Otrava paracetamolom

Otrava paracetamolom môže spôsobiť gastroenteritídu v priebehu niekoľkých hodín a poškodenie pečene do 1 – 3 dní po požití. Závažnosť poškodenia pečene po jednorazovom akútnom predávkovaní možno predpovedať plazmatickou koncentráciou paracetamolu.

Liečba acetylcysteínom zabraňuje alebo minimalizuje hepatotoxicitu paracetamolu.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenézy

Paracetamol sa nachádza vo viac ako 100 voľnopredajných liekoch vrátane liekov pre deti (kapsuly, tablety a sirupy) a prípravkov používaných na kašeľ a prechladnutie. Mnohé lieky na predpis tiež obsahujú paracetamol. Z tohto dôvodu je predávkovanie paracetamolom bežné. Hlavný toxický metabolit paracetamolu, N-acetyl-b-benzochinónimín, je produkovaný enzýmovým systémom cytochrómu P450 v pečeni; v pečeni sa detoxikuje glutatiónom. Akútne predávkovanie vyčerpáva zásoby glutatiónu v pečeni. V dôsledku toho sa N-acetyl-b-benzochinónimín hromadí, čo spôsobuje nekrózu hepatocytov a je možné aj poškodenie iných orgánov (obličky, pankreas). Teoreticky môže alkoholické ochorenie pečene a zlá výživa zvýšiť riziko poranenia, pretože enzýmový systém hepatocytov je zmenený tak, že produkuje zvýšené množstvo N-acetyl-b-benzochinónimínu, a v dôsledku vyčerpania (čo je typické pre alkoholikov) vedie k zníženiu zásob glutatiónu. Nie je však jasné, či je riziko skutočne zvýšené. Príjem alkoholu môže mať ochranný účinok, pretože pečeňové enzýmy P450 prednostne metabolizujú etanol, a preto nie sú schopné produkovať toxický N-acetyl-b-benzochinónimín.

Pri otrave je potrebné akútne predávkovanie celkovo > 150 mg/kg telesnej hmotnosti (približne 7 g u dospelých) do 24 hodín.

Chronické nadmerné užívanie alebo opakované predávkovanie vedie v zriedkavých prípadoch k poškodeniu pečene. Chronické predávkovanie je zvyčajne výsledkom užitia neprimerane vysokého množstva lieku na liečbu bolesti, a nie úmyselnej otravy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky otrava paracetamolom

Mierna otrava môže byť asymptomatická alebo príznaky môžu byť minimálne do 48 hodín od užitia lieku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akútne jednorazové predávkovanie paracetamolom

Klinické príznaky, ktoré prechádzajú 4 štádiami, zahŕňajú anorexiu, vracanie, nevoľnosť, bolesť v pravom podrebrí. Môže sa zvýšiť aktivita aspartátaminotransferázy (AST) a alanínaminotransferázy (ALT) a pri ťažkej otrave - celkový bilirubín a INR. Zvýšenie aktivity AST > 1000 U/l je pravdepodobnejšie v dôsledku otravy paracetamolom ako pri chronickej hepatitíde alebo alkoholickom ochorení pečene. Možné je zlyhanie obličiek a pankreatitída, niekedy bez zlyhania pečene. Po 5 dňoch poškodenie pečene buď ustúpi, alebo progreduje do zlyhania viacerých orgánov, ktoré je často smrteľné.

Predávkovanie paracetamolom by sa malo zvážiť u všetkých pacientov s neúmyselným požitím lieku, ktoré môže byť samovražedným pokusom, pretože predávkovanie je bežné. Okrem toho sú v počiatočných štádiách príznaky predávkovania minimálne, je potenciálne smrteľné, ale liečiteľné a pacienti so zmeneným vedomím alebo po samovražednom pokuse ho nemusia hlásiť.

Pravdepodobnosť a závažnosť poškodenia pečene možno predpovedať množstvom užitého lieku, alebo presnejšie jeho koncentráciou v krvi. Ak je známy čas užitia lieku, na predpovedanie závažnosti poškodenia pečene možno použiť Ramackov-Matthewov nomogram. Ak čas užitia lieku nie je známy, nomogram nemožno použiť. V prípade jednorazového akútneho predávkovania tradičnou alebo rýchlo pôsobiacou formou (vstrebáva sa o 7-8 minút rýchlejšie) paracetamolu sa jeho koncentrácia meria 4 hodiny po užití a hodnoty sa vynášajú do nomogramu. Ak je koncentrácia 150 mcg/ml (990 mmol/l) a nie sú žiadne príznaky intoxikácie, riziko poškodenia pečene je veľmi nízke. Vyššia koncentrácia naznačuje možnosť zlyhania pečene. V prípade predávkovania paracetamolom s predĺženým uvoľňovaním (ktorý má 2 koncentračné vrcholy s intervalom 4 hodín) sa jeho koncentrácia meria 4 hodiny po užití a opäť o 4 hodiny neskôr. Liečba je indikovaná, ak jeden z indikátorov prekročí parametre Rumackovo-Matthewovej čiary.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Chronické predávkovanie paracetamolom

Príznaky môžu chýbať alebo sa môžu podobať príznakom akútneho predávkovania. Ramek-Matthewov nomogram sa nepoužíva, ale pravdepodobnosť klinicky významného zlyhania pečene možno odhadnúť na základe aktivity aminotransferáz a koncentrácie paracetamolu v krvi. Pri normálnych hodnotách AST a ALT (<50 U/l) a koncentrácii paracetamolu <10 μg/ml je poškodenie pečene nepravdepodobné. Ak je aktivita aminotransferáz v normálnych medziach, ale koncentrácia paracetamolu je >10 μg/ml a existuje možnosť poškodenia pečene, aktivita AST a ALT sa má opätovne zmerať do 24 hodín. Ak sa aktivita enzýmu po opakovanom meraní nezvýši, riziko zlyhania pečene je nízke; pri zvýšenej aktivite možno predpokladať poškodenie pečene. Poškodenie pečene sa má predpokladať aj v prípade počiatočne vysokej aktivity aminotransferáz, bez ohľadu na koncentráciu paracetamolu v krvi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Etapy

Javisko	Čas od prijatia	Popis
Ja	0-24 hod.	Anorexia, nevoľnosť a vracanie
Druhý	24-72 hodín	Bolesť v pravom hypochondriu (charakteristická); ALT, AST a pri ťažkej otrave môže byť zvýšený celkový bilirubín a INR
III.	72 – 96 hodín	Vracanie a príznaky zlyhania pečene; vrchol ALT, AST, celkového bilirubínu a INR; v niektorých prípadoch sa vyvíja zlyhanie obličiek a pankreatitída.
IV.	>5 dní	Regresia poškodenia pečene alebo jeho progresia do viacorgánového zlyhania (niekedy fatálne)

[ 24 ]

Liečba otrava paracetamolom

Ak existuje podozrenie na prítomnosť paracetamolu v gastrointestinálnom trakte, predpíše sa aktívne uhlie. Antidotom pri otrave paracetamolom je acetylcysteín. Je to prekurzor glutatiónu, ktorý znižuje toxicitu paracetamolu zvýšením rezervy glutatiónu v pečeni a prípadne aj inými mechanizmami.

Pri akútnej otrave sa acetylcysteín predpisuje, ak je pravdepodobnosť poškodenia pečene založená na dávke paracetamolu alebo jeho koncentrácii v krvnej plazme. Liek je najúčinnejší v prvých 8 hodinách po otrave.

Pri chronickej otrave sa acetylcysteín predpisuje počas prvých 24 hodín, ak je pravdepodobné poškodenie pečene (ALT a AST nie sú zvýšené, koncentrácia paracetamolu je mierne zvýšená). Ak sa ALT a AST počas opakovaného vyšetrenia (po 24 hodinách) nezvýšia, podávanie acetylcysteínu sa zastaví. V prípade zvýšenia AST a ALT je potrebné denné monitorovanie enzýmov a pokračovanie v liečbe acetylcysteínom až do normalizácie týchto parametrov. Ak je pravdepodobné poškodenie pečene (najmä pri vysokej aktivite transamináz pri prijatí), podáva sa kompletná liečba acetylcysteínom.

Acetylcysteín je rovnako účinný pri intravenóznom aj perorálnom podaní. Intravenózne sa liek podáva ako kontinuálna infúzia. Podáva sa úvodná dávka 150 mg/kg v 200 ml 5 % roztoku glukózy alebo 0,9 % roztoku chloridu sodného počas 15 minút; potom sa podáva udržiavacia dávka 50 mg/kg v 500 ml 5 % roztoku glukózy alebo 0,9 % roztoku chloridu sodného počas 4 hodín; potom sa podáva 100 mg/kg v 1000 ml 5 % roztoku glukózy alebo 0,9 % roztoku chloridu sodného počas 16 hodín. Pri liečbe detí je potrebná úprava dávkovania, aby sa znížil celkový objem podávaných tekutín; odporúča sa konzultácia s toxikologickým centrom.

Nasycovacia dávka acetylcysteínu pri perorálnom užití je 140 mg/kg, potom sa predpíše ďalších 17 dávok po 70 mg/kg každé 4 hodiny. Vzhľadom na nepríjemnú chuť sa liek predpisuje v riedení 1:4 so sýteným nápojom alebo džúsom, ale jeho užívanie môže stále spôsobiť vracanie. Ak sa objaví vracanie, možno predpísať antiemetiká; ak sa vracanie objaví do 1 hodiny po užití antiemetika, užíva sa znova.

Liečba zlyhania pečene je podporná. Pacienti s fulminantným zlyhaním pečene môžu potrebovať transplantáciu pečene.

Predpoveď

Pri vhodnej liečbe je úmrtnosť nízka. Do 24 – 48 hodín sa medzi nepriaznivé prognostické príznaky objavujú:

• pH <7,3 po adekvátnej infúznej terapii;
• INR > 3;
• kreatinín > 2,6;
• hepatálna encefalopatia štádia III (zmätenosť a ospalosť, polovedomý stav) alebo štádia IV (stupor a kóma);
• hypoglykémia a trombocytopénia.

Vyššie uvedené parametre sa vyšetrujú 24 a 48 hodín po otrave. Akútna otrava paracetamolom nevedie k rozvoju cirhózy pečene.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]