Malabsorpcia (malabsorpčný syndróm)

Malabsorpcia (malabsorpčný syndróm, malabsorpčný syndróm, syndróm chronickej hnačky, sprue) je nedostatočné vstrebávanie živín v dôsledku zhoršeného trávenia, absorpcie alebo transportných procesov.

Malabsorpcia ovplyvňuje makroživiny (napr. bielkoviny, sacharidy, tuky) alebo mikroživiny (napr. vitamíny, minerály), čo spôsobuje veľké straty stolice, nutričné nedostatky a gastrointestinálne príznaky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje malabsorpciu?

Malabsorpcia má mnoho príčin. Niektoré zmeny malabsorpcie (napr. celiakia) narúšajú vstrebávanie väčšiny živín, vitamínov a stopových prvkov (všeobecná malabsorpcia); iné (napr. perniciózna anémia) sú selektívnejšie.

Pankreatická insuficiencia spôsobuje malabsorpciu, keď je narušených viac ako 90 % funkcie pankreasu. Hyperacidita (napr. Zollingerov-Ellisonov syndróm) inhibuje lipázu a trávenie tukov. Cirhóza pečene a cholestáza znižujú syntézu žlče v pečeni a tok žlčových solí do dvanástnika, čo spôsobuje malabsorpciu.

Príčiny malabsorpcie

Mechanizmus	Príčina
Nedostatočné miešanie v žalúdku a/alebo rýchly prechod zo žalúdka	Resekcia žalúdka podľa Billrotha II. Gastrokolická fistula . Gastroenterostómia.
Nedostatok tráviacich faktorov	Biliárna obštrukcia Chronické zlyhanie pečene Chronická pankreatitída Nedostatok žlčových solí vyvolaný cholestyramínom Cystická fibróza pankreasu Nedostatok laktázy v tenkom čreve Rakovina pankreasu Resekcia pankreasu Nedostatok sacharázy-izomaltázy v tenkom čreve
Zmena prostredia	Sekundárne poruchy motility pri cukrovke, sklerodermii, hypertyreóze Nadmerný rast mikroflóry - slepá črevná slučka (dekonjugácia žlčových solí) Divertikuly Zollingerov-Ellisonov syndróm (nízke pH v dvanástniku)
Akútne poškodenie črevného epitelu	Akútne črevné infekcie Alkohol Neomycín
Chronické poškodenie črevného epitelu	Amyloidóza Ochorenia brušných orgánov Crohnova choroba Ischémia Radiačná enteritída Tropická malabsorpcia Whippleova choroba
Krátke črevo	Ileojejunálna anastomóza pri obezite Resekcia čreva (napr. pri Crohnovej chorobe, volvule, invaginácii čreva alebo gangréne)
Porušenie prepravy	Akantocytóza Addisonova choroba Porucha lymfatickej drenáže - lymfóm, tuberkulóza, lymfangiektázia

Patofyziológia malabsorpcie

Trávenie a vstrebávanie prebiehajú v troch fázach:

1. vo vnútri črevného lúmenu dochádza k hydrolýze tukov, bielkovín a sacharidov pôsobením enzýmov; žlčové soli v tejto fáze zvyšujú solubilizáciu tukov;
2. trávenie bunkových mikroklkov enzýmami a absorpcia konečných produktov;
3. lymfatický transport živín.

Ak je ktorákoľvek z týchto fáz narušená, vyvíja sa malabsorpcia.

Tuky

Pankreatické enzýmy rozkladajú triglyceridy s dlhým reťazcom na mastné kyseliny a monoglyceridy, ktoré sa spájajú so žlčovými kyselinami a fosfolipidmi za vzniku micel, ktoré prechádzajú enterocytmi jejuna. Absorbované mastné kyseliny sa resyntetizujú a spájajú s bielkovinami, cholesterolom a fosfolipidmi za vzniku chylomikrónov, ktoré sú transportované lymfatickým systémom. Triglyceridy so stredne dlhým reťazcom sa môžu absorbovať priamo.

Neabsorbované tuky zachytávajú vitamíny rozpustné v tukoch (A, D, E, K) a pravdepodobne aj niektoré minerály, čo spôsobuje ich nedostatok. Nadmerný rozvoj mikroflóry vedie k dekonjugácii a dehydroxylácii žlčových solí, čo obmedzuje ich vstrebávanie. Neabsorbované žlčové soli dráždia hrubé črevo a spôsobujú hnačku.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sacharidy

Enzýmy na mikroklkoch rozkladajú sacharidy a disacharidy na ich zložky monosacharidy. Mikroflóra v hrubom čreve fermentuje nevstrebané sacharidy na CO2 _, metán, H2 a mastné kyseliny s krátkym reťazcom (butyrát, propionát, acetát a laktát). Tieto mastné kyseliny spôsobujú hnačku. Plyny spôsobujú nadúvanie a plynatosť.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Veveričky

Enterokináza, enzým v mikroklkoch enterocytov, aktivuje trypsinogén na trypsín, ktorý premieňa mnohé pankreatické proteázy na ich aktívne formy. Aktívne pankreatické enzýmy hydrolyzujú proteíny na oligopeptidy, ktoré sa priamo absorbujú alebo hydrolyzujú na aminokyseliny.

Choroby spojené so syndrómom malabsorpcie

• Exokrinná pankreatická insuficiencia.
• Malformácie pankreasu (ektopia, anulárna a rozdvojená žľaza, hypoplázia).
• Shwachmanov-Diamondov syndróm.
• Cystická fibróza.
• Nedostatok trypsinogénu.
• Nedostatok lipázy.
• Pankreatitída.
• Cholestázový syndróm akejkoľvek etiológie.
• Primárne ochorenia čriev.
• Primárne poruchy trávenia a vstrebávania bielkovín a sacharidov:
  • nedostatok enterokinázy, duodenázy, trypsinogénu;
  • nedostatok laktázy (prechodný, primárny dospelý typ, sekundárny);
  • nedostatok sacharázy-izomaltázy;
  • vrodená malabsorpcia monosacharidov (glukóza-galaktóza, fruktóza).
• Primárne poruchy absorpcie látok rozpustných v tukoch:
  • abetalipoproteinémia;
  • zhoršená absorpcia žlčových solí.
• Porucha vstrebávania elektrolytov:
  • hnačka s obsahom chloridov,
  • sodíková hnačka.
• Malabsorpcia mikroživín:
  • vitamíny: foláty, vitamín _B12;
  • aminokyseliny: cystín, lyzín, metionín; Hartnupova choroba, izolovaná porucha absorpcie tryptofánu, Loweov syndróm;
  • minerály: enteropatická akrodermatitída, primárna hypomagneziémia, familiárna hypofosfatémia; idiopatická primárna hemochromatóza, Menkesova choroba (malabsorpcia medi).
• Vrodené poruchy štruktúry enterocytov:
  • vrodená atrofia mikroklkov (syndróm inklúzie mikroklkov);
  • dysplázia črevného epitelu (tuffingová enteropatia);
  • syndrómová hnačka.
• Zápalové ochorenie čriev.
• Črevné infekcie.
• Crohnova choroba.
• Alergické črevné ochorenia.
• Infekčné a zápalové ochorenia čriev pri vrodených imunodeficienciách:
  • Brutonova choroba;
  • Nedostatok IgA;
  • kombinovaná imunodeficiencia;
  • neutropénia;
  • získaná imunodeficiencia.
• Autoimunitná enteropatia.
• Celiakia.
• Zníženie absorpčnej plochy.
• Syndróm krátkeho čreva.
• Syndróm slepej slučky.
• Bielkovinovo-energetická podvýživa.
• Patológia krvných a lymfatických ciev (črevná lymfangiektázia).
• Endokrinopatie a nádory produkujúce hormóny (vipóm, gastrinóm, somatostatinóm, karcinoid atď.).
• Parazitické lézie gastrointestinálneho traktu.

[ 13 ]

Príznaky malabsorpcie

Zhoršené vstrebávanie látok spôsobuje hnačku, steatoreu, nadúvanie a plynatosť. Ďalšie príznaky malabsorpcie sú dôsledkom nutričných nedostatkov. Pacienti často schudnú napriek dostatočnej výžive.

Hlavným príznakom je chronická hnačka. Steatorea je mastná stolica, znak malabsorpcie, ktorá sa vyvíja, ak sa stolicou vylúči viac ako 6 g tuku denne. Steatorea sa vyznačuje zapáchajúcou, svetlou, bohatou a mastnou stolicou.

S postupujúcou malabsorpciou sa vyvíja výrazný nedostatok vitamínov a minerálov; príznaky malabsorpcie súvisia so špecifickými nutričnými nedostatkami. Nedostatok vitamínu B12 _môže byť spôsobený syndrómom slepého vaku alebo po rozsiahlej resekcii distálneho ilea alebo žalúdka.

Príznaky malabsorpcie

Príznaky	Malabsorpčné činidlo
Anémia (hypochromická, mikrocytárna)	Železo
Anémia (makrocytická)	Vitamín B12, folát
Krvácanie, hemoragia, petechie	Vitamíny K a C
Svalové kŕče a bolesť	So, Maryland
Edém	Bielkoviny
Glositída	Vitamíny B2 a B12, folát, niacín, železo
Nočná slepota	Vitamín A
Bolesť v končatinách, kostiach, patologické zlomeniny	K, Md, Ca, vitamín D
Periférna neuropatia	Vitamíny B1, B6

Amenorea môže byť dôsledkom podvýživy a je dôležitým príznakom celiakie u mladých žien.

Diagnóza malabsorpcie

U pacientov s chronickou hnačkou, úbytkom hmotnosti a anémiou existuje podozrenie na malabsorpciu. Etiológia je niekedy zrejmá. Chronickej pankreatitíde môžu predchádzať epizódy akútnej pankreatitídy. Pacienti s celiakiou majú zvyčajne dlhotrvajúcu hnačku, ktorú zhoršujú potraviny bohaté na lepok a môže mať znaky dermatitis herpetiformis. Cirhóza pečene a rakovina pankreasu často spôsobujú žltačku. Nadúvanie brucha, nadmerné plynatosť a vodnatá hnačka 30 až 90 minút po sacharidovom jedle naznačujú nedostatok disacharidázového enzýmu, zvyčajne laktázy. Predchádzajúca operácia brucha naznačuje syndróm krátkeho čreva.

Ak anamnéza naznačuje konkrétnu príčinu, vyšetrenia by sa mali zamerať na jej diagnózu. Ak nie je zrejmá žiadna príčina, laboratórne krvné testy (napr. kompletný krvný obraz, indexy červených krviniek, feritín, vápnik, horčík, albumín, cholesterol, PT) môžu pomôcť pri diagnostike.
Ak sa diagnostikuje makrocytárna anémia, mali by sa merať hladiny folátu a vitamínu B12 v sére. Nedostatok folátu je charakteristický pre poruchy sliznice proximálneho tenkého čreva (napr. celiakia, tropická sprue, Whippleova choroba). Nízke hladiny vitamínu B12 _{sa môžu} vyskytnúť pri pernicióznej anémii, chronickej pankreatitíde, syndróme nadmerného rastu baktérií a terminálnej ileitíde. Kombinácia nízkych hladín vitamínu B12 _a vysokých hladín folátu môže naznačovať syndróm nadmerného rastu baktérií, pretože črevné baktérie používajú vitamín B12 a syntetizujú folát.

Mikrocytárna anémia naznačuje nedostatok železa, ktorý sa môže vyskytnúť pri celiakii. Albumín je hlavným ukazovateľom nutričného stavu. Znížená hladina albumínu môže byť dôsledkom zníženého príjmu, zníženej syntézy alebo straty bielkovín. Nízka hladina karoténu v sére (prekurzor vitamínu A) naznačuje malabsorpciu, ak je príjem potravy dostatočný.

[ 14 ], [ 15 ]

Potvrdenie malabsorpcie

Testy na potvrdenie malabsorpcie sú užitočné, keď sú príznaky nejasné a etiológia nie je známa. Väčšina testov malabsorpcie hodnotí malabsorpciu tukov, pretože sa ľahko meria. Potvrdenie malabsorpcie sacharidov má malý význam, ak sa steatorea zistí ako prvá. Testy na malabsorpciu bielkovín sa používajú zriedkavo, pretože postačujú merania dusíka v stolici.

Priame meranie tuku v stolici počas 72 hodín je štandardom na stanovenie steatorey, ale test nie je potrebný, ak je steatorea zrejmá a príčina je identifikovateľná. Stolica sa zhromažďuje počas 3 dní, počas ktorých pacient konzumuje viac ako 100 g tuku denne. Meria sa celkový obsah tuku v stolici. Tuk v stolici vyšší ako 6 g/deň sa považuje za abnormálny. Hoci závažná malabsorpcia tuku (tuk v stolici vyšší ako 40 g/deň) naznačuje pankreatickú insuficienciu alebo ochorenie sliznice tenkého čreva, tento test nedokáže diagnostikovať špecifickú príčinu malabsorpcie. Keďže test je nepríjemný a prácny, nemal by sa vykonávať u väčšiny pacientov.

Farbenie náteru stolice pomocou Sudanu III je jednoduchá a priama metóda, ale nie kvantitatívna, na preukázanie obsahu tuku v stolici. Steatokrit je gravimetrický test vykonávaný ako primárny test stolice; citlivosť sa uvádza ako 100 % a špecificita 95 % (štandardom je použitie 72-hodinovej stolice). Pomocou analýzy infračervenej reflexie je možné stolicu súčasne testovať na obsah tuku, dusíka a sacharidov a môže sa stať vedúcim testom.

Ak je etiológia nejasná, mal by sa vykonať aj test absorpcie D-xylózy. Ide o najlepší neinvazívny test na posúdenie integrity črevnej sliznice a odlíšenie slizničných lézií od ochorenia pankreasu. Tento test má špecificitu až 98 % a senzitivitu 91 % pre malabsorpciu v tenkom čreve.

D-xylóza sa absorbuje pasívnou difúziou a na trávenie nevyžaduje pankreatické enzýmy. Normálne výsledky testu D-xylózy v prítomnosti stredne ťažkej až ťažkej steatorey naznačujú skôr exokrinnú pankreatickú insuficienciu než patológiu sliznice tenkého čreva. Syndróm nadmerného rastu baktérií môže spôsobiť abnormálne výsledky testu D-xylózy v dôsledku metabolizmu pentózových cukrov enterickými baktériami, čo znižuje podmienky pre absorpciu D-xylózy.

Na lačný žalúdok pacient vypije 25 g D-xylózy v 200 – 300 ml vody. Moč sa odoberá počas 5 hodín a vzorka venóznej krvi sa odoberá po 1 hodine. Hladiny D-xylózy v sére nižšie ako 20 mg/dl alebo menej ako 4 g v moči naznačujú zhoršenú absorpciu. Falošne nízke hladiny sa môžu vyskytnúť pri ochorení obličiek, portálnej hypertenzii, ascite alebo oneskorenom vyprázdňovaní žalúdka.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika príčin malabsorpcie

Endoskopia s biopsiou sliznice tenkého čreva sa vykonáva pri podozrení na ochorenie tenkého čreva alebo ak sa pri masívnej steatoree zistia zmeny v D-xylózovom teste. Biopsia tenkého čreva by sa mala odoslať na bakteriálnu kultúru a stanovenie počtu kolónií, aby sa určila prítomnosť syndrómu nadmerného rastu baktérií. Histologické znaky v biopsii sliznice tenkého čreva môžu preukázať špecifické ochorenie sliznice.

Röntgenové vyšetrenie tenkého čreva môže odhaliť anatomické zmeny, ktoré predisponujú k nadmernému rastu baktérií. Patria sem jejunálne divertikuly, fistuly, slepé črevné slučky a anastomózy po chirurgických zákrokoch, ulcerácie a stenózy. Röntgenové vyšetrenie brucha môže odhaliť kalcifikácie pankreasu charakteristické pre chronickú pankreatitídu. Vyšetrenia bária v tenkom čreve (sledovanie tenkého čreva alebo enteroklyzma) nie sú diagnostické, ale nálezy môžu poskytnúť určité informácie o ochorení sliznice (napr. rozšírené slučky tenkého čreva, stenčené alebo zhrubnuté slizničné záhyby, hrubá fragmentácia báriových stĺpcov).

Testy na pankreatickú insuficienciu (napr. test stimulovaného sekretínu, bentiromidový test, pankreolaurilový test, sérový trypsinogén, elastáza v stolici, chymotrypsín v stolici) sa vykonávajú, ak anamnéza naznačuje ochorenie, ale testy sú necitlivé pri miernom až stredne ťažkom ochorení pankreasu.

Dychový test s xylózou pomáha diagnostikovať nadmerný rast baktérií. Xylóza sa užíva perorálne a meria sa jej koncentrácia vo vydychovanom vzduchu. Katabolizmus xylózy v dôsledku nadmerného rastu baktérií spôsobuje jej výskyt vo vydychovanom vzduchu. Vodíkový dychový test meria vodík vo vydychovanom vzduchu, ktorý vzniká degradáciou sacharidov mikroflórou. U pacientov s deficitom disacharidázy črevné baktérie rozkladajú neabsorbované sacharidy v hrubom čreve, čím zvyšujú obsah vodíka vo vydychovanom vzduchu. Laktózový vodíkový dychový test iba potvrdzuje deficit laktázy a nepoužíva sa ako primárny diagnostický test pri vyšetrení malabsorpcie.

Schillingov test hodnotí malabsorpciu vitamínu B12. Má štyri kroky na určenie, či je nedostatok spôsobený pernicióznou anémiou, exokrinnou insuficienciou pankreasu, nadmerným rastom baktérií alebo ochorením ilea. Pacient užije 1 mcg rádioaktívne značeného kyanokobalamínu perorálne a 1000 mcg neznačeného kobalamínu injekčne podaného intramuskulárne na saturáciu väzbových miest v pečeni. Moč zozbieraný počas 24 hodín sa analyzuje na rádioaktivitu; zachytenie v moči menej ako 8 % perorálnej dávky naznačuje malabsorpciu kobalamínu (krok 1). Ak sa v tomto kroku zistia abnormality, test sa opakuje s pridaním vnútorného faktora (krok 2). Perniciózna anémia sa diagnostikuje, ak toto pridanie normalizuje absorpciu. Krok 3 sa vykonáva po pridaní pankreatických enzýmov; Normalizácia indexu v tomto štádiu naznačuje sekundárnu malabsorpciu kobalamínu v dôsledku pankreatickej insuficiencie. Stupeň 4 sa vykonáva po antibakteriálnej liečbe, vrátane liečby proti anaeróbom; normalizácia indexu po antibiotickej liečbe naznačuje nadmerný rast mikroflóry. Nedostatok kobalamínu v dôsledku ochorenia ilea alebo po jeho resekcii vedie k zmenám vo všetkých štádiách.

Vyšetrenia na zriedkavejšie príčiny malabsorpcie zahŕňajú sérový gastrín (Zollingerov-Ellisonov syndróm), protilátky proti vnútornému faktoru a parietálnym bunkám (perniciózna anémia), chloridy v pote (cystická fibróza), elektroforézu lipoproteínov (abetalipoproteinémia) a plazmatický kortizol (Addisonova choroba).

[ 23 ], [ 24 ]