Neparoxyzmálna tachykardia u detí

Neparoxyzmálna tachykardia je častá porucha srdcového rytmu u detí a vyskytuje sa u 13,3 % všetkých typov arytmií. Tachykardia sa klasifikuje ako chronická, ak je u pacienta prítomná dlhšie ako 3 mesiace po sebe (pri chronickej sínusovej tachykardii) a dlhšie ako 1 mesiac pri tachykardiách na základe abnormálneho elektrofyziologického mechanizmu. Pulzová frekvencia pri neparoxyzmálnej tachykardii je 90 – 180 za 1 minútu, nedochádza k náhlemu nástupu ani koncu. Komorová a chaotická tachykardia sú u detí oveľa zriedkavejšie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje neparoxyzmálnu tachykardiu u detí?

Neparoxyzmálna tachykardia sa môže vyskytnúť pri akútnych a chronických srdcových ochoreniach - myokarditíde, reumatizme, srdcových chybách. Výskyt tohto typu arytmie v dôsledku závažných metabolických porúch, hypoxie, ischémie srdcového svalu je charakteristický najmä pre dospelý vek a u detí s neparoxyzmálnou tachykardiou sa táto príčina arytmie prejavuje oveľa výraznejšie. Ukázalo sa, že tento typ arytmie je založený na zmene vo fungovaní vodivého systému srdca (SKS), ktorý je zodpovedný za tvorbu a šírenie impulzov.

Čo sa deje pri neparoxyzmálnej tachykardii u detí?

Všeobecne akceptovaný srdcový mechanizmus neparoxyzmálnej tachykardie je založený na koncepte ektopického zamerania, opätovného vstupu excitácie a spúšťacej aktivity. Myokardiálne vlákna za určitých podmienok vykazujú schopnosť spontánne generovať depolarizačné impulzy, čím získavajú vlastnosti kardiostimulátorov. Na šírenie excitácie myokardom je nevyhnutná prítomnosť dráh funkčne izolovaných od zvyšku srdca: pomocné vodivé dráhy (ACP) (zväzky Kent, Mahaim atď.). Vysoká frekvencia detekcie ACP pri neparoxyzmálnej tachykardii bola zaznamenaná u jedincov so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva (Marfanova choroba, Ehlers-Danlosov syndróm a iné dedičné choroby). Význam genetických faktorov je zdôraznený opisom familiárnych prípadov.

Získané fakty o detekcii DPT u zdravých jedincov bez akejkoľvek arytmie však naznačujú, že anomália srdcového vodivého systému je podmienkou pre rozvoj a nie príčinou neparoxyzmálnej tachykardie. Základom tejto poruchy rytmu je zmena v neurohumorálnej regulácii srdca, ktorá sa pozoruje u 87 % pacientov a realizuje sa prostredníctvom vagosympatických vplyvov. Bolo zistené, že neparoxyzmálna atrioventrikulárna tachykardia u detí bez príznakov organického poškodenia srdca je výsledkom zmeny funkčného stavu mozgových štruktúr, ktorá prostredníctvom zhoršenej vegetatívnej regulácie vedie k tachykardii.

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia chronickej neparoxyzmálnej tachykardie. Rozlišujú sa tri hlavné klinické a patogenetické varianty neparoxyzmálnej tachykardie: sínusová, rekurentná heterotopická a konštantná, líšiace sa povahou a závažnosťou porúch autonómneho a centrálneho nervového systému. Všetky deti s neparoxyzmálnou tachykardiou majú psychovegetatívny syndróm rôznej závažnosti.

Príznaky neparoxyzmálnej tachykardie u detí

Chronická sínusová tachykardia (CHT) je častejšia u dievčat ako u chlapcov. Trvanie ochorenia pred správnou diagnózou je od 6 mesiacov do 6 rokov. Tieto deti majú nepriaznivý priebeh perinatálneho a postnatálneho obdobia (70 %), vysoký index infekcie (44,8), nepriaznivé stresové okolnosti v ich prostredí (neúplná rodina, alkoholizmus rodičov, konflikty v škole atď.). Okrem faktorov prostredia majú deti so sínusovou tachykardiou rodinné charakteristiky: zvýšenú koncentráciu psychosomatických ochorení ergotropnej povahy v rodokmeni (hypertenzia, ischemická choroba srdca, diabetes mellitus, tyreotoxikóza atď.) a u rodičov a súrodencov v 46 % prípadov - sympaticko-tonické reakcie z kardiovaskulárneho systému (zvýšený krvný tlak, zvýšená srdcová frekvencia atď.).

Chronická tachykardia môže byť náhodným nálezom pri vyšetrení, najmä ak dieťa nemá žiadne sťažnosti. Spravidla všetky deti subjektívne dobre tolerujú tachykardiu. Medzi najčastejšie sťažnosti prevažuje únava, podráždenosť, bolesti brucha a nôh, závraty, bolesti hlavy a kardialgia. Deti s chronickou sínusovou tachykardiou majú astenickú konštitúciu, nízku telesnú hmotnosť, bledú pokožku a úzkosť. Neurologické príznaky sú reprezentované izolovanými organickými mikroznakmi, prejavmi kompenzovaného hypertenzného-hydrocefalického syndrómu. Na základe súhrnu klinických údajov a výsledkov vegetatívnych testov je týmto deťom diagnostikovaný zmiešaný typ vegetatívnej dystónie v 56 % prípadov a sympatický typ v 44 %. U 72,4 % detí echokardiografické vyšetrenie odhalilo syndróm prolapsu a dysfunkciu mitrálnej chlopne v dôsledku autonómnej dysregulácie.

Je dôležité poznamenať, že 60 % detí s chronickou sínusovou tachykardiou bolo v určitom období pozorovaných psychoneurológmi pre tiky, koktanie, nočné mory a bolesti hlavy. Deti v tejto skupine sa vyznačujú vysokou emocionálnou nestabilitou, úzkosťou a zvýšenou agresivitou. V intersociálnych kontaktoch je ich adaptačná zóna výrazne zúžená; pociťujú nepohodlie takmer v polovici všetkých možných bežných životných situácií, čo je sprevádzané úzkostnými a depresívnymi neurotickými reakciami. EEG vykazuje mierne zmeny vo forme nepravidelného alfa rytmu s nízkou amplitúdou, vyhladzovania zonálnych rozdielov. Existujú známky zvýšenej aktivity mezencefalických štruktúr.

Chronická sínusová tachykardia sa teda vyskytuje u detí s vegetatívnou dystóniou, ktorej znakom je prítomnosť dedičnej predispozície k sympatickým reakciám kardiovaskulárneho systému na pozadí dlhotrvajúceho neurotického stavu. Periférne mechanizmy arytmie spočívajú v tom, že zrýchlenie automatizmu sínusového uzla sa dosahuje hyperkatecholaminémiou (50 %) alebo precitlivenosťou sínusového uzla na katecholamíny (37,5 %), menej často hypovagotóniou (14,3 %).

Ako sa diagnostikuje neparoxyzmálna tachykardia u detí?

Heterotopická chronická tachykardia funkčného pôvodu sa v 78 % prípadov zistí náhodne počas lekárskeho vyšetrenia. Neznalosť tejto formy autonómnej dysregulácie srdcového rytmu u 54,8 % vyšetrených detí bola dôvodom chybnej diagnózy myokardu, reumatizmu s predpisovaním hormónov, antibiotík bez účinku, čo viedlo k neodôvodneným obmedzeniam režimu, neurózy u detí. Charakteristickým znakom EKG tohto typu arytmie je prítomnosť dvoch typov porúch rytmu: permanentná forma neparoxyzmálnej tachykardie, pri ktorej ektopický rytmus nie je prerušený sínusovými kontrakciami (chronická tachykardia permanentného typu - CPTT), a rekurentná - keď sa ektopické kontrakcie striedajú so sínusovými kontrakciami (tzv. chronická neparoxyzmálna tachykardia rekurentného typu - CPTT). Transformácia permanentnej formy chronickej tachykardie na rekurentnú a následne prechod neparoxyzmálnej tachykardie na paroxyzmálnu tachykardiu naznačuje prítomnosť spoločných patogenetických väzieb v týchto poruchách rytmu.

Liečba neparoxyzmálnej tachykardie u detí

Na rozdiel od organických foriem porúch rytmu je liečba neparoxyzmálnej tachykardie antiarytmikami v 81 % prípadov úplne neúspešná. Podobne ako sínusová tachykardia, aj heterotopická tachykardia môže existovať mnoho rokov bez liečby. Zároveň dlhotrvajúca tachykardia (najmä s vysokou srdcovou frekvenciou) môže viesť k arytmogénnej kardiomyopatii (vo forme hypertrofie myokardu, zväčšenia srdca, zníženej kontraktilnej schopnosti srdcového svalu) a dokonca k srdcovému zlyhaniu. Arytmia u detí s vegetatívnou dystóniou teda nie je ani zďaleka bezpečným prejavom a vyžaduje si včasnú a správnu korekciu.

V tejto skupine pacientov sa nepozorovala žiadna prevaha pohlavia. Za zmienku stojí oneskorenie vo fyzickom vývoji pacientov (u 85 %) - o 2-3 roky oproti vekovej norme, oneskorená puberta (75 % detí) - u dievčat nad 10 rokov a u chlapcov nad 12 rokov.

Včasná anamnéza detí s chronickou sínusovou tachykardiou a chronickou neparoxyzmálnou tachykardiou sa od skupiny detí s neparoxyzmálnou tachykardiou líši z hľadiska frekvencie patológie, ale predčasný pôrod je častejší, percento asfyxických porúch počas pôrodu je vyššie (chronická sínusová tachykardia - 28 %, heterotopická tachykardia - 61 %). Pri štúdiu rodinnej anamnézy sa zisťuje prevažne trofotropná orientácia ochorení u príbuzných detí (84 %), najmä arteriálna hypotenzia.

Deti s týmto typom chronickej neparoxyzmálnej tachykardie sa výrazne líšia vzhľadom od detí s chronickou sínusovou tachykardiou: spravidla ide o pomalé, astenické deti s normálnou alebo nadváhou, ktoré sa sťažujú na úzkostlivo-depresívny a hypochondrický obsah. Napriek tomu, že vo všeobecnosti je frekvencia psychotraumatických situácií v tejto skupine detí prudká, majú svoje špecifiká v podobe patologických foriem výchovy - s hypersocializáciou dieťaťa, výchovou v „kulte choroby“, v rodinách s úzkostlivo-fóbnym typom rodičov, s včasným formovaním iatrogénneho začiatku v štruktúre ochorenia dieťaťa.

U všetkých detí s heterotopickou tachykardiou bola zaznamenaná výrazná vegetatívna dysfunkcia, pričom v 86 % prípadov s HNTVT a 94 % s HNTPT bol rozvinutý syndróm vegetatívnej dystónie, zatiaľ čo zvyšné deti mali vegetatívnu labilitu. Z hľadiska vegetatívneho tonusu prevládali u viac ako polovice detí parasympatické vplyvy a u 1/3 detí zmiešaný tonus. Vegetatívna podpora aktivity bola nedostatočná u 59 % detí s HNTVT a u 67 % s HNTPT. To naznačuje funkčnú nedostatočnosť sympatoadrenálneho systému, čo potvrdzujú aj biochemické ukazovatele.

Deti s heterotopickou tachykardiou majú často rôzne psychoneurologické abnormality: koktanie, enurézu, tiky, oneskorený vývoj psychomotorických zručností, konvulzívny syndróm. Počas neurologického vyšetrenia má viac ako 85 % detí mikroorganické symptómy podobné tým, ktoré sa vyskytujú pri iných formách vegetatívnej dystónie, ale sú výraznejšie, u 76 % pacientov sú kombinované so známkami hypertenzného-hydrocefalického syndrómu.

Deti s týmto typom tachykardie sa vyznačujú vysokou úzkosťou, ťažkosťami s adaptáciou v škole, medzi rovesníkmi a prítomnosť konfliktov je spravidla predurčená existenciou choroby a postojom dieťaťa k nej. U detí tejto skupiny je formovanie vnútorného obrazu choroby spojené s hypertrofovanými predstavami o nebezpečenstve arytmie pre život, dlhodobým hypochondrickým „spracovaním“ neurotických informácií. Použitie EEG u detí s heterotopickou tachykardiou ukázalo prítomnosť funkčných posunov charakterizovaných zvýšeným zastúpením pomalovlnných kmitov (rozsah 6-8), celkovou nezrelosťou rytmu. Elektrofyziologické posuny odrážajú dysfunkciu diencefalicko-kmeňových štruktúr mozgu a u detí starších ako 11 rokov naznačujú oneskorenie morfofunkčného dozrievania kortikálno-subkortikálnych vzťahov. Funkčný stav mozgu sa vyznačuje nedostatočnou mobilizáciou aktivačných systémov zahrnutých v limbicko-retikulárnom komplexe. Vzhľadom na zvláštnosti mozgovej organizácie detí s heterotopickou tachykardiou, prítomnosť príznakov čiastočného oneskorenia dozrievania, existenciu autonómnej dysfunkcie s prevahou parasympatickej väzby a výrazné neurotické zmeny osobnosti bola vyvinutá základná terapia na liečbu porúch rytmu s prihliadnutím na tieto vlastnosti, vrátane liekov so stimulačným účinkom na metabolizmus (pyriditol, kyselina glutámová atď.), psychotropných a vaskulárnych látok.