Otomastoiditída u dojčiat: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Výskum otomastoiditídy u dojčiat inicioval v roku 1856 popredný nemecký otorinolaryngológ A. Troltsch.

Polymorfné príznaky, časté komplikácie, znaky anatomickej štruktúry, významné subjektívne a objektívne ťažkosti pri diagnostike a liečbe akútneho zápalu stredného ucha nám umožňujú rozlíšiť toto ochorenie do špeciálnej kategórie so špecifickými znakmi. V detstve zápalový proces spravidla postihuje všetky dýchacie cesty a štruktúry stredného ucha, ktoré v dôsledku svojho neúplného vnútromaternicového vývoja navzájom široko komunikujú a obsahujú zvyšky embryonálnych tkanív, ktoré nie sú chránené pred infekčnou inváziou, v ktorých sa patogénna flóra množí s mimoriadnou nádherou.

Epidemiológia otomastoiditídy u dojčiat. Podľa rumunského autora I. Tesua (1964) sa otomastoiditída najčastejšie vyskytuje u dojčiat mladších ako 6 mesiacov, po ktorých exponenciálne klesá na frekvenciu výskytu u dospelých. Na základe rozsiahleho štatistického materiálu získaného vyšetrením 1062 dojčiat v detskej nemocnici pre deti s rôznymi infekčnými chorobami autor zistil otomastoiditídu u 112 detí (10,5 %), pričom väčšina z nich bola mladšia ako 4 mesiace; 67 prípadov (75 %) sa vyskytlo v lete počas epidémie úplavice, zatiaľ čo na jeseň - 28 (31 %) a na jeseň a v zime - 17 (19 %). Tieto údaje naznačujú, že výskyt otomastoiditídy u dojčiat je priamo závislý od celkového stavu tela, ktorý môže byť narušený rôznymi bežnými infekčnými chorobami a príčinami, ktoré oslabujú imunitný systém (detská diatéza, alergie, nedostatok vitamínov, nutričný deficit, dystrofia, metabolické poruchy, nepriaznivé sociálne faktory atď.).

Príčiny. Mikrobiota otomastoiditídy u dojčiat zahŕňa streptokoky, pneumokoky vrátane hlienových a menej často stafylokoky. V 50 % prípadov ide o symbiózu stafylokokov a streptokokov, v 20 % pneumokokov, v 10 % pneumokok a streptokok a v 15 % prípadov o polymorfnú mikrobiotu.

Patogenéza otomastoiditídy u dojčiat. Lokálnymi faktormi, ktoré prispievajú k rozvoju otomastoiditídy u dojčiat, sú široké, rovné a krátke sluchové trubice a vstup do mastoidnej jaskyne, čo prispieva k dobrej komunikácii všetkých dutín stredného ucha s nosohltanom, veľký objem mastoidnej jaskyne, ktorý je obklopený hubovitou, hojne vaskularizovanou kosťou, čo prispieva k hematogénnemu šíreniu infekcie cez kostné systémy stredného ucha. Je známe, že stredné ucho sa v procese embryogenézy tvorí z divertikulu nosohltana, ktorý prerastá do formujúcej sa spánkovej kosti a jeho vzduchové dutiny tvoria jeden bunkový systém s dýchacími cestami paranazálnych dutín. Preto úzke patogenetické vzťahy týchto dutín so stredným uchom. Vo väčšine prípadov je východiskovým bodom otomastoiditídy u dojčiat nosohltan s početnými zápalovými procesmi lokalizovanými v ňom (adenoiditída, rinosinusitída, faryngitída atď.), ako aj ochorenia sluchovej trubice, ktoré sú dôsledkom týchto procesov a ktoré sú hlavným „dodávateľom“ infekcie pre stredné ucho.

Okrem vyššie uvedených anatomických znakov štruktúry stredného ucha u novorodenca, J. Lemoin a H. Chatellier opísali určitú ušnú bránicu existujúcu u dojčiat do 3 mesiacov veku, ktorá delí stredné ucho na dve časti - hornozadnú časť, ktorá sa nachádza nad a za epitympanickým výbežkom, mastoidnou jaskyňou a vstupom do nej, a spodnú časť - samotnú bubienkovú dutinu. Táto bránica má v strede otvor, ktorý však neposkytuje dostatočnú komunikáciu medzi jaskyňou a bubienkovou dutinou, čo komplikuje odtok z nej do bubienkovej dutiny a ďalej do sluchovej trubice. Po 3 mesiacoch sa táto bránica resorpciou uskutočňuje. Okrem toho sa u dojčaťa v submukóznej vrstve stredného ucha dlhšie uchovávajú zvyšky riedkeho embryonálneho tkaniva, ktoré je priaznivou pôdou pre rozvoj mikroorganizmov. Prispievajúcim faktorom pre rozvoj otomastoiditídy u dojčeného dieťaťa je jeho horizontálna poloha počas kŕmenia, pretože v tejto polohe patologický obsah nosohltana a tekuté potraviny a regurgitácia najľahšie prenikajú z nosohltana cez sluchovú trubicu do dutiny stredného ucha. Metylénová modrá inštalovaná v hltane sa teda môže po niekoľkých minútach zistiť v bubienkovej dutine.

V patogenéze otomastoiditídy u dojčiat sa rozlišujú tri cesty infekcie: „mechanická“ cesta z nosohltana cez sluchovú trubicu priamo do bubienkovej dutiny, lymfogénna a hematogénna cesta. Existenciu hematogénnej cesty dokazuje súčasný výskyt bilaterálnej otomastoiditídy u dojčiat s akoukoľvek všeobecnou infekciou, ako sú osýpky alebo šarlach.

Príznaky otomastoiditídy u dojčiat. Existujú tri klinické formy zápalu stredného ucha u dojčiat: zjavná, latentná a skrytá alebo tzv. pediatrická forma, pretože jej existenciu podporujú najmä pediatri, ale väčšina otológov ju odmieta.

Zjavná forma sa zvyčajne vyskytuje u detí eutrofickej konštitúcie, s dobrou výživou a starostlivosťou, u tzv. robustných detí. Ochorenie začína náhle - primárne alebo ako dôsledok akútnej adenoiditídy, najčastejšie ide o bilaterálny zápalový proces s intervalom medzi výskytom v jednom a druhom uchu niekoľko hodín alebo dní. Telesná teplota rýchlo dosiahne 39-40 °C. Dieťa kričí, ponáhľa sa, trie si hlavu o vankúš, prikladá si ruku k boľavému uchu alebo je v letargickom stave (intoxikácia), nespí, neje; často sa pozorujú gastrointestinálne poruchy, vracanie, niekedy kŕče. Endoskopicky sa odhalia príznaky akútneho zápalu stredného ucha. Pri tlaku na pretracheálnu a mastoidnú oblasť dieťa začne kričať od bolesti (Wacherov príznak). Po paracentéze sa zápal stredného ucha dá odstrániť v priebehu niekoľkých dní, ale môže sa ďalej rozvinúť do mastoiditídy. V druhom prípade sa množstvo hnisu vo vonkajšom zvukovode zvyšuje, pulzuje, získava žltozelenú farbu, zvukovod sa zužuje v dôsledku previsu zadnej hornej steny, edematózna, silne hyperemická sliznica môže prepadnúť cez perforáciu, čím vzniká dojem polypu (falošný alebo „akútny“ polyp). V retroaurikulárnej oblasti sa zisťuje pastozita kože a ostrá bolesť pri palpácii, ako aj lokálna a cervikálna lymfadenitída. Pri výskyte mastoiditídy sa opäť zintenzívňujú všeobecné príznaky zápalového procesu, ako na začiatku ochorenia. Včasná antrotómia vedie k rýchlemu vyliečeniu, ale oneskorenie jej vykonania zvyčajne spôsobuje vznik subperiostálneho retroaurikulárneho abscesu, pričom ušnica vyčnieva dopredu a dole, retroaurikulárny záhyb sa vyhladí. Vznik abscesu a prienik hnisu do subperiostálneho priestoru a ďalej pod kožu s tvorbou hnisavej fistuly zlepšuje celkový stav dieťaťa a často vedie k spontánnemu uzdraveniu. Podľa viacerých autorov sa subperiostálny absces u dojčiat v 20 % prípadov vyskytuje pri absencii zjavných príznakov otitis s relatívne uspokojivým celkovým stavom dieťaťa.

Diagnóza subperiostálneho abscesu u dojčaťa spravidla nespôsobuje ťažkosti, odlišuje sa od adenoflegmónu retroaurikulárnej oblasti, ktorý sa vyskytuje pri vonkajšom otitis.

Formy otomastoiditídy u dojčiat.

Latentná forma sa vyskytuje u oslabených detí, s hypotrofickou konštitúciou, v nepriaznivých rodinách alebo u detí s oslabenou imunitou, metabolickými poruchami, ktoré prekonali všeobecné infekčné ochorenie. Často sa táto forma zápalu stredného ucha vyskytuje pri absencii lokálnych príznakov zápalu alebo s ich výrazným znížením. Lokálne príznaky sú maskované všeobecným ťažkým stavom, ktorého príčina zostáva dlhodobo (dni a týždne) nejasná. Latentná forma zápalu stredného ucha u dojčaťa sa môže prejavovať vo forme jedného z troch klinických syndrómov - cholerového alebo toxického, kachektického a infekčného.

Toxický syndróm je najzávažnejší a vyznačuje sa príznakmi hlbokej intoxikácie tela: oči sú obklopené modrou farbou, pohľad je upretý, zisťujú sa príznaky enoftalmu. Dieťa je nehybné, neplače, neje, nespí, tvár vykazuje výraz utrpenia a strachu, končatiny sú studené, modrasté, koža je bledá, s oloveným nádychom, suchá, jej turgor je prudko znížený, fontanela je vtiahnutá. Dýchanie je časté, plytké, tachykardia, srdcové ozvy sú oslabené, niekedy je počuť systolický šelest, môžu sa pozorovať príznaky toxickej myokarditídy. Brucho je mäkké, pečeň a slezina sú zväčšené. Pozorujú sa príznaky tráviacich porúch: vracanie, hnačka až 10-20-krát denne, dehydratácia s rýchlym poklesom telesnej hmotnosti na 100-300 g/deň, čo je hrozivý prognostický znak. Telesná teplota kolíše okolo 38-40°C, v terminálnej fáze buď ešte viac stúpa, alebo klesá pod 36°C, čo je znakom blížiacej sa smrti. V krvi - leukocytóza až do (20-25)x10 ⁹ /l, anémia. Analýza moču odhalí oligúriu, albuminúriu; objavuje sa opuch tváre a končatín, čo naznačuje poškodenie obličiek. Metabolická porucha je charakterizovaná hyperchlorémiou, ktorá je kontraindikáciou pre intravenózne podanie roztoku chloridu sodného s preferenciou roztokov glukózy.

Kachexický syndróm sa vyznačuje postupným poklesom výživy dieťaťa, menej výraznými všeobecnými príznakmi, pomalším poklesom telesnej hmotnosti a zvýšenou telesnou teplotou, ktorá zostáva na rovnakej úrovni (37,5...38,5 °C).

Latentná forma. Ako už bolo uvedené vyššie, táto forma tzv. „okultnej“ alebo „pediatrickej“ otomastoiditídy u dojčiat sa vyskytuje bez akýchkoľvek objektívnych lokálnych alebo subjektívnych príznakov a je prevažne „diagnózou predpokladu“ pediatrov, ktorí často trvajú na antrotómii pre tento všeobecný klinický priebeh objektívne nediagnostikovaného ochorenia. Pediatrickí otológovia (ORL špecialisti) prítomnosť tejto formy väčšinou odmietajú. Štatistické údaje ukazujú, že zotavenie sa z určitého toxického stavu u detí počas paracentézy alebo antrotómie (bez detekcie hnisavého výtoku do stredného ucha) na naliehanie pediatra sa vyskytuje iba v 11 % prípadov. V ostatných prípadoch chirurgickej „liečby“ sa klinický priebeh všeobecného ochorenia nezastavil. V týchto prípadoch chirurgický zákrok nielenže nezastaví všeobecný patologický proces, ale môže spôsobiť prudké zhoršenie stavu dieťaťa a podľa zahraničných štatistík spôsobiť fatálny výsledok (50 – 75 %).

Ak existuje podozrenie na zdroj infekcie v oblasti otomastoidea, pozornosť lekára by sa mala primárne zamerať na stav sluchovej trubice a faryngeálnych lymfadenoidných útvarov. Podľa viacerých autorov môžu bohato inervované tkanivá nosohltana, ak sa v nich nachádza zdroj infekcie, slúžiť ako centrum pre generovanie patologických reflexov, ktorých akumulácia spôsobuje nerovnováhu v autonómnej regulácii tela a potenciuje zdroje infekcie, a to aj v horných dýchacích cestách, čo spôsobuje určitú generalizáciu infekčných a toxicko-alergických procesov. Táto koncepcia dáva dôvod nazývať vyššie opísané stavy neurotoxikózami, čo určuje použitie metód a prostriedkov, ktoré normalizujú stav nervového systému pri komplexnej liečbe.

Klinický priebeh otomastoiditídy u dojčaťa je určený jeho celkovým fyzickým stavom, aktivitou imunitného systému, prítomnosťou alebo neprítomnosťou chronických ložísk infekcie a latentných všeobecných ochorení (krivica, diatéza, nedostatok vitamínov, hypotrofia atď.). Čím lepší je celkový fyzický stav dieťaťa, tým zreteľnejšie sú príznaky zápalového procesu v strednom uchu, ale aj tým účinnejšie telo bojuje s infekciou a tým účinnejšie sú použité liečebné metódy. U oslabených detí je zápalový proces torpidnejší, ale jeho následky môžu byť nebezpečnejšie a plné závažných komplikácií.

Prognóza vyššie opísaných foriem otomastoiditídy u dojčiat je veľmi vážna a je určená účinnosťou liečby.

Prognóza je určená formou ochorenia. Pri zjavnej forme je vo všeobecnosti priaznivá a pri adekvátnej liečbe dochádza k zotaveniu do 10 – 15 dní bez akýchkoľvek morfologických alebo funkčných negatívnych následkov. Pri latentnej forme, ako je opísané vyššie, je prognóza veľmi vážna, pretože percento úmrtí v nej podľa zahraničných štatistík v polovici 20. storočia kolísalo od 50 do 75.

Komplikácie otomastoiditídy u dojčiat. Najnebezpečnejšou komplikáciou je meningoencefalitída, ktorá sa prejavuje kŕčmi, nepokojom alebo depresiou, zvýšeným intrakraniálnym tlakom a vydutím fontanely. Po jej prepichnutí vyteká mozgovomiechový mok pod vysokým tlakom. Jeho cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetrenie naznačuje prítomnosť meningitídy.

Komplikácie ako trombóza dutín, absces mozgu, labyrintitída a poškodenie tvárového nervu sa vyskytujú mimoriadne zriedkavo.

Komplikácie „na diaľku“ v neskorom období ochorenia alebo na vrchole procesu môžu byť bronchopneumónia, pyodermia, viacbodové subkutánne abscesy, abscesy v oblasti injekcie. Všeobecné komplikácie sa prejavujú vo forme toxikózy a sepsy.

Diagnóza otomastoiditídy u dojčiat je vo všetkých prípadoch veľmi náročná kvôli prevahe všeobecných toxických javov nad lokálnymi zmenami, ktoré ich maskujú, ako aj kvôli ťažkostiam s otoskopickým vyšetrením. Dôležitú úlohu pri stanovení diagnózy zohrávajú dotazy rodičov na zistenie predchádzajúcich akútnych alebo chronických ochorení, ktoré mohli spôsobiť súčasné ochorenie. Otoskopia odhaľuje zápalové zmeny v bubienku, prítomnosť hnisu vo vonkajšom zvukovode, zúženie vonkajšieho zvukovodu (previs jeho zadnej hornej steny), postaurikulárne príznaky mastoiditídy atď. Diagnózu dopĺňa röntgen spánkových kostí, ktorý odhaľuje typické príznaky otoantritídy a mastoiditídy.

Liečba dojčiat trpiacich rôznymi formami otomastoiditídy zahŕňa použitie nechirurgických a chirurgických metód.

Nechirurgická liečba zahŕňa v prvom rade boj proti dehydratácii subkutánnym, intrarektálnym alebo intravenóznym podávaním vhodných izotonických roztokov hydrogenuhličitanu sodného, glukózy, ako aj plazmy a jej náhrad (podľa diferencovaných indikácií s prihliadnutím na biochemické parametre krvi a telesnú hmotnosť dieťaťa). V prípade anémie je indikovaná transfúzia krvi v malých množstvách (50-100 ml).

Perorálna výživa v akútnej fáze ochorenia by sa mala obmedziť na podávanie niekoľkých čajových lyžičiek roztoku glukózy. Funkcie hlavných telesných systémov (srdcového, močového, imunitného, tráviaceho atď.) by mali byť pod dohľadom príslušných špecialistov. Antibakteriálna liečba je účinná iba v prípade zjavného zápalu v strednom uchu a ako predoperačná príprava v prípade potreby chirurgickej liečby.

Chirurgická liečba zahŕňa použitie paracentézy, trepanopunkcie mastoidného výbežku vrátane jaskyne, antrotómie a antromastoidotómie.

Vyššie uvedené chirurgické zákroky sa vykonávajú podľa prísnych indikácií a len v ojedinelých prípadoch pre diagnostiku ex jubantibus a v prípadoch, keď sa zistia jasné príznaky otomastoiditídy. Hlavným chirurgickým zákrokom je antrotómia, ktorá potom môže, ak je indikovaná, pokračovať ako mastoidektómia.

Antrotómia sa začína lokálnou anestéziou infiltráciou operačnej oblasti 0,5-1% roztokom novokaínu v dávke zodpovedajúcej telesnej hmotnosti dieťaťa s pridaním 1 kvapky 0,1% roztoku adrenalínu na 1 ml roztoku novokaínu. Rez tkaniva v retroaurikulárnej oblasti sa vykonáva veľmi opatrne vrstvu po vrstve.

Periosteum sa prereže priečne, čo uľahčuje jeho oddelenie a zabraňuje jeho poškodeniu. Trepanácia kosti sa vykonáva 3-4 mm za zadnou stenou vonkajšieho zvukovodu. Na to sa používa ryhované dláto, ostrá lyžica alebo fréza.

Po otvorení dutiny mastoidného výbežku sa opatrne odstráni patologicky zmenená kosť a granulácie. Následne sa dutina mastoidného výbežku rozšíri, s rizikom dislokácie inkusu a poškodenia tvárového kanála a horizontálnej časti laterálneho polkruhovitého kanála. Ak je potrebná mastoidektómia, existuje riziko traumy sigmoidálneho sínusu. Rana v retroaurikulárnej oblasti môže zostať nezašitá alebo sa na ňu aplikujú 2-3 stehy s graduátom. Koža okolo rany sa ošetrí vazelínou.

Pooperačná liečba sa vykonáva pod dohľadom pediatra. Pozostáva zo systematických obväzov, symptomatickej a patogenetickej všeobecnej liečby, sanitácie identifikovaných chronických ložísk infekcie, všeobecných posilňovacích opatrení v súlade so stavom dieťaťa.

[ 1 ]