Otrava paracetamolom

Otrava paracetamolom môže spôsobiť gastroenteritídu v priebehu niekoľkých hodín a poškodenie pečene počas 1-3 dní po požití. Závažnosť poškodenia pečene po jednorazovom akútnom predávkovaní sa dá predpovedať koncentráciou paracetamolu v krvnej plazme.

Liečba acetylcysteínom zabraňuje alebo minimalizuje hepatotoxicitu paracetamolu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenézy

Paracetamol je obsiahnutý vo viac ako 100 voľnopredajných liekoch, vrátane liekov pre deti (kapsuly, tablety a sirupy), ako aj lieky používané na kašeľ a nachladnutie. Mnoho liekov na predpis obsahuje aj paracetamol. V tomto ohľade je časté predávkovanie paracetamolom. Hlavný toxický metabolit paracetamolu, N-acetyl-b-benzochinónimínu, je produkovaný enzýmovým systémom cytochrómu P450 v pečeni; neutralizovaný v pečeni glutatiónom. Akútne predávkovanie vyčerpáva glutatión v pečeni. Výsledkom je, že N-acetyl-b-benzochinoneamín sa akumuluje a spôsobuje nekrózu hepatocytov, čo môže spôsobiť poškodenie iných orgánov (obličky, pankreas). Teoreticky môže alkoholické ochorenie pečene a znížená výživa zvýšiť riziko poškodenia, pretože stav enzýmového systému hepatocytov spôsobuje zvýšenú tvorbu N-acetyl-b-benzochinónimínu a v dôsledku deplécie (ktorá je typická pre alkoholikov) vedie k poklesu rezerv glutatiónu. Nie je však jasné, či sa riziko skutočne zvyšuje. Príjem alkoholu môže mať ochranný účinok, pretože pečeňové enzýmy systému P450 výhodne metabolizujú etanol a v dôsledku toho nemôžu produkovať toxický N-acetyl-b-benzochinoneimín.

Pri otrave je potrebné akútne predávkovanie v priebehu dňa> 150 mg / kg telesnej hmotnosti (približne 7 g pre dospelých).

Chronické nadužívanie alebo opakované predávkovanie vedie v zriedkavých prípadoch k poškodeniu pečene. Chronické predávkovanie je zvyčajne spôsobené tým, že sa na liečbu bolesti použije neprimerane vysoké množstvo lieku namiesto úmyselnej otravy.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Príznaky otrava paracetamolom

Mierna otrava môže byť asymptomatická, alebo symptómy sú minimálne výrazné do 48 hodín od okamihu, keď sa liek užíva.

[15], [16], [17], [18]

Akútne predávkovanie paracetamolom

Klinické symptómy, ktoré prechádzajú cez 4 štádiá, zahŕňajú anorexiu, zvracanie, nevoľnosť, bolesť v pravej hypochondriu. Aktivita aspartátaminotransferázy (ACT) a alanylaminotransferázy (ALT) sa môže zvýšiť a pri ťažkej otrave sa môže vyskytnúť celkový bilirubín a MHO. Zvýšená aktivita ACT> 1000 U / l je pravdepodobnejšia v dôsledku otravy paracetamolom ako pri chronickej hepatitíde alebo alkoholickom ochorení pečene. Súčasne je možné zlyhanie obličiek a pankreatitída, niekedy bez zlyhania pečene. Po 5 dňoch poškodenie pečene buď upadá alebo prechádza k viacnásobnému zlyhaniu orgánov, čo je často fatálne.

Predávkovanie paracetamolom by sa malo zvážiť u všetkých pacientov s náhodným použitím lieku, čo môže byť pokus o samovraždu, pretože je charakterizovaný predávkovaním. Okrem toho, v skorých štádiách sú príznaky predávkovania minimálne, sú potenciálne fatálne, ale liečiteľné a pacienti s poruchou vedomia alebo po samovražde ich nemusia hlásiť.

Pravdepodobnosť a závažnosť poškodenia pečene sa dá predpovedať množstvom prijatého lieku alebo presnejšie jeho koncentráciou v krvi. Ak viete, čas užívania lieku, predpovedať závažnosť poškodenia pečene, môžete použiť Ramak-Matthew nomogram? Ak čas užívania lieku nie je známy, nie je možné použiť nomogram. Pri jednorazovom akútnom predávkovaní tradičnou alebo rýchlo pôsobiacou formou (absorbovanou 7-8 minút rýchlejšie) paracetamolu sa meria jeho koncentrácia po 4 hodinách od okamihu podania a hodnoty sa vynesú na nomogram. Ak je koncentrácia 150 µg / ml (990 mmol / l) a nie sú príznaky intoxikácie, riziko poškodenia pečene je veľmi nízke. Vyššia koncentrácia indikuje možnosť zlyhania pečene. V prípade predávkovania predĺženým paracetamolom (ktorý má 2 koncentračné píky s intervalom 4 hodiny) sa jeho koncentrácia meria 4 hodiny po podaní a opäť po 4 hodinách Liečba sa indikuje, ak jeden z indikátorov prekročí parametre línie Rumack-Matthew.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Chronické predávkovanie paracetamolom

Príznaky môžu chýbať alebo sa podobať tým s akútnym predávkovaním. Ramak-Matthew nomogram sa nepoužíva, ale pravdepodobnosť klinicky významného zlyhania pečene sa dá odhadnúť na základe aktivity aminotransferáz a koncentrácie paracetamolu v krvi. Pri normálnom ACT a ALT (<50 U / l) a koncentrácii paracetamolu <10 μg / ml je poškodenie pečene nepravdepodobné. Ak je aktivita aminotransferáz v rámci normálneho rozmedzia, ale koncentrácia paracetamolu je> 10 μg / ml a existuje možnosť poškodenia pečene, je potrebné znovu preskúmať aktivitu ACT a ALT počas dňa. Ak nie je zvýšené meranie aktivity enzýmu - riziko zlyhania pečene je malé, so zvýšenou aktivitou, môžeme predpokladať vývoj poškodenia pečene. Poškodenie pečene by sa malo predpokladať aj v prípade spočiatku vysokej aktivity aminotransferáz, bez ohľadu na koncentráciu paracetamolu v krvi.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Etapy

štádium	Čas od prijatia	Popis
Ja	0-24 hodín	Anorexia, nevoľnosť a vracanie
II	24 až 72 h	Bolesť v pravej hypochondriu (charakteristika); ALT, ACT a pri ťažkej otrave sa môže zvýšiť celkový bilirubín a MHO
III	72 až 96 h	Zvracanie a príznaky zlyhania pečene; Maximálne hodnoty ALT, ACT, celkového bilirubínu a MHO; v niektorých prípadoch sa vyvinie zlyhanie obličiek a pankreatitída
IV	> 5 dní	Zníženie poškodenia pečene alebo jeho progresia do viacnásobného zlyhania orgánov (niekedy fatálne)

[33], [34]

Liečba otrava paracetamolom

Ak sa predpokladá, že paracetamol je prítomný v gastrointestinálnom trakte, predpisuje sa aktívne uhlie. Acetylcysteín je antidotum pre otravu paracetamolom. Je to prekurzor glutatiónu, ktorý znižuje toxicitu paracetamolu v dôsledku zvýšeného prísunu glutatiónu v pečeni a prípadne v dôsledku iných mechanizmov.

Pri akútnej otrave sa predpisuje acetylcysteín, ak je pravdepodobnosť poškodenia pečene založená na dávke paracetamolu alebo jeho koncentrácii v krvnej plazme. Najúčinnejší liek v prvých 8 hodinách po otrave.

Pri chronickej otrave sa acetylcysteín predpisuje počas prvých 24 hodín, ak je pravdepodobné poškodenie pečene (ALT a ACT nie sú zvýšené, koncentrácia paracetamolu sa mierne zvyšuje). Ak sa pri opakovaní (po 24 h) štúdia ALT a ACT nezvýši, zavedenie acetylcysteínu sa zastaví. V prípade zvýšenia ACT a ALT je potrebné denné sledovanie enzýmu a pokračovanie liečby acetylcysteínom, kým sa tieto parametre normalizujú. Ak je pravdepodobné poškodenie pečene (najmä pri vysokej aktivite transaminamínu po prijatí), vykoná sa celá liečba acetylcysteínom.

Acetylcysteín je rovnako účinný, keď sa podáva intravenózne a vo vnútri. Intravenózne liečivo sa podáva vo forme kontinuálnej infúzie. V priebehu 15 minút sa aplikuje nasycovacia dávka 150 mg / kg na 200 ml 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztok chloridu sodného; potom sa udržiavacia dávka 50 mg / kg v 500 ml 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného podáva počas 4 hodín; potom sa počas 16 hodín podáva 100 mg / kg v 1000 ml 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného, pri liečbe detí je potrebná úprava dávky, aby sa znížil celkový objem príjmu tekutín; odporúčaná konzultácia s Centrom pre kontrolu otravy.

Ak je podávaná úvodná dávka acetylcysteínu 140 mg / kg, potom je každých 4 hodín predpísaných ďalších 17 dávok 70 mg / kg, z dôvodu nepríjemnej chuti sa liek predpisuje v riedení 1: 4 s nápojom alebo sódou sýteným oxidom uhličitým. Môže spôsobiť zvracanie. Pri zvracaní môžete priradiť antiemetiká; Ak sa vracanie objaví do prvej hodiny po užití antiemetík, znovu sa užíva.

Liečba zlyhania pečene podporujúca. Pacienti s fulminátnym zlyhaním pečene môžu vyžadovať transplantáciu pečene.

Predpoveď

Pri vhodnej liečbe je mortalita nízka. Do 24-48 hodín sú zlé predpovede:

• pH <7,3 po adekvátnej infúznej terapii;
• INR> 3;
• kreatinín> 2,6;
• štádium III pečeňovej encefalopatie (zmätenosť a ospalosť, polopriemyselný stav) alebo štádium IV (stupor a kóma);
• trombocytopénia a trombocytopénia.

Tieto parametre sa skúmajú po 24 a 48 hodinách od okamihu otravy. Akútna otrava paracetamolom nevedie k rozvoju cirhózy pečene.

[35], [36], [37], [38]