Myóm maternice

Myóm maternice je benígny, hormonálne závislý nádor, ktorý sa vyvíja zo svalovej vrstvy maternice.

Nádor pozostáva z hladkých svalových vlákien s prímesou spojivového tkaniva. Svalové tkanivo tvorí parenchým nádoru a spojivové tkanivo je stróma. Vývoj nádorov tohto typu je sprevádzaný absolútnym alebo relatívnym hyperestrogéniom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia

Ide o jeden z najčastejších nádorov ženských pohlavných orgánov. Zisťuje sa u 10 – 27 % gynekologických pacientok a počas preventívnych prehliadok sa prvýkrát zistí u 1 – 5 % vyšetrených.

Po 50 rokoch sa myómy vyvinú u 20 % – 80 % žien.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príčiny myómy maternice

Presná príčina vzniku maternicových myómov nie je jasná. Predpokladá sa však, že pri vzniku ochorenia zohráva úlohu hormonálna nerovnováha, obezita a genetická predispozícia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príznaky myómy maternice

Myóm maternice má veľmi polymorfné príznaky a tie závisia od veku pacientky, trvania ochorenia, lokalizácie a veľkosti nádoru, jeho morfogenetického typu, ako aj od sprievodných genitálnych a extragenitálnych ochorení. V 42 % prípadov sa nádory dlhodobo vyvíjajú asymptomaticky.

Riziko malígnej transformácie maternicových myómov je pomerne nízke - v rozmedzí 0,25-0,75% (v postmenopauze - 2,6-3,7%). Zároveň sa tieto neoplazmy často kombinujú s rakovinou endometria (4-37%), mliečnych žliaz (1,3-5,7%), pankreasu (až 16,5%).

Príznaky úzko súvisia s umiestnením myómového uzla, jeho veľkosťou a rýchlosťou rastu nádoru. Prvé príznaky myómu maternice sa vo väčšine prípadov prejavujú vo veku tridsaťpäť až štyridsať rokov, pretože práve v tomto období sa v tele začína znižovať produkcia pohlavných hormónov. V počiatočných štádiách môžu byť niektoré formy ochorenia asymptomatické.

Hlavné vlastnosti:

• krvácanie z maternice;
• silné a dlhé menštruácie;
• ťahanie a tlaková bolesť v dolnej časti brucha;
• ožiarenie bolesti do bedrovej oblasti, dolných končatín;
• časté močenie;
• zápcha;
• návaly horúčavy;
• anémia.
• bolesť,
• krvácanie,
• dysfunkcia susedných orgánov,
• rast nádoru.

Časté nutkanie na močenie sa vyskytuje, ak nádor rastie smerom k močovému mechúru a vyvíja naň tlak. Zápcha je spojená s rastom nádoru smerom k konečníku, čo stláča jeho lúmen a spôsobuje zadržiavanie stolice. Je tiež dôležité venovať pozornosť tomu, aké príznaky maternicových myómov sú sekundárne. Patria sem závraty, bolesti hlavy a celkové zhoršenie zdravotného stavu, často spojené s anémiou v dôsledku zníženia hladiny hemoglobínu a červených krviniek, môže byť problémom bolesť srdca a nepríjemné pocity a bolesť sa môžu vyskytnúť aj počas pohlavného styku.

Bolesť

Bolesť je spravidla lokalizovaná v podbrušku a krížoch. Neustála bolestivá bolesť sprevádza subperitoneálny myóm a je spôsobená natiahnutím pobrušnice a/alebo kompresiou panvových nervových plexov. Silná dlhotrvajúca bolesť je často spojená s rýchlym rastom nádoru. Akútna bolesť sa vyskytuje najmä vtedy, keď je narušené prekrvenie nádoru, čo môže viesť k rozvoju klinického obrazu akútneho brucha. Kŕčovitá bolesť počas menštruácie sprevádza submukozálnu lokalizáciu nádoru a naznačuje dlhú anamnézu patologického procesu. Zároveň bolesť u pacientok s maternicovým myómom môže byť spôsobená ochoreniami iných orgánov alebo systémov: cystitída, kolitída, endometrióza, zápal maternicových príveskov, neuritída rôzneho pôvodu atď.

Krvácanie

Krvácanie je najčastejším príznakom myómu maternice. Silná a dlhotrvajúca menštruácia (menorágia) je typická pre submukóznu lokalizáciu nádoru. Ich pôvod je spôsobený znížením tonusu maternice, zvýšením menštruačného povrchu, ako aj štrukturálnymi vlastnosťami ciev zásobujúcich submukózne myómové uzliny (v týchto cievach sa stráca adventícia, čo zvyšuje ich priepustnosť a súčasne znižuje kontraktilnú aktivitu pri narušení integrity ciev). Acyklické maternicové krvácanie (metrorágia) je typickejšie pre intermuskulárnu a subperitoneálnu lokalizáciu nádoru, ale jeho najčastejšou príčinou sú sprievodné patologické zmeny v endometriu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dysfunkcia susedných orgánov

Zmeny vo funkcii susedných orgánov sa zvyčajne pozorujú pri subperitoneálnej, cervikálnej a interligamentóznej lokalizácii uzlín a/alebo pri relatívne veľkých nádoroch. Uzliny umiestnené pred maternicou vyvíjajú tlak na močové cesty a prispievajú k zhoršenému močeniu s následnou tvorbou hydroureteru, hydronefrózy a pyelonefritídy; retrocervikálne nádory komplikujú akt defekácie. V niektorých prípadoch však príčinou dysfunkcie susedných orgánov môže byť malý maternicový myóm; táto skutočnosť sa vysvetľuje spoločnými mechanizmami inervácie, krvného a lymfatického obehu reprodukčného a močového systému u žien, ako aj anatomickými a embryonálnymi vzťahmi medzi orgánmi týchto systémov.

Rast nádoru

Rast myómu maternice často určuje klinický priebeh ochorenia. Vo všeobecnosti nádor rastie pomaly, ale dochádza aj k rýchlemu zväčšovaniu veľkosti nádoru. Rýchly rast novotvaru znamená zvýšenie jeho parametrov za rok alebo kratšie obdobie o množstvo zodpovedajúce 5-týždňovému tehotenstvu. Príčinami rýchleho rastu novotvaru môžu byť zrýchlené proliferačné procesy v nádorovom tkanive, jeho malígna transformácia. Zväčšenie veľkosti maternice je možné s rozvojom edému uzla v dôsledku narušenia jeho prekrvenia.

Submukózny myóm maternice

Jedným z najčastejších príznakov vzniku submukózneho myómu je krvácanie z maternice. Môže sa pozorovať počas menštruácie aj v období medzi nimi. Počas menštruácie sa môžu vyskytnúť kŕče. A len vo veľmi zriedkavých prípadoch sa nemusí nijako prejaviť. Množstvo uvoľnenej krvi nemá žiadnu súvislosť s veľkosťou uzlíkového útvaru. Medzi príznaky submukózneho myómu patrí aj anemický stav pacientky, ktorý sa vyznačuje celkovou slabosťou, bledosťou pokožky, spojenou s veľkou stratou krvi, a to ako počas menštruácie, tak aj medzi ňou.

Formuláre

Myómy maternice možno klasifikovať podľa histologickej štruktúry, morfogenetického typu, ako aj podľa počtu a umiestnenia myómových uzlín.

Podľa histologickej štruktúry nádoru sa rozlišujú: vlastný myóm - nádor, ktorý sa vyvíja primárne zo svalového tkaniva; fibromyóm - nádor zo spojivového tkaniva; fibradenomyóm - nádor primárne z žľazového tkaniva.

Podľa morfogenetického typu sa v závislosti od funkčného stavu svalových prvkov rozlišujú:

• jednoduchá (benígna svalová hyperplázia, bez mitóz);
• proliferujúce (nádorové bunky si zachovávajú normálnu štruktúru, avšak v porovnaní s jednoduchým myómom maternice je ich počet na jednotku plochy výrazne vyšší, počet mitóz nepresahuje 25%);
• presarkómy (nádory s prítomnosťou viacerých ložísk proliferácie myogénnych elementov s atypiou, počet mitóz dosahuje 75%).

Podľa lokalizácie myomatóznych uzlín sa rozlišujú tieto typy:

• subserózne - ložiská sa nachádzajú hlavne pod pobrušnicou na povrchu maternice;
• intramurálny - s uzlami umiestnenými v hrúbke myometria;
• submukózne alebo submukózne - s myomatóznymi uzlinami lokalizovanými pod endometriom a narúšajúcimi tvar dutiny maternice;
• intrapigmentárne - ložiská sa nachádzajú v hrúbke širokého väzu maternice, čím sa mení topografia maternicových ciev a močovodov;
• Cervikálne nádory sa vyznačujú nízkou lokalizáciou novotvaru v oblasti krčka maternice a isthmu maternice.

Myomatózne uzliny nie sú dostatočne zásobené krvnými cievami, z ktorých väčšina prechádza cez puzdro spojivového tkaniva.

Stupeň vývoja ciev závisí od umiestnenia uzlín. Intramurálne uzliny majú výrazný cievny pedikul; subserózne uzliny sú slabo zásobené cievami; submukózne uzliny nemajú cievny pedikul. Priamo v myomatóznych uzlinách sú cievy rovné, slabo rozvetvené a nie je v nich adventícia. To všetko predisponuje k nekrobiotickým procesom v nádore, kongescii, kŕčovým žilám, trombóze, hemoragickým infarktom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikácie a následky

Komplikácie spojené so zhoršeným krvným obehom v oblasti nádoru sú vo väčšine prípadov sprevádzané klinickým obrazom akútneho zápalového procesu až po vznik akútneho brucha.

1. Edém. Uzliny sú na reze mäkké, bledé, vlhké s „splošteným homogénnym povrchom“. Spojivové tkanivo a svalové prvky sú od seba tlačené vytekaním tekutiny a podliehajú degeneratívnym zmenám. Rovnaké procesy prebiehajú aj v stenách ciev. Intersticiálne myómy sú najčastejšie náchylné na edém. S postupujúcim edémom sa tvoria dutiny naplnené tekutinou. Svalové vlákna podliehajú hyalínnej degenerácii. Keď uzol opuchne, hyalinizuje sa a dochádza k rôznym poruchám jeho výživy. Takéto novotvary sa nazývajú cystické.
2. Nekróza uzlín. Pozoruje sa v 6,8 – 16 % prípadov. Najčastejšie sa pozoruje v subseróznych a submukóznych uzlinách, najmä počas tehotenstva a v popôrodnom období. Vyskytuje sa suchá, vlhká a červená nekróza. Suchá (koagulačná) nekróza je charakterizovaná zmršťovaním tkaniva a v oblastiach vystavených nekróze sa tvoria dutiny. Tieto zmeny sa vyskytujú najmä počas menopauzálneho obdobia. Vlhká nekróza je charakterizovaná zmäkčením a vlhkou nekrózou s tvorbou cystovitých dutín vyplnených nekrotickým tkanivom. Červená nekróza (hemoragický infarkt) sa najčastejšie vyvíja počas tehotenstva a pri intramurálnych myómoch. Uzlina sfarbuje do červena alebo hnedastočervena, má mäkkú konzistenciu a zapácha ako zhnitá ryba. Mikroskopicky - rozšírenie a trombóza žíl s hemolýzou krvi. Klinické prejavy nekrózy uzlín sú silná bolesť v podbrušku, niekedy kŕče, zvýšená telesná teplota a zimnica.
3. Infekcia uzlín, hnisanie a absces. Tieto zmeny sa často vyskytujú v dôsledku nekrózy submukóznych uzlín v dôsledku ascendentnej infekcie. Podobné zmeny sú možné v subseróznych a intramurálnych uzlinách - hematogénnou cestou. Najčastejšími príčinami sú streptokoky, stafylokoky a E. coli. Príznaky hnisania uzliny sa prejavujú horúčkou, zimnicou, zmenami celkového stavu, bolesťou v podbrušku.
4. Soľné usadeniny v uzlinách. Pozorujú sa v ložiskách, ktoré prešli sekundárnymi zmenami. Sú impregnované fosforečnými, uhličitými a síranovými soľami. Tieto usadeniny sa často pozorujú na povrchu nádoru a tvoria kamenistú štruktúru. Možná je aj úplná kalcifikácia nádoru.
5. Mukózna transformácia. Sú odhalené myxomatózne zmeny. Nádor má želé podobný vzhľad s masívnymi priesvitnými žltkastými inklúziami.
6. Atrofia uzlín. Stanovuje sa postupné zmenšovanie a redukcia nádoru. Najčastejšie sa takéto zmeny vyskytujú počas menopauzálneho obdobia. Atrofia je možná aj pri kastrácii alebo liečbe androgénmi.
7. Často sa vyskytuje hyperplázia endometria rôznych typov. Glandulárno-cystická hyperplázia endometria sa pozoruje v 4 % prípadov, bazálna hyperplázia v 3,6 %, atypická a fokálna adenomatóza v 1,8 % a polypy endometria v 10 % pozorovaní. Podľa Ya. V. Bohmana (1985) sa atypická hyperplázia pozoruje v 5,5 %, adenokarcinóm v 1,6 % prípadov.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika myómy maternice

Anamnéza. Vek pacientok je charakteristický, pretože myómy maternice sa vyskytujú častejšie v aktívnom reprodukčnom veku, premenopauze; menštruačná dysfunkcia, syndróm bolesti, príznaky kompresie susedných orgánov.

Gynekologický stav. Pri vyšetrení krčka maternice je potrebné vylúčiť prítomnosť krčných uzlín, cervicitídy, ochorení krčka maternice a vykonať kolposkopiu.

V prípade cervikálneho myómu sa určuje posunutie vonkajšieho osa, zväčšenie krčka maternice, jeho zhutnenie a deformácia.

Počas vaginálneho vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť pohyblivosti a veľkosti krčka maternice, veľkosti, konzistencii a vlastnostiam povrchu maternice. Na určenie lokalizácie uzlín je potrebné venovať pozornosť stavu väzivového aparátu a umiestneniu príveskov.

Ultrazvuková diagnostika pomáha presne identifikovať nádor, jeho umiestnenie, veľkosť a odlíšiť myómové uzliny od nádorov vaječníkov a iných procesov v malej panve. Moderné princípy diagnostiky myómov maternice zahŕňajú stanovenie objemu maternice počas ultrazvukového vyšetrenia, pretože tento ukazovateľ najobjektívnejšie odráža skutočnú veľkosť nádoru.

Veľkosť maternice počas objektívneho a ultrazvukového vyšetrenia

Menštruácia (týždne)	Doba počatia (týždne)	Dĺžka (mm)	Šírka (mm)	Rozmer prednej a zadnej časti (mm)	Objem ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Magnetická rezonancia u pacientok s myómom maternice a endometriózou pomáha určiť lokalizáciu uzlín vrátane cervikálnych a stanoviť degeneratívne zmeny. V prípade subseróznych uzlín je možné určiť „pedikul“ uzlínu, jeho centripetálny rast. Okrem toho sa odhalí jasný obraz vzťahu k dutine a stenám maternice a kontúruje sa kapsula ložísk.

Medzi diagnostickými metódami majú významné postavenie invazívne vyšetrovacie metódy, ako sú: sondáž maternice, hysteroskopia a diagnostická kyretáž dutiny maternice.

Sondovanie. V prípade intramurálnych a submukóznych uzlín sa dutina maternice zväčšuje a v prítomnosti submukóznych uzlín sa odhalí vyčnievanie stien maternice.

Diagnostická kyretáž. Vykonáva sa na diagnostiku zmien v stave endometria: fázy menštruačného cyklu, polypózy a rakoviny. V praxi sa na vylúčenie rakoviny krčka maternice vykonáva samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice a krčka maternice.

Sondovanie a najmä kyretáž maternice v prípade myómu sú nebezpečné kvôli možnosti zavlečenia infekcie do uzlín a narušenia integrity submukóznych uzlín. Vzhľadom na vyššie uvedené je vhodné používať hysteroskopiu širšie.

Hysteroskopia. Používa sa na diagnostiku submukóznych uzlín a určenie stavu endometria.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba myómy maternice

Taktika pasívneho lekárskeho pozorovania pacientov by mala byť vylúčená.

Liečba maternicových myómov závisí od symptómov, veľkosti, počtu a umiestnenia myómových uzlín, od túžby pacientky zachovať reprodukčnú funkciu, od veku, prítomnosti sprievodnej patológie, od charakteristík patogenézy a morfogenézy nádoru a od lokalizácie ložísk.

Patogénne podložený koncept liečby je kombinovaný účinok - chirurgický a medikamentózny. Preto napriek vzniku nových chirurgických technológií (použitie endoskopických zariadení, laserov, elektro- a kryochirurgie) hormonálna terapia nestratila svoj význam. Cieľom konzervatívnej liečby je znížiť závažnosť klinických symptómov a/alebo veľkosť novotvaru. Na tento účel sa v súčasnosti široko používajú gestagény, androgény, antiandrogény, agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (a-Gn-RH).

Agonisty GnRH (zoladex) sa predpisujú pacientom ako predoperačná príprava na účely:

• zníženie objemu nádoru a vytvorenie priaznivých podmienok pre chirurgický zákrok;
• zníženie očakávanej intraoperačnej straty krvi.

Indikácie pre chirurgickú liečbu pacientov sú:

• veľká veľkosť nádoru (viac ako 14 týždňov tehotenstva);
• submukózna lokalizácia novotvaru, sprevádzaná predĺženou a silnou menštruáciou, anémiou;
• rýchly rast nádoru;
• subperitoneálny myóm na tenkej báze (na „pedikule“); tieto nádory sú spojené s vysokým rizikom torzie bázy uzla a následného rozvoja jeho nekrózy;
• nekróza myomatózneho uzla;
• dysfunkcia susedných orgánov;
• cervikálny myóm maternice lokalizovaný vo vagíne;
• kombinácia novotvaru s inými ochoreniami pohlavných orgánov vyžadujúcimi chirurgický zákrok;
• neplodnosť (v prípadoch, keď sa presvedčivo dokázalo, že príčinou neplodnosti sú maternicové myómy).

Chirurgická liečba sa delí na radikálnu, semiradikálnu a konzervatívnu. Podľa povahy prístupu k panvovým orgánom sa operácie delia na brušné a vaginálne. Rozsah chirurgického zákroku závisí od veku pacientky, sprievodných gynekologických ochorení (stav endometria, krčka maternice, vaječníkov, vajcovodov) a reprodukčnej funkcie.

Radikálne operácie zahŕňajú:

• hysterektómia;
• supravaginálna amputácia maternice.

Semiradikálne operácie, po ktorých je menštruačná funkcia zachovaná, ale reprodukčná funkcia ženy chýba, môžu zahŕňať:

• odtok maternice;
• vysoká amputácia maternice.

Pre konzervatívca:

• enukleácia uzlín (konzervatívna myomektómia);
• odstránenie submukóznych uzlín.

Konzervatívna myomektómia sa vykonáva u mladých žien, ktoré majú záujem o zachovanie svojej reprodukčnej funkcie. Konzervatívna myomektómia pri subseróznych nádoroch sa vykonáva laparotómiou aj laparoskopiou. Pri submukóznych nádoroch sa myomektómia môže vykonať pomocou hysteroresektoskopie.

Rádioterapia pre maternicové myómy má predovšetkým historický význam.

Indikácie pre použitie rádioterapie sú nemožnosť použitia chirurgickej a hormonálnej liečby.

Účinnosť rádioterapie je spôsobená vypnutím funkcie vaječníkov a prejavuje sa zmenšením veľkosti nádoru a zastavením krvácania.