Granulóm pečene

Pečeňové granulómy môžu byť spôsobené rôznymi dôvodmi a zvyčajne sú asymptomatické.

Ochorenia, ktoré spôsobujú tvorbu granulómov, však môžu byť spojené s extrahepatálnymi príznakmi a/alebo viesť k zápalu pečene, fibróze a portálnej hypertenzii. Diagnóza je založená na biopsii pečene, ale biopsia je potrebná iba v prípade podozrenia na liečiteľnú poruchu (ako je infekcia) alebo ak boli vylúčené iné ochorenia pečene. Liečba pečeňových granulómov je určená základnou poruchou.

Samotné pečeňové granulómy môžu byť menej významné, ale často sú prejavom klinicky významného ochorenia. Na opis tohto stavu sa často používa termín „granulomatózna hepatitída“, ale toto ochorenie nie je skutočná hepatitída a prítomnosť granulómov neznamená hepatocelulárny zápal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny pečeňového granulómu

Granulóm je lokalizované nahromadenie chronických zápalových buniek spolu s epiteloidnými a viacjadrovými obrovskými bunkami. Môže byť prítomná kazeózna nekróza alebo cudzie tkanivo (napr. vajíčka pri schistosomiáze). Väčšina granulómov sa nachádza v parenchýme, ale granulómy sa môžu vyskytovať v pečeňových triádach pri primárnej biliárnej cirhóze.

Mechanizmy tvorby granulómov nie sú úplne objasnené. Granulómy sa môžu tvoriť ako reakcia na exogénne alebo endogénne podnety, pričom sú do toho zapojené imunitné mechanizmy.

Pečeňové granulómy majú mnoho príčin, najčastejšie sú to lieky a systémové ochorenia (často infekcie) a nie primárne lézie pečene. Diagnostika infekcií je veľmi dôležitá, pretože si vyžadujú špecifickú liečbu. Celosvetovo sú hlavnými infekčnými príčinami tvorby granulómov tuberkulóza a schistosomiáza; zriedkavejšie granulóm vzniká v dôsledku vírusovej infekcie. Sarkoidóza je hlavnou príčinou...

Lekári identifikujú nasledujúce príčiny tvorby pečeňových granulómov:

• Lieky (napr. alopurinol, fenylbutazón, chinidín, sulfónamidy)
• Infekcie
  • Bakteriálne (aktinomykóza, brucelóza, choroba mačacieho škrabania, syfilis, tuberkulóza a iné mykobaktérie, tularémia)
  • Plesňové (blastomykóza, kryptokokóza, histoplazmóza)
  • Parazitické (schistosomiáza, toxoplazmóza, larvy viscerálnych háďatiek)
  • Vírusové (cytomegalovírus, infekčná mononukleóza, Q horúčka)
• Ochorenie pečene (primárna biliárna cirhóza)
• Systémové ochorenia (Hodgkinov lymfóm, reumatická polymyalgia a iné ochorenia spojivového tkaniva, sarkoidóza)

Najčastejšie dôvody sú:

• Príčina nie je infekčná; poškodenie pečene sa pozoruje približne u dvoch tretín pacientov a niekedy je dominantné v klinickom obraze.
• Granulómy sú menej časté pri primárnych ochoreniach pečene, ktorých jedinou dôležitou príčinou je primárna biliárna cirhóza. Malé granulómy sa občas vyvinú aj pri iných ochoreniach pečene, ale majú malý klinický význam.
• Idiopatická granulomatózna hepatitída je zriedkavý syndróm, ktorý zahŕňa pečeňové granulómy, opakujúcu sa horúčku, bolesti svalov, únavu a ďalšie systémové príznaky, ktoré sa periodicky opakujú počas mnohých rokov. Niektorí autori sa domnievajú, že ide o variant sarkoidózy.
• Granulómy pečene zriedkavo zhoršujú hepatocelulárnu funkciu. Ak sú však granulómy súčasťou všeobecnejšej zápalovej reakcie postihujúcej pečeň (napr. reakcia na liek, infekčná mononukleóza), dochádza k hepatocelulárnej dysfunkcii. Niekedy zápal spôsobuje progresívnu fibrózu pečene a portálnu hypertenziu, ako sa bežne pozoruje pri schistosomiáze a občas pri rozsiahlej infiltrácii pri sarkoidóze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky pečeňových granulómov

Samotné granulómy sú zvyčajne asymptomatické; aj významná infiltrácia zvyčajne spôsobuje len miernu hepatomegáliu a malú alebo žiadnu žltačku. Príznaky, ak sú prítomné, odrážajú základnú príčinu (napr. systémové príznaky infekcie, hepatosplenomegália pri schistosomiáze).

Diagnóza pečeňových granulómov

Ak existuje podozrenie na pečeňové granulómy, vykonajú sa pečeňové testy, ale ich výsledky sú nešpecifické a zriedkavo sú užitočné pri diagnostike. Hladiny alkalickej fosfatázy (a gama-glutamyltransferázy) sú často mierne zvýšené, ale v niektorých prípadoch môžu byť vysoké. Iné testy môžu byť normálne alebo abnormálne, čo odráža ďalšie poškodenie pečene (napr. rozsiahly zápal v dôsledku reakcie na liek). Zobrazovacie vyšetrenia, ako je ultrazvuk, CT alebo MRI, vo všeobecnosti nie sú diagnostické, ale môžu ukázať kalcifikácie (ak je proces chronický) alebo defekty výplne, najmä v konfluentných léziách.

Diagnóza je založená na biopsii pečene. Biopsia sa však zvyčajne vykonáva iba na diagnostikovanie liečiteľnej poruchy (napr. infekcie) alebo na odlíšenie od negranulomatóznych lézií (napr. chronickej vírusovej hepatitídy). Biopsia niekedy odhalí prítomnosť špecifickej príčiny (napr. vajíčka pri schistosomiáze, kazeózny rozpad pri tuberkulóze, plesňová infekcia). Často sú však potrebné aj ďalšie vyšetrenia (napr. kultivácia, kožné testy, laboratórne a rádiografické vyšetrenia, iné vzorky tkaniva).

U pacientov so systémovými alebo inými príznakmi naznačujúcimi infekciu (napr. horúčka neznámej etiológie) by sa mali použiť špecifické testy na zvýšenie diagnostickej hodnoty biopsie a overenie infekcie (napr. časť čerstvého bioptického materiálu sa odošle na kultiváciu a špeciálne farbenie na acidorezistentné bacily, huby a iné organizmy). Príčina sa pomerne často nezistí.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba pečeňových granulómov

Granulómy pečene spôsobené liekmi alebo infekciami po liečbe úplne ustúpia. Granulómy pri sarkoidóze môžu spontánne ustúpiť alebo pretrvávať mnoho rokov, zvyčajne bez vzniku klinicky významného ochorenia pečene. Progresívna fibróza a portálna hypertenzia sa vyvíjajú zriedkavo (sarkoidózna cirhóza). Schistosomiáza je charakterizovaná progresívnou portálnou sklerózou (pipestem fibróza, Simmersova fibróza); funkcia pečene je zvyčajne zachovaná, ale pozoruje sa splenomegália a môže sa vyvinúť krvácanie z varixov.

Liečba je zameraná na základnú príčinu. Ak príčina nie je známa, liečba sa zvyčajne pozastaví a testy pečeňových funkcií sa pravidelne vykonávajú. Ak sa však objavia príznaky tuberkulózy (napr. dlhotrvajúca horúčka) a zhoršenie stavu, môže byť opodstatnená empirická antituberkulózna liečba. Pri pokročilej sarkoidóze pečene môžu byť glukokortikoidy účinné, hoci nie je známe, či dokážu zabrániť rozvoju fibrózy pečene. Glukokortikoidy však nie sú indikované u väčšiny pacientov so sarkoidózou a mali by sa používať iba vtedy, ak bola tuberkulóza a iné infekcie úplne vylúčené.