Liečba hypotyreózy

Hlavnou metódou liečby všetkých foriem hypotyreózy je substitučná liečba prípravkami štítnej žľazy. Prípravky TSH majú alergénne vlastnosti a nepoužívajú sa ako liečba sekundárnej (hypofyzárnej) hypotyreózy. Nedávno sa objavili štúdie o účinnosti intranazálneho (400-800-1000 mg) alebo intravenózneho (200-400 mg) podávania TRH počas 25-30 dní u pacientov so sekundárnou hypotyreózou spôsobenou poruchou endogénnej stimulácie a sekrécie biologicky neaktívneho TSH.

Najbežnejším domácim liekom je tyreoidín, získaný zo sušenej štítnej žľazy hovädzieho dobytka vo forme 0,1 alebo 0,05 g dražé. Množstvo a pomer jódtyronínov v tyreoidíne sa v rôznych šaržiach lieku výrazne líši. Približne 0,1 g tyreoidínu obsahuje 8 – 10 mcg T3 _a 30 – 40 mcg T4 _. Nestabilné zloženie lieku komplikuje jeho použitie a hodnotenie jeho účinnosti, najmä v počiatočných štádiách liečby, keď sú potrebné presné minimálne dávky. Účinnosť lieku je znížená a niekedy úplne vyrovnaná, a to aj v dôsledku jeho slabej absorpcie sliznicou gastrointestinálneho traktu.

Okrem tyreoidínu má lekárenská sieť tablety tyroxínu 100 mcg T4 _, trijódtyronínu - 20 a 50 mcg (Nemecko), ako aj kombinované lieky: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _a 150 mg jodidu draselného), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ a thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinované lieky účinnejšie potláčajú sekréciu TSH. Substitučná liečba hypotyreózy sa vykonáva počas celého života, s výnimkou prechodných foriem ochorenia, napríklad v prípade predávkovania antityreoidálnymi liekmi počas liečby toxickej strumy alebo v skorom pooperačnom období po chirurgickom odstránení štítnej žľazy. V súčasnosti sa lieky na liečbu toxickej strumy používajú v kombinácii s antityreoidálnymi liekmi, aby sa eliminoval ich strumogénny účinok a predávkovanie, ale to nie je vždy dostatočne premyslené; hormóny štítnej žľazy sa často predpisujú pred elimináciou toxických účinkov a v neodôvodnene veľkých dávkach.

Hlavným princípom liečby hypotyreózy je starostlivý a postupný, najmä na začiatku liečby, výber dávky s prihliadnutím na vek pacientov, závažnosť hypotyreózy, prítomnosť sprievodných ochorení a charakteristiky lieku. Je mylné si myslieť, že nízky vek pacientov umožňuje aktívne užívanie liekov na štítnu žľazu hneď na začiatku liečby. Určujúcim a limitujúcim faktorom v lekárskej taktike nie je ani tak vek (hoci je tiež dôležitý), ako skôr závažnosť a trvanie ochorenia bez liečby. Čím závažnejšia je hypotyreóza a čím dlhšie sú pacienti akéhokoľvek veku bez substitučnej liečby, tým vyššia je ich celková citlivosť, najmä citlivosť myokardu na lieky na štítnu žľazu, a tým postupnejší by mal byť adaptačný proces. Výnimkou sú kómatické stavy, keď sú potrebné urgentné opatrenia.

Trijódtyronín má 5-10-krát väčšiu biologickú aktivitu ako tyroxín. Prvé príznaky jeho účinku sa objavujú po 4-8 hodinách, maximálne na 2-3. deň, úplné vylúčenie - po 10 dňoch. Pri perorálnom podaní sa absorbuje 80-100 % podanej dávky. Rýchlosť účinku umožňuje použitie lieku v kritických situáciách, ako je hypotyreoidná kóma alebo hrozba jej vzniku. Naopak, trijódtyronín nie je vhodný na monoterapiu, pretože na vytvorenie stabilnej hladiny v krvi sú potrebné časté a čiastočné dávky. V tomto prípade sa zvyšuje riziko negatívnych kardiotropných účinkov, najmä u starších pacientov. Je vhodnejšie použiť tyroxín a pri jeho neprítomnosti kombinované lieky alebo malé dávky T3 _v kombinácii s tyreoidínom. Keďže 80 % cirkulujúceho T3 _sa tvorí v dôsledku periférneho metabolizmu tyroxínu a iba 20 % je štítnej žľazy, liečba tyroxínom poskytuje vysokú pravdepodobnosť priblíženia sa k skutočne fyziologickým pomerom. Liek, podobne ako trijódtyronín, sa dobre vstrebáva v gastrointestinálnom trakte, ale účinkuje pomalšie (polčas rozpadu je 6-7 dní), a preto nemá mnoho negatívnych vlastností T3 _pri perorálnom aj intravenóznom podaní. Počiatočné dávky T3 _{by mali} byť v rozmedzí 2-5 mcg, tyreoidínu - 0,025-0,05 g. Dávky T3 _sa spočiatku zvyšujú každé 3-5 dní o 2-5 mcg a tyreoidínu o 0,025-0,05 g každých 7-10 dní. Pri použití kombinovaných liekov je počiatočná dávka 1/4-1/8 tablety. Ďalšie zvyšovanie sa vykonáva ešte pomalšie - raz za 1-2 týždne, kým sa nedosiahne optimálna dávka.

Zahraniční výskumníci odporúčajú užívať tyroxín, počnúc dávkou 10 – 25 mcg, pričom dávku zvyšujú o 25 mcg každé 4 týždne (až na 100 – 200 mcg). V porovnávacích štúdiách sa 25 mcg T3 ukázalo ako ekvivalentné 100 mcg T4, najmä z hľadiska jeho účinku na viscerálne orgány (myokard), ale nie na hladinu sekrécie TSH, ktorá je od T3 menej závislá _. Eliminácia lipidových porúch pod vplyvom T4 prebieha súbežne s normalizáciou hladiny TSH a často ju dokonca predbieha. Navrhované schémy sú čisto orientačné. V prípade kombinácie hypotyreózy a tehotenstva je potrebné vykonať plnohodnotnú substitučnú liečbu, aby sa zabránilo potratom a vrodeným malformáciám plodu.

Ako už bolo spomenuté, tachykardia a/alebo arteriálna hypertenzia by nemali brániť podávaniu hormónov, avšak so začiatkom liečby štítnou žľazou sa zvyšuje citlivosť beta-adrenergných receptorov v myokarde na endogénne katecholamíny, čo spôsobuje alebo zintenzívňuje tachykardiu. V tejto súvislosti je nevyhnutné užívanie beta-blokátorov v malých dávkach (10-40 mg/deň) spolu s hormónmi štítnej žľazy. Takáto kombinácia liekov znižuje citlivosť kardiovaskulárneho systému na liečbu štítnou žľazou a skracuje adaptačný čas. Beta-blokátory sa u pacientov s hypotyreózou používajú iba v kombinácii s hormónmi štítnej žľazy.

Pri sekundárnej hypotyreóze, často kombinovanej s hypokorticizmom, môže rýchle zvýšenie dávky hormónov štítnej žľazy spôsobiť akútnu insuficienciu nadobličiek. V tomto ohľade by sa mala substitučná liečba kortikosteroidmi predpisovať súčasne s liečbou štítnej žľazy alebo jej mierne predchádzať. Malé dávky glukokortikoidov (25 – 50 mg kortizónu, 4 mg polkortolónu, 5 – 10 mg prednizolónu) môžu byť užitočné pri adaptácii na hormóny štítnej žľazy v prvých 2 – 4 týždňoch u pacientov s ťažkou hypotyreózou. Obzvlášť priaznivý vplyv kortikosteroidov na celkový stav a imunobiochemické ukazovatele bol zaznamenaný u pacientov so spontánnou hypotyreózou. Interkurentné ochorenia nevyžadujú prerušenie liečby štítnou žľazou. V prípade „čerstvého“ infarktu myokardu sa hormóny štítnej žľazy vysadia niekoľko dní pred podaním a znovu sa predpíšu v nižšej dávke. Vhodnejšie je použiť tyroxín alebo tyreoidín namiesto trijódtyronínu. V tomto prípade by sa mala zohľadniť schopnosť hormónov štítnej žľazy zosilniť účinok antikoagulancií.

Zložitosť liečby hypotyreoidnej kómy nie je určená len kritickou závažnosťou pacienta a potrebou komplexných terapeutických opatrení, ale aj často vyšším vekom pacientov, u ktorých vysoká citlivosť myokardu na lieky štítnej žľazy obmedzuje ich použitie vo veľkých dávkach. Pri nízkej metabolickej rovnováhe ľahko dochádza k predávkovaniu srdcovými glykozidmi, diuretikami, trankvilizérmi atď. Liečba hypotyreoidnej kómy je založená na kombinovanom použití veľkých dávok hormónov štítnej žľazy a glukokortikoidov. Odporúča sa začať liečbu intravenóznym tyroxínom v dávke 250 mcg každých 6 hodín, čo vedie k zvýšeniu a saturácii hladiny hormónu v periférnych tkanivách do 24 hodín. Potom sa prechádza na udržiavacie dávky (50-100 mcg/deň). Keďže však účinok tyroxínu nastupuje neskôr a je časovo predĺžený, väčšina autorov odporúča začať liečbu trijódtyronínom, ktorý výrazne rýchlejšie prejavuje svoj celkový metabolický účinok a rýchlejšie preniká do centrálneho nervového systému cez hematoencefalickú bariéru. Počiatočná dávka T3 100 mcg sa podáva cez žalúdočnú sondu, potom sa pridáva 100-50-25 mcg každých 12 hodín, pričom dávka sa mení v závislosti od zvýšenia telesnej teploty a dynamiky klinických príznakov. Pomalá absorpcia cez sliznicu gastrointestinálneho traktu diktuje potrebu intravenózneho podania trijódtyronínu. Pri absencii hotových liekov sa kombinujú z tabliet. AS Efimov a kol. v podrobnom opise hypotyreoidnej kómy, na základe analýzy literatúry, poskytujú konkrétne odporúčania na prípravu trijódtyronínu na parenterálne podanie.

Súčasne s hormónmi štítnej žľazy sa podáva 10-15 mg prednizolónu alebo 25 mg vo vode rozpustného hydrokortizónu kvapkaním alebo cez žalúdočnú sondu každé 2-3 hodiny a 50 mg hydrokortizónu intramuskulárne 3-4-krát denne. Po 2-4 dňoch sa dávka postupne znižuje.

Medzi protišokové opatrenia patrí podanie 5% roztoku glukózy, plazmatických náhrad a angiotenzínu. Norepinefrín by sa nemal používať, pretože v kombinácii s liekmi na štítnu žľazu zvyšuje koronárnu insuficienciu. Podávanie tekutín by malo byť obmedzené (nie viac ako 1000 ml/deň), aby sa zabránilo preťaženiu srdca a zhoršeniu hyponatrémie. Tá sa však koriguje dostatočnou dávkou glukokortikoidov. Indikované sú srdcové glykozidy, ale kvôli zvýšenej citlivosti myokardu sa ľahko vyskytujú príznaky ich predávkovania. Na odstránenie acidózy a zlepšenie pľúcnej ventilácie je indikovaná oxygenácia a v závažných prípadoch kontrolované dýchanie. Na zabránenie ďalším stratám tepla sa odporúča pasívna izolácia zabalením do prikrývok, pomalé zvyšovanie teploty v miestnosti (o 1 °C za hodinu) na maximálne 25 °C. Aktívne povrchové vykurovanie (vyhrievacie podložky, reflektory) sa neodporúča, pretože periférna vazodilatácia zhoršuje hemodynamiku vnútorných orgánov. Po obnovení vedomia sa celkový stav zlepší, srdcová frekvencia a dýchanie sa vrátia do normálu, udržiava sa požadovaná dávka liekov na štítnu žľazu a glukokortikoidy sa postupne vysadzujú.

U pacientov s aterosklerózou, hypertenziou, angínou pectoris a infarktom myokardu by sa nemala dosiahnuť úplná kompenzácia tyreoidálnej insuficiencie: udržiavanie miernej hypotyreózy do istej miery zaručí predávkovanie liekmi. Normalizácia hladiny hormónov stimulujúcich štítnu žľazu a hormónov štítnej žľazy v krvi tiež nie je samoúčelná, hoci rýchlosť a stupeň zníženia TSH môžu naznačovať mieru kompenzácie a primeranosť dávky.

Množstvo štúdií naznačuje, že myokardiálne receptory sú oveľa citlivejšie na hormóny štítnej žľazy, najmä T3 _, ako hypofyzárne receptory. Preto sa príznaky klinického predávkovania objavujú oveľa skôr ako sa normalizujú hladiny TSH v krvi. Pri výbere adekvátnej dávky a hodnotení účinnosti by sa malo zamerať na dynamiku klinických príznakov, EKG, zlepšenie lipidového spektra a normalizáciu času Achillovho reflexu. Kým sa dávka nestabilizuje, po každom zvýšení sa vykonáva monitorovanie EKG. V prípade potreby sa používajú koronárne vazodilatanciá a srdcové glykozidy. Treba však mať na pamäti, že hormóny štítnej žľazy znižujú citlivosť myokardu na srdcové glykozidy a že pri hypotyreóze sa v dôsledku pomalého metabolizmu ľahko vyskytujú príznaky ich predávkovania. Prehodnotenie kompenzácie by sa malo vykonávať aspoň raz ročne, najmä u starších pacientov. Treba zohľadniť množstvo faktorov, ktoré menia stabilitu kompenzácie. V zime sa teda potreba liekov na štítnu žľazu zvyšuje, ale s vekom (nad 60 rokov) naopak klesá. Na dosiahnutie kompenzácie je potrebných 3 – 6 mesiacov. Denná dávka tyroxínu je 1-2 tablety, thyro-comb - 1,5-2,5 tablety, thyrotom - 2-4 tablety. U pacientov s periférnou rezistenciou na hormóny štítnej žľazy je denná dávka výrazne vyššia ako zvyčajne.

Prognóza pre život je priaznivá. Prvé príznaky účinnosti liečby štítnej žľazy sa objavujú už na konci prvého týždňa vo forme zníženia chladu, niekedy zvýšenia diurézy. Zadržiavanie tekutín však môže pretrvávať aj po obnovení euthyroidného stavu a naznačovať nedostatočnú produkciu vazopresínu. Obnovenie 50 % pracovnej kapacity a lipolytických účinkov pri fyzickej aktivite a intravenóznom podaní norepinefrínu nastáva v prvých 6-9 týždňoch pri dávke tyroxínu 80-110 mcg, najčastejšie nie konečnej.

Tieto údaje by sa mali zohľadniť pri posudzovaní pracovnej kapacity pacientov a v závažných prípadoch by sa nemalo nútiť k návratu do práce. Pri kompenzovanej hypotyreóze je pracovná kapacita zvyčajne zachovaná.