Glaukóm - patogenéza

Vnútroočný tlak závisí od viacerých faktorov:

1. Vo vnútri oka sa nachádza bohatá sieť krvných ciev. Hodnota vnútroočného tlaku je určená tonusom ciev, ich krvnou náplňou a stavom cievnej steny;
2. Vo vnútri oka prebieha nepretržitá cirkulácia vnútroočnej tekutiny (procesy jej tvorby a odtoku), ktorá vypĺňa zadnú a prednú komoru oka. Rýchlosť a kontinuita výmeny tekutín, vnútroočná výmena, určuje aj výšku vnútroočného tlaku;
3. Dôležitú úlohu v regulácii vnútroočného tlaku zohrávajú aj metabolické procesy prebiehajúce vo vnútri oka. Sú charakterizované pretrvávajúcimi zmenami v očných tkanivách, najmä opuchom sklovcových koloidov;
4. Elasticita očného puzdra – bielka – tiež zohráva úlohu pri regulácii vnútroočného tlaku, ale oveľa menšiu ako vyššie uvedené faktory. Glaukóm je spôsobený odumieraním nervových buniek a vlákien, čo narúša spojenie medzi okom a mozgom. Každé oko je spojené s mozgom veľkým počtom nervových vlákien. Tieto vlákna sa zhromažďujú v optickom disku a vychádzajú zo zadnej časti oka vo zväzkoch, ktoré tvoria optický nerv. Počas prirodzeného procesu starnutia aj zdravý človek stráca počas svojho života niektoré nervové vlákna. U pacientov s glaukómom nervové vlákna odumierajú oveľa rýchlejšie.

Okrem odumierania nervových vlákien spôsobuje glaukóm aj odumieranie tkaniva. Atrofia (nedostatok výživy) optického disku je čiastočné alebo úplné odumieranie nervových vlákien, ktoré tvoria zrakový nerv.

Pri glaukomatóznej atrofii disku zrakového nervu sa pozorujú nasledujúce zmeny: na disku sa vytvárajú priehlbiny nazývané exkavácie a odumierajú gliové bunky a cievy. Proces týchto zmien je veľmi pomalý a niekedy môže trvať roky alebo dokonca desaťročia. V oblasti exkavácie disku zrakového nervu sú možné malé krvácania, zúženie ciev a oblasti chorioideálnej alebo cievnej atrofie pozdĺž okraja disku. To je znakom odumretia tkaniva okolo disku.

S odumieraním nervových vlákien sa znižujú aj zrakové funkcie. V počiatočných štádiách glaukómu sa pozoruje iba porucha vnímania farieb a adaptácie na tmu (pacient si tieto zmeny nemusí všimnúť). Neskôr sa pacienti začnú sťažovať na oslnenie jasným svetlom.

Najčastejšími poruchami zraku sú defekty v zorných poliach a strata zorného poľa. Je to spôsobené výskytom skotómov. Existujú absolútne skotómy (úplná strata zraku v určitej časti zorného poľa) a relatívne skotómy (znížená viditeľnosť iba v určitej časti zorného poľa). Keďže sa tieto zmeny pri glaukóme objavujú veľmi pomaly, pacient si ich často nevšimne, pretože zraková ostrosť je zvyčajne zachovaná aj v prípadoch výrazného zúženia zorných polí. Niekedy môže mať pacient s glaukómom zrakovú ostrosť 1,0 a čítať aj malý text, hoci už má vážne poruchy zorného poľa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Význam vnútroočného tlaku

Fyziologická úloha vnútroočného tlaku spočíva v tom, že udržiava stabilný guľovitý tvar oka a vzťah jeho vnútorných štruktúr, uľahčuje metabolické procesy v týchto štruktúrach a odstraňovanie metabolických produktov z oka.

Stabilný vnútroočný tlak je hlavným faktorom chrániacim oko pred deformáciou počas pohybu očnej buľvy a žmurkania. Vnútroočný tlak chráni očné tkanivá pred opuchom pri poruchách krvného obehu vo vnútroočných cievach, zvýšenom venóznom tlaku a zníženom krvnom tlaku. Cirkulujúca komorová voda neustále obmýva rôzne časti oka (šošovku a vnútorný povrch rohovky), vďaka čomu je zachovaná zraková funkcia.

Drenážny systém oka

Očná komora sa tvorí v ciliárnom telese (1,5-4 mm/min) za účasti nepigmentového epitelu a v procese ultrasekrécie z kapilár. Následne komora vstupuje do zadnej komory a prechádza cez zrenicu do prednej komory. Periférna časť prednej komory sa nazýva uhol prednej komory. Prednú stenu uhla tvorí korneosklerálne prepojenie, zadnú stenu tvorí koreň dúhovky a vrchol tvorí ciliárne teleso.

Hlavnými časťami drenážneho systému oka sú predná komora a uhol prednej komory. Normálny objem prednej komory je 0,15 – 0,25 cm3 ^. Keďže vlhkosť sa neustále produkuje a odvádza, oko si udržiava svoj tvar a tonus. Šírka prednej komory je 2,5 – 3 mm. Vlhkosť prednej komory sa líši od krvnej plazmy: jej špecifická hmotnosť je 1,005 (plazma – 1,024); na 100 ml – 1,08 g sušiny; pH je kyslejšie ako v plazme; 15-krát viac vitamínu C ako v plazme; menej bielkovín ako v plazme – 0,02 %. Vlhkosť prednej komory je produkovaná epitelom výbežkov ciliárneho telesa. Zaznamenávajú sa tri mechanizmy produkcie:

1. aktívna sekrécia (75 %);
2. difúzia;
3. ultrafiltrácia z kapilár.

Tekutina v zadnej komore obmýva sklovec a zadný povrch šošovky; tekutina v prednej komore obmýva prednú komoru, povrch šošovky a zadný povrch rohovky. Odvodňovací systém oka sa nachádza v uhle prednej komory.

Na prednej stene uhla prednej komory sa nachádza sklerálna drážka, cez ktorú je prehodená priečka - trabekula, ktorá má tvar prstenca. Trabekula sa skladá zo spojivového tkaniva a má vrstevnatú štruktúru. Každá z 10-15 vrstiev (alebo platničiek) je na oboch stranách pokrytá epitelom a je oddelená od susedných vrstiev štrbinami vyplnenými komorovou tekutinou. Štrbiny sú navzájom spojené otvormi. Otvory v rôznych vrstvách trabekúl sa navzájom nezhodujú a zužujú sa, keď sa približujú k Schlemmovmu kanálu. Trabekulárna bránica sa skladá z troch hlavných častí: uveálnej trabekuly, ktorá je bližšie k ciliárnemu teliesku a dúhovke; korneosklerálnej trabekuly a juxtakanalikulárneho tkaniva, ktoré pozostáva z fibrocytov a riedkeho vláknitého tkaniva a poskytuje najväčší odpor odtoku komorovej tekutiny z oka. Očná komorová voda presakuje cez trabekulu Schlemmovho kanálika a odtiaľ odteká cez 20 – 30 tenkých zberných kanálikov alebo absolventov Schlemmovho kanálika do venóznych plexov, ktoré sú konečným bodom odtoku komorovej vody.

Trabekuly, Schlemmove kanáliky a zberné kanáliky teda tvoria drenážny systém oka. Odpor voči pohybu tekutiny cez drenážny systém je veľmi významný. Je 100 000-krát väčší ako odpor voči pohybu krvi cez celý ľudský cievny systém. To zabezpečuje potrebnú úroveň vnútroočného tlaku. Vnútroočná tekutina naráža na prekážku v trabekulách a Schlemmovom kanáliku. To udržiava tonus oka.

[ 7 ], [ 8 ]

Hydrodynamické parametre

Hydrodynamické parametre určujú stav hydrodynamiky oka. Okrem vnútroočného tlaku zahŕňajú hydrodynamické parametre výtokový tlak, minútový objem komorovej vody, rýchlosť jej tvorby a ľahkosť odtoku z oka.

Výtokový tlak je rozdiel medzi vnútroočným tlakom a tlakom v episklerálnych žilách (P0 - PV). Tento tlak tlačí tekutinu cez drenážny systém oka.

Minútový objem komorového moku (F) je rýchlosť odtoku komorového moku, vyjadrená v kubických milimetroch za 1 minútu.

Ak je vnútroočný tlak stabilný, potom F charakterizuje nielen rýchlosť odtoku, ale aj rýchlosť tvorby komorového moku. Hodnota ukazujúca, aký objem tekutiny (v kubických milimetroch) vytečie z oka za 1 minútu na 1 mm Hg odtokového tlaku, sa nazýva koeficient ľahkosti odtoku (C).

Hydrodynamické parametre sú navzájom prepojené rovnicou. Hodnota P0 sa získa tonometriou, C topografiou, hodnota PV kolíše od 8 do 12 mm Hg. Tento parameter sa v klinických podmienkach nestanovuje, ale považuje sa za rovný 10 mm Hg. Z vyššie uvedenej rovnice a získaných hodnôt sa vypočíta hodnota F.

Pomocou tonografie je možné vypočítať, koľko vnútroočnej tekutiny sa vyprodukuje a uloží za jednotku času a zaznamenať zmeny vnútroočného tlaku za jednotku času so zaťažením oka.

Podľa zákona je minútový objem kvapaliny P priamo úmerný hodnote filtračného tlaku (P0 - PV).

C je koeficient ľahkosti odtoku, t. j. 1 mm3 vytečie z oka za 1 minútu ^pri tlaku na oko 1 mm odstredivého vzduchu.

F sa rovná minútovému objemu tekutiny (jej produkcia za 1 minútu) a je 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB je Beckerov index, normálne je PB menší ako 100.

Koeficient rigidity oka sa meria alastokrivkou: C je menší ako 0,15 - odtok je sťažený, F je väčší ako 4,5 - hyperprodukcia vnútroočnej tekutiny. To všetko môže vyriešiť otázku vzniku zvýšeného vnútroočného tlaku.

Test vnútroočného tlaku

Približnou metódou je palpačné vyšetrenie. Na presnejšie meranie vnútroočného tlaku (s digitálnymi údajmi) sa používajú špeciálne prístroje nazývané tonometre. V našej krajine sa používa domáci tonometer profesora L. N. Maklakova z Moskovskej očnej kliniky. Autor ho navrhol v roku 1884. Tonometer pozostáva z kovového valca s výškou 4 cm a hmotnosťou 10 g, na hornom a dolnom povrchu tohto stĺpca sú okrúhle platničky vyrobené z mliečne bieleho skla, ktoré sú pred meraním tlaku namazané tenkou vrstvou špeciálnej farby. V tejto forme sa tonometer na rukoväti priblíži k oku ležiaceho pacienta a rýchlo sa uvoľní do stredu predanestetizovanej rohovky. Tonometer sa odstráni v okamihu, keď záťaž dopadne na rohovku celou svojou váhou, čo možno posúdiť podľa toho, že horná plošina tonometra bude v tomto okamihu nad rukoväťou. Tonometer prirodzene sploští rohovku tým viac, čím nižší je vnútroočný tlak. V momente sploštenia zostáva časť farby na rohovke a na platni tonometra sa vytvorí kruh bez farby, ktorého priemer sa dá použiť na posúdenie stavu vnútroočného tlaku. Na meranie tohto priemeru sa na papier navlhčený alkoholom urobí odtlačok kruhu platne. Na tento odtlačok sa potom umiestni priehľadná odmerná stupnica a údaje na stupnici sa prevedú na milimetre ortuti pomocou špeciálnej tabuľky profesora Golovina.

Normálna hladina skutočného vnútroočného tlaku sa pohybuje od 9 do 21 mm Hg, štandardy pre 10 g Maklakovov tonometer sú od 17 do 26 mm Hg a pre 5 g tonometer od 1 do 21 mm Hg. Tlak blížiaci sa k 26 mm Hg sa považuje za podozrivý, ale ak je tlak vyšší ako táto hodnota, je jednoznačne patologický. Zvýšený vnútroočný tlak sa nedá vždy určiť kedykoľvek počas dňa. Preto akékoľvek podozrenie na zvýšený vnútroočný tlak si vyžaduje jeho systematické meranie. Na tento účel sa uchyľujú k určeniu tzv. dennej krivky: tlak sa meria o 7:00 a 18:00. Tlak v ranných hodinách je vyšší ako večer. Rozdiel medzi nimi viac ako 5 mm sa považuje za patologický. V pochybných prípadoch sú pacienti umiestnení do nemocnice, kde sa zavádza systematické monitorovanie vnútroočného tlaku.

Vnútroočný tlak podlieha nielen individuálnym výkyvom, môže sa meniť aj počas života a pri niektorých všeobecných a očných ochoreniach. Zmeny vnútroočného tlaku súvisiace s vekom sú malé a nemajú žiadne klinické prejavy.

Hladina vnútroočného tlaku závisí od cirkulácie komorového moku v oku, čiže od hydrodynamiky oka. Hemodynamika oka (t. j. cirkulácia krvi v cievach oka) významne ovplyvňuje stav všetkých funkčných mechanizmov, vrátane tých, ktoré regulujú hydrodynamiku oka.