Hemodialýza pri akútnej otrave

Dialýza je metóda odstraňovania toxických látok (elektrolytov a neelektrolytov) z koloidných roztokov a roztokov vysokomolekulárnych látok, založená na vlastnostiach niektorých membrán prepúšťať molekuly a ióny, ale zadržiavať koloidné častice a makromolekuly. Z fyzikálneho hľadiska je hemodialýza voľná difúzia kombinovaná s filtráciou látky cez polopriepustnú membránu.

Membrány používané na dialýzu možno rozdeliť na dva hlavné typy: umelé (celofán, cuprofán atď.) a prírodné (peritoneum, glomerulárna bazálna membrána, pleura atď.). Veľkosť pórov membrány (5-10 nm) umožňuje prenikanie iba voľným molekulám, ktoré nie sú viazané na proteíny a majú vhodnú veľkosť pre veľkosť pórov membrány. Iba koncentrácia časti toxickej látky, ktorá nie je viazaná na proteíny, je východiskovou pre kvantitatívne posúdenie možného účinku akejkoľvek dialýzy, pretože charakterizuje schopnosť chemickej látky prejsť cez umelé alebo prírodné membrány, alebo jej „dialyzovateľnosť“. Rozhodujúci význam pre dialyzovateľnosť chemickej látky majú jej fyzikálno-chemické a toxikologické vlastnosti, ktorých vplyv na účinnosť hemodialýzy je formulovaný takto:

• Toxická látka musí mať relatívne nízku molekulovú hmotnosť (veľkosť molekuly by nemala presiahnuť 8 nm), aby mohla voľne difundovať cez polopriepustnú membránu.
• Musí byť rozpustný vo vode a v plazme prítomný vo voľnom, na bielkoviny neviazanom stave, alebo táto väzba musí byť ľahko reverzibilná, t. j. keď sa koncentrácia voľného toxínu počas dialýzy zníži, musí sa priebežne dopĺňať jeho uvoľňovaním z väzby na bielkoviny.
• Toxická látka musí cirkulovať v krvi určitý čas, dostatočný na pripojenie prístroja „umelá oblička“ a prechod niekoľkých BCC cez dialyzátor, teda najmenej 6 – 8 hodín.
• Medzi koncentráciou toxínu v krvi a klinickými prejavmi intoxikácie musí existovať priamy vzťah, ktorý určuje indikácie pre hemodialýzu a jej trvanie.

Napriek veľkému počtu typov zariadení „umelá oblička“ sa princíp ich fungovania doteraz nezmenil a spočíva vo vytváraní prietoku krvi a dialyzátu na oboch stranách polopriepustnej membrány – základu pre fungovanie dialyzátorov – zariadení na výmenu hmoty.

Dialyzačná tekutina sa pripravuje tak, aby jej osmotické, elektrolytické charakteristiky a pH v podstate zodpovedali hladine týchto ukazovateľov v krvi; počas hemodialýzy sa zahrieva na 38 – 38,5 °C, v tomto prípade jej použitie nevedie k poruchám homeostázy. Zmena štandardných parametrov dialyzačnej tekutiny sa vykonáva podľa špeciálnych indikácií. Prenos toxínu z krvi do dialyzačnej tekutiny nastáva v dôsledku rozdielu (gradientu) jeho koncentrácií na oboch stranách membrány, čo si vyžaduje veľký objem dialyzačnej tekutiny, ktorá sa po prechode dialyzátorom neustále odstraňuje.

Hemodialýza sa považuje za vysoko účinnú metódu detoxikácie v prípadoch akútnej otravy mnohými liekmi a chlórovanými uhľovodíkmi (dichlóretán, tetrachlórmetán), zlúčeninami ťažkých kovov a arzénu, náhradami alkoholu (metanol a etylénglykol), ktoré vďaka svojim fyzikálno-chemickým vlastnostiam majú dostatočnú dialyzovateľnosť.

Treba mať na pamäti, že pri liečbe hemodialýzou je potrebné dynamicky určiť vzťah medzi klinickými prejavmi otravy a koncentráciou toxínu v krvi, čo je najzreteľnejšie pri vystavení psychotropným látkam a môže sa meniť takto:

• Pozitívna dynamika klinických údajov počas hemodialýzy je sprevádzaná významným poklesom koncentrácie toxínu v krvi, čo naznačuje priaznivý priebeh ochorenia, ktorý sa zvyčajne pozoruje pri skorom použití HD v prvý deň liečby.
• Pozitívna klinická dynamika nie je sprevádzaná paralelným poklesom koncentrácie toxínu v krvi. Zlepšenie klinických údajov v tejto skupine pacientov možno vysvetliť priaznivým účinkom na transport kyslíka, ktorý vytvára prístroj „umelá oblička“, čo potvrdzujú aj zodpovedajúce štúdie zloženia plynov v krvi. U niektorých pacientov v tejto skupine sa 1 – 5 hodín po hemodialýze pozoruje určité zhoršenie klinického stavu a paralelné mierne zvýšenie koncentrácie toxínu. Je to zjavne spôsobené jeho pokračujúcim vstupom z gastrointestinálneho traktu alebo vyrovnaním jeho koncentrácie v krvi s koncentráciou v iných tkanivách tela.
• Výrazný pokles koncentrácie toxínu v krvi nie je sprevádzaný pozitívnou klinickou dynamikou. Vyskytuje sa pri rozvoji viacorgánového zlyhania.

Filtračné modifikácie hemodialýzy v toxikogénnom štádiu sa používajú spravidla v prípadoch neskorého prijatia pacientov, keď spolu s odstránením toxínov z krvi je potrebné korigovať zmeny parametrov homeostázy, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobých hypoxických a metabolických porúch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialyzačná technika pri akútnej otrave

Vybavenie	Umelý prístroj na obličky
Zariadenie na prenos hmoty	Dialyzátor
Diaľničný systém	Jednorazové špeciálne
Cievny prístup	Katetrizácia hlavnej žily dvojlúmenovým katétrom pomocou podkľúčnej žily - s následným röntgenovým vyšetrením hrudných orgánov
Predbežná príprava
Hemodilúcia	12-15 ml tekutiny na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta, kým hematokrit neklesne o 35-40% a centrálny venózny tlak nedosiahne približne 80-120 mm Hg
Heparinizácia	500 – 1 000 IU/h heparínu sodného na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. V prípade rizika krvácania – dávkovaná heparinizácia s 1,5 – 2-násobným znížením dávky heparínu sodného s jeho konštantným intravenóznym kvapkovým podávaním v izotonických roztokoch glukózy alebo elektrolytov alebo regionálna heparinizácia s inaktiváciou heparínu sodného protamínsulfátom na výstupe z dialyzátora.
Rýchlosť prekrvenia	150 – 200 ml/min (v rámci dvojnásobného klírensu toxickej látky) s postupným zvyšovaním rýchlosti perfúzie na požadovanú úroveň počas 10 – 15 minút
Objem perfúzie krvi	Od 36 do 100 l na hemodialýzu (5-15 BCC)
Indikácie na použitie	Klinická otrava dialyzovateľnými jedmi, liekmi, chlórovanými uhľovodíkmi, metanolom, etylénglykolom, ťažkými kovmi, arzénom. Laboratórna prítomnosť kritických koncentrácií dialyzovateľných jedov v krvi, výrazný klinický obraz otravy jedmi cirkulujúcimi v krvi dlhodobo.
Kontraindikácie	Hypotenzia refraktérna na liečbu a podávanie vazopresorov. Gastrointestinálne a viscerálne krvácanie.
Odporúčané režimy	Trvanie jednej hemodialýzy nie je kratšie ako 6-8 hodín. V prípade otravy barbiturátmi sa môže predĺžiť (až na 12-14 hodín) na základe laboratórnych údajov alebo pozitívnej neurologickej dynamiky pred nástupom povrchovej stupor. V prípade ťažkej otravy zlúčeninami ťažkých kovov a arzénom sa v hemodialýze pokračuje 10-12 hodín na úplné vyčistenie krvi. Spotreba unitiolu pri stredne ťažkej otrave zlúčeninami ťažkých kovov a arzénom je 20-30 ml/h, pri ťažkej otrave - 30-40 ml/h 5% roztoku, etanolu pri otrave etylénglykolom a metanolom - 2-3 ml 96% roztoku na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta (v desaťnásobnom riedení v 5 alebo 10% roztoku glukózy). V prípade otravy listovo-organickými látkami sa dávky antidot (atropín, reaktivátory cholínesterázy) zvyšujú 2-3-krát. Ak je možná laboratórna kontrola, antidotum sa dávkuje tak, aby jeho obsah v krvi prevyšoval hladinu jedu v nej. Ak sa koncentrácia toxickej látky v krvi zvýši alebo klinický obraz otravy pretrváva aj po ukončení hemodialýzy, jej sedenia sa opakujú. V prípade otravy FOI dosahuje počet hemodialýz 4-10 - kým sa krv neočistí od toxických metabolitov a nezačne stabilná obnova AChE. V prípade ťažkej otravy je metódou voľby predĺžená hemodialýza (niekoľko dní - týždeň).