Karbunkul obličky

Renálny karbunkul je hnisavo-nekrotická lézia s tvorbou obmedzeného infiltrátu v kôre obličiek.

Výskyt renálneho karbunkulu sa v posledných rokoch výrazne zvýšil.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny karbunkul obličky

Renálny karbunkul je buď formou hnisavej pyelonefritídy, alebo vzniká v dôsledku hematogénneho prenikania infekcie do kôry obličiek v prítomnosti akýchkoľvek hnisavých ložísk v tele. Obličkovému karbunkulu často predchádzajú ochorenia horných dýchacích ciest, pustulárne kožné lézie, furunkulóza, karbunkul, panarícium, mastitída, peritonzilárny absces atď. V čase postihnutia obličky pacienti často zabudnú na primárne hnisavé ložisko. Do procesu sú zvyčajne zapojené aj zdravé obličky. Karbunkul môže vzniknúť v dôsledku zhoršeného priechodu moču v dôsledku obštrukcie močovodu kameňom, rakoviny močového mechúra a močovej rúry, adenómu prostaty, tehotenstva, striktúry močovej rúry. Rakovina vaječníkov a maternice.

Existujú rôzne mechanizmy vzniku obličkového karbunku:

• septický emból vstupuje do renálnej artérie a spôsobuje septický infarkt obličiek a karbunkul;
• vetva renálnej artérie nemusí byť úplne uzavretá embóliou, ale v ktorej sa vyvíja ďalšia šíriaca infekcia;
• Infekcia je lokalizovaná na jednom mieste, z ktorého sa šíri do tkaniva obličiek, čo spôsobuje nekrózu a hnisanie.

Preto na vznik karbunku nie je potrebný veľký mikrobiálny emból blokujúci veľkú obličkovú cievu. V oblasti okolo postihnutej oblasti dochádza k zápalovému procesu s tvorbou ochranného hrebeňa granulácie. Infiltrát sa rozširuje do oblasti kalichov alebo obličkovej panvičky. V perirenálnom tkanive sa vyvíja reaktívny edém, po ktorom nasleduje hnisavý zápal, často s tvorbou paranefrického abscesu. Zápal sa nemusí dlho roztopiť, v dôsledku čoho je obličkové tkanivo, odumreté v dôsledku rozsiahleho infarktu s infiltráciou po obvode, nasýtené hnisom. Vyvíja sa rovnaký obraz ako pri karbunkule kože. To dalo Israelovi (1881) základ nazvať opísanú léziu obličkovým karbunkulom. Obličkový karbunkul má rôzne veľkosti - od šošovicového zrna až po slepačie vajce.

Najčastejšími patogénmi renálnych karbunkúl sú gramnegatívne baktérie (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a zmiešaná flóra. Po preniknutí infikovaného obsahu stočených tubulov druhého rádu do spojivového tkaniva obličiek začína zápal intersticiálneho tkaniva. Proces má výrazný fokálny charakter. V spojivovom tkanive obličiek možno pozorovať leukocytové infiltráty a tvorbu leukocytových „mufov“ okolo zberných tubulov. V lúmenoch tubulov a kapsulách glomerulov sa určuje veľké množstvo mikroorganizmov, čo naznačuje prebiehajúcu agresiu. Pri včasnej pomoci môže zápalový proces ustúpiť. Ak sa zápal nelieči, dochádza k zápalovej infiltrácii stien vnútroorgánových artérií prechádzajúcich ložiskami zápalu, dochádza k elastofyróze, ktorá spôsobuje trombózu arteriol s úplným zastavením prietoku krvi. V dôsledku toho je oblasť obličiek zásobovaná postihnutou artériou vystavená akútnej ischémii, až po infarkt.

Pri normálnom priebehu akútnej pyelonefritídy sa ischemická (nekrotická) oblasť zmenšuje a v obličkovom parenchýme sa objaví jedna z retraktilných jaziev.

Je však možný aj iný priebeh, ktorý vedie priamo k vzniku karbunku obličiek. V tomto štádiu dochádza k superinfekcii ischemickej (nekrotickej) oblasti obličiek. Baktérie, ktoré vnikli do nekrotických alebo ostro ischemických tkanív, dostávajú priaznivé podmienky na reprodukciu.

Začiatok hnisavého-nekrotického procesu vedie k vytvoreniu kužeľovitého (opakujúceho štruktúru ischemickej zóny obličky) karbunku, ohraničeného od okolitého obličkového tkaniva oblasťou hnisavého-nekrotického rozpadu.

Významný význam v etiológii karbunkulu majú pôvodcovia nekrotizujúceho zápalu. Proteus a Pseudomonas aeruginosa, ktoré prenikajú do silne ischemického tkaniva, spôsobujú jeho konečný hnisavo-nekrotický rozpad.

Podľa údajov z literatúry sa obličkový karbunkul lokalizuje na pravej strane dvakrát častejšie (hlavne v hornom segmente). Zápalový proces sa u 95 % pacientov vyvíja v jednej obličke, ale môže byť aj bilaterálny. Niekedy sa v jednej obličke nachádza viacero karbunkulov.

U 84 % pacientov sa renálny karbunkul vyskytuje na pozadí rôznych sprievodných ochorení, ktoré oslabujú obranyschopnosť tela (diabetes mellitus, ischemická choroba srdca (ICHS), kardioskleróza, rozsiahla ateroskleróza, chronická cholecystopankreatitída, chronický zápal vnútorných pohlavných orgánov u žien atď.)

Kombinácia renálneho karbunku a apostematóznej pyelonefritídy sa pozoruje u 38 % pacientov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky karbunkul obličky

Ochorenie môže prebiehať latentne a rýchlo, s typickými príznakmi karbunku obličiek. Najkonštantnejšími príznakmi karbunku obličiek sú zimnica, vysoká telesná teplota, nevoľnosť, vracanie, únava a strata chuti do jedla. Výrazné lokálne príznaky sa objavujú skoro: tupá, boľavá bolesť v bedrovej oblasti, citlivosť pri palpácii, pozitívny Pasternatského príznak, často zväčšená oblička. Príznaky karbunku obličiek závisia od závažnosti zápalového procesu, jeho lokalizácie, štádia ochorenia, komplikácií močových ciest, funkcie obličiek a prítomnosti sprievodných ochorení. Ak sa karbunkul nachádza v hornom segmente obličiek, infekcia sa môže šíriť lymfatickými kanálikmi a presunúť sa do pohrudnice.

Podráždenie zadného cípu parietálneho peritonea je sprevádzané príznakmi, ktoré môžu simulovať klinický obraz akútneho brucha. Ak je karbunkul lokalizovaný v hornom segmente obličky, zápalový infiltrát sa môže rozšíriť do nadobličiek a spôsobiť syndróm hypofunkcie nadobličiek. Bolesť, napätie a opuch v bedrovej oblasti sú neskorými príznakmi ochorenia. Všetci pacienti majú zvýšený počet bielych krviniek (10-20x109/l). U pacientov s primárnym karbunkulom je moč v skorých štádiách ochorenia sterilný. Mierna pyúria sa objavuje neskôr. Typické príznaky obličkového karbunkulu sú zriedkavé. Vymazané a atypické formy obličkového karbunkulu sa vyskytujú bez hypertermie a bolesti; bez zmien v hemograme alebo so zmenami, ktoré nie sú charakteristické pre akútne zápalové procesy; bez zmien v zložení moču alebo s atypickými poruchami; s prevahou príznakov celkových porúch a predchádzajúcich ochorení alebo stavov. U mnohých pacientov sa obličkový karbunkul vyskytuje pod rôznymi maskami: kardiovaskulárne, brušné, gastrointestinálne, pľúcne, neuropsychomorfné, nefro- a hepatopatické, tromboembolické ochorenia.

Pri renálnom karbunku, ktorý prebieha podľa typu kardiovaskulárnych ochorení, sa prejavujú príznaky poškodenia kardiovaskulárneho systému. Pri všeobecnej tendencii k tachykardii a arteriálnej hypotenzii je teda možné zvýšenie arteriálneho tlaku a bradykardia. Vyskytujú sa príznaky akútnej myokardiálnej dystrofie a zlyhania pravej komory.

Vyskytujú sa ložiskové poruchy prekrvenia myokardu, intrakardiálneho vedenia a možný je periférny edém cirkulačného typu. Pozoruje sa najmä u starších a senilných ľudí. Zvyčajne sú hospitalizovaní na terapeutických alebo kardiologických oddeleniach s diagnózou „akútne srdcové zlyhanie“, „infarkt myokardu“ atď. Konečná diagnóza sa často stanoví až pri pitve.

Pacienti s „abdominálnymi“ klinickými prejavmi sa sťažujú najmä na akútnu difúznu alebo lokalizovanú bolesť brucha. Časté je vracanie, výrazné sú peritoneálne príznaky. Takíto pacienti sú často najskôr prijatí na všeobecné chirurgické oddelenia.

U pacientov s gastrointestinálnymi prejavmi začína ochorenie karbunkula obličiek bolesťou v epigastrickej oblasti. Zaznamenáva sa častá bolestivá defekácia sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním. Výkaly obsahujú krv a hlien. Takíto pacienti sú často hospitalizovaní na oddeleniach infekčných chorôb s diagnózou "akútna úplavica".

Pri neskorej diagnóze a nedostatočnej liečbe sa v dôsledku hematogénneho toxicko-septického poškodenia pľúc často pozoruje pneumónia, pľúcna insuficiencia a pľúcny edém. Niekedy môžu pľúcne symptómy nadobudnúť nezávislý význam, čo spôsobuje nesprávnu diagnózu a liečebné taktiky.

Možné sú neuropsychomorfné symptómy. U takýchto pacientov prevládajú symptómy motorickej excitácie, delíria, tonicko-klonických záchvatov a symptómy porúch mozgového kmeňa. Iba kvalifikovaná analýza neurologických symptómov umožňuje stanoviť ich sekundárny (intoxikačný) pôvod.

Niekedy sa pri slabých lokálnych príznakoch a bez zmien v zložení moču prejavujú príznaky závažného poškodenia pečene - akútna žltačka, zväčšená pečeň. Závažné toxicko-septické poškodenie pečene sa pozoruje u starších a oslabených pacientov s viacerými a bilaterálnymi obličkovými karbunkulmi. U nich sa niekedy prejavujú príznaky akútneho zlyhania obličiek alebo hepatorenálneho zlyhania.

Niekedy sa vyskytuje septický tromboembolizmus pľúcnej tepny alebo mozgu. Títo pacienti zvyčajne zomierajú. Renálny karbunkul sa zistí až pri pitve.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika karbunkul obličky

Diagnóza renálneho karbunku je náročná, pretože neexistujú žiadne patognomonické klinické príznaky. Vo väčšine prípadov sa diagnóza stanoví predpokladane na základe akútneho, septického nástupu ochorenia, prítomnosti lokálnej bolesti a údajov z röntgenového a ultrazvukového vyšetrenia.

Pacientom sa často spočiatku diagnostikuje bronchopneumónia, nádor obličiek, cholecystitída, pankreatitída, apendicitída, urolitiáza, pyonefróza, akútna pyelonefritída. V prípade jediného primárneho obličkového karbunkulu je moč normálny alebo sa v ňom nachádzajú zmeny, ktoré sú bežné pri akútnych zápalových procesoch močového systému (proteinúria, leukocytúria, bakteriúria, mikrohematúria). V krvi sa zaznamenávajú zmeny charakteristické pre nešpecifický zápalový proces - vysoká leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov, hypochrómna anémia, hypoproteinémia. Diagnózu uľahčuje komunikácia abscesu s obličkovou panvičkou a kalichmi, pretože to spôsobuje masívnu leukocytúriu.

Najväčšie ťažkosti sa pozorujú v prípadoch, keď sa absces nachádza v kôre obličiek a priechodnosť horných močových ciest nie je narušená.

Za najobjektívnejšie diagnostické metódy sa považujú rádionuklidové skenovanie obličiek, ultrasonografia a CT.

Na všeobecnom röntgenovom snímku je možné zistiť zväčšenie jedného zo segmentov obličiek, vymiznutie kontúry bedrového svalu na postihnutej strane a tiene močových kameňov. Medzi nepriame príznaky patrí zníženie respiračnej exkurzie bránice a niekedy aj výpotok v bráničnom sínuse.

Exkrečná urografia odhaľuje zníženú funkciu príslušnej obličky u 6 % pacientov. Viditeľná je deformácia a zúženie obličkovej panvičky a u niektorých pacientov aj posunutie a vymazanie obrysu kalichov. Niekedy sa na röntgenovom snímku odhalia znaky charakteristické pre nádor obličiek. Na CT vyšetreniach sa karbunkul obličky javí ako oblasť s rovnakou hustotou ako okolité tkanivo alebo so zvýšenou priehľadnosťou. Na špirálovom CT vyšetrení s kontrastom sa určujú oblasti heterogénnej štruktúry, v ktorých nedochádza k hromadeniu kontrastnej látky, obklopené okrajom so zvýšenou hustotou pozdĺž obvodu. Pri ultrazvukovom vyšetrení sa rozlišujú nasledujúce znaky karbunkulu obličky:

• zvýšenie hrúbky kortikálnej vrstvy v oblasti tvorby karbunku;
• nerovnosť a vydutie obrysu obličiek v mieste vzniku karbunku;
• zhrubnutie stien obličkovej panvičky, kôry a drene;
• znížená renálna exkurzia.

Dopplerografické vyšetrenie odhaľuje významné vyčerpanie cievneho vzoru v lézii alebo avaskulárnu zónu okolo tvoriacej sa karbunky.

Renálny karbunkul sa musí odlišovať od infekčných procesov. Nádory obličkového parenchýmu, hnisajúca solitárna renálna cysta, akútna cholecystitída, subdiafragmatický absces, pankreatitída, renálna tuberkulóza. V nejasných situáciách pomáha CT obličiek pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba karbunkul obličky

[ 13 ]

Chirurgická liečba renálneho karbunku

Je indikovaná urgentná operácia. Začína sa lumbotómiou, uvoľnením a vyšetrením obličky. Chirurgický zákrok závisí od povahy patologických zmien, celkového stavu pacienta a funkcie protiľahlej obličky. U väčšiny pacientov sa karbunkul otvorí a drénuje. Oblasť karbunkulu sa prereže krížovým rezom, kým sa v hĺbke rany neobjaví čerstvá krv. V prípadoch deštrukcie veľkej plochy obličky alebo viacnásobných lézií sa vykoná nefrektómia.

Intenzívna antibakteriálna liečba renálneho karbunku ako nezávislá metóda sa môže odporučiť iba v počiatočnom štádiu ochorenia pod aktívnym dohľadom urológa.

Bol vyvinutý spôsob kombinovaného použitia antibakteriálnej terapie so zavedením kryoprecipitátu. Jeho zavedenie podporuje zvýšenie koncentrácie fibronektínu v krvi, čo následne vedie k obnoveniu prietoku krvi v ischemickej zóne, prenikaniu antibakteriálnych látok do zápalového ložiska a postupnému spätnému rozvoju zápalového procesu v obličkách.

Táto metóda liečby u pacientov s karbunkulom umožňuje dosiahnuť pozitívne klinické výsledky u 84,1 %. Podľa ultrazvukových údajov sa obnoví prietok krvi v oblasti karbunkulu a vymiznú príznaky renálnej ischémie.

[ 14 ], [ 15 ]

Prevencia

Renálnemu karbunkulu sa dá predísť, ak sa akútna pyelonefritída a hnisavo-zápalové procesy rôznych lokalizácií liečia včas a adekvátne. U pacientov s jediným karbunkulom a neporušenou urodynamikou je prognóza priaznivá s včasným chirurgickým zákrokom. Po operácii potrebujú pacienti dispenzárne sledovanie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]