcii patologického procesu. Príčinou peritonitídy je pozitívny Schetkin-Blumbergov príznak a symptómy charakteristické pre toto ochorenie. S postupom procesu sa jazyk stáva suchším, tachykardia, napätie a bolesť v brušnej stene sa zvyšujú, dochádza k črevnej paréze, možné je zadržiavanie stolice a výtok plynov, objavujú sa príznaky systémovej zápalovej reakcie, dehydratácia a endotoxikóza.

Difúzna peritonitída

Príznaky difúznej peritonitídy sú polymorfné. Závisia od primárneho ložiska a štádia procesu; objem a typ exsudátu (s výnimkou hemoperitonea) nemajú významný vplyv na klinický obraz.

V prvých 24 hodinách (reaktívna fáza) sú hlavné príznaky nasledovné. Bolesť je ostrá, konštantná, zhoršuje sa pri pokusoch o pohyb, kašeľ, hlboké dýchanie, palpácia. Aby pacient šetril brucho, zaujme vynútenú polohu: pri lokálnej bolesti tlačí rukami na postihnuté miesto; pri difúznej bolesti leží na chrbte s nohami pod sebou, pričom počas kašľa tlačí brucho rukami. Dehydratácia: prejavuje sa smädom, suchým jazykom, pokožkou, tachykardiou. Príznaky napätia a podráždenia pobrušnice: brucho je vtiahnuté, ploché, nezúčastňuje sa na dýchaní, napäté do „doskového“ stavu; palpácia je prudko bolestivá nad postihnutým orgánom alebo v celom bruchu pri difúznej peritonitíde; pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice - Ščetkin-Blumbergov príznak a ďalšie, špecifické pre každý postihnutý orgán. Hyperperistaltika je viditeľná okom alebo je určená zvýšeným črevným šumom. Nie je povinná, ale môže byť: vracanie, hnačka, tenezmus. V krvných testoch sa leukocytóza, neutrofília, ESR, LII, FSM rýchlo zvyšujú každú hodinu. Tieto laboratórne ukazovatele sa používajú na diferenciálnu diagnostiku a vykonávanie dynamických hodinových štúdií.

Ak sa nevykoná chirurgický zákrok, v nasledujúcich 2-3 dňoch sa vyvinie toxická fáza peritonitídy, ktorá je určená tvorbou intoxikačného syndrómu, ktorý prevažuje nad lokálnymi prejavmi. Intoxikácia sa rozvíja rýchlo a je veľmi výrazná: črty tváre sa zaostrujú, pokožka je bledá, so zemitým odtieňom, cyanóza pier, vpadnuté oči (Hippokratova tvár), jazyk je suchý ako štetec, môže byť lakovaný, zvyšuje sa hypotenzia, hypovolémia, tachykardia, hypertermia.

Lokálne prejavy sa znižujú v závažnosti, ale samotný proces sa zvyšuje a šíri sa po celej brušnej dutine. Bolesti brucha ustupujú, stávajú sa bolestivými, sú konštantné, ale šíria sa po celom bruchu. Ochranné napätie brušnej steny sa vyhladzuje, Schetkin-Blumbergov príznak je menej výrazný, ale šíri sa po celom bruchu. Peristaltika mizne, vyvíja sa črevná paréza, ktorá sa prejavuje príznakom „mŕtveho ticha“ počas auskultácie brucha, brucho napučiava.

V adynamickom štádiu je kontakt s pacientom ťažký kvôli blokáde alebo nemožný kvôli kóme. Intoxikácia je výrazná, sprevádzaná rozvojom hypovolemického šoku. Brucho je opuchnuté, črevá sú parézované, príznaky napätia brušnej steny a podráždenia pobrušnice nie sú vyjadrené, pri veľkom výpotku sa zisťuje kolísanie tekutiny. Zvracanie je nekontrolovateľné, so zápachom stolice.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obmedzená peritonitída

Stav reparačných procesov je dôležitý v patogenéze, od ktorej závisí vymedzenie procesu. Zápal pobrušnice spôsobuje vaskulárnu reakciu s exsudáciou plazmy a krviniek. Z plazmy sa vyzráža fibrín, ktorý pôsobí ako lepidlo, ktoré drží črevné slučky a omentum pohromade okolo postihnutého orgánu. Zrasty, spočiatku voľné, hustnú a v brušnej dutine sa vytvorí zápalový infiltrát, v strede ktorého sa nachádza zapálený orgán. Ak je tento orgán zničený, v brušnej dutine sa vytvorí absces, nazývaný vymedzená peritonitída. Najčastejšou lokalizáciou abscesov je Douglasov absces, subhepatické a subbráničné priestory, interintestinálne abscesy. Ak sa zápal zastaví, infiltrát sa pomaly rozpúšťa.

Apendikulárny infiltrát a absces - vyvíja sa pri neoperovanej akútnej apendicitíde, častejšie pri neskorej prezentácii pacientov, používaní vyhrievacích podložiek atď.

V tomto prípade je zápalová zóna najprv ohraničená omentom, potom sa črevné slučky spájkujú a vytvárajú elastický, hustý, bolestivý infiltrát. Stav pacientov sa zlepšuje, bolesť sa znižuje, príznaky podráždenia pobrušnice miznú. Takíto pacienti sa liečia konzervatívne: masívna protizápalová terapia, chlad na brucho; s neustálym monitorovaním procesu - hranice infiltrátu sa vyznačia fixkou. Ak nie je slepé črevo zničené a zápal sa zastaví, infiltrát ustúpi do 2-3 týždňov.

Keď je slepé črevo zničené, v strede infiltrátu sa vytvorí absces: bolesť brucha neustupuje, ba dokonca začína postupovať, objavujú sa príznaky intoxikácie, brucho sa stáva napätým, bolestivým pri palpácii nad infiltrátom, môže sa vyskytnúť Schetkin-Blumbergov príznak, veľkosť infiltrátu sa zväčšuje. V tomto prípade je indikovaný chirurgický zákrok, ktorého objem závisí od zistení.

Douglasov absces je obmedzené nahromadenie hnisu v rektovezikálnych (u mužov) a rektovaginálnych (u žien) výklenkoch malej panvy.

Absces sa môže vyvinúť pri akejkoľvek patológii peritoneálnej dutiny, keď sa exsudát posúva do malej panvy, je ohraničený a hnisavý, ohraničenie je spravidla dosť silné, ale môže dôjsť k prieniku hnisu do brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy. Klinický obraz má charakteristické znaky: vysoká telesná teplota; rozdiel medzi teplotou v podpazuší a konečníku je viac ako 1 stupeň (Lennanderov príznak); bolesť v suprapubickej oblasti pri hlbokej palpácii, previsnutá stena konečníka alebo vydutý zadný vaginálny fornix, palpáciou sa určuje hustý, bolestivý, nepohyblivý infiltrát so zmäkčením v strede. Charakteristické sú tenezmy, časté močenie. Na röntgenových snímkach v polohe v malej panve sa nachádza plyn s hladinou tekutiny, ultrazvuk odhaľuje tekutinu v malej panve. V pochybných prípadoch sa vykonáva punkcia cez vagínu alebo konečník.

Interintestinálny absces je pomerne ťažké odhaliť, východiskovými bodmi sú prítomnosť intoxikácie, ktorá sa neznižuje napriek aktívnej liečbe, predĺžená črevná paréza, bolesť pri palpácii brucha, prítomnosť príznakov podráždenia pobrušnice v rôznej miere. Vzhľadom na zlé vymedzenie týchto abscesov sa často vyvíja difúzna peritonitída, preto je včasná relaparotómia vhodnejšia ako vyčkávacia taktika.

Subdiafragmatický absces je intraperitoneálny absces lokalizovaný v subdiafragmatickom priestore.

Subdiafragmatický priestor je rozdelený na 2 časti - intraperitoneálnu a retroperitoneálnu.

Absces sa najčastejšie tvorí v intraperitoneálnej časti - ľavostrannej a pravostrannej, ktorá komunikuje so subhepatálnym priestorom, kde sa môže tiež vytvoriť absces. Príčiny sú rôzne, možno ich rozdeliť do 4 skupín:

1. spôsobené patológiou brušných orgánov;
2. patológia pleurálnej dutiny;
3. hnisavá patológia obličiek;
4. zmiešaná forma, prevažne s torakoabdominálnymi poraneniami.

Klinický obraz je polymorfný, má sterovanú, atypickú formu, najmä pri masívnej antibakteriálnej terapii. Niektoré prejavy sú však charakteristické: predchádzajúce traumy brucha, chirurgické zákroky alebo akútne patológie vnútorných orgánov brušnej dutiny; pretrvávajúca intoxikácia napriek aktívnej protizápalovej liečbe; bolesť v pravom hypochondriu, dolnej časti hrudníka, chrbte, pravej polovici brucha, zhoršujúca sa kašľom, pohybmi tela, hlbokým nádychom, ktorá je sprevádzaná suchým kašľom (Troyanovov príznak). Pacienti nadobúdajú nútenú polohu v polosede, koža je bledá, skléra je subikterická, medzirebrové priestory v dolnej časti durálnej bunky sú vyhladené, koža je pastovitá, kožný záhyb je zhrubnutý, môže sa vyskytnúť hyperémia kože. To isté sa pozoruje pri retroperitoneálnej lokalizácii abscesu, často sa zisťuje „psoas syndróm“.

Predná brušná stena zaostáva pri dýchaní, je bolestivá pri palpácii, bránica je vysoko, jej pohyblivosť je obmedzená. Palpácia XI-XII rebier vpravo, najmä v mieste ich zrastu pri rebrovom oblúku, je bolestivá (Kryukovov príznak). Na röntgenových snímkach je na pozadí vysokej polohy bránice niekedy viditeľný plyn s horizontálnym okrajom tekutiny. Včasnú diagnózu možno stanoviť ultrazvukom. Liečba je chirurgická, metóda závisí od typu abscesu.

Diagnóza peritoneálnej patológie doma je založená na prítomnosti: neustálej bolesti brucha, maximálne v oblasti postihnutého orgánu alebo rovnomerne v celom bruchu, suchého jazyka, tachykardie. Vo všetkých prípadoch musí byť pacient prevezený do chirurgickej nemocnice ako pohotovostná pomoc.

[ 23 ], [ 24 ]

Klasifikácia peritonitídy

Rozlišuje sa primárna a sekundárna peritonitída.

Primárna (idiopatická) peritonitída je infekcia pobrušnice hematogénnou alebo lymfogénnou cestou (bez prítomnosti hnisavého ložiska v brušnej dutine).

Sekundárna peritonitída je šírenie infekcie do peritonea z hnisavo-deštruktívnych ložísk brušnej dutiny.

V závislosti od rozsahu poškodenia peritonea počas peritonitídy a stupňa postihnutia anatomických oblastí sa rozlišujú tieto typy peritonitídy:

• lokálne (poškodenie jednej anatomickej oblasti);
• rozsiahle (poškodenie viacerých anatomických oblastí);
• všeobecné (difúzne) - poškodenie všetkých častí brušnej dutiny.

Podľa inej klasifikácie sa v závislosti od charakteristík šírenia zápalového procesu (virulencia patogénu, schopnosť tela vymedziť hnisavé ložisko v dôsledku imunitného systému, susedné orgány, peritoneum, omentum, fibrínové usadeniny) rozlišuje difúzna peritonitída (známa aj ako všeobecná alebo difúzna), ktorá nemá tendenciu vymedzovať sa, a vymedzená peritonitída (v podstate zapuzdrené abscesy brušnej dutiny). Príkladmi vymedzenej chirurgickej peritonitídy sú apendikulárne, subbráničné, subhepatické a interintestinálne abscesy.

V gynekológii môžu byť príkladmi obmedzenej peritonitídy nasledujúce ochorenia: pyosalpinx, pyovar, hnisavá tuboovariálna formácia (tuboovariálny absces), absces Douglasovho priestoru a maternice pri vzniku abscesujúcej panmetritídy. Príznaky, diagnostika a liečba týchto ochorení, ako aj extragenitálne hnisavé ložiská.

V klinickej praxi sa termínom peritonitída zvyčajne označuje difúzne poškodenie pobrušnice, a preto budeme pri používaní tohto termínu mať na mysli difúznu peritonitídu.

Podľa typu klinického priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna (pomalá) a chronická peritonitída; niektorí autori rozlišujú fulminantnú formu ochorenia.

Akútna peritonitída je rýchlo postupujúce závažné ochorenie, zvyčajne s typickým klinickým obrazom, striedajúcimi sa fázami ochorenia a pri absencii chirurgickej liečby rýchlo vedúce k smrti.

Subakútna (pomalá) peritonitída sa vyznačuje dlhším priebehom, častejším vymedzením hnisavého procesu a tvorbou zapuzdrených abscesov, často s ich následnou perforáciou do susedných dutých orgánov.

Chronická peritonitída je extrémne zriedkavá, najmä pri špecifickom poškodení peritonea (napríklad karcinomatóza alebo tuberkulóza).

Fulminantná peritonitída je v podstate peritonitída komplikovaná septickým šokom.

V priebehu peritonitídy sa rozlišujú tri štádiá (fázy): reaktívne, toxické a terminálne. Reaktívne štádium pri akútnej peritonitíde trvá v priemere približne jeden deň, trvanie toxického a terminálneho štádia je variabilné a závisí od mnohých dôvodov (masívnosť a povaha bakteriálnej invázie, „objem“ primárneho hnisavého ložiska, imunokompetencia pacienta, povaha liečby). Podľa povahy exsudátu sa peritonitída delí na:

• serózny;
• fibrínový;
• hnisavý;
• hemoragický;
• močová;
• fekálne.

Nie je možné nevyčleniť pooperačnú peritonitídu samostatne.

N. A. Efimenko (1999) sa domnieva, že primárna pooperačná peritonitída sa vyskytuje po plánovaných chirurgických zákrokoch z troch hlavných dôvodov:

• nedostatočnosť anastomotických stehov,
• intraoperačná infekcia brušnej dutiny,
• technické chyby alebo chyby pri vykonávaní operácie.

Sekundárna pooperačná peritonitída je progresia peritonitídy, ktorá bola prítomná počas prvého urgentného chirurgického zákroku.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnóza peritonitídy

Anamnéza pacientov s peritonitídou často zahŕňa zápalové ochorenia brušnej dutiny a panvových orgánov, traumu brucha, gastrointestinálne vredy rôznych lokalizácií, cholelitiázu, predchádzajúce laparotómie a neoplastické procesy.

Pri pohovore s pacientom je potrebné zistiť trvanie ochorenia, zmeny v povahe a lokalizácii bolesti, dynamiku prejavov a príznaky komplikácií.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Je potrebné venovať pozornosť závažnosti príznakov systémovej zápalovej reakcie a dysfunkcie orgánov, teplote, srdcovej frekvencii, krvnému tlaku, frekvencii a hĺbke dýchania, úrovni vedomia, stavu slizníc. U pacientov s peritonitídou je tachykardia viac ako 100-120 za minútu, krvný tlak môže byť zvýšený alebo znížený, frekvencia dýchania je viac ako 20 za minútu. Prejavom toxickej encefalopatie je inhibícia, nepokoj pacienta alebo delírium.

Brucho je symetrické, nezúčastňuje sa na dýchaní a pri palpácii je ostro bolestivé.

Rektálne a vaginálne vyšetrenie odhalí previsnuté klenby a bolesť v dôsledku hromadenia zápalového exsudátu.

Laboratórny výskum

V laboratórnych štúdiách sa peritonitída vyznačuje príznakmi zhoršujúceho sa zlyhania pečene a obličiek, nekontrolovaným poklesom hladín bielkovín, príznakmi azotémie, zápalovými zmenami v bielych krvinkách a anémiou.

Najjednoduchšou a najspoľahlivejšou metódou laboratórnej diagnostiky hnisavých zápalových ochorení brušných orgánov je stanovenie indexu intoxikácie leukocytov (LII) (vzorec bol pôvodne navrhnutý na diagnostiku akútnej apendicitídy), pri výpočte ktorého sa používa upravený vzorec Ya. Ya. Kalf-Kalifa.

LII = 32 PI + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08 ± 0,45),

Kde Pl sú plazmatické bunky, Mi sú myelocyty, Yu sú juvenilné neutrofily, P sú pásové neutrofily, S sú segmentované neutrofily, E sú eozinofily, B sú bazofily, Mo sú monocyty a L sú lymfocyty.

Sľubným doplnkovým laboratórnym ukazovateľom pre diagnostiku abdominálnej sepsy a peritonitídy je koncentrácia prokalcitonínu v krvnej plazme. Tento ukazovateľ je markerom v diferenciálnej diagnostike SIRS septického a abakteriálneho pôvodu, najmä sterilných a infikovaných foriem pankreatickej nekrózy, syndrómu akútnej respiračnej tiesne, infikovaných a neinfikovaných intraabdominálnych tekutínových kolekcií. Prebytok koncentrácie prokalcitonínu v plazme nad 2 ng/ml je kritériom pre rozvoj septického procesu. Indikátor slúži ako cenná pomôcka pri rozhodovaní o taktike chirurgickej alebo intenzívnej konzervatívnej liečby hnisavo-septických komplikácií v abdominálnej chirurgii.

Inštrumentálny výskum

Inštrumentálne metódy vyšetrenia umožňujú identifikovať príčiny peritonitídy. Takže v prípade perforácie dutých orgánov je na prieskumnom röntgenovom snímku viditeľný pás voľného plynu pod bránicou, v prípade akútnej cholecystitídy ultrazvukové vyšetrenie ukazuje zväčšený žlčník s heterogénnym obsahom, kameňmi a zdvojnásobením obrysu jeho steny. Rovnaké vyšetrenie umožňuje identifikovať voľnú tekutinu v brušnej dutine alebo infiltrát v ileocekálnej oblasti v prípade akútnej apendicitídy.

Zvýšená endotoxikóza, napätie a bolesť v prednej brušnej stene pri palpácii, výrazný Schetkin-Blumbergov príznak nevyžadujú ďalšie výskumné metódy. V prípade vymazaného klinického obrazu, najmä u starších ľudí, by sa mala vykonať diagnostická laparoskopia na objasnenie diagnózy a rozsahu patologického procesu. Viditeľný je zakalený exsudát v brušnej dutine, fibrínové vlákna na viscerálnom peritoneu, únik žlče, perforácia alebo obsah žalúdka alebo čreva vo voľnej brušnej dutine a ďalšie patologické zmeny.

Včasné príznaky sekundárnej peritonitídy (príznaky základných ochorení) sa diagnostikujú pomocou ultrazvuku brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, röntgenového vyšetrenia brušnej dutiny a hrudníka, CT a ako konečná fáza diagnostiky sa vykonáva diagnostická laparoskopia.

Objektívne posúdenie závažnosti stavu a prognózy u pacientov s peritonitídou

Objektívne posúdenie závažnosti stavu pacienta zohľadňuje veľké množstvo faktorov.

Široko sa používajú integrálne škály na posúdenie závažnosti stavu (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) a škály, ktoré zohľadňujú charakteristiky peritonitídy (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotómie - PIR).

Individuálne parametre homeostázy sa používajú ako nezávislé prediktory nepriaznivého výsledku.

Syndróm systémovej zápalovej odpovede a objektívne posúdenie závažnosti stavu pri peritonitíde

Základom moderného chápania reakcie tela na infekciu je koncept abdominálnej sepsy (patologický proces založený na reakcii tela vo forme generalizovaného zápalu v reakcii na chirurgickú infekciu v brušnej dutine). Klinická interpretácia tohto pohľadu na patogenézu sepsy (vrátane abdominálnej) je kritériom pre diagnostiku SIRS a klasifikáciu sepsy, ktorú navrhla konsenzuálna konferencia Americkej akadémie lekárov hrudníka a Spoločnosti špecialistov kritickej starostlivosti - ACCP/SCCM.

Pri abdominálnej sepse spôsobenej rozsiahlou peritonitídou existuje korelácia medzi závažnosťou SIRS (tri príznaky SIRS - SIRS-3, štyri príznaky SIRS - SIRS-4, ťažká sepsa, septický šok) a závažnosťou stavu pacienta podľa škál hodnotenia závažnosti - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimský index peritonitídy (MPI)

M. Linder a skupina nemeckých chirurgov z Mannheimu vyvinuli index prognózy a výsledku hnisavej peritonitídy, ktorý zahŕňal 8 rizikových faktorov:

1. vek pacienta,
2. podlaha,
3. zlyhanie orgánov,
4. prítomnosť malígneho novotvaru,
5. trvanie peritonitídy pred operáciou viac ako 24 hodín,
6. generalizovaná peritonitída,
7. miesto primárnej lézie,
8. typ peritoneálneho exsudátu.

Hodnoty MPI sa môžu pohybovať od 0 do 47 bodov. MPI umožňuje rozlíšiť tri stupne závažnosti peritonitídy. Pri indexe menšom ako 21 bodov (stupeň závažnosti I) je úmrtnosť 2,3 %, pri indexe od 21 do 29 bodov (stupeň závažnosti II) - 22,3 %, pri viac ako 29 bodoch (stupeň závažnosti III) - 59,1 %. Navrhuje sa aj vzorec na výpočet predpokladanej úmrtnosti na základe MPI.

Úmrtnosť (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Avšak ani s pomocou tejto špeciálne vyvinutej stupnice nebolo možné predpovedať výsledok u konkrétneho pacienta a určiť taktiku liečby.

Mannheimský index peritonitídy

Vek nad 50 rokov	1
Ženské pohlavie	5
Prítomnosť zlyhania orgánov	7
Prítomnosť malígneho nádoru	4
Trvanie peritonitídy viac ako 24 hodín	4
Hrubé črevo ako zdroj peritonitídy	4
Difúzna peritonitída	6
Exsudát (iba jedna odpoveď)
Priehľadné	0
Zakalené a hnilobné	6
Fekálne-hnilobné	12

Na objektivizáciu posúdenia stavu brušných orgánov sa používa Altonov peritoneálny index (PIA) a PIA II, ktoré však majú v porovnaní s MPI menší prognostický význam. Na Katedre fakultnej chirurgie Ruskej štátnej lekárskej univerzity pod vedením akademika Ruskej akadémie lekárskych vied V. S. Savelyeva boli vyvinuté podobné systémy, ktoré umožňujú optimalizovať výber liečebnej taktiky pre rozsiahlu peritonitídu a pankreatickú nekrózu (index brušnej dutiny - ACI).

Index brušnej dutiny pri peritonitíde

Prevalencia peritonitídy	Lokálne (alebo abscesové)	1
	Rozliate	3
Povaha exsudátu	Serózny	1
	Hnisavý	3
	Hemoragický	4
	Fekálne	4
Fibrínové prekrytia	Vo forme škrupiny	1
	Vo forme sypkých hmôt	4
Stav čriev	Infiltrácia steny	3
	Absencia spontánnej a stimulovanej peristaltiky	3
	Črevná fistula alebo anastomický únik	4
Stav brušnej steny	Hnisanie alebo nekróza rany	4
	Eventrácia	3
	Neodstránené devitalizované tkanivo	3
Celkové skóre - index brušnej dutiny (ACI)

Liečba peritonitídy

Liečba pacientov s peritonitídou sa vykonáva iba v chirurgickej nemocnici. Ciele liečby:

• Sanácia/eliminácia hnisavého zápalového ložiska.
• Adekvátna antibakteriálna liečba.
• Optimalizácia perfúzie tkanív a transportu kyslíka.
• Nutričná podpora.
• Imunokorekcia.
• Prevencia komplikácií.
• Účinná intenzívna liečba sepsy je možná iba vtedy, ak je zdroj infekcie sanovaný a je poskytnutá adekvátna antimikrobiálna liečba.

Chirurgická liečba

Fázy chirurgickej liečby:

• Racionálny prístup.
• Odstránenie patologického obsahu.
• Revízia brušných orgánov, eliminácia alebo lokalizácia zdroja peritonitídy (zahŕňa výber ďalšej taktiky manažmentu pacienta - stanovenie indikácií pre etapovú liečbu peritonitídy).
• Sanácia brušnej dutiny.
• Odvodnenie tenkého čreva.
• Odvodnenie brušnej dutiny

Možnosti záverečnej fázy chirurgického zákroku pri rozsiahlej peritonitíde závisia od ďalšej taktiky chirurgickej liečby v režime „na požiadanie“ alebo „podľa programu“.

V niektorých prípadoch sa operácia dokončí vrstvovým zošívaním rany prednej brušnej steny. Indikácie pre opakovanú laparotómiu vznikajú s progresiou intraabdominálneho zápalového procesu alebo jeho komplikácií. Pri ťažkej črevnej paréze alebo príznakoch zápalu viscerálneho a parietálneho peritonea je možné zošitie iba podkožného tkaniva a kože. Pri tejto chirurgickej technike sa vytvorí ventrálna hernia, ale zabráni sa úmrtiu pacienta na progresívnu peritonitídu alebo syndróm intraabdominálnej hypertenzie.

Indikácie pre výber metódy stupňovitej liečby:

• difúzna fibrínózno-hnisavá alebo fekálna peritonitída,
• príznaky anaeróbnej infekcie brušnej dutiny,
• nemožnosť okamžitej eliminácie alebo spoľahlivej lokalizácie zdroja peritonitídy,
• stav laparotomickej rany, ktorý neumožňuje uzavretie defektu prednej brušnej steny,
• syndróm intraabdominálnej hypertenzie,
• štádium peritonitídy zodpovedajúce ťažkej sepse alebo septickému šoku.

Pooperačné intraabdominálne komplikácie peritonitídy a stavy vyžadujúce opakovanú chirurgickú liečbu.

Medzi tieto podmienky patria:

• brušné abscesy,
• SKN,
• eventrácia,
• zlyhanie stehov dutých orgánov, anastomóz a stómií, tvorba črevných fistúl,
• pooperačné krvácanie,
• syndróm intraabdominálnej hypertenzie.

Predbežná príprava

Pacienti s vysokým rizikom:

• vek nad 60 rokov,
• Skóre AAA - 3-4,

Akútna ischémia myokardu v priebehu posledného roka. Štandardná predoperačná príprava u pacientov s peritonitídou by nemala presiahnuť 2 – 3 hodiny. V osobitných prípadoch (závažná hypovolémia, závažné kardiovaskulárne zlyhanie) sa predoperačná príprava môže predĺžiť na 4 – 5 hodín.

Nedosiahnutie požadovanej úrovne korekcie v stanovenom časovom rámci nie je dôvodom na ďalšie odloženie chirurgického zákroku.

Hlavnými cieľmi predoperačnej prípravy je predvídať a predchádzať možnému zhoršeniu stavu pacienta počas anestézie.

Anestézia môže spôsobiť poruchu hemodynamických kompenzačných mechanizmov v dôsledku vazodilatačných a negatívnych inotropných účinkov použitých liekov. V tomto ohľade je veľmi dôležitým faktorom pre prognózu chirurgickej liečby ako celku starostlivá predoperačná korekcia volemického stavu pacienta.

Klinické hodnotenie nedostatku extracelulárnej tekutiny predstavuje určité ťažkosti. Pri črevnej paréze sa v jeho lúmene nachádza 1500 – 3000 ml alebo viac tekutiny. U pacientov s dobrými kompenzačnými schopnosťami kardiovaskulárneho systému nie je krvný tlak a srdcová frekvencia dostatočnými kritériami pre stav pľúcneho prietoku krvi. U starších a senilných pacientov s obmedzenými kompenzačnými schopnosťami myokardu a zvýšeným celkovým periférnym cievnym odporom sa klinické príznaky hypovolémie môžu objaviť pri deficite objemu cirkulujúcej tekutiny najmenej 15 – 20 %. V dôsledku vekom podmieneného poklesu citlivosti baroreceptorov nemusí kompenzačná tachykardia zodpovedať závažnosti hypovolémie. Zároveň je ortostatická hypotenzia presným znakom významného nedostatku tekutín, ktorý môže (pri nedostatočnej korekcii) viesť k významnému poklesu krvného tlaku v štádiu indukcie anestézie.

Odhad objemu stratených extracelulárnych tekutín

Titul	Objem stratených tekutín v ml u pacienta s hmotnosťou 70 kg	Klinické príznaky
Minimálne	Viac ako 2500	Smäd, znížená elasticita pokožky, znížený vnútroočný tlak, suchý jazyk, znížené potenie
Mierne	Viac ako 4500	Všetky vyššie uvedené príznaky plus ortostatická hypotenzia, znížená periférna venózna náplň, oligúria, nevoľnosť, znížený CVP, apatia, hemokoncentrácia
Priemerný	Viac ako 5500	Všetky vyššie uvedené príznaky plus hypotenzia, vláknitý pulz, studená pokožka
Ťažký	7000 – 10 500	Šok, kóma, smrť

Predoperačná príprava a monitorovanie

• Centrálna venózna katetrizácia
• Katetrizácia močového mechúra
• Umiestnenie nazogastrickej sondy
• Kyslíková terapia pomocou tvárovej masky
• Infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov v objeme najmenej 1500 ml

Podávanie liekov, ktoré zvyšujú pH žalúdočného obsahu: inhibítory protónovej pumpy (omeprazol 40 mg intravenózne) alebo blokátory H2-receptorov ₍ ranitidín 50 mg intravenózne).

Problém regurgitácie žalúdočného obsahu s jeho následnou aspiráciou do tracheobronchiálneho stromu je jedným z najzávažnejších problémov anestézie počas operácií peritonitídy. Hrozba regurgitácie a aspirácie existuje v prípadoch, keď zvyškový objem žalúdočného obsahu presiahne 25 ml. Aspirácia tekutiny s pH < 2,5 spôsobuje popálenie sliznice priedušiek, bronchiolov a alveol, čo má za následok atelektázu, OL a zníženú pľúcnu poddajnosť. Okrem toho sa môže vyvinúť bronchospazmus. V niektorých prípadoch je regurgitácia latentná a prejavuje sa až neskôr ako pneumónia alebo aspiračná pneumonitída. Pravdepodobnosť gastrického refluxu je určená rozdielom tlaku v žalúdku a dolnej tretine pažeráka.

Lieky, ktoré znižujú tonus pažerákového zvierača, najmä anticholinergiká a ganglioblokátory, by sa nemali používať; to vysvetľuje odmietnutie použitia atropínu v premedikácii u pacientov s peritonitídou.

Predoperačná antibakteriálna liečba Pred operáciou je potrebné začať empirickú antibakteriálnu liečbu, ktorej režim je určený etiológiou peritonitídy.

Približné režimy antibakteriálnej liečby:

• Peritonitída získaná v komunite - cefotaxím (2 g) + metronidazol (500 mg) intravenózne.
• Nozokomiálna peritonitída - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) intravenózne.
• V nemocnici na pozadí predchádzajúcej antibakteriálnej liečby - meropeném (1 g) intravenózne.

Premedikácia

Vykonáva sa na operačnom stole. Odporúča sa intravenózne podanie midazolamu (5 mg) a metoklopramidu (10 – 20 mg). Použitie atropínu alebo metocíniumjodidu je z vyššie uvedených dôvodov obmedzené na prísne indikácie (výrazná bradykardia).

Hlavné problémy v skorom pooperačnom období a spôsoby ich riešenia

Odporúčania:

• Hypotermia. Je potrebné zahriať pacientov teplými infúznymi médiami a modernými ohrievacími zariadeniami.
• Hypoxia. Kyslíková terapia (alebo predĺžená mechanická ventilácia) je potrebná počas 72 hodín.
• Hypovolémia. Po úprave adekvátnou infúznou terapiou sa objemový stav monitoruje neustálym hodnotením srdcovej frekvencie, krvného tlaku, diurézy, centrálneho venózneho tlaku, straty tekutín cez drény, stómie atď.
• Gastrointestinálna paréza. Optimálne je skoré obnovenie gastrointestinálnej motility pomocou predĺženej epidurálnej blokády lokálnymi anestetikami (najmenej 72 hodín).
• Syndróm bolesti. Optimálnou metódou na zmiernenie pooperačného syndrómu bolesti je kombinácia predĺženej epidurálnej analgézie s 0,2% roztokom ropivakaínu (rýchlosť 5-7 ml/h + fentanyl 0,1-0,2 mg/deň) s intravenóznym podaním NSAID - lornoxikamu (do 24 mg/deň) alebo ketorolaku (do 90 mg/deň). Kombinácia predĺženej epidurálnej anestézie a NSAID pomáha znížiť stratu svalovej hmoty pacienta znížením degradácie bielkovín spôsobenej hyperprodukciou kortizolu a prostaglandínu E2.

Antimikrobiálna liečba peritonitídy

Diagnóza peritonitídy je absolútnou indikáciou pre predpísanie antibakteriálnej liečby. Liečba sa musí začať v predstihu, pretože masívna kontaminácia operačnej rany je počas operácie nevyhnutná a včasné predpísanie antibiotík zníži frekvenciu infekcií po operácii.

Výber liekov je založený na najpravdepodobnejšej príčine infekčného procesu. Nie je vhodné predpisovať antibakteriálne lieky alebo ich kombinácie, ktorých spektrum účinku je širšie ako zoznam pravdepodobných patogénov. Taktiež je nevhodné predpisovať lieky účinné proti multirezistentným baktériám pri infekciách spôsobených citlivými kmeňmi.

Pri výbere antibakteriálnych liekov je potrebné zvážiť:

• lokalizácia lézie,
• pravdepodobná mikrobiologická štruktúra,
• farmakodynamika a farmakokinetika antibiotík,
• závažnosť stavu (APACHE II),
• ekonomické reality.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Antimikrobiálna liečba sekundárnej peritonitídy

Lieky a ich kombinácie na liečbu miernej a stredne závažnej peritonitídy získanej v komunite:

• chránené aminopenicilíny (amoxicilín a ampicilín/sulbaktám),
• kombinácie cefalosporínov druhej a tretej generácie (cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxón) s antianaeróbnymi liekmi,
• kombinácie fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín, ofloxacín, pefloxacín, ciprofloxacín) s antianaeróbnymi liekmi.

Z anaeróbnych liekov je v súčasnosti najvhodnejší metronidazol, keďže rezistencia naň prakticky neexistuje. Rastúca rezistencia sa pozoruje na klindamycín (lincomycín) a antianaeróbne cefalosporíny (cefoxitín).

Používanie lacnejších kombinácií antibakteriálnych liekov (ampicilín/gentamicín, cefazolín/gentamicín, gentamicín/metronidazol alebo gentamicín/klindamycín) na liečbu peritonitídy získanej v komunite je neúčinné kvôli vysokej frekvencii vzniku rezistencie mikroorganizmov, predovšetkým E. coli, voči nim.

Ak je zdrojom infekcie žlčové cesty alebo horný gastrointestinálny trakt, potom pri absencii obštrukcie alebo onkologických ochorení je možné použiť lieky bez antianaeróbnej aktivity.

V prípade ťažkej komunitnej peritonitídy s prejavmi ťažkej sepsy a/alebo septického šoku je v prvej fáze liečby opodstatnené predpísať antibakteriálne liečebné režimy, ktoré maximálne pokrývajú spektrum možných patogénov s minimálnou rezistenciou komunitných kmeňov patogénov voči nim: cefepim + metronidazol, ertapeném, levofloxacín + metronidazol, moxifloxacín.

Samostatnú skupinu by mala zahŕňať peritonitídu, ktorá sa vyvíja u pacientov so sprievodnými ochoreniami alebo rizikovými faktormi, ktoré závažne zhoršujú priebeh infekčného procesu a zvyšujú etiologickú úlohu multirezistentnej nemocničnej mikroflóry:

• dlhá hospitalizácia pred operáciou (nie je možné stanoviť kritické trvanie),
• predchádzajúca antibakteriálna liečba (viac ako 2 dni),
• stavy imunodeficiencie (onkologické ochorenia, transplantácia, liečba glukokortikoidmi alebo cytostatikami, HIV infekcia),
• pankreatickú nekrózu,
• predchádzajúce operácie brušných orgánov,
• nemožnosť adekvátnej sanácie zdroja infekcie,
• cukrovka (cukrovka).

Nasledujúce lieky alebo ich kombinácie pokrývajú maximálne spektrum potenciálnych patogénov pooperačnej peritonitídy a peritonitídy u pacientov s uvedenými rizikovými faktormi:

• karbapenémy (meropenem),
• chránené cefalosporíny (cefoperazón/sulbaktám),
• cefalosporíny štvrtej generácie (cefepim) v kombinácii s metronidazolom.

Kontrolované klinické štúdie potvrdili vysokú klinickú účinnosť iných liečebných režimov pri závažnej peritonitíde. Ich použitie v tejto kategórii pacientov však môže byť spojené so zvýšeným rizikom neúčinnej liečby v dôsledku vysokej frekvencie rezistencie patogénov nozokomiálnych infekcií:

• kombinácie fluorochinolónov s metronidazolom,
• kombinácie cefalosporínov druhej generácie (cefotaxím, ceftriaxón, ceftazidím, cefoperazón) s metronidazolom.

Možnosť použitia fluorochinolónu s antianaeróbnou aktivitou, moxifloxacínu, na liečbu nozokomiálnej peritonitídy nebola definitívne potvrdená.

Vhodnosť kombinácie cefalosporínov alebo karbapenémov s aminoglykozidmi (amikacín, netilmicín) nebola potvrdená v kontrolovaných štúdiách.

Hoci stafylokoky sú zriedkavými patogénmi peritonitídy, s výnimkou prípadov peritonitídy spojenej s Parkinsonovou chorobou, v nemocniciach s vysokým výskytom kmeňov rezistentných na meticilín je potrebná opatrnosť. V niektorých prípadoch môže byť vankomycín zahrnutý do empirických terapeutických režimov.

U imunokompromitovaných pacientov sa zvyšuje pravdepodobnosť hubovej etiológie peritonitídy, predovšetkým Candida spp. Pri izolácii Candida albicans je liekom voľby flukonazol. Iné typy Candidy (C. crusei, C. glabrata) sú menej citlivé alebo rezistentné na azoly (flukonazol), v takom prípade je vhodné použiť vorikonazol alebo kaspofungín.

Po laboratórnom stanovení citlivosti patogénu na antibiotiká sa vykonajú potrebné úpravy terapie.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Spôsob podávania antimikrobiálnych látok

Pri peritonitíde sa antibakteriálne látky podávajú intravenózne; neexistujú presvedčivé dôkazy v prospech intraarteriálneho alebo endolymfatického podania.

Intrakavitárne podávanie antibakteriálnych liekov

Hlavným liekom na intrakavitárne podanie je dioxidín. Pri intrakavitárnom podaní nie je možné predpovedať, aká bude koncentrácia lieku v krvnom sére a či sú možné toxické reakcie - dystrofia a deštrukcia kôry nadobličiek (reakcia závislá od dávky), embryotoxický, teratogénny a mutagénny účinok. V tomto ohľade sú hlavnými dôvodmi odmietnutia intrakavitárneho podávania dioxidínu a iných antibakteriálnych liekov nepredvídateľnosť ich farmakokinetiky a schopnosť moderných antibakteriálnych liekov dobre prenikať do orgánov, tkanív a dutín pri intravenóznom podaní, čím sa v nich vytvárajú terapeutické koncentrácie.

Trvanie antibiotickej liečby je určené jej účinnosťou, ktorá sa hodnotí 48 – 72 hodín po jej začatí. Terapia sa upravuje predpísaním účinnejších liekov pri izolácii rezistentnej flóry a použitím liekov s užším spektrom účinku pri izolácii vysoko citlivých patogénov (deeskalačná terapia).

Kritériá účinnosti (48-72 hodín po začatí) antibakteriálnej liečby peritonitídy:

• pozitívna dynamika symptómov infekcie brušnej dutiny,
• zníženie horúčky (maximálna teplota nepresahuje 38,9 °C),
• zníženie intoxikácie,
• zníženie závažnosti systémovej zápalovej reakcie.

Ak sa do 5 – 7 dní neprejaví pretrvávajúca klinická a laboratórna odpoveď na antibakteriálnu liečbu, je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, CT atď.) na identifikáciu komplikácií alebo iného zdroja infekcie.

Kritériá pre primeranosť (ukončenie) antibakteriálnej liečby:

• Absencia príznakov systémovej zápalovej reakcie.
• Teplota <38 °C a >36 °C.
• Srdcová frekvencia <90 úderov za minútu.
• Dýchacia frekvencia <20 za minútu.
• Leukocyty <12x109 ^/ l alebo >4x109 ^/ l s počtom pásových neutrofilov <10 %.
• Absencia PON, ak príčina súvisela s infekciou.
• Obnovenie funkcie gastrointestinálneho traktu.
• Žiadne poruchy vedomia.

Pretrvávanie iba jedného príznaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie v antibakteriálnej liečbe. Izolované zvýšenie teploty na subfebrilné čísla (maximálna denná teplota do 37,9 °C) bez zimnice a zmien v periférnej krvi môže byť prejavom postinfekčnej asténie alebo nebakteriálneho zápalu po operácii a nevyžaduje si pokračovanie v antibakteriálnej liečbe. Pretrvávanie miernej leukocytózy (9-12x10 ⁹ /l) bez posunu doľava a iných príznakov bakteriálnej infekcie tiež nevyžaduje pokračovanie v antibiotickej liečbe.

Trvanie účinnej antibakteriálnej liečby je vo veľkej väčšine prípadov 7-10 dní; dlhšie trvanie je nežiaduce kvôli riziku vzniku možných komplikácií liečby, selekcie rezistentných kmeňov mikroorganizmov a rozvoja superinfekcie.

Účinnosť metód intenzívnej starostlivosti pri abdominálnej sepse založená na dôkazoch

Metódy, ktorých účinnosť bola testovaná v multicentrických štúdiách s vysokou úrovňou dôkazov:

• Užívanie antibiotík.
• Poskytovanie nutričnej podpory.
• Použitie aktivovaného proteínu C* pri liečbe ťažkej sepsy.
• Použitie polyvalentných imunoglobulínov na substitučnú imunoterapiu.
• Použitie nízkoobjemovej respiračnej ventilácie.

Metódy, ktoré boli testované v mnohých štúdiách, ale nie v multicentrických štúdiách:

• Použitie antikoagulancií pri liečbe sepsy.
• Použitie nízkych dávok hydrokortizónu (300 mg/deň) pri refraktérnom septickom šoku.
• Kontrola a úprava glykemických hladín.
• Metódy, ktoré nemožno odporučiť na použitie v širokej klinickej praxi, pretože nemajú dostatočnú dôkazovú základňu.
• Ultrafialové a laserové ožarovanie krvi.
• Hemosorpcia.
• Lymfosorpcia.
• Diskrétna plazmaferéza.
• Elektrochemická oxidácia krvi, plazmy, lymfy.
• Infúzia xenoperfuzátu.
• Infúzia ozonizovaných kryštaloidných roztokov.
• Endolymfatická antibiotická liečba.
• Imunoglobulíny na intramuskulárne podanie.

Hlavné smery a ciele liečby pacientov s abdominálnou sepsou, potvrdené dôkazmi úrovne I a II:

• Hemodynamická podpora: CVP 8-12 mm Hg, _{priemerný krvný tlak} viac ako 65 mm Hg, diuréza 0,5 ml/kg za hodinu, hematokrit viac ako 30 %, saturácia zmiešanej venóznej krvi nie menej ako 70 %.
• Podpora dýchania: maximálny tlak v dýchacích cestách pod 35 cm H2O, inspiračný podiel kyslíka pod 60 %, dychový objem menej ako 6 ml/kg, neinvertovaný inspiračný a expiračný pomer.
• Glukokortikoidy „nízke dávky“ – 240 – 300 mg denne.
• Aktivovaný proteín C 24 mcg/kg za hodinu počas 4 dní pri ťažkej sepse (APACHE II viac ako 25).
• Imunokorekčná substitučná terapia liekom "Pentaglobin".
• Prevencia hlbokej žilovej trombózy.
• Prevencia vzniku stresových vredov gastrointestinálneho traktu: použitie blokátorov H2-receptorov a inhibítorov protónovej pumpy.
• Renálna substitučná liečba pri akútnom zlyhaní obličiek spôsobenom závažnou sepsou.