Parametritída

Parametritída je zápal parauterinného tkaniva.

Diagnóza nie je náročná. Liečba závisí od štádia ochorenia: v akútnom štádiu - antibiotická liečba, v štádiu hnisania - chirurgická liečba. Prognóza, s výnimkou septickej formy, je priaznivá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny parametrizácia

Najčastejšie sa vyskytuje ako komplikácia potratov (najmä mimo nemocnice) a pôrodu. Parametritída sa môže vyskytnúť pri zápale orgánov susediacich s maternicou (konečník, slepé črevo atď.). V tomto prípade patogény prenikajú do parauterinného tkaniva, zvyčajne lymfogénnou cestou. Pri hematogénnej infekcii parauterinného tkaniva môže byť parametritída komplikáciou všeobecných infekčných ochorení (chrípka, tonzilitída atď.).

Rizikové faktory

Vývoj ochorenia môžu uľahčiť chirurgické zákroky (vaginálne - zavedenie vnútromaternicovej antikoncepcie, dilatácia krčka maternice, diagnostická kyretáž a brušné - odstránenie interligamentárnych nádorov vnútorných genitálií, hnisajúcich nádorov).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenézy

Vo väčšine prípadov sa parametritída vyvíja na pozadí hnisavých lézií maternicových prídavkov v dôsledku zapojenia parametrického tkaniva do zápalového procesu. Cesta infekcie je prevažne per continuitatem. Popôrodná a postabortálna parametritída je v súčasnosti extrémne zriedkavá. Cesta infekcie tkaniva je lymfogénna. Zápalový proces v tkanive sa ďalej šíri pozdĺž lymfatických ciev, ako aj pozdĺž žíl.

Príznaky parametrizácia

Príznaky parametritídy vo väčšine prípadov zodpovedajú závažnému zápalovému procesu. Skorým príznakom je silná neustála bolesť v podbrušku, vyžarujúca do krížovej kosti a dolnej časti chrbta. S postupom ochorenia sa stav pacientov zhoršuje. Telesná teplota stúpa na 38 – 39 °C; objavuje sa slabosť, smäd, bolesti hlavy. Pacienti zaujímajú vynútenú polohu – zohnú sa a pritiahnu si nohu k žalúdku na postihnutej strane.

Pulz zodpovedá teplote. Močenie a defekácia môžu byť ťažkosti.

Počas vaginálneho vyšetrenia sa na boku maternice zistí hustý, nepohyblivý, bolestivý infiltrát, ktorý začína od maternice a siaha až po panvovú stenu. Maternica je vychýlená na zdravú stranu.

Etapy

Vývoj a progresia parametritídy prechádza niekoľkými štádiami.

1. Štádium exsudácie zodpovedá počiatočnému obdobiu parametritídy.
2. Infiltračné štádium (zhutnenie exsudátu) je postupné nahrádzanie exsudátu hustým (niekedy extrémne hustým) infiltrátom. Toto sa deje v dôsledku ukladania fibrínu. Vykonaná liečba spravidla zastavuje akútny zápal v oblasti prívesku a pomáha zmierniť príznaky sprievodnej parametritídy. Priebeh parametritídy u týchto pacientov je obmedzený na štádium infiltrácie. Infiltrát v oblasti parametria sa postupne zmenšuje, ale vždy zanecháva oblasti reziduálnej infiltrácie.
3. Štádium hnisania sa častejšie vyznačuje prítomnosťou viacerých mikroabscesov v štruktúre infiltrátu. V niektorých zriedkavých prípadoch (3,1 %) dochádza k úplnému hnisavému roztaveniu parametrického tkaniva.

Počas parametritídy sa rozlišujú štádiá infiltrácie, exsudácie a zhutnenia (zjazvenia). V štádiu exsudácie môže infiltrát hnisať s rozvojom hnisavej parametritídy.

Formuláre

Existujú predné, zadné a laterálne parametrity. Tie posledné sú obzvlášť bežné (približne 90 %).

Komplikácie a následky

Keď parametrický infiltrát hnisá, stav pacienta sa zhoršuje, bolesť prudko stúpa, teplota sa stáva hektickou, objavuje sa zimnica, zaznamenáva sa posun leukocytového vzorca doľava a zvýšenie LII a zhoršujú sa dysurické javy. Vaginálne vyšetrenie odhalí zmäkčenie a kolísanie infiltrátu, previs pošvovej klenby. Krátkodobé zlepšenie stavu pacienta, výskyt hnisu v pošve (v moči alebo stolici) naznačuje prielom abscesu.

Tvorba abscesu vždy výrazne zhoršuje priebeh základného ochorenia a môže sa vyvíjať rôznymi smermi.

• Najčastejšie hnisavé tavenie postihuje dolné časti parametria a oblasť retinaculum uteri. Do procesu je zapojená stena močového mechúra, pri močení sa vyskytuje bolesť, pyúria, ktorá slúži ako predzvesť nástupu perforácie abscesu do močového mechúra.
• Menej často dochádza k tvorbe abscesu a šíreniu hnisu „jazykom“ nahor a dopredu v smere okrúhleho väzu, potom vo forme širokého infiltrátu pozdĺž bočnej steny panvy a nad trieslovým (pupartovým) väzom. Táto lokalizácia abscesu sa nazýva „Dupuytrenov absces“. Nad trieslovým väzom sa u týchto pacientov vždy určí hustý, ostro bolestivý infiltrát, ktorý vytvára viditeľnú asymetriu prednej brušnej steny a objavuje sa hyperémia kože.
• Najnebezpečnejším variantom hnisania parametrického tkaniva u pacientov s hnisavými ochoreniami maternicových príveskov je samozrejme vznik abscesu v oblasti plexus lymphaticus spermaticus - tzv. horná laterálna parametritída. Je to spôsobené tým, že výpotok a hnis sa šíria pozdĺž zadnej časti parametrického tkaniva na steny malej a potom veľkej panvy a odtiaľ, smerom za slepé črevo alebo sigmoidálny hrubý črevo, môžu „vytlačiť“ paranefrické tkanivo nahor k obličkám, čím sa vytvorí paranefrotický a niekedy aj subdiafragmatický absces. Klinické prejavy takejto parametritídy zvyčajne začínajú rozvojom periflebitídy vonkajšej iliakálnej žily, pričom sa môžu vyvinúť aj závažné formy trombózy. Stehno na postihnutej strane sa zväčšuje, počnúc oblasťou trieslového väzu, objavuje sa výrazná cyanóza, ktorá sa zvyšuje smerom k periférii, praskavé bolesti v nohe. Opuch a bolesť sa po 2-3 dňoch mierne zmierňujú, čo sa zhoduje s rozvojom kolaterálneho odtoku. Závažnosť uvedených symptómov závisí od prevalencie trombózy a hĺbky oklúzie cievy. Treba poznamenať, že pri takýchto komplikáciách prakticky nedochádza k úplnej obštrukcii vonkajšej iliakálnej žily, ale vždy existuje riziko tromboembólie. V tomto ohľade je liečba takýchto žien obzvlášť náročná a mala by zahŕňať celý rad opatrení zameraných na zastavenie flebitídy a flebotrombózy a prevenciu embólie.
• Ďalšou rovnako závažnou komplikáciou je šírenie hnisavého procesu do perirenálneho tkaniva. Paranefritída sa spočiatku prejavuje ako obmedzený proces, ale potom rýchlo zachytáva celé tukové puzdro, čo vedie k rozvoju flegmónu. Klinicky sa paranefritída v skorých štádiách prejavuje príznakmi psoitídy. Noha na postihnutej strane je ohnutá v kolennom a bedrovom kĺbe a mierne pritiahnutá k žalúdku. Pri pokuse o jej narovnanie sa zosilňujú ostré bolesti v bedrovej oblasti. Súčasne sa telesná teplota čoraz viac zvyšuje (až na 39-40 °C), začína sa rýchly hodinový nárast počtu leukocytov, zaznamenáva sa aj neutrofilný posun a zvyšuje sa závažnosť intoxikácie. Vzadu v oblasti obličiek sa objavuje opuch bez ostrých hraníc, kontúry pása sa vyhladzujú.

Diagnostika parametrizácia

Počas vaginálneho vyšetrenia sa u pacientok zisťuje hlavná gynekologická patológia, t. j. zápalový konglomerát útvarov (maternica, prívesky a priľahlé orgány) bez jasnej identifikácie orgánov. Pri bilaterálnom procese je maternica vo všeobecnosti zle konturovaná. Pri vyšetrení parametria sa zisťujú infiltráty rôznej konzistencie v závislosti od štádia procesu - od drevnatej hustoty v štádiu infiltrácie až po nerovnomerné s oblasťami zmäkčenia počas hnisania; infiltráty môžu mať rôzne veľkosti v závislosti od závažnosti procesu alebo jeho fázy. V počiatočných štádiách alebo v štádiu resorpcie teda infiltráty vo forme manžety „obaľujú“ krčok maternice a maternicu, v štádiu infiltrácie pri závažných procesoch môžu dosiahnuť bočné steny panvy, krížovú kosť a lonovú kosť. Sliznica pošvovej klenby (klenieb) v oblasti infiltrácie bunkového tkaniva je nehybná, klenby sú skrátené.

U operovaných pacientov sa infiltrát nachádza v strede panvy nad pahýľom krčka maternice alebo zaberá jednu polovicu malej panvy. Stanovuje sa úplná nehybnosť celej formácie a absencia jasných kontúr.

Príznakmi tvorby abscesu v parametriu sú praskajúca alebo pulzujúca bolesť, hypertermia a často zimnica.

Parametriálne abscesy (najmä tie, ktoré vznikajú v dôsledku pooperačných komplikácií) môžu perforovať do susedných dutých orgánov (distálne časti čreva alebo močového mechúra), v takýchto prípadoch sa objavujú príznaky preperforácie a ak nie je liečba včasná, príznaky perforácie abscesu do zodpovedajúcich orgánov.

Počas vaginálneho vyšetrenia sa v panvovej dutine určí aj konglomerát orgánov, ktorý zahŕňa postihnuté prívesky, maternicu, omentum, črevné slučky, infiltrovaný močový mechúr. Palpácia neumožňuje určiť relatívnu polohu orgánov zahrnutých v tomto konglomeráte, ale vždy je možné identifikovať znaky charakteristické pre rozvinutú komplikáciu:

1. postihnuté parametrium je infiltrované, akútne bolestivé, infiltrát môže dosiahnuť panvové kosti a šíriť sa smerom k prednej brušnej stene;
2. bočný oblúk je prudko skrátený;
3. krčok maternice je umiestnený asymetricky vzhľadom na stredovú čiaru a je posunutý na stranu opačnú k lézii parametria a tvorbe abscesu;
4. Je prakticky nemožné vytesniť panvové orgány (zlepiť sa).

Je potrebné vykonať rektovaginálne vyšetrenie, ktoré je potrebné na identifikáciu prolapsu infiltrátu alebo abscesu smerom ku konečníku a určenie stavu sliznice nad ním (pohyblivá, s obmedzenou pohyblivosťou, nepohyblivá), čo odráža skutočnosť a stupeň zapojenia prednej alebo bočnej steny konečníka do zápalového procesu.

Hlavnou doplnkovou diagnostickou metódou je echografia.

Okrem vyššie opísaných ultrazvukových kritérií pre poškodenie maternice a príveskov majú pacienti s parametritídou aj nasledujúce echografické príznaky poškodenia bunkových priestorov malej panvy:

• zápalové infiltráty malej panvy sa na echograme určujú ako nepravidelne tvarované echopozitívne útvary bez jasnej kapsuly a presných kontúr a hraníc; ich veľkosti sa líšia, v niektorých prípadoch infiltráty dosahujú panvové kosti;
• Infiltráty sa vyznačujú zníženou echogenicitou vo vzťahu k okolitým tkanivám a pri hnisavosti obsahujú vo svojej štruktúre jednu alebo viac cystických útvarov s čírou kapsulou a hustým heterogénnym obsahom.

Podľa našich údajov bol informačný obsah metódy počítačovej tomografie pri diagnostike parametrických abscesov 80 % a pri identifikácii panmetritídy a pancelulitídy 68,88 %.

Okrem hlavnej patológie sa na röntgenovom snímaní odhalí znížená echogenita parametrického tkaniva, ktoré môže obsahovať dutiny so zníženou hustotou (hnisavý obsah).

Vývoj infiltratívnej parametritídy niekedy vedie k významným deformáciám, kompresii močovodu a rozvoju výraznej hydroureterálnej a hydronefróznej choroby, čo si vyžaduje katetrizáciu močovodu a umiestnenie uretrálneho stentu. Infiltratívna parametritída spôsobuje vznik uretropyeloektázie nielen v dôsledku vzniku mechanickej prekážky odtoku moču, ale aj preto, že v týchto prípadoch dochádza k porušeniu funkcie neuromuskulárneho aparátu močovodu pod vplyvom zápalového procesu. Treba zdôrazniť, že pri vyšetrení ďalšími metódami bola u 78 % pacientov zistená pyelonefritída, ktorá nemá klasické klinické prejavy.

Závažnosť sekundárnych renálnych porúch priamo závisí od trvania základného ochorenia, jeho závažnosti, frekvencie a trvania relapsov. Je dôležité zdôrazniť, že vo všetkých prípadoch progresívneho hnisavého procesu sa funkčná kapacita obličiek naďalej progresívne zhoršuje až do vzniku takého závažného ochorenia, akým je chronické zlyhanie obličiek.

Preto sa všetkým pacientom s komplikovanými formami hnisavého zápalu v prítomnosti infiltrátov parametria ukazuje, že podstupujú renálnu echografiu.

Keď sa hydronefróza vyvinie v dôsledku zápalovej striktúry močovodu alebo pyelonefritídy, priemer obličkovej panvičky spravidla presahuje normu (3 cm), zatiaľ čo pomer hrúbky parenchýmu a kalichovo-panvového systému je posunutý smerom k druhej menovanej a je 1,5:1 alebo 1:1 (norma je 2:1). Diagnóza hydroureteru sa stanoví, ak je priemer močovodu 1 cm alebo viac.

Exkrečná urografia je nevyhnutná u pacientov s hydronefrotickou transformáciou obličiek rôzneho stupňa alebo hydroureterom, zisteným počas ultrazvukového vyšetrenia obličiek. Príznaky striktúry ureteru počas exkrečnej urografie sú jasne obmedzené zúženie ureteru v panvovej oblasti.

Na štúdium funkcie obličiek sa všetkým pacientom so závažnými hnisavými septickými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov odporúča podstúpiť rádioizotopovú renografiu pred aj po operácii. Pri závažných hnisavých léziách prevláda izostenurický alebo afunkčný typ renografickej krivky.

Cystoskopia je indikovaná u pacientov s parametritídou a klinickými príznakmi hrozby perforácie močového mechúra. V tomto prípade sa zistí bulózny edém sliznice močového mechúra, zodpovedajúci zápalovému infiltrátu a prolabujúci smerom k močovému mechúru, a vaskulárna dilatácia.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika u pacientok s panvovými infiltrátmi sa vykonáva predovšetkým so zhubnými nádormi maternice a prídavných látok. Rýchla progresia ochorenia, kauzálny vzťah s rizikovými faktormi (najmä pri použití vnútromaternicového telieska), prevládajúce laboratórne kritériá hnisavého zápalu, výrazná regresia hmatateľných patologických štruktúr a laboratórnych parametrov pod vplyvom komplexnej protizápalovej a infúznej terapie nám umožňujú predpokladať zápalový pôvod ochorenia, inak je potrebná včasná konzultácia s onkogynekológom, ako aj úplné vylúčenie fyzioterapeutických metód liečby až do objasnenia diagnózy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba parametrizácia

Pacienti s parametritídou podliehajú povinnej hospitalizácii. Liečba parametritídy závisí od štádia ochorenia. V akútnom štádiu sa na podbruško prikladá ľadový obklad. Vykonáva sa komplexná konzervatívna terapia. V štádiu ústupu (zhutnenia) sa liečba dopĺňa fyzioterapeutickými procedúrami (ultrazvuk, elektroforéza atď.) a biogénnymi stimulantmi.

V prípade hnisania parametritídy je indikovaná chirurgická liečba - otvorenie abscesu cez vaginálnu klenbu (kolpotómia), drenáž.

Prenesená parametritída zanecháva výrazné jazvové zmeny, posúva maternicu na stranu ochorenia a niekedy je sprevádzaná bolesťou a menštruačnou dysfunkciou.