Meningokoková infekcia u detí

Meningokoková infekcia je akútne infekčné ochorenie s klinickými prejavmi od nazofaryngitídy a asymptomatického nosičstva až po generalizované formy - hnisavú meningitídu, meningoencefalitídu a meningokokovú infekciu s poškodením rôznych orgánov a systémov.

Kód MKCH-10

• A39.0 Meningokoková meningitída.
• A39.1 Waterhouseov-Friderichsenov syndróm (meningokoková hemoragická adrenalitída, meningokokový adrenálny syndróm).
• A39.2 Akútna meningokokémia.
• A39.3 Chronická meningokokémia.
• A39.4 Meningokoková meningitída, nešpecifikovaná (meningokoková bakterémia).
• A39.5 Meningokokové ochorenie srdca (meningokoková karditída, endokarditída, myokarditída, perikarditída).
• A39.8 Iné meningokokové infekcie (meningokoková artritída, konjunktivitída, encefalitída, optická neuritída, postmeningokoková artritída).
• A39.9 Meningokoková infekcia, nešpecifikovaná (meningokokové ochorenie).

Epidemiológia

Zdrojom infekcie sú chorí a bakterionosiči. Chorý človek je najinfekčnejší na začiatku ochorenia, najmä pri výskyte katarálnych javov v nosohltane. Zdraví nosiči bez akútnych zápalových javov v nosohltane sú menej nebezpeční, frekvencia nosičov prevyšuje frekvenciu ochorení 1000-krát alebo viac.

Infekcia sa prenáša kvapôčkami vo vzduchu (aerosólmi). Náchylnosť je nízka. Index nákazlivosti je 10 – 15 %. Existuje rodinná predispozícia k meningokokovej infekcii. Periodické zvýšenie incidencie sa zaznamenáva každých 8 – 30 rokov, čo sa zvyčajne vysvetľuje zmenou patogénu (väčšina veľkých epidémií bola spojená s meningokokom skupiny A; v posledných rokoch je zvýšenie incidencie často spôsobené meningokokami skupiny B a C). Predzvesťou nárastu incidencie je nárast počtu nosičov meningokokov.

Vrchol výskytu sa vyskytuje vo februári až máji; 70 – 80 % všetkých prípadov sa vyskytuje u detí mladších ako 14 rokov a medzi nimi je najväčší počet prípadov u detí mladších ako 5 rokov. Deti v prvých 3 mesiacoch života ochorejú zriedkavo. Prípady ochorenia boli popísané aj v novorodeneckom období. Možná je intrauterinná infekcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny meningokoková infekcia

Pôvodcom meningokokovej infekcie je meningokok z rodu Neisseria - Neisseria meningitidis, gramnegatívny diplokok, ktorý má endotoxín a alergénnu látku. Sérologické vlastnosti jednotlivých kmeňov meningokokov sú heterogénne. Podľa aglutinačnej reakcie sa meningokoky delia na séroskupiny N, X, Y a Z, 29E a W135.

Najvirulentnejšie kmene meningokokov sú tie zo séroskupiny A, ktoré sú obzvlášť invazívne. Bola dokázaná schopnosť meningokokov tvoriť L-formy, ktoré môžu spôsobiť dlhotrvajúci priebeh meningokokovej meningitídy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

V patogenéze meningokokovej infekcie zohráva úlohu patogén, jeho endotoxín a alergénna látka.

Vstupnými bránami pre meningokoky sú sliznice nosohltana a orofaryngu. Vo väčšine prípadov sa v mieste prieniku meningokokov nevyskytujú žiadne patologické javy. Ide o tzv. zdravé nosičstvo. V iných prípadoch sa objavujú zápalové zmeny v sliznici nosohltana - meningokoková nenaeofaryngitída. U niektorých pacientov meningokoky prekonajú lokálne bariéry a dostanú sa do krvi. Môže ísť o prechodnú bakterémiu, ktorá nie je sprevádzaná klinickými prejavmi, alebo o meningokokémiu (meningokoková sepsa). V týchto prípadoch je meningokok krvným obehom prenesený do rôznych orgánov a tkanív: kože, kĺbov, nadobličiek, cievovky, obličiek, endokardu, pľúc atď. Meningokok môže prekonať hematoencefalickú bariéru a spôsobiť poškodenie mozgových blán a mozgového tkaniva s rozvojom klinického obrazu hnisavej meningitídy alebo meningoencefalitídy.

Príznaky meningokoková infekcia

Inkubačná doba je od 2-4 do 10 dní.

Akútna naezofaryngitída

Akútna neofaryngitída je najčastejšou formou meningokokovej infekcie a predstavuje až 80 % všetkých prípadov meningokokovej infekcie. Ochorenie začína akútne, najčastejšie zvýšením telesnej teploty na 37,5 – 38,0 °C. Dieťa sa sťažuje na bolesti hlavy, niekedy závraty, bolesť hrdla, bolesť pri prehĺtaní, upchatý nos. Zaznamenáva sa letargia, adynamia a bledosť. Pri vyšetrení hltana sa zistí hyperémia a opuch zadnej steny hltana, jeho granularita – hyperplázia lymfoidných folikulov, opuch laterálnych hrebeňov. Na zadnej stene hltana sa môže nachádzať malé množstvo hlienu.

Ochorenie sa často vyskytuje s normálnou telesnou teplotou, uspokojivým celkovým stavom a veľmi slabými katarálnymi príznakmi v nosohltane. V periférnej krvi sa niekedy pozoruje mierna neutrofilná leukocytóza. V polovici prípadov sa krvný obraz nemení.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokémia

Meningokokémia (meningokoková bakterémia, meningokoková sepsa) je klinická forma meningokokovej infekcie, pri ktorej môžu byť okrem kože postihnuté aj rôzne orgány (kĺby, oči, slezina, pľúca, obličky, nadobličky).

Ochorenie začína akútne, často náhle, zvýšením telesnej teploty na vysoké čísla. Môže sa vyskytnúť zimnica, opakované vracanie, silná bolesť hlavy, ktorá sa u malých detí prejavuje ako prenikavý krik. V závažnejších prípadoch je možná strata vedomia, u malých detí - kŕče. Všetky klinické príznaky sa zhoršujú v priebehu 1-2 dní. Na konci 1. - začiatku 2. dňa ochorenia sa na koži objaví hemoragická vyrážka. Objavuje sa naraz po celom tele, ale hojnejšie na nohách a zadku. Veľkosť vyrážkových prvkov sa pohybuje od bodových krvácaní až po rozsiahle krvácania nepravidelného hviezdicovitého tvaru s nekrózou v strede. V miestach rozsiahlych lézií dochádza k následnému odmietnutiu nekrózy a tvorbe defektov a jaziev. V obzvlášť závažných prípadoch je možná gangréna končekov prstov, chodidiel a uší. V týchto prípadoch je hojenie pomalé. Vyskytujú sa krvácania do bielka, spojiviek, slizníc ústnej dutiny. Hemoragická vyrážka sa často kombinuje s ružovkou alebo ružovkasto-papulárnou vyrážkou.

Možné je poškodenie kĺbov vo forme synovitídy alebo artritídy.

V cievovke oka sa vyvíja uveitída a iridocyklochoroiditída. Pri uveitíde cievovka oka hnedne (hrdzavie). Proces je zvyčajne jednostranný. Boli opísané prípady panoftalmitídy. V zriedkavých prípadoch môže meningokokémia spôsobiť pleuritídu, pyelitídu, tromboflebitídu, hnisavé lézie pečene, endo-, myo- a perikarditídu. Pri poškodení srdca sa objavuje dýchavičnosť, cyanóza, tlmené srdcové ozvy, rozšírenie jeho okrajov atď.

Zistila sa aj renálna patológia vo forme fokálnej glomerulonefritídy až po rozvoj zlyhania obličiek; hepatosplenický syndróm je jasne definovaný.

Zmeny v periférnej krvi počas meningokokémie sa prejavujú vysokou leukocytózou, neutrofilným posunom k mladým a myelocytom, aneozinofíliou a zvýšením ESR.

Existujú mierne, stredne ťažké a ťažké formy ochorenia. Obzvlášť závažná je takzvaná fulminantná forma meningokokémie (superakútna meningokoková sepsa).

Meningokoková meningitída

Ochorenie začína akútne zvýšením telesnej teploty na 39-40 °C, silnou zimnicou. Staršie deti sa sťažujú na silnú bolesť hlavy, zvyčajne difúznu, bez jasnej lokalizácie, ale bolesť môže byť obzvlášť silná v čele, spánkoch, zadnej časti hlavy. Deti stonajú, zvierajú sa za hlavu, stávajú sa veľmi nepokojnými, kričia, ich spánok je úplne narušený. Bolesť hlavy sa zintenzívňuje pri pohybe, otáčaní hlavy, silných svetelných a zvukových podnetoch. U niektorých pacientov je vzrušenie nahradené inhibíciou, ľahostajnosťou k okoliu. Možné sú bolestivé pocity pozdĺž chrbtice, najmä výrazné pri tlaku pozdĺž nervových kmeňov a nervových koreňov. Akýkoľvek, aj ľahký dotyk spôsobuje u pacienta prudkú úzkosť a zvýšenie bolesti. Hyperestézia je jedným z hlavných príznakov hnisavej meningitídy.

Rovnako charakteristickým počiatočným príznakom meningitídy je vracanie. Začína sa prvý deň a nie je spojené s príjmom potravy. Väčšina pacientov pociťuje opakované vracanie, niekedy viacnásobné, častejšie v prvých dňoch ochorenia. Vracanie je prvým manifestným príznakom začínajúcej meningitídy.

Dôležitým príznakom meningokokovej meningitídy u malých detí sú kŕče. Zvyčajne sú klonicko-tonické a často sa vyskytujú v prvý deň ochorenia.

Meningeálne príznaky sa zaznamenávajú na 2. až 3. deň, ale môžu byť odlišné od 1. dňa ochorenia. Najčastejšie sa určuje rigidita okcipitálnych svalov, Kernigov znak a horný Brudzinského znak.

Šľachové reflexy sú často zvýšené, ale pri ťažkej intoxikácii môžu chýbať, čo často určuje klonus chodidiel, pozitívny Babinského symptóm, svalovú hypotóniu. Možné je rýchlo prechádzajúce poškodenie hlavových nervov (zvyčajne III, VI, VII, VIII párov). Výskyt ložiskových symptómov naznačuje edém a opuch mozgu.

Zmeny v mozgovomiechovom moku majú pre diagnostiku veľký význam. V prvý deň ochorenia môže byť tekutina ešte priehľadná alebo mierne opaleskujúca, ale kvôli vysokému obsahu neutrofilov sa rýchlo zakalí a zahnisa. Pleocytóza dosahuje niekoľko tisíc v 1 μl. Existujú však prípady, keď je pleocytóza malá, množstvo bielkovín je zvýšené a obsah cukru a chloridov je znížený.

Meningokoková meningoencefalitída

Meningokoková meningoencefalitída sa vyskytuje prevažne u malých detí. Pri tejto forme sa encefalitické príznaky objavujú a prevládajú od prvých dní ochorenia: motorické nepokoj, poruchy vedomia, kŕče, poškodenie III, VI, V, VIII a menej často aj iných hlavových nervov. Možná je hemi- a monoparéza. Môže sa vyskytnúť bulbárna paralýza, cerebelárna ataxia, okulomotorické poruchy a ďalšie neurologické príznaky. Meningeálne javy pri meningoencefalitickej forme nie sú vždy jasne vyjadrené. Ochorenie je obzvlášť závažné a často končí nepriaznivo.

Meningokoková meningitída a meningokokémia

Väčšina pacientov má kombinovanú formu meningokokovej infekcie - meningitídu s meningokokémiou. V klinických príznakoch zmiešaných foriem môžu dominovať prejavy meningitídy aj meningoencefalitídy, ako aj meningokokémie.

Formuláre

Rozlišujú sa tieto formy:

• lokalizovaná forma - akútna naezofaryngitída;
• generalizované formy - meningokokémia, meningitída;
• zmiešaná forma - meningitída kombinovaná s meningokokémiou;
• zriedkavé formy - meningokoková endokarditída, meningokoková pneumónia, meningokoková iridocyklitída atď.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika meningokoková infekcia

V typických prípadoch nepredstavuje žiadne ťažkosti. Meningokoková infekcia sa vyznačuje akútnym nástupom, vysokou telesnou teplotou, bolesťami hlavy, vracaním, hyperestéziou, príznakmi podráždenia mozgových blán, hemoragickou hviezdicovou vyrážkou.

Spinálna punkcia je kľúčová pri diagnostike meningokokovej meningitídy. Tekutina však môže byť priehľadná alebo mierne opaleskujúca, pleocytóza v rozmedzí 50 až 200 buniek s prevahou lymfocytov. Ide o takzvané serózne formy meningokokovej meningitídy, ktoré sa zvyčajne vyskytujú pri včasnej liečbe. V týchto prípadoch antibiotická liečba preruší proces v štádiu serózneho zápalu.

Najdôležitejšie je bakteriologické vyšetrenie mozgovomiechového moku a krvných náterov (hrubá kvapka) na prítomnosť meningokoka. Zo sérologických metód sú najcitlivejšie RPGA a protiimunoelektroosmoforéza. Tieto reakcie sú vysoko citlivé a umožňujú detekciu nevýznamných hladín špecifických protilátok a minimálnych koncentrácií meningokokového toxínu v krvi pacientov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Odlišná diagnóza

Meningokoková infekcia, ktorá sa vyskytuje ako meningokokémia, by sa mala odlišovať od infekčných ochorení sprevádzaných vyrážkou (osýpky, šarlach, yersinióza), hemoragickej vaskulitídy, sepsy, trombopenických stavov atď.

Formy ochorenia s poškodením centrálneho nervového systému sa odlišujú od toxickej chrípky, iných akútnych respiračných vírusových infekcií, ktoré sa vyskytujú s meningeálnymi a encefalitickými príznakmi, ako aj iných infekčných ochorení (ťažká úplavica, salmonelóza, týfus atď.) sprevádzaných meningeálnymi príznakmi.

Liečba meningokoková infekcia

Všetci pacienti s meningokokovou infekciou alebo s podozrením na ňu podliehajú povinnej a okamžitej hospitalizácii na špecializovanom oddelení alebo diagnostickom boxe. Komplexná liečba sa vykonáva s ohľadom na závažnosť ochorenia.

Antibakteriálna liečba meningokokovej infekcie

V prípade generalizovanej meningokokovej infekcie je stále účinná penicilínová terapia masívnymi dávkami. Draslík benzylpenicilínu sa podáva intramuskulárne v dávke 200 000 – 300 000 U/kg denne. Pre deti do 3 – 6 mesiacov je dávka 300 000 – 400 000 U/kg denne. Denná dávka sa podáva v rovnakých častiach každé 4 hodiny bez nočnej prestávky. Pre deti v prvých 3 mesiacoch života sa odporúča skrátiť intervaly na 3 hodiny.

Pri ťažkej meningoencefalitíde, a najmä pri ependymatitíde, je indikované intravenózne podanie benzylpenicilínu. Výrazný klinický účinok sa dostaví už po 10 – 12 hodinách od začiatku liečby penicilínom. Neodporúča sa znižovať dávku penicilínu, kým sa neukončí celá kúra (5 – 8 dní). Do tohto obdobia sa celkový stav zlepší, telesná teplota sa normalizuje a meningeálny syndróm vymizne.

Hoci sa uznáva účinnosť liečby meningokokovej infekcie penicilínmi, je stále potrebné uprednostniť cefalosporínové antibiotikum ceftriaxón (rocefín), ktoré dobre preniká do mozgovomiechového moku a pomaly sa vylučuje z tela. To umožňuje obmedziť jeho podávanie na 1, maximálne 2-krát denne v dávke 50 – 100 mg/kg denne.

Na kontrolu účinnosti antibiotickej liečby sa vykonáva lumbálna punkcia. Ak fluidná cytóza nepresiahne 100 buniek na 1 mm3 ^a je lymfocytárna, liečba sa ukončí. Ak pleocytóza zostáva neutrofilná, antibiotikum sa má podávať v rovnakej dávke ďalšie 2-3 dni.

Kombinácia dvoch antibiotík sa neodporúča, pretože nezvyšuje účinnosť liečby. Kombinované použitie antibiotík sa môže použiť iba vtedy, keď sa vyskytne bakteriálna infekcia (stafylokok, proteus atď.) a objavia sa hnisavé komplikácie - zápal pľúc, osteomyelitída atď.

V prípade potreby možno predpísať levomycetín sukcinát sodný v dávke 50 – 100 mg/kg denne. Denná dávka sa podáva v 3 – 4 dávkach. Liečba pokračuje 6 – 8 dní.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomatická liečba meningokokovej infekcie

Súčasne s etiotropnou terapiou meningokokovej infekcie sa vykonáva súbor patogenetických opatrení na boj proti toxikóze a normalizáciu metabolických procesov. Na tento účel sa pacientom podáva optimálne množstvo tekutín vo forme pitia a intravenóznych infúzií 1,5% roztoku reamberínu, reopolyglukínu, 5-10% roztoku glukózy, plazmy, albumínu atď. Tekutina sa podáva intravenózne kvapkovo rýchlosťou 50-100-200 mg/kg za deň v závislosti od veku, závažnosti stavu, vodno-elektrolytovej rovnováhy a funkcie obličiek. Indikované je podanie donorového imunoglobulínu, predpisujú sa probiotiká (acipol atď.).

Pri veľmi závažných formách meningokokémie, ktorá sa vyskytuje pri syndróme akútnej adrenálnej insuficiencie, sa má súčasne s užívaním antibiotík začať liečba intravenóznym prúdovým podávaním tekutín (hemodez, reopolyglucín, 10 % roztok glukózy) až do objavenia sa pulzu a podať hydrokortizón (20 – 50 mg). Denná dávka glukokortikoidov sa môže zvýšiť na 5 – 10 mg/kg prednizolónu alebo 20 – 30 mg/kg hydrokortizónu. Po objavení sa pulzu je potrebné prejsť na kvapkové podávanie tekutín.

Prevencia

V systéme preventívnych opatrení má zásadný význam včasná izolácia pacienta alebo nosiča. Pacienti s meningokokémiou a hnisavou meningitídou sú okamžite hospitalizovaní. O každom prípade ochorenia sa zašle núdzové oznámenie SES. Skupiny, v ktorých boli zistené prípady ochorenia, neprijímajú nových ľudí 10 dní a zakazujú presun detí z jednej skupiny do druhej. Bakteriologické vyšetrenie kontaktov sa vykonáva dvakrát s intervalom 3 až 7 dní.

Hospitalizácia pacientov s nazofaryngitídou sa vykonáva podľa klinických a epidemiologických indikácií. Takíto pacienti sa liečia chloramfenikolom 5 dní. Ak pacient s nazofaryngitídou nie je hospitalizovaný, osoby, ktoré s ním boli v kontakte, nie sú vpustené do predškolských zariadení a iných uzavretých inštitúcií, kým sa nedostane negatívny výsledok bakteriologického vyšetrenia hlienu z nosohltana. Zdraví nosiči meningokokov nepodliehajú hospitalizácii. Osoby, ktoré boli v kontakte s pacientom s generalizovanou formou ochorenia alebo nazofaryngitídou v rodine alebo byte, nie sú vpustené do vyššie uvedených inštitúcií, kým sa nedostane jediný negatívny výsledok bakteriologického vyšetrenia hlienu z nosohltana.

Prepustenie rekonvalescentov po generalizovanej meningokokovej infekcii je povolené po klinickom zotavení a dvojnásobnom negatívnom výsledku bakteriologického vyšetrenia nosohltanového hlienu. Bakteriologické vyšetrenie sa začína po vymiznutí klinických príznakov, najskôr 3 dni po ukončení antibiotickej liečby s odstupom 1 – 2 dní. Pacienti s nazofaryngitídou sú prepustení z nemocnice po klinickom zotavení a jednorazovom negatívnom výsledku bakteriologického vyšetrenia, vykonaného najskôr 3 dni po ukončení liečby.

Všeobecné hygienické opatrenia majú veľký preventívny význam: rozdelenie detských skupín, časté vetranie miestností, ošetrenie domácich potrieb roztokmi obsahujúcimi chlór, ultrafialové ožarovanie miestností, varenie hračiek, riadu atď. Otázka účinnosti profylaxie gamaglobulínom si vyžaduje ďalšie štúdium.

Na vytvorenie aktívnej imunity sa navrhujú usmrtené a polysacharidové vakcíny. V našej krajine sú na použitie schválené dve vakcíny: suchá polysacharidová vakcína proti meningokokom skupiny A a polysacharidová meningokoková vakcína A+C od spoločnosti Sanofi Pasteur (Francúzsko).

Očkovanie proti meningokokovej infekcii sa používa u osôb starších ako 1 rok v ohniskách infekcie, ako aj pri hromadnom očkovaní počas epidémie. Očkovacia kúra pozostáva z 1 injekcie. Výsledná imunita poskytuje spoľahlivú ochranu najmenej 2 roky.

Na postexpozičnú profylaxiu meningokokovej infekcie sa môže normálny ľudský imunoglobulín jednorazovo podať deťom mladším ako 7 rokov z miesta meningokokovej infekcie najneskôr do 7 dní po kontakte v dávkach 1,5 ml (pre deti do 2 rokov) a 3 ml (pre deti staršie ako 2 roky). Nosičom meningokokov sa podáva chemoprofylaxia ampicilínom alebo rifampicínom počas 2-3 dní.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Predpoveď

Pri včasnej liečbe je prognóza meningokokovej infekcie priaznivá. Avšak aj teraz zostáva úmrtnosť vysoká a v priemere dosahuje okolo 5 %. Prognóza závisí od veku dieťaťa a formy ochorenia. Čím je dieťa mladšie, tým je úmrtnosť vyššia. Prognóza sa zhoršuje pri meningokokovej meningoencefalitíde.

[ 32 ]