Otogénny cerebelárny absces: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Podľa súhrnných štatistík z druhej polovice 20. storočia je 98 % hnisavých ochorení mozočka spôsobených otogénnym cerebelárnym abscesom.

V patogenéze ochorenia sa rozlišujú nasledujúce cesty infekcie:

1. labyrintová dráha (60 %) je najčastejšia a spôsobená je ohniskom hnisavej infekcie v zadnom polkruhovom kanáli; menej často sa infekcia šíri cez vestibulárny akvadukt a cez endolymfatický vak a ešte menej často cez zadný polkruhový kanál a tvárový kanál;
2. hematogénna cesta je druhou najčastejšou cestou infekcie pri vzniku otogénneho cerebelárneho abscesu; najčastejšie sa infekcia šíri cez žily súvisiace so sigmoidálnymi a skalnými dutinami; arteriálna cesta infekcie je extrémne zriedkavá;
3. pozdĺž dĺžky (per continuitatem); táto dráha sa tvorí počas exacerbácie chronického hnisavého procesu v strednom uchu, ktorý sa vyvíja v bunkách mastoidného výbežku, hlbokých intersinofaciálnych a retrolabyrintických bunkách, pričom do patologického procesu sú zapojené aj mozgové blany zadnej lebečnej jamy.

Patologická anatómia. Otogénny cerebelárny absces sa môže nachádzať vo vnútri mozočka bez poškodenia jeho kôry; pri povrchovej lokalizácii abscesu sa nachádza v sivej a čiastočne v bielej hmote mozočka a spravidla komunikuje s primárnym ložiskom infekcie pomocou „stopkovej fistuly“. Otogénny cerebelárny absces môže byť solitárny alebo viacnásobný, s veľkosťou od lieskového orecha po vlašský orech. Hustota jeho kapsuly je určená trvaním ochorenia - od slabo diferencovaného a krehkého v čerstvých prípadoch až po prudko zhrubnutý a silný v starých abscesoch.

Príznaky otogenného cerebelárneho abscesu. Počiatočné obdobie otogenného cerebelárneho abscesu je maskované klinickým obrazom základného ochorenia a trvá približne od konca prvého týždňa exacerbácie hnisavého procesu v strednom uchu a môže trvať až 8 týždňov, pričom sa prejavuje iba všeobecnými príznakmi infekčného procesu. Počas tohto obdobia nie je ľahké podozrievať výskyt otogenného cerebelárneho abscesu a až v druhej polovici obdobia je to možné po dôkladnom vyšetrení pacienta skúseným neurológom.

Obdobie „svetlého“ intervalu vytvára ilúziu zotavenia, môže trvať niekoľko týždňov. Počas tejto doby je stav pacienta uspokojivý, možno zaznamenať iba niektoré pohybové poruchy na strane abscesu.

Vrcholné obdobie je charakterizované všeobecnými toxickými, hydrocefalickými a fokálnymi syndrómami. Najskoršími a najvýraznejšími príznakmi sú zvýšený intrakraniálny tlak. Bolesť hlavy je lokalizovaná v okcipitálnej oblasti, často sa vyskytuje vracanie, závraty a strata vedomia; bradykardia a kongescia zrakového nervu sa pozorujú v 20 – 25 % prípadov. Fokálne príznaky sú charakterizované zhoršeným prehĺtaním, dyzartriou, výskytom patologických reflexov, hemiplégiou, paralýzou hlavových nervov a spontánnym cerebelárnym nystagmom. Cerebelárne príznaky sú často sprevádzané:

1. príznaky poruchy chôdze („opitá chôdza“ - neusporiadané potácanie sa s tendenciou padať dozadu a smerom k postihnutej oblasti);
2. poruchy vôľových pohybov (úmyselné trasenie pri ukazovacích testoch, hypermetria, adiadochokinéza, skenovaná reč atď.);
3. Vestibulárne poruchy sa môžu prejavovať ako periférne a centrálne symptómy.

Periférne príznaky sa vyskytujú, keď sa primárne ložisko infekcie nachádza v ušnom labyrinte (zadný polkruhovitý kanálik), potom predchádzajú otogénnemu abscesu mozočka a prejavujú sa spontánnym vertikálnym nystagmom smerom nahor v počiatočnom štádiu seróznej labyrintitídy, pri hnisavej labyrintitíde - smerom nadol alebo diagonálne alebo horizontálne-rotačne (kruhovo) spontánnym nystagmom smerom k zdravému labyrintu. Pri vypnutí labyrintu kalorický test (bitermálny kalorický test) na ňom nespôsobuje žiadne zmeny spontánneho nystagmu, zatiaľ čo ten istý test, ak je studený, vedie k zníženiu intenzity spontánneho nystagmu, pri tepelnom teste sa zvyšuje. Tieto zmeny spontánneho nystagmu naznačujú jeho periférny, teda labyrintový pôvod. Súčasne sa vyskytujú harmonické poruchy testov koordinácie pohybov, systémové závraty zodpovedajúce smeru a zložkám spontánneho nystagmu a vestibulo-vegetatívne reakcie. Centrálne vestibulárne poruchy (absencia labyrintitídy!) sa vyskytujú pri kompresii mozgového kmeňa v oblasti, kde sa nachádzajú vestibulárne jadrá, t. j. v dôsledku zvýšeného tlaku v zadnej lebečnej jame, ktorý môže byť spôsobený oklúziou dráh mozgovomiechového moku a tlakom mozočka na predĺženú miechu. V tomto prípade má spontánny nystagmus centrálny charakter a mení sa, keď je ušný labyrint zavlažovaný iba studenými alebo tepelnými kalorickými podnetmi (zmeny smeru spontánneho nystagmu).

V terminálnom období sa stupňujú bulbárne symptómy, ktoré sa prejavujú poruchami srdcovej a respiračnej činnosti, dysfágiou, dyzartriou, léziami nervov kaudálnej skupiny a nervov MMU vrátane paralýzy tvárového nervu, hyperestézie tváre, vymiznutia rohovkových a pupilárnych reflexov na postihnutej strane. Smrť nastáva z paralýzy vazomotorického a respiračného centra, spôsobenej mozgovým edémom a herniáciou predĺženej miechy do foramen magnum.

Prognóza sa určuje podľa rovnakých kritérií ako pri otogénnom abscese temporoparietálnej oblasti, ale je závažnejšia vzhľadom na to, že otogénny absces mozočka sa tvorí v blízkosti životne dôležitých centier mozgového kmeňa a ak sa včas nerozpozná, môže spôsobiť náhlu oklúziu predĺženej miechy a náhlu smrť v dôsledku zástavy dýchania a srdcovej činnosti.

Diagnóza otogenného cerebelárneho abscesu je v počiatočnom štádiu náročná, keď nie sú cerebelárne príznaky vyjadrené a celkový stav pacienta a lokálne zápalové javy v spánkovej kosti maskujú príznaky začínajúceho otogenného cerebelárneho abscesu. Diagnóza otogenného cerebelárneho abscesu sa spravidla stanovuje v období jeho vrcholu na základe prítomnosti triády - závratov, spontánneho nystagmu, strabizmu v kombinácii s charakteristickými cerebelárnymi príznakmi.

V súčasnosti sú hlavnými inštrumentálnymi metódami na diagnostiku mozgového abscesu MRI a CT, ktoré majú vysoké rozlíšenie pri určovaní polohy, veľkosti a štruktúry abscesu, ako je hustota jeho kapsuly alebo obsah jeho dutiny. Pri absencii týchto metód sa používa prieskumné a tomografické röntgenové vyšetrenie lebky a mozgu, rádiografia spánkových kostí podľa Schullera, Mayera a Stenversa, ako aj niektoré axiálne projekcie, ktoré umožňujú posúdiť stav bazálnych častí lebky a mozgu. Je možné použiť aj iné metódy na vyšetrenie mozgu, ako je EEG, ultrazvuková diagnostika, reoencefalografia, angiografia, ventrikulografia, ale so zavedením MRI a CT do praxe si tieto metódy zachovali iba pomocné funkcie.

Diferenciálna diagnostika sa robí medzi abscesom temporálneho laloku, labyrintitídou, empyémom endolymfatického vaku (tzv. retrolabyrintický absces) a otogénnym hydrocefalom:

• pri labyrintitíde nie sú žiadne známky zvýšeného intrakraniálneho tlaku a zmien v mozgovomiechovom moku, ale existujú jasné známky periférneho poškodenia vestibulárneho aparátu (spontánny nystagmus, harmonické narušenie ukazovacích testov, lateropulzia atď.) a kochley (výrazná percepčná strata sluchu alebo hluchota);
• retrolabyrintický absces je v podstate medzistupeňom medzi labyrintitídou a otogenným cerebelárnym abscesom, preto môže obsahovať príznaky labyrintitídy a počiatočného štádia otogenného cerebelárneho abscesu;
• Otogénny hydrocefalus sa vyznačuje kombináciou chronického hnisavého zápalu stredného ucha, zvyčajne komplikovaného cholesteatómom a kostným kazom, s paroxyzmálnymi alebo konštantnými silnými bolesťami hlavy, sprevádzanými výrazným preťažením v oblasti fundusu; Otogénny hydrocefalus sa líši od cerebelárneho abscesu absenciou nútenej polohy hlavy (zaklonenie hlavy), meningeálnymi príznakmi, zhoršeným vedomím a charakteristickými cerebelárnymi príznakmi; pri otogénnom hydrocefalu sa pozoruje vysoký tlak mozgovomiechového moku (až do 600 mm H2O), obsah bielkovín v mozgovomiechovom moku je normálny alebo mierne znížený (0,33-0,44 g / l), počet buniek je normálny.

Liečba otogenného cerebelárneho abscesu. Ak sa pozorujú príznaky otogenného cerebelárneho abscesu, ale neexistujú dostatočne presvedčivé dôkazy o jeho prítomnosti získané pomocou CT alebo MRI, najprv sa vykoná jednostupňová rozšírená RO s odstránením celej postihnutej kosti a mastoidných buniek, perisinusových a perilabyrintických buniek, otvorí sa zadná lebečná jamka a odkryje sa sigmoidálny sínus, posúdi sa jeho stav a stav tvrdej pleny. Ak sa zistí v tejto oblasti zadnej lebečnej jamky, odstráni sa a počas 24-48 hodín sa použije vyčkávacia taktika. Počas tejto doby sa rana ucha otvorene lieči masívnou antibiotickou terapiou a prijímajú sa opatrenia na stabilizáciu intrakraniálneho tlaku a funkcií životne dôležitých orgánov. Ak počas tejto doby nedôjde k zlepšeniu celkového stavu pacienta a celkové mozgové a cerebelárne príznaky sa zhoršia, začnú hľadať otogenný cerebelárny absces a ak sa nájde, odstránia sa. Ak sa pomocou CT alebo MRI zistí absces, nepoužíva sa vyčkávací prístup a po všeobecnej reverznej reonálnej disekcii dutiny sa začne hľadať absces a jeho odstránenie. Pooperačná dutina otogénneho cerebelárneho abscesu a stredného ucha sa neustále premýva antibiotickými roztokmi počas 48 hodín a drénuje sa gázovými turundami.

Pri trombóze sigmoidálneho sínusu sa odstráni jeho patologicky zmenená časť a cez priestor, ktorý zostane po odstránení časti sínusu, sa otvorí otogénny cerebelárny absces. V prípade poškodenia labyrintu sa odstráni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]