Liečba diabetickej nefropatie

Základom účinnej liečby diabetickej nefropatie je včasná diagnostika a liečba vykonávaná v súlade so štádiom ochorenia. Primárna prevencia diabetickej nefropatie má za cieľ predchádzať vzniku mykoalbuminúrie, t. j. ovplyvňovať jej modifikovateľné rizikové faktory (úroveň kompenzácie metabolizmu sacharidov, stav intraglomerulárnej hemodynamiky, poruchy metabolizmu lipidov, fajčenie).

Základy liečby diabetickej nefropatie

Hlavné princípy prevencie a liečby diabetickej nefropatie v štádiách I-III zahŕňajú:

• kontrola glykémie;
• kontrola krvného tlaku (hladina krvného tlaku by mala byť < 135/85 mmHg u pacientov s diabetes mellitus bez mikroalbuminúrie, < 130/80 mmHg v prítomnosti mikroalbuminúrie a < 120/75 mmHg u pacientov s proteinúriou);
• kontrola dyslipidémie.

Hyperglykémia je spúšťacím faktorom štrukturálnych a funkčných zmien v obličkách. Dve rozsiahle štúdie - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) a UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - preukázali, že intenzívne taktiky kontroly glykémie vedú k spoľahlivému zníženiu frekvencie mikroalbuminúrie a albuminúrie u pacientov s diabetom 1. a 2. typu. Optimálna kompenzácia metabolizmu sacharidov, ktorá umožňuje predchádzať vzniku cievnych komplikácií, predpokladá normálne alebo takmer normálne hodnoty glykémie a hladinu HbA1c _< 7 %.

Kontrola krvného tlaku pri diabete mellitus zabezpečuje prevenciu nefropatie a spomaľuje rýchlosť jej progresie.

Nelieková liečba arteriálnej hypertenzie zahŕňa:

• obmedzenie príjmu sodíka s jedlom na 100 mmol/deň;
• zvýšiť fyzickú aktivitu;
• udržiavanie optimálnej telesnej hmotnosti,
• obmedzenie príjmu alkoholu (menej ako 30 g denne);
• prestať fajčiť,
• zníženie príjmu nasýtených tukov v strave;
• zníženie psychického stresu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihypertenzívna liečba diabetickej nefropatie

Pri výbere antihypertenzív na liečbu pacientov s diabetes mellitus by sa mal brať do úvahy ich vplyv na metabolizmus sacharidov a lipidov, priebeh iných odchýlok diabetes mellitus a bezpečnosť v prípade renálnej dysfunkcie, prítomnosť nefroprotektívnych a kardioprotektívnych vlastností.

ACE inhibítory majú výrazné nefroprotektívne vlastnosti, znižujú závažnosť intraglomerulárnej hypertenzie a mikroalbuminúrie (podľa štúdií BRILLIANT, EUCLID, REIN atď.). Preto sú ACE inhibítory indikované pri mikroalbuminúrii nielen pri zvýšenom, ale aj pri normálnom arteriálnom tlaku:

• Kaptopril perorálne 12,5 – 25 mg 3-krát denne, kontinuálne alebo
• Perindopril perorálne 2 – 8 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Ramipril perorálne 1,25 – 5 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Trandolapril perorálne 0,5 – 4 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Fosinopril perorálne 10 – 20 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Quinapril perorálne 2,5 – 10 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Enalapril perorálne 2,5-10 mg 2-krát denne, neustále.

Okrem ACE inhibítorov majú nefroprotektívne a kardioprotektívne účinky aj antagonisty vápnika zo skupiny verapamilu.

Antagonisty receptorov angiotenzínu II zohrávajú dôležitú úlohu v liečbe arteriálnej hypertenzie. Ich nefroprotektívna aktivita pri diabete mellitus 2. typu a diabetickej nefropatii bola preukázaná v troch rozsiahlych štúdiách - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Tieto lieky sa predpisujú v prípade vzniku vedľajších účinkov ACE inhibítorov (najmä u pacientov s diabetes mellitus 2. typu):

• Valsartan perorálne 80 – 160 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Irbesartan perorálne 150 – 300 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Kondesartan cilexetil perorálne 4 – 16 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Losartan perorálne 25 – 100 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Telmisatran perorálne 20 – 80 mg jedenkrát denne, kontinuálne.

Odporúča sa používať ACE inhibítory (alebo blokátory receptorov angiotenzínu II) v kombinácii s nefroprotektorom sulodexidom, ktorý obnovuje zhoršenú priepustnosť glomerulárnych bazálnych membrán obličiek a znižuje stratu bielkovín močom.

• Sulodexid 600 LE intramuskulárne jedenkrát denne 5 dní v týždni s 2-dňovou prestávkou, 3 týždne, potom perorálne 250 LE jedenkrát denne, 2 mesiace.

Túto liečebnú kúru sa odporúča absolvovať dvakrát ročne.

Pri vysokom krvnom tlaku sa odporúča kombinovaná liečba.

Liečba dyslipidémie pri diabetickej nefropatii

70 % pacientov s diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou v štádiu IV a vyššom má dyslipidémiu. Ak sa zistia poruchy metabolizmu lipidov (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), je nevyhnutná korekcia hyperlipidémie (diéta znižujúca lipidy); ak je neúčinná, používajú sa hypolipidemické lieky.

Ak je LDL > 3 mmol/l, je indikované kontinuálne užívanie statínov:

• Atorvastatín - perorálne 5-20 mg jedenkrát denne, trvanie liečby sa určuje individuálne alebo
• Lovastatín perorálne 10-40 mg 1-krát denne, trvanie liečby sa určuje individuálne alebo
• Simvastatín perorálne 10-20 mg jedenkrát denne, trvanie liečby sa určuje individuálne.
• Dávky statínov sa upravujú tak, aby sa dosiahli cieľové hladiny LDL < 2,6 mmol/l, TG < 1,7 mmol/l.
• Pri izolovanej hypertriglyceridémii (> 6,8 mmol/l) a normálnom SCF sú fibráty indikované:
• Fenofibrát perorálne 200 mg 1-krát denne, trvanie sa určuje individuálne alebo
• Ciprofibrát perorálne 100 – 200 mg/deň, trvanie liečby sa určuje individuálne.

Obnovenie zhoršenej intraglomerulárnej hemodynamiky v štádiu mikroalbuminúrie možno dosiahnuť obmedzením konzumácie živočíšnych bielkovín na 1 g/kg/deň.

Liečba závažnej diabetickej nefropatie

Ciele liečby zostávajú rovnaké. Je však potrebné vziať do úvahy pokles funkcie obličiek a závažnú, ťažko kontrolovateľnú arteriálnu hypertenziu.

Hypoglykemická liečba

V štádiu výraznej diabetickej nefropatie zostáva mimoriadne dôležité dosiahnuť optimálnu kompenzáciu metabolizmu sacharidov (HbA1c _< 7 %). U pacientov s diabetes mellitus 2. typu, ktorí dostávali PSSS, výskyt proteinúrie zavádza množstvo obmedzení pri výbere liekov, pretože sa zvyšuje riziko ich nefrotoxického účinku. Najbezpečnejšie v tomto ohľade sú lieky s nízkym percentom renálneho vylučovania, najmä niektoré PSMS druhej generácie (glikvidón, gliklazid) a meglitinidy (repaglinid):

• Glicvidón perorálne 15 – 60 mg 1 – 2-krát denne alebo
• Gliklazid perorálne 30 – 120 mg 1-krát denne alebo
• Repaglinid perorálne 0,5-3,5 mg 3-4 krát denne.

Použitie týchto liekov je možné aj v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek (hladina kreatinínu v sére do 250 μmol/l) za predpokladu, že je glykémia dostatočne kontrolovaná. Pri SCF < 30 ml/min je nevyhnutné previesť pacientov na podávanie inzulínu.

Antihypertenzívna liečba

Ak je monoterapia antihypertenzívami nedostatočne účinná, predpisuje sa kombinovaná liečba:

• Kaptopril perorálne 12,5 – 25 mg 3-krát denne, kontinuálne alebo
• Perindopril perorálne 2 – 8 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Ramipril perorálne 1,25 – 5 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Trandolapril perorálne 0,5 – 4 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Fosinopril perorálne 10 – 20 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Quinapril perorálne 2,5 – 40 mg 1-krát denne, neustále
• Enalapril 2,5-10 mg 2-krát denne, neustále.

+

• Amlodipín perorálne 5-10 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Atenolol perorálne 25-50 mg 2-krát denne, neustále alebo
• Bisoprolol perorálne 5-10 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Verapamil perorálne 40-80 mg 3-4 krát denne, neustále alebo
• Diltiazem perorálne 60 – 180 mg 1 – 2-krát denne, kontinuálne alebo
• Indapamid perorálne 2,5 mg 1-krát denne (ráno nalačno), kontinuálne alebo
• Metoprolal perorálne 50-100 mg 2-krát denne, neustále alebo
• Moxonidín perorálne 200 mcg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Nebivolol perorálne 5 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Furosemid perorálne 40-160 mg ráno nalačno 2-3 krát týždenne, neustále.

Možné sú aj kombinácie viacerých liekov, napríklad:

• Kaptopril perorálne 12,5 – 25 mg 3-krát denne, kontinuálne alebo
• Perindopril perorálne 2 – 8 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Ramipril perorálne 1,25 – 5 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Trandolapril perorálne 0,5 – 4 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Fosinopril perorálne 10 – 20 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Quinapril perorálne 2,5 – 40 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Enalapril perorálne 2,5-10 mg 2-krát denne, neustále

+

• Amlodipín perorálne 5-10 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Indapamid perorálne 2,5 mg 1-krát denne (ráno nalačno), kontinuálne alebo
• Furosemid perorálne 40-160 mg na lačný žalúdok 2-3 krát týždenne, neustále

+

• Atenolol perorálne 25-50 mg 2-krát denne, neustále alebo
• Bisoprolol perorálne 5-10 mg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Metoprolol perorálne 50 – 100 mg 2-krát denne, kontinuálne alebo
• Moxonidín perorálne 200 mcg 1-krát denne, kontinuálne alebo
• Nebivolol perorálne 5 mg jedenkrát denne, kontinuálne.

Ak je hladina kreatinínu v sére < 300 μmol/l, dávka ACE inhibítora sa zníži na polovicu. Taktiež s poklesom SCF a zvýšením hladiny kreatinínu a močovinového dusíka v krvi sa prehodnocuje príjem väčšiny ostatných antihypertenzív. Ak je hladina kreatinínu > 300 μmol/l, ACE inhibítory sa pred dialýzou vysadia.

Korekcia metabolických a elektrolytových porúch pri chronickom zlyhaní obličiek

Pri objavení sa proteinúrie sa predpisuje diéta s nízkym obsahom bielkovín a soli, pričom sa obmedzuje konzumácia živočíšnych bielkovín na 0,6 – 0,7 g/kg telesnej hmotnosti (v priemere do 40 g bielkovín) s dostatočným kalorickým obsahom potravy (35 – 50 kcal/kg/deň), soľ sa obmedzuje na 3 – 5 g/deň.

Pri hladine kreatinínu v krvi 120 – 500 μmol/l sa vykonáva symptomatická liečba chronického zlyhania obličiek vrátane liečby renálnej anémie, osteodystrofie, hyperkaliémie, hyperfosfatémie, hypokalciémie atď. S rozvojom chronického zlyhania obličiek vznikajú určité ťažkosti pri kontrole metabolizmu sacharidov spojené so zmenami v potrebe inzulínu. Táto kontrola je pomerne zložitá a mala by sa vykonávať individuálne.

Pri hyperkaliémii (> 5,5 mEq/l) sa pacientom predpisuje:

• Hydrochlorotiazid perorálne 25 – 50 mg ráno nalačno alebo
• Furosemid perorálne 40-160 mg ráno nalačno 2-3 krát týždenne.

+

• Polystyrénsulfonát sodný perorálne 15 g 4-krát denne, kým sa nedosiahne a neudrží hladina draslíka v krvi maximálne 5,3 meq/l.

Akonáhle hladina draslíka v krvi dosiahne 14 mEq/l, liek sa môže vysadiť.

Ak je koncentrácia draslíka v krvi vyššia ako 14 mEq/l a/alebo sú na EKG príznaky závažnej hyperkaliémie (predĺženie intervalu PQ, rozšírenie komplexu QRS, vyhladenie vĺn P), pod EKG monitorovaním sa urgentne podáva:

• Glukonát vápenatý, 10 % roztok, 10 ml intravenózne prúdovým prúdom počas 2 – 5 minút jedenkrát; ak sa na EKG nezistia zmeny, injekciu je možné zopakovať.
• Rozpustný inzulín (ľudský alebo bravčový) krátkodobo pôsobiaci 10-20 U v roztoku glukózy (25-50 g glukózy) intravenózne prúdovou infúziou (v prípade normoglykémie); v prípade hyperglykémie sa podáva iba inzulín v súlade s hladinou glykémie.
• Hydrogénuhličitan sodný, 7,5 % roztok, 50 ml intravenózne prúdovou injekciou do 5 minút (v prípade súbežnej acidózy), ak sa nedostaví účinok, podanie opakovať po 10 – 15 minútach.

Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, vykoná sa hemodialýza.

U pacientov s azotémiou sa používajú enterosorbenty:

• Aktívne uhlie perorálne 1-2 g 3-4 dni, trvanie liečby sa určuje individuálne alebo
• Povidón, prášok, perorálne 5 g (rozpustiť v 100 ml vody) 3-krát denne, trvanie liečby sa určuje individuálne.

V prípade porúch metabolizmu fosforu a vápnika (zvyčajne hyperfosfatémia a hypokalcémia) sa predpisuje diéta, ktorá obmedzuje fosfát v potravinách na 0,6-0,9 g/deň, a ak je neúčinná, používajú sa prípravky vápnika. Cieľová hladina fosforu v krvi je 4,5-6 mg%, vápnika - 10,5-11 mg%. V tomto prípade je riziko ektopickej kalcifikácie minimálne. Používanie hliníkových gélov, ktoré viažu fosfát, by sa malo obmedziť kvôli vysokému riziku intoxikácie. Potlačenie endogénnej syntézy 1,25-dihydroxyvitamínu D a rezistencia kostného tkaniva na parathormón zhoršujú hypokalcémiu, ktorá sa lieči metabolitmi vitamínu D. Pri ťažkej hyperparatyreóze je indikované chirurgické odstránenie hyperplastických prištítnych teliesok.

Pacientom s hyperfosfatémiou a hypokalcémiou sa predpisujú:

• Uhličitan vápenatý, v počiatočnej dávke 0,5-1 g elementárneho vápnika perorálne 3-krát denne počas jedla, v prípade potreby sa dávka zvyšuje každé 2-4 týždne (maximálne do 3 g 3-krát denne), kým hladina fosforu v krvi nedosiahne 4,5-6 mg%, vápnika - 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriol 0,25-2 mcg perorálne jedenkrát denne pod kontrolou hladiny vápnika v sére dvakrát týždenne. Predpisuje sa v prípade renálnej anémie s klinickými prejavmi alebo sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou.
• Epoetín-beta subkutánne 100-150 U/kg raz týždenne, kým hematokrit nedosiahne 33-36 %, hladina hemoglobínu - 110-120 g/l.
• Síran železnatý perorálne 100 mg (v prepočte na dvojmocné železo) 1-2 krát denne 1 hodinu pred jedlom, dlhodobo alebo
• Hydroxid železitý (III) - sacharózový komplex (roztok 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) pred infúziou zriediť v 0,9% roztoku chloridu sodného (na každý 1 ml liečiva 20 ml roztoku), intravenózne kvapkaním, podávať rýchlosťou 100 ml počas 15 minút 2-3 krát týždenne, trvanie liečby sa určuje individuálne alebo
• Komplex hydroxidu železitého (III) so sacharózou (roztok 20 mg/ml) 50 – 200 mg (2,5 – 10 ml) intravenózne prúdovou injekciou rýchlosťou 1 ml/min 2 – 3-krát týždenne, trvanie liečby sa určuje individuálne.

Indikácie pre extrakorporálne metódy liečby chronického zlyhania obličiek pri diabete mellitus sa stanovujú skôr ako u pacientov s inými obličkovými patológiami, pretože pri diabete mellitus sa pri vyšších hodnotách SCF vyvíja retencia tekutín, dusíková a elektrolytová nerovnováha. Ak SCF klesne na menej ako 15 ml/min a hladina kreatinínu stúpne na 600 μmol/l, je potrebné zhodnotiť indikácie a kontraindikácie pre použitie metód substitučnej liečby: hemodialýzy, peritoneálnej dialýzy a transplantácie obličiek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba urémie

Zvýšenie hladiny kreatinínu v sére v rozmedzí od 120 do 500 μmol/l charakterizuje konzervatívne štádium chronického zlyhania obličiek. V tomto štádiu sa vykonáva symptomatická liečba zameraná na odstránenie intoxikácie, zastavenie hypertenzného syndrómu a korekciu porúch vodno-elektrolytovej rovnováhy. Vyššie hodnoty kreatinínu v sére (500 μmol/l a viac) a hyperkaliémia (viac ako 6,5-7,0 mmol/l) naznačujú nástup terminálneho štádia chronického zlyhania obličiek, ktoré si vyžaduje extrakorporálne dialýzy na čistenie krvi.

Liečbu pacientov s diabetom v tomto štádiu vykonávajú spoločne endokrinológovia a nefrológovia. Pacienti v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek sú hospitalizovaní na špecializovaných nefrologických oddeleniach vybavených dialyzačnými prístrojmi.

Liečba diabetickej nefropatie v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek

U pacientov s diabetes mellitus 1. a 2. typu, ktorí sú na inzulínovej terapii, je progresia chronického zlyhania obličiek často charakterizovaná rozvojom hypoglykemických stavov, ktoré si vyžadujú zníženie dávky exogénneho inzulínu (Zabrodov fenomén). Vývoj tohto syndrómu je spojený so skutočnosťou, že pri ťažkom poškodení obličkového parenchýmu sa znižuje aktivita renálnej inzulinázy, ktorá sa podieľa na degradácii inzulínu. Preto sa exogénne podávaný inzulín pomaly metabolizuje, dlhodobo cirkuluje v krvi a spôsobuje hypoglykémiu. V niektorých prípadoch sa potreba inzulínu znižuje natoľko, že lekári sú nútení na určitý čas zrušiť injekcie inzulínu. Všetky zmeny v dávke inzulínu by sa mali vykonávať len za povinného monitorovania hladiny glykémie. Pacienti s diabetes mellitus 2. typu, ktorí užívali perorálne hypoglykemiká, musia s rozvojom chronického zlyhania obličiek prejsť na inzulínovú terapiu. Je to spôsobené tým, že s rozvojom chronického zlyhania obličiek sa vylučovanie takmer všetkých liekov sulfonylmočoviny (okrem gliklazidu a gliquidónu) a liekov zo skupiny biguanidov výrazne znižuje, čo vedie k zvýšeniu ich koncentrácie v krvi a zvýšenému riziku toxických účinkov.

Úprava krvného tlaku sa stáva hlavnou metódou liečby progresívnej patológie obličiek, ktorá dokáže spomaliť nástup terminálneho zlyhania obličiek. Cieľom antihypertenzívnej liečby, ako aj proteinurického štádia diabetickej nefropatie, je udržiavať krvný tlak na úrovni nepresahujúcej 130/85 mm Hg. Liekmi prvej voľby, rovnako ako v iných štádiách diabetickej nefropatie, sú ACE inhibítory. Zároveň treba mať na pamäti, že tieto lieky sa musia používať s opatrnosťou v ťažkom štádiu chronického zlyhania obličiek (hladina kreatinínu v sére nad 300 μmol/l) kvôli možnému prechodnému zhoršeniu filtračnej funkcie obličiek a rozvoju hyperkaliémie. V štádiu chronického zlyhania obličiek monoterapia zvyčajne nevedie k stabilizácii hladiny krvného tlaku, preto sa odporúča kombinovaná liečba antihypertenzívami patriacimi do rôznych skupín (ACE inhibítory + slučkové diuretiká + blokátory kalciových kanálov + selektívne betablokátory + centrálne pôsobiace lieky). Často iba 4-zložkový liečebný režim arteriálnej hypertenzie pri chronickom zlyhaní obličiek umožňuje dosiahnuť požadovanú hladinu krvného tlaku.

Hlavným princípom liečby nefrotického syndrómu je eliminácia hypoalbuminémie. Pri poklese koncentrácie albumínu v sére pod 25 g/l sa odporúčajú infúzie roztoku albumínu. Súčasne sa používajú slučkové diuretiká, pričom dávka furosemidu (napr. lasix) dosahuje 600 – 800 a dokonca 1000 mg/deň. Draslík šetriace diuretiká (spironolaktón, triamterén) sa v štádiu chronického zlyhania obličiek nepoužívajú kvôli riziku vzniku hyperkaliémie. Tiazidové diuretiká sú tiež kontraindikované pri zlyhaní obličiek, pretože prispievajú k zníženiu filtračnej funkcie obličiek. Napriek masívnej strate bielkovín močom pri nefrotickom syndróme je potrebné naďalej dodržiavať zásadu nízkobielkovinovej diéty, v ktorej by obsah živočíšnych bielkovín nemal prekročiť 0,8 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Hypercholesterolémia je charakteristická pre nefrotický syndróm, preto liečebný režim nevyhnutne zahŕňa hypolipidemické lieky (najúčinnejšie sú lieky zo skupiny statínov). Prognóza pacientov s diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou v štádiu chronického zlyhania obličiek a s nefrotickým syndrómom je mimoriadne nepriaznivá. Takíto pacienti musia byť okamžite pripravení na mimotelové metódy liečby chronického zlyhania obličiek.

Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek, keď sérový kreatinín prekročí 300 μmol/l, musia čo najviac obmedziť živočíšne bielkoviny (do 0,6 g na 1 kg telesnej hmotnosti). Iba v prípade kombinácie chronického zlyhania obličiek a nefrotického syndrómu je konzumácia bielkovín povolená v množstve 0,8 g na kg telesnej hmotnosti.

Ak je dlhodobo potrebná nízkobielkovinová diéta, pacienti s nízkou výživou môžu mať problémy spojené s katabolizmom vlastných bielkovín. Z tohto dôvodu sa odporúča používať ketónové analógy aminokyselín (napríklad liek ketosteril). Pri liečbe týmto liekom je potrebné sledovať hladinu vápnika v krvi, pretože sa často vyvíja hyperkalcémia.

Anémia, ktorá sa často vyskytuje u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, je zvyčajne spojená so zníženou syntézou renálneho erytropoetínu, hormónu, ktorý zabezpečuje erytropoézu. Na substitučnú liečbu sa používa rekombinantný ľudský erytropoetín (epoetín alfa, epoetín beta). Počas liečby sa často zvyšuje nedostatok železa v sére, preto by sa pre účinnejšiu liečbu mala liečba erytropoetínom kombinovať s liekmi obsahujúcimi železo. Medzi komplikácie liečby erytropoetínom patrí rozvoj závažnej arteriálnej hypertenzie, hyperkaliémia a vysoké riziko trombózy. Všetky tieto komplikácie sa ľahšie kontrolujú, ak je pacient na hemodialýze. Preto iba 7 – 10 % pacientov dostáva liečbu erytropoetínom v štádiu pred dialýzou chronického zlyhania obličiek a približne 80 % začína s touto liečbou pri prechode na dialýzu. V prípade nekontrolovanej arteriálnej hypertenzie a závažnej ischemickej choroby srdca je liečba erytropoetínom kontraindikovaná.

Vývoj chronického zlyhania obličiek je charakterizovaný hyperkaliémiou (viac ako 5,3 mmol/l) v dôsledku zníženého vylučovania draslíka obličkami. Z tohto dôvodu sa pacientom odporúča vylúčiť zo svojho jedálnička potraviny bohaté na draslík (banány, sušené marhule, citrusové plody, hrozienka, zemiaky). V prípadoch, keď hyperkaliémia dosiahne hodnoty ohrozujúce zástavu srdca (viac ako 7,0 mmol/l), sa intravenózne podáva fyziologický antagonista draslíka - 10 % roztok glukonátu vápenatého. Na odstránenie draslíka z tela sa používajú aj iónomeničové živice.

Poruchy metabolizmu vápnika a fosforu pri chronickom zlyhaní obličiek sú charakterizované rozvojom hyperfosfatémie a hypokalciémie. Na korekciu hyperfosfatémie sa obmedzuje konzumácia potravín bohatých na fosfor (ryby, tvrdé a tavené syry, pohánka atď.) a podávajú sa lieky, ktoré viažu fosfor v čreve (uhličitan vápenatý alebo octan vápenatý). Na korekciu hypokalciémie sa predpisujú prípravky vápnika a cholekalciferol. V prípade potreby sa vykonáva chirurgické odstránenie hyperplastických prištítnych teliesok.

Enterosorbenty sú látky schopné viazať toxické produkty v čreve a odstraňovať ich z tela. Účinok enterosorbentov pri chronickom zlyhaní obličiek je zameraný na jednu stranu na vyvolanie reabsorpcie uremických toxínov z krvi do čreva; na druhej strane na zníženie toku črevných toxínov z čreva do krvi. Ako enterosorbenty sa môže použiť aktívne uhlie, povidón (napríklad enterodesis), minisorb, iónomeničové živice. Enterosorbenty sa majú užívať medzi jedlami, 1,5-2 hodiny po užití hlavných liekov. Pri liečbe sorbentmi je dôležité sledovať pravidelnosť činnosti čriev; v prípade potreby sa predpisujú preháňadlá alebo sa vykonávajú očistné klystíry.

Liečba diabetickej nefropatie v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek

V Spojených štátoch amerických a vo viacerých európskych krajinách (Švédsko, Fínsko, Nórsko) sa diabetes mellitus stal hlavnou príčinou ochorení obličiek vyžadujúcich mimotelovú liečbu. Zároveň sa výrazne zvýšila miera prežitia takýchto pacientov. Všeobecné indikácie pre mimotelové metódy liečby chronického zlyhania obličiek pri diabete mellitus sa objavujú skôr ako u pacientov s inými ochoreniami obličiek. Indikácie pre dialýzu u pacientov s diabetes mellitus sú pokles SCF na 15 ml/min a hladina kreatinínu v sére viac ako 600 μmol/l.

V súčasnosti sa u pacientov s terminálnym štádiom chronického zlyhania obličiek používajú tri metódy substitučnej terapie: hemodialýza, peritoneálna hemodialýza a transplantácia obličiek.

Výhody kontinuálnej dialýzy:

• hardvérová metóda čistenia krvi sa vykonáva 3-krát týždenne (nie denne);
• pravidelné sledovanie zdravotníckym personálom (3-krát týždenne);
• dostupnosť metódy pre pacientov, ktorí stratili zrak (nie sú schopní samostatnej starostlivosti).

Nevýhody kontinuálnej dialýzy:

• ťažkosti so zabezpečením cievneho prístupu (kvôli krehkosti poškodených ciev);
• zhoršenie hemodynamických porúch;
• ťažkosti s reguláciou systémového arteriálneho tlaku;
• rýchla progresia kardiovaskulárnej patológie;
• progresia retinopatie;
• ťažkosti s kontrolou glykémie;
• trvalá hospitalizácia.

Miera prežitia pacientov s diabetom na hemodialýze je 82 % po 1 roku, 48 % po 3 rokoch a 28 % po 5 rokoch.

Výhody peritoneálnej dialýzy:

• nevyžaduje ústavnú liečbu (prispôsobené domácim podmienkam);
• poskytuje stabilnejšie ukazovatele systémovej a renálnej hemodynamiky;
• zabezpečuje vysoký odbúrateľnosť molekúl toxického média;
• umožňuje intraperitoneálne podávanie inzulínu;
• nie je potrebný cievny prístup;
• 2-3 krát lacnejšie ako hemodialýza.

Nevýhody peritoneálnej dialýzy:

• denné procedúry (4-5 krát denne);
• neschopnosť vykonávať postupy samostatne kvôli strate zraku;
• riziko vzniku recidivujúcej peritonitídy;
• progresia retinopatie.

Podľa Spojených štátov a Európy nie je miera prežitia pacientov s diabetes mellitus na peritoneálnej dialýze horšia ako u pacientov na hemodialýze a u pacientov s diabetes mellitus je dokonca vyššia ako pri použití hemodialýzy. Miera prežitia pacientov s diabetes mellitus na kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýze (CAPD) počas prvého roka je 92 %, 2 roky - 76 %, 5 rokov - 44 %.

Výhody transplantácie obličky:

• úplné vyliečenie zlyhania obličiek počas obdobia fungovania transplantátu;
• stabilizácia retinopatie;
• zvrátenie polyneuropatie;
• dobrá rehabilitácia;
• uspokojivá miera prežitia.

Nevýhody transplantácie obličky:

• potreba chirurgického zákroku;
• riziko odmietnutia transplantátu;
• ťažkosti s udržiavaním metabolickej kontroly pri užívaní steroidných liekov;
• vysoké riziko infekčných komplikácií v dôsledku užívania cytostatík;
• recidíva diabetickej glomerulosklerózy v transplantovanej obličke.

Miera prežitia pacientov po transplantácii obličiek je 94 % do 1 roka, 79 % do 5 rokov a 50 % do 10 rokov.

Kombinovaná transplantácia obličiek a pankreasu

Myšlienka takejto kombinovanej operácie je opodstatnená možnosťou úplnej klinickej rehabilitácie pacienta, pretože úspešná transplantácia orgánov zahŕňa elimináciu prejavov zlyhania obličiek a samotného diabetu mellitus, ktorý spôsobil patológiu obličiek. Zároveň je miera prežitia pacientov s diabetom mellitus a transplantátom po takýchto operáciách nižšia ako pri izolovanej transplantácii obličky. Je to spôsobené veľkými technickými ťažkosťami pri vykonávaní operácie. Napriek tomu sa do konca roku 2000 v Spojených štátoch amerických vykonalo viac ako 1 000 kombinovaných transplantácií obličiek a pankreasu. Trojročná miera prežitia pacientov bola 97 %. Významné zlepšenie kvality života pacientov, zastavenie progresie poškodenia cieľových orgánov pri diabete mellitus, inzulínová nezávislosť bola zistená u 60 – 92 % pacientov. S rozvojom nových technológií v medicíne je možné, že v nasledujúcich rokoch tento typ substitučnej terapie zaujme vedúce postavenie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Novinky v liečbe diabetickej nefropatie

V súčasnosti sa hľadajú nové spôsoby prevencie a liečby diabetickej nefropatie. Za najsľubnejšie z nich sa považuje použitie liekov, ktoré ovplyvňujú biochemické a štrukturálne zmeny v bazálnej membráne glomerulov obličiek.

Obnovenie selektivity glomerulárnej bazálnej membrány

Je známe, že dôležitú úlohu pri rozvoji diabetickej nefropatie zohráva zhoršená syntéza glykozaminoglykánu heparánsulfátu, ktorý je súčasťou glomerulárnej bazálnej membrány a zabezpečuje selektivitu náboja renálneho filtra. Doplnenie tejto zlúčeniny do cievnych membrán by mohlo obnoviť zhoršenú priepustnosť membrány a znížiť stratu bielkovín močom. Prvé pokusy o použitie glykozaminoglykánov na liečbu diabetickej nefropatie urobili G. Gambaro a kol. (1992) na modeli potkanov so streptozotocínovým diabetom. Zistilo sa, že jeho včasné podanie - na začiatku diabetes mellitus - zabraňuje rozvoju morfologických zmien v tkanive obličiek a vzniku albuminúrie. Úspešné experimentálne štúdie umožnili prejsť na klinické skúšky liekov obsahujúcich glykozaminoglykány na prevenciu a liečbu diabetickej nefropatie. Relatívne nedávno sa na ruskom farmaceutickom trhu objavil glykozaminoglykánový prípravok od spoločnosti Alfa Wassermann (Taliansko) Vesel Due F (INN - sulodexid). Prípravok obsahuje dva glykozaminoglykány - nízkomolekulárny heparín (80 %) a dermatan (20 %).

Vedci skúmali nefroprotektívnu aktivitu tohto lieku u pacientov s diabetes mellitus 1. typu s rôznymi štádiami diabetickej nefropatie. U pacientov s mikroalbuminúriou sa vylučovanie albumínu močom významne znížilo už 1 týždeň po začatí liečby a zostalo na dosiahnutej úrovni 3-9 mesiacov po vysadení lieku. U pacientov s proteinúriou sa vylučovanie bielkovín močom významne znížilo 3-4 týždne po začatí liečby. Dosiahnutý účinok pretrvával aj po vysadení lieku. Neboli zaznamenané žiadne komplikácie liečby.

Lieky zo skupiny glykozaminoglykánov (najmä sulodexid) možno teda považovať za účinné, bez vedľajších účinkov heparínu, ľahko použiteľné prostriedky patogenetickej liečby diabetickej nefropatie.

Účinok na neenzymatickú glykozyláciu proteínov

Neenzymatická glykozylácia štrukturálnych proteínov glomerulárnej bazálnej membrány za podmienok hyperglykémie vedie k narušeniu ich konfigurácie a strate normálnej selektívnej permeability pre proteíny. Sľubným smerom v liečbe cievnych komplikácií diabetes mellitus je hľadanie liekov schopných prerušiť reakciu neenzymatickej glykozylácie. Zaujímavým experimentálnym zistením bola schopnosť kyseliny acetylsalicylovej znížiť glykozyláciu proteínov. Jej použitie ako inhibítora glykozylácie však nenašlo široké klinické rozšírenie, pretože dávky, v ktorých má liek účinok, musia byť pomerne veľké, čo je spojené s rozvojom vedľajších účinkov.

Na prerušenie reakcie neenzymatickej glykozylácie sa v experimentálnych štúdiách od konca 80. rokov 20. storočia úspešne používa liečivo aminoguanidín, ktoré ireverzibilne reaguje s karboxylovými skupinami reverzibilných glykozylačných produktov, čím tento proces zastavuje. Nedávno bol syntetizovaný špecifickejší inhibítor tvorby konečných produktov glykozylácie, pyridoxamín.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vplyv na polyolovú dráhu metabolizmu glukózy

Zvýšený metabolizmus glukózy polyolovou dráhou pod vplyvom enzýmu aldózoreduktázy vedie k akumulácii sorbitolu (osmoticky aktívnej látky) v tkanivách nezávislých od inzulínu, čo tiež prispieva k rozvoju neskorých komplikácií diabetes mellitus. Na prerušenie tohto procesu sa v klinike používajú lieky zo skupiny inhibítorov aldózoreduktázy (tolrestat, statil). Množstvo štúdií preukázalo pokles albuminúrie u pacientov s diabetes mellitus 1. typu, ktorí dostávali inhibítory aldózoreduktázy. Klinická účinnosť týchto liekov je však výraznejšia pri liečbe diabetickej neuropatie alebo retinopatie a menšia pri liečbe diabetickej nefropatie. To môže byť spôsobené tým, že polyolová dráha metabolizmu glukózy hrá menšiu úlohu v patogenéze diabetického poškodenia obličiek ako v cievach iných tkanív nezávislých od inzulínu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vplyv na aktivitu endotelových buniek

Experimentálne a klinické štúdie jasne preukázali úlohu endotelínu-1 ako mediátora progresie diabetickej nefropatie. Preto sa pozornosť mnohých farmaceutických spoločností zameriava na syntézu liekov schopných blokovať zvýšenú produkciu tohto faktora. V súčasnosti prebiehajú experimentálne skúšky liekov blokujúcich receptory endotelínu-1. Prvé výsledky naznačujú, že tieto lieky sú menej účinné ako ACE inhibítory.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Hodnotenie účinnosti liečby

Kritériá účinnosti prevencie a liečby diabetickej nefropatie zahŕňajú všeobecné kritériá pre účinnú liečbu diabetes mellitus, ako aj prevenciu klinicky exprimovaných štádií diabetickej nefropatie a spomalenie rýchlosti poklesu filtračnej funkcie obličiek a progresie chronického zlyhania obličiek.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Väčšina komplikácií a vedľajších účinkov liečby diabetickej nefropatie sa vyvíja v dôsledku predpisovania liekov bez zohľadnenia kontraindikácií a úpravy dávky v závislosti od funkcie obličiek.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Chyby a neoprávnené vymenovania

Medzi najčastejšie chyby v liečbe diabetickej nefropatie patrí neskoré podávanie antihypertenzív a zníženie krvného tlaku na suboptimálnu úroveň, odmietnutie liečby ACE inhibítormi u pacientov s normálnym krvným tlakom, použitie draslík šetriacich diuretík a podávanie tzv. angioprotektorov (trental, comflamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Predpoveď

Úmrtnosť na urémiu pri diabete mellitus 2. typu je približne 5 – 10 %. Intenzívna inzulínová terapia s kompenzáciou metabolizmu sacharidov znižuje riziko diabetickej nefropatie o 60 %, spomaľuje progradentný priebeh a môže zabrániť alebo aspoň významne oddialiť nástup zlyhania obličiek. Včasné začatie liečby ACE inhibítormi významne znižuje rýchlosť progresie, ako aj celkovú a kardiovaskulárnu úmrtnosť.

Za posledné desaťročie sa zlepšila kvalita života pacientov s diabetickou nefropatiou. Spomalenie tempa poklesu SCF umožnilo predĺžiť obdobie pred dialýzou. Miera prežitia pacientov s diabetom na hemodialýze počas 5 rokov presahuje 60 %, miera prežitia po transplantácii obličky počas 10 rokov presahuje 50 %. Problém zabezpečenia extrakorporálnych metód liečby pacientov s diabetom s terminálnym zlyhaním obličiek zostáva akútny, čo nás núti zamerať sa na čo najskoršiu diagnostiku diabetickej nefropatie a včasné podávanie adekvátnej patogenetickej terapie.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]