Odstránenie prsníkov: hlavné typy operácií a ich dôsledky

V mnohých prípadoch je mastektómia nevyhnutnou fázou liečby rakoviny v tejto lokalizácii a niekedy jediným možným spôsobom, ako sa zbaviť onkologického problému alebo predĺžiť život. Hoci rakovina je nepredvídateľná a ani takáto operácia, bohužiaľ, nezaručuje zastavenie patologického procesu...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie na odstránenie mliečnej žľazy

Indikácie na odstránenie mliečnej žľazy akceptované v klinickej mamológii sa týkajú najmä zhubných nádorov. Väčšina lekárov trvá na vykonaní mastektómie, ak:

• žena má nádory vo viac ako jednom kvadrante prsníka;
• na postihnutom prsníku už bola vykonaná rádioterapia;
• nádor má priemer viac ako 5 cm a po neoadjuvantnej chemoterapii sa nezmenšil;
• Biopsia ukázala, že počiatočná segmentálna resekcia nádoru neodstránila všetko rakovinové tkanivo;
• pacient má ochorenia spojivového tkaniva, ako je systémový lupus alebo sklerodermia, ktoré spôsobujú veľmi závažné vedľajšie účinky rádioterapie;
• nádor je sprevádzaný zápalom;
• Žena je tehotná, ale rádioterapia nie je možná kvôli riziku poškodenia plodu.

Táto metóda je uznávaná ako hlavný spôsob prevencie recidívy rakoviny prsníka, najmä ak sa zistí mutácia génu BRCA. Zároveň poprední svetoví odborníci v oblasti mamológie poznamenávajú, že úplné odstránenie prsníka postihnutého rakovinou znižuje riziko recidívy nádoru v tom istom prsníku, ale nevylučuje možnosť výskytu rakoviny v druhom prsníku.

Príprava na odstránenie prsníka

Operácia sa predpisuje, keď je pacientka diagnostikovaná, teda vykonaná mamografia a biopsia nádorového tkaniva. Preto je príprava na mastektómiu obmedzená na všeobecný krvný test, opakované röntgenové vyšetrenie hrudníka a prsníkov a elektrokardiogram (EKG).

Pri odporučení ženy na operáciu sa lekár musí uistiť, že pacientka niekoľko dní pred plánovanou operáciou (alebo ešte lepšie, pár týždňov pred ňou) neužívala žiadne lieky na riedenie krvi (aspirín, warfarín, fenylín atď.). Chirurg a anestéziológ musia byť tiež informovaní o užívaní akýchkoľvek bylinných prípravkov alebo bylinných nálevov pacientkou. Žihľava dvojdomá, vodná paprika, rebríček a listy ginkgo biloba môžu zvýšiť riziko krvácania, a preto by sa nemali užívať najmenej dva týždne pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom.

Na prevenciu zápalu sa môže podať dávka antibiotík. Pacient by mal prestať jesť 8 – 10 hodín pred operáciou.

Operácia odstránenia prsníka

Takýto chirurgický zákrok, ako je odstránenie mliečnych žliaz u žien, má rôzne modifikácie, ktoré sú určené na riešenie špecifických problémov s prihliadnutím na diagnózu konkrétneho pacienta, klinický obraz a štádium identifikovaného ochorenia, stupeň poškodenia samotnej žľazy, ako aj zapojenie okolitých tkanív a regionálnych lymfatických uzlín do patologického procesu.

Odstránenie rakoviny prsníka, najmä veľkých nádorov v neskorších štádiách ochorenia alebo keď nádory môžu zaberať významnú plochu v rámci kontúr prsníka, sa môže vykonať jednoduchou alebo totálnou mastektómiou. To znamená, že chirurg odstráni všetko prsné tkanivo a elipsu kože (vrátane kože bradavky), ale neodstráni svalové tkanivo pod prsníkom. Pri tomto type operácie sa vždy vykoná biopsia najbližšej (kontrolnej alebo sentinelovej) lymfatickej uzliny. Pooperačná jazva je zvyčajne priečna.

Pri odstraňovaní prsníkov sa používa prístup šetriaci kožu (subkutánna mastektómia), pri ktorom sa odstráni nádor, všetko prsné tkanivo, bradavka a dvorec, ale zachová sa takmer 90 % kože prsníka, rez a podľa toho aj jazvy sú menšie. Ak je však prsník veľký, rez sa vedie smerom nadol a jazvy po odstránení prsníka budú väčšie.

Resekcia žľazy sa vykonáva aj so zachovaním bradavky a dvorca, ale to je možné iba vtedy, keď sa nádor nachádza vo významnej vzdialenosti od oblasti bradavky. V tomto prípade sa urobí rez na vonkajšej strane prsníka alebo pozdĺž okraja dvorca a cez neho sa odstráni všetko tkanivo. V moderných klinikách táto metóda zahŕňa buď súčasnú rekonštrukciu žľazy, alebo umiestnenie špeciálneho tkanivového expandéra namiesto jej odstránených štruktúr pre následnú rekonštrukciu prsníka.

Pri radikálnej resekcii rozsiahleho malígneho nádoru je potrebné odstrániť nielen všetky štrukturálne časti žľazy, ale aj pod ňou ležiace hrudné svaly, tkanivo z podpazušia, axilárne lymfatické uzliny a často aj hlbšie tkanivá. Ak sa mliečna žľaza odstráni spolu s vnútornou mliečnou lymfatickou uzlinou, vykoná sa rozšírená radikálna mastektómia.

Všetky tieto operácie majú jasnú metodiku a špecialisti vedia, o čo ide, keď je potrebné vykonať mastektómiu podľa Halsteda, Pateyho alebo Maddena.

Keď sa v oblasti podpazušia vytvorí anomália, ako je napríklad prídavná mliečna žľaza, prídavná mliečna žľaza sa odstráni. V štruktúre nadbytočného orgánu zvyčajne prevládajú žľazové a tukové tkanivá; tie sa vyrežú, svalové tkanivá sa zošijú a na vrch sa aplikuje steh, ktorý sa odstráni približne po týždni. Ak je prídavná žľaza veľká, tuk sa dá odstrániť jej vypumpovaním.

Treba poznamenať, že cena mastektómie závisí od štádia ochorenia, veľkosti a umiestnenia nádoru a samozrejme od stavu zdravotníckeho zariadenia a cien použitých farmakologických látok.

Odstránenie oboch prsníkov

Vyššie uvedené chirurgické metódy sa používajú aj na odstránenie dvoch mliečnych žliaz, dvojitej alebo bilaterálnej mastektómie. Potreba takejto operácie môže byť spôsobená prítomnosťou nádoru v jednom prsníku a strachom ženy z rizika vzniku rakoviny v druhom, kontralaterálnom prsníku. Najčastejšie takéto obavy prenasledujú ženy, ktoré majú v rodinnej anamnéze gynekologické onkopatológie.

Ako si možno spomínate, téma Angeliny Jolie a odstránenia prsných žliaz sa diskutuje už dlho, keďže kontralaterálna mastektómia, ktorú herečka vykonala v roku 2013, mala preventívne účinky, teda zabránila vzniku rakoviny prsníka. Okrem toho, že jej matka a stará mama (Marcheline a Lois Bertrand) zomreli na rakovinu vaječníkov a prsníka, výsledky genetickej analýzy na BRCA potvrdili vysoké (až 87 %) riziko vzniku zhubných nádorov v prsníku herečky. Ako sa uvádza, po resekcii oboch prsníkov sa pravdepodobnosť vzniku rakoviny u Jolie znížila na 5 %.

Podľa Národného onkologického inštitútu sa ani pri úplnej dvojitej mastektómii nemusí odstrániť všetko prsné tkanivo, ktoré môže byť v budúcnosti ohrozené rozvojom rakoviny. Okrem toho chirurg počas tohto zákroku nemôže odstrániť tkanivo zo steny hrudníka alebo supraklavikulárnej oblasti, ale môžu byť prítomné bunky prsnej strómy.

Sektorové odstránenie mliečnej žľazy

Sektorové odstránenie mliečnej žľazy (segmentálna resekcia alebo lumpektómia) je chirurgická metóda zachovávajúca žľazu a menej invazívna, pri ktorej sa resekuje samotný nádor a časť okolitých normálnych tkanív (bez atypických buniek). V tomto prípade je možné regionálne axilárne lymfatické uzliny odstrániť samostatným rezom. Táto technika je použiteľná pri rakovine v štádiu I-II a po operácii by sa mala vykonať 5-6 týždňová rádioterapia.

Resekciou je možné z mliečnej žľazy odstrániť ložisko chronickej hnisavej mastopatie, ako aj rozsiahly hormonálne závislý benígny cystický alebo fibrózny útvar. Povinnej resekcii však podliehajú iba fyloidné fibroadenómy akejkoľvek veľkosti, ktoré ohrozujú malignitu, a významné fibrocystické neoplázie náchylné na degeneráciu. Fibróza prsného tkaniva sa však opäť objaví takmer v 15 prípadoch zo 100.

V iných prípadoch sa vykonáva enukleácia (excízia) alebo laserová terapia a odstránenie cysty prsníka sa môže vykonať bez excízie: sklerotizáciou jej dutiny aspiráciou.

Odstránenie mužských prsníkov

V prípade onkologických ochorení mliečnych žliaz sa u mužov odstraňujú mliečne žľazy. Bez ohľadu na vek sa mastektómia považuje za lekársku nevyhnutnosť, ak existuje obava, že zväčšenie prsníkov u muža môže byť karcinómom mliečnej žľazy. Konečné rozhodnutie o potrebe chirurgického zákroku sa samozrejme robí až po komplexnom vyšetrení - mamografiou a biopsiou.

Patologicky zväčšené žľazové tkanivo sa odstraňuje aj v prípadoch gynekomastie u mužov nad 18 rokov, keď je hormonálna liečba testosterónom neúčinná.

V adolescencii - na pozadí hormonálnej nerovnováhy pubertálneho obdobia sa mastektómia nevykonáva, pretože táto patológia môže časom spontánne ustúpiť. Okrem toho môže mastektómia pred ukončením puberty spôsobiť recidívu gynekomastie.

V prípadoch elementárnej obezity u dospelých mužov, ktorá sa často prejavuje nadmerným ukladaním tukového tkaniva v mliečnych žľazách, sa môže použiť liposukcia.

[ 6 ]

Dôsledky odstránenia prsníka

Prirodzeným dôsledkom je bolesť po odstránení prsníka, ktorá sa zmierňuje užívaním liekov proti bolesti (predovšetkým NSAID). Táto operácia sa tiež vyznačuje uvoľňovaním a akumuláciou významných objemov seróznej tekutiny v dutine rany a pod kožou. Na jej odstránenie je povinná drenáž rany po dobu najmenej siedmich dní. Okrem toho sa okolo hrudníka aplikuje pomerne tesný elastický obväz, ktorý sa musí nosiť najmenej mesiac.

Odborníci po odstránení prsníka poznamenávajú nasledujúce hlavné komplikácie:

• pooperačné krvácanie a hematómy;
• teplota spojená s hnisavou pooperačnou ranou alebo nekrózou slabo prekrvených tkanív v mieste rezu;
• poškodenie kože hrudníka beta-hemolytickým streptokokom, ktoré spôsobuje erysipel;
• v dôsledku zjazvenia rezaných tkanív sa tvoria jazvy, tento proces často spôsobuje nepríjemné pocity a môže byť bolestivý;
• rozvoj dlhšie trvajúceho syndrómu neuropatickej bolesti, ktorý sa prejavuje ako bodavá bolesť, necitlivosť a brnenie v hrudnej stene, podpazuší alebo paži;
• depresívna nálada, pocit menejcennosti.

Takmer vždy, po mesiaci alebo mesiaci a pol, sa objaví porušenie prirodzeného odtoku intersticiálnej tekutiny a vyvinie sa lymfostáza. Toto porušenie je obzvlášť výrazné v dôsledku zastavenia normálneho prietoku lymfy počas odstraňovania axilárnych lymfatických uzlín. Lymfostáza vedie k tomu, že na strane odstráneného orgánu sa objavuje nielen opuch ramena, ale aj znecitlivenie kože na vnútornom povrchu ramena. Zaznamenáva sa aj syndróm zamrznutého ramena - krátkodobé alebo dlhšie obmedzenie rozsahu pohybu ramena v ramennom kĺbe. Tento syndróm sa môže objaviť v priebehu niekoľkých mesiacov po operácii a jeho príčinou je poškodenie nervových zakončení nachádzajúcich sa v oblasti chirurgického zákroku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rekonvalescencia po odstránení prsníka

Po operácii môžete vstať a chodiť po 1,5 dni, ale neodporúča sa násilne obnoviť motorickú aktivitu: malo by to byť postupné, pretože stehy sa odstraňujú približne 1-2 týždne po operácii.

Väčšina pacientok sa po odstránení prsníka zotaví do 4 – 6 týždňov, ale môže to trvať aj dlhšie (to do značnej miery závisí od zložitosti operácie a vášho celkového zdravotného stavu).

Zoznam vecí, ktoré sú po mastektómii zakázané, zahŕňa zákazy týkajúce sa:

• osprchovanie (a kúpanie) pred odstránením stehov;
• fyzická aktivita, zdvíhanie ťažkých bremien a intenzívne pohyby;
• vystavenie teplu a UV žiareniu;
• akékoľvek injekcie do ramena na strane odstráneného prsníka;
• plávanie v rybníkoch a bazénoch (najmenej dva mesiace);
• sexuálne kontakty (do 1-1,5 mesiaca).

V súvislosti s lymfostázou dávajú mamológovia-chirurgovia svojim pacientkam po odstránení prsníka nasledujúce odporúčania:

• dodržiavať osobnú hygienu a umývať si ruky;
• vyhýbajte sa poraneniam rúk, ktoré poškodzujú celistvosť pokožky, a v prípade aj najmenšieho škrabnutia používajte antiseptiká;
• nespite na strane, na ktorej bola žľaza operovaná;
• noste špeciálny elastický obväz (poskytujúci mäkkú kompresiu na zlepšenie prietoku lymfy a zníženie opuchu);
• pravidelne vykonávajte masáž: vo forme stúpajúcich ťahov ruky smerom od prstov k ramennému kĺbu.

Po odstránení stehov je potrebné cielene rozvíjať ruku. Gymnastika pozostáva z nasledujúcich cvičení:

• v stoji alebo sede zdvihnite rovné ruky do strán a hore;
• v rovnakej polohe si položte ruku za hlavu (najprv si môžete pomôcť druhou rukou);
• v stoji pokrčte ruky v lakťoch pred hrudníkom a zdvihnite lakte do strán čo najvyššie;
• v stoji alebo sede si položte ruky za chrbát.

Strava by mala obsahovať dostatok kalórií, ale mala by byť ľahká, to znamená, že sa neodporúčajú mastné a korenené jedlá, ako aj sladkosti. Je užitočné jesť častejšie, ale v menších porciách, strava by mala obsahovať bežné produkty (obilniny, mäso, ryby, mliečne výrobky, zeleninu a ovocie). Živočíšne tuky by sa mali nahradiť rastlinnými tukmi a mala by sa znížiť konzumácia soli a cukru.

Liečba po mastektómii

Onkologickí pacienti podstupujú liečbu po odstránení mliečnej žľazy – adjuvantnú terapiu. V akomkoľvek štádiu rakoviny po úplnom alebo čiastočnom odstránení mliečnej žľazy sa na zničenie zostávajúcich atypických buniek a zabránenie relapsu predpisuje chemoterapia (cyklofosfamidom, fluóruracilom, mafosfamidom, doxorubicínom, Xelodou atď.) a rádioterapia.

Ak je nádor hormonálne závislý, používajú sa hormonálne lieky. Tabletový antiestrogénny liek Tamoxifen (iné obchodné názvy: Zitazonium, Nolvadex, Tamoplex, Cytofen, Zemid atď.) sa užíva 1-2 krát denne, 20-40 mg.

Toremifene (Fareston) sa predpisuje ženám po menopauze; štandardná denná dávka je 60 mg, ale lekár ju môže zvýšiť štyrikrát (až na 240 mg).

Liek Letrozol (Femara, Letrosan) tiež potláča syntézu estrogénu v tele; predpisuje sa iba pacientkam vo veku jedenkrát denne, jedna tableta (2,5 mg). Tablety Anastrozolu (synonymá - Arimidex, Anastera, Selana, Egistrazol, Mammozol atď.) sa nepredpisujú ženám v premenopauze; liek sa má užívať v dávke 1 mg jedenkrát denne.

Protirakovinový účinok liekov na cielenú terapiu sa dosahuje presným zacielením molekúl rakovinových buniek, ktoré zabezpečujú vývoj nádoru. Lieky tejto skupiny sú teda schopné stabilizovať patologický proces a zabrániť relapsu ochorenia. Cielené lieky Bevacizumab (Avastin), Trastuzumab (Herceptin) sa používajú intravenózne raz za dva alebo tri týždne; Lapatinib (Tyverb) v tabletách (perorálne 1000-1250 mg denne).

Život po odstránení prsníka

Hlavné je pamätať na to, že život pokračuje aj po odstránení prsníka, hoci pre všetky ženy, ktoré podstúpili takúto operáciu, je to už trochu iný život...

Po prvé, žena po mastektómii získa invaliditu. Konkrétne: podľa „Pokynov na stanovenie skupín zdravotného postihnutia“ schválených nariadením Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny (č. 561 z 5. septembra 2011) je jednostranná mastektómia, ktorú žena utrpela v dôsledku zhubného nádoru, nespochybniteľným základom pre stanovenie III. skupiny zdravotného postihnutia - na celý život (t. j. bez potreby pravidelného opätovného vyšetrenia).

Po druhé, ide o rekonštrukciu stratenej žľazy (plastická chirurgia) alebo vytvorenie zdanlivosti jej prítomnosti. Druhá možnosť je samozrejme oveľa lacnejšia a môže byť dočasná.

Môžete si vybrať alebo objednať prsné vložky, ako aj vyberateľné protézy – textilné alebo silikónové.

Dnes takzvané exoprotézy pre ženy, ktoré stratili prsia, vyrába mnoho spoločností v širokej škále: ide o látkové protézy na prvýkrát a silikónové na trvalé použitie v rôznych veľkostiach a modifikáciách.

Taktiež je veľký výber ortopedickej spodnej bielizne, keďže na fixáciu prsnej protézy budete potrebovať podprsenku. Ide o pomerne elegantné a zároveň funkčné a pohodlné podprsenky s „vreckami“, do ktorých sa protéza vkladá, a širokými ramienkami. Predávajú sa aj špeciálne plavky.

Samotní plastickí chirurgovia tvrdia, že plastická operácia po mastektómii je zložitá a pomerne drahá operácia. Môže ísť o plastickú operáciu na inštaláciu silikónového implantátu alebo mamoplastiku s použitím tkanív odobratých z iných častí tela (koža, podkožné tkanivo, svaly). V každom prípade však žena dostane mliečnu žľazu, ktorá je veľmi podobná prirodzenému orgánu, čo má samozrejme pozitívny vplyv na celkový emocionálny a psychologický stav pacientok, ktoré podstúpili mastektómiu.