Krvácanie z maternice v puberte

Pubertálne maternicové krvácanie (PUK) je patologické krvácanie spôsobené abnormalitami odmietnutia endometria u dospievajúcich dievčat s narušenou cyklickou produkciou pohlavných steroidných hormónov od okamihu prvej menštruácie do 18 rokov.

Epidemiológia

Frekvencia maternicového krvácania počas puberty v štruktúre gynekologických ochorení v detstve a dospievaní sa pohybuje od 10 do 37,3 %. Viac ako 50 % všetkých návštev gynekológa u dospievajúcich dievčat je spojených s maternicovým krvácaním počas puberty. Takmer 95 % všetkých vaginálnych krvácaní počas puberty je spôsobených MCPP. Maternicové krvácanie sa najčastejšie vyskytuje u dospievajúcich dievčat počas prvých 3 rokov po menarché.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny pubertálne krvácanie z maternice

Hlavnou príčinou maternicového krvácania v puberte je nezrelosť reprodukčného systému vo veku blízkom menarché (do 3 rokov). Dospievajúce dievčatá s maternicovým krvácaním majú poruchu negatívnej spätnej väzby vaječníkov a hypotalamo-hypofyzárnej oblasti centrálneho nervového systému. Zvýšenie hladín estrogénu charakteristické pre pubertu nevedie k zníženiu sekrécie FSH, čo následne stimuluje rast a vývoj mnohých folikulov naraz. Udržiavanie vyššej ako normálnej sekrécie FSH slúži ako faktor inhibujúci výber a vývoj dominantného folikulu z mnohých súčasne dozrievajúcich cystických folikulov.

Absencia ovulácie a následnej produkcie progesterónu žltým telieskom vedie k neustálemu účinku estrogénov na cieľové orgány vrátane endometria. Keď proliferujúce endometrium pretečie dutinu maternice, dochádza k trofickým poruchám v určitých oblastiach s následným lokálnym odmietnutím a krvácaním. Krvácanie je udržiavané zvýšenou tvorbou prostaglandínov v dlho proliferujúcom endometriu. Dlhodobá absencia ovulácie a vplyv progesterónu významne zvyšujú riziko krvácania z maternice počas puberty, pričom aj jedna náhodná ovulácia postačuje na dočasnú stabilizáciu endometria a jeho úplnejšie odmietnutie bez krvácania.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky pubertálne krvácanie z maternice

Rozlišujú sa nasledujúce kritériá pre krvácanie z maternice počas puberty.

• Trvanie vaginálneho krvácania je kratšie ako 2 alebo dlhšie ako 7 dní na pozadí skrátenia (menej ako 21–24 dní) alebo predĺženia (viac ako 35 dní) menštruačného cyklu.
• Strata krvi je viac ako 80 ml alebo je subjektívne výraznejšia v porovnaní s bežnou menštruáciou.
• Prítomnosť intermenštruačného alebo postkoitálneho krvácania.
• Absencia štrukturálnej patológie endometria.
• Potvrdenie anovulačného menštruačného cyklu počas obdobia maternicového krvácania (koncentrácia progesterónu v žilovej krvi v 21. – 25. deň menštruačného cyklu je nižšia ako 9,5 nmol/l, monofázická bazálna teplota, absencia preovulačného folikulu podľa echografie).

Formuláre

Neexistuje oficiálne akceptovaná medzinárodná klasifikácia maternicového krvácania v pubertálnom období. Pri určovaní typu maternicového krvácania u dospievajúcich dievčat, ako aj u žien v reprodukčnom veku, sa zohľadňujú klinické príznaky maternicového krvácania (polymenorea, metrorágia a menometrorágia).

• Menorágia (hypermenorea) je maternicové krvácanie u pacientok so zachovaným menštruačným rytmom, u ktorých trvanie krvácania presahuje 7 dní, strata krvi je viac ako 80 ml a v hojnom krvácaní je malý počet krvných zrazenín, výskyt hypovolemických porúch v dňoch menštruácie a prítomnosť stredne ťažkej a ťažkej anémie z nedostatku železa.
• Polymenorea je maternicové krvácanie, ktoré sa vyskytuje na pozadí pravidelného skráteného menštruačného cyklu (menej ako 21 dní).
• Metrorágia a menometrorágia sú maternicové krvácanie bez rytmu, ktoré sa často vyskytuje po obdobiach oligomenorey a je charakterizované periodickým zvýšením krvácania na pozadí slabého alebo mierneho krvácania.

[ 8 ]

Diagnostika pubertálne krvácanie z maternice

Diagnóza krvácania z maternice počas puberty sa stanovuje po vylúčení nižšie uvedených ochorení.

• Spontánne ukončenie tehotenstva (u sexuálne aktívnych dievčat).
• Ochorenia maternice (myóm, polypy endometria, endometritída, arteriovenózne anastomózy, endometrióza, prítomnosť vnútromaternicového antikoncepčného zariadenia, veľmi zriedkavo adenokarcinóm a sarkóm maternice).
• Patológia vagíny a krčka maternice (trauma, cudzie teleso, neoplastické procesy, exofytické kondylómy, polypy, vaginitída).
• Ochorenia vaječníkov (polycystické vaječníky, predčasné zlyhanie, nádory a nádorovité útvary).
• Ochorenia krvi [von Willebrandova choroba a deficit iných plazmatických hemostatických faktorov, Werlhofova choroba (idiopatická trombocytopenická purpura), Glanzmannova-Nageliho trombasténia, Bernardova-Soulierova choroba, Gaucherova choroba, leukémia, aplastická anémia, anémia z nedostatku železa].
• Endokrinné ochorenia (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova alebo Cushingova choroba, hyperprolaktinémia, postpubertálna forma vrodenej hyperplázie nadobličiek, nádory nadobličiek, syndróm prázdneho sella, mozaikový variant Turnerovho syndrómu).
• Systémové ochorenia (ochorenie pečene, chronické zlyhanie obličiek, hypersplenizmus).
• Iatrogénne príčiny - chyby pri aplikácii: nedodržiavanie dávkovacieho a aplikačného režimu, neodôvodnené predpisovanie liekov obsahujúcich ženské pohlavné steroidy a dlhodobé užívanie vysokých dávok nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), antiagregačných látok a antikoagulancií, psychotropných liekov, antikonvulzív a warfarínu, chemoterapia.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

• Zber anamnézy.
• Fyzikálne vyšetrenie.
  • Porovnanie stupňa fyzického vývoja a sexuálnej zrelosti podľa Tannera s vekovými štandardmi.
  • Vaginoskopia a údaje z vyšetrenia umožňujú vylúčiť prítomnosť cudzieho telesa v pošve, kondylómy, plochý lišaj, novotvary pošvy a krčka maternice. Hodnotí sa stav vaginálnej sliznice a saturácia estrogénom.
    • Príznaky hyperestrogénie: výrazné zvlnenie vaginálnej sliznice, šťavnatá panenská blana, valcovitý tvar krčka maternice, pozitívny príznak „zrenice“, bohaté pruhy hlienu v krvavom výtoku.
    • Hypoestrogéniémia sa vyznačuje bledoružovou vaginálnou sliznicou; jej prehyb je slabo vyjadrený, panenská blana je tenká, krčok maternice má subkónický alebo kužeľovitý tvar a krvavý výtok nie je zmiešaný s hlienom.
• Vyhodnotenie menštruačného kalendára (menocyklogram).
• Objasnenie psychologických charakteristík pacienta.

[ 11 ]

Laboratórny výskum

• Všeobecný krvný test na stanovenie koncentrácie hemoglobínu a počtu krvných doštičiek sa vykonáva u všetkých pacientok s krvácaním z maternice počas puberty.
• Biochemický krvný test: štúdium koncentrácie glukózy, kreatinínu, bilirubínu, močoviny, sérového železa a transferínu v krvi.
• Hemostáza (stanovenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, protrombínového indexu, aktivovaného rekalcifikačného času) a posúdenie času krvácania umožňujú vylúčiť hrubú patológiu systému zrážania krvi.
• Stanovenie β-podjednotky ľudského choriového gonadotropínu v krvi sexuálne aktívnych dievčat.
• Test koncentrácie hormónov v krvi: TSH a voľný T na objasnenie funkcie štítnej žľazy; estradiol, testosterón, dehydroepiandrosterónsulfát, LH, FSH, inzulín, C-peptid na vylúčenie PCOS; 17-hydroxyprogesterón, testosterón, dehydroepiandrosterónsulfát, cirkadiánny rytmus sekrécie kortizolu na vylúčenie vrodenej hyperplázie nadobličiek; prolaktín (najmenej 3-krát) na vylúčenie hyperprolaktinémie; sérový progesterón na 21. deň (pri 28-dňovom menštruačnom cykle) alebo na 25. deň (pri 32-dňovom menštruačnom cykle) na potvrdenie anovulácie maternicového krvácania.
• Test tolerancie sacharidov na PCOS a nadváhu (index telesnej hmotnosti 25 kg/m2 ^a vyšší).

Inštrumentálny výskum

• Na diagnostiku chlamýdií, kvapavky a mykoplazmózy sa vykonáva mikroskopia vaginálneho sterového náteru (Gramovo farbenie) a PCR materiálu získaného zoškrabaním z vaginálnych stien.
• Ultrazvuk panvových orgánov umožňuje určiť veľkosť maternice a stav endometria, vylúčiť tehotenstvo, defekty maternice (dvojrohá, sedlovitá maternica), patológie tela maternice a endometria (adenomyóza, myóm maternice, polypy alebo hyperplázia, adenomatóza a rakovina endometria, endometritída, receptorové defekty endometria a intrauterinné adhézie), posúdiť veľkosť, štruktúru a objem vaječníkov, vylúčiť funkčné cysty (folikulárne, cysty žltého telieska, ktoré vyvolávajú poruchy menštruačného cyklu, ako je krvácanie z maternice, a to ako na pozadí skráteného menštruačného cyklu, tak aj na pozadí predbežného oneskorenia menštruácie až o 2-4 týždne s cystami žltého telieska) a objemové útvary v maternicových prídavkoch.
• Diagnostická hysteroskopia a kyretáž dutiny maternice u adolescentov sa používajú zriedkavo a slúžia na objasnenie stavu endometria, keď sa zistia ultrazvukové príznaky endometriálnych polypov alebo krčka maternice.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Konzultácia s endokrinológom je indikovaná pri podozrení na patológiu štítnej žľazy (klinické príznaky hypotyreózy alebo hypertyreózy, difúzne zväčšenie alebo uzlovité formácie štítnej žľazy pri palpácii).
• Konzultácia s hematológom je nevyhnutná pri nástupe maternicového krvácania v pubertálnom období s menarché, pri náznakoch častého krvácania z nosa, pri výskyte petechií a hematómov, pri zvýšenom krvácaní z rezných rán, rán a chirurgických zákrokov a pri zistení predĺženia času krvácania.
• Konzultácia s ftiziatrom je indikovaná v prípadoch maternicového krvácania počas puberty na pozadí dlhotrvajúcej pretrvávajúcej subfebrilnej teploty, acyklickej povahy krvácania, často sprevádzanej syndrómom bolesti, pri absencii patogénneho infekčného agensu vo výtoku z urogenitálneho traktu, relatívnej alebo absolútnej lymfocytózy vo všeobecnom krvnom teste, pozitívnych tuberkulínových testov.
• Konzultácia s terapeutom by sa mala vykonať v prípade krvácania z maternice počas puberty na pozadí chronických systémových ochorení vrátane ochorení obličiek, pečene, pľúc, kardiovaskulárneho systému atď.

Odlišná diagnóza

Hlavným cieľom diferenciálnej diagnostiky maternicového krvácania v puberte je objasniť hlavné etiologické faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj ochorenia. Nižšie sú uvedené ochorenia, od ktorých by sa malo maternicové krvácanie v puberte odlíšiť.

• Komplikácie tehotenstva u sexuálne aktívnych adolescentov. V prvom rade sa objasňujú sťažnosti a anamnéza, čo umožňuje vylúčiť prerušené tehotenstvo alebo krvácanie po potrate, a to aj u dievčat, ktoré popierajú sexuálny kontakt. Krvácanie sa vyskytuje častejšie po krátkom oneskorení menštruácie nad 35 dní, menej často pri skrátenom menštruačnom cykle kratšom ako 21 dní alebo v časoch blízkych očakávanej menštruácii. Anamnéza spravidla naznačuje sexuálne kontakty v predchádzajúcom menštruačnom cykle. Pacientky zaznamenávajú sťažnosti na prekrvenie mliečnych žliaz, nevoľnosť. Krvavý výtok, zvyčajne hojný, so zrazeninami, s kúskami tkaniva, často bolestivý. Tehotenské testy sú pozitívne (stanovenie β-podjednotky choriového gonadotropínu v krvi pacientky).
• Poruchy systému zrážania krvi. Na vylúčenie porúch systému zrážania krvi sa získavajú údaje z rodinnej anamnézy (sklon rodičov ku krvácaniu) a údaje z celoživotnej anamnézy (krvácanie z nosa, predĺžený čas krvácania počas chirurgických zákrokov, častý a nevysvetliteľný výskyt petechií a hematómov). Krvácanie z maternice má spravidla charakter menorágie, začínajúc menarché. Vyšetrenia (bledosť kože, modriny, petechie, žltnutie dlaní a horného podnebia, hirsutizmus, strie, akné, vitiligo, viacpočetné materské znamienka atď.) a laboratórne výskumné metódy (koagulogram, celkový krvný test, tromboelastogram, stanovenie koncentrácie hlavných faktorov zrážania krvi) umožňujú potvrdiť patológiu systému hemostázy.
• Polypy krčka maternice a tela maternice. Krvácanie z maternice je zvyčajne acyklické, s krátkymi, slabými intervalmi; výtok je mierny, často s hlienovými prameňmi. Ultrazvuk často odhalí hyperpláziu endometria (hrúbka endometria na pozadí krvácania je 10-15 mm) s hyperechoickými útvarmi rôznych veľkostí. Diagnóza sa potvrdzuje hysteroskopiou a následným histologickým vyšetrením odstráneného endometriálneho útvaru.
• Adenomyóza. Krvácanie z maternice počas puberty na pozadí adenomyózy sa vyznačuje ťažkou dysmenoreou, dlhotrvajúcim krvácaním s charakteristickým hnedým odtieňom pred a po menštruácii. Diagnózu potvrdzujú výsledky ultrazvuku v 1. a 2. fáze menštruačného cyklu a hysteroskopie (u pacientok so silným bolestivým syndrómom a pri absencii účinku liekovej terapie).
• Zápalové ochorenia panvových orgánov. Krvácanie z maternice je spravidla acyklické, vyskytuje sa po podchladení, nechránenom, najmä náhodnom alebo promiskuitnom (promiskuitnom) pohlavnom styku u sexuálne aktívnych adolescentov, na pozadí exacerbácie chronickej panvovej bolesti. Znepokojujúca je bolesť v podbrušku, dyzúria, hypertermia, hojná patologická leucorrhoea mimo menštruácie, ktorá na pozadí krvácania získava ostrý, nepríjemný zápach. Rektoabdominálne vyšetrenie odhaľuje zväčšenú zmäknutú maternicu, pastovitosť tkanív v oblasti maternicových príveskov; vykonané vyšetrenie je zvyčajne bolestivé. Údaje z bakteriologického vyšetrenia (mikroskopia náterov s Gramovým farbením, vyšetrenie vaginálneho výtoku na prítomnosť pohlavne prenosných infekcií pomocou PCR, bakteriologické vyšetrenie materiálu zo zadného vaginálneho fornixu) pomáhajú objasniť diagnózu.
• Trauma vonkajších genitálií alebo cudzie teleso v pošve. Na stanovenie diagnózy sú potrebné anamnézové údaje a výsledky vulvovaginoskopie.
• Syndróm polycystických vaječníkov. U pacientok s rozvíjajúcim sa PCOS, maternicovým krvácaním počas puberty, spolu so sťažnosťami na oneskorenú menštruáciu, nadmerný rast ochlpenia, akné na tvári, hrudníku, ramenách, chrbte, zadku a stehnách, existujú náznaky neskorej menarchy s progresívnymi poruchami menštruačného cyklu, ako je oligomenorea.
• Ovariálne útvary produkujúce hormóny. Krvácanie z maternice počas puberty môže byť prvým príznakom estrogén produkujúcich nádorov alebo nádorovitých útvarov vaječníkov. Presnejšia diagnóza je možná po ultrazvukovom vyšetrení genitálií so stanovením objemu a štruktúry vaječníkov a koncentrácie estrogénov v žilovej krvi.
• Dysfunkcia štítnej žľazy. Krvácanie z maternice počas puberty sa zvyčajne vyskytuje u pacientok so subklinickou alebo klinickou hypotyreózou. Pacientky sa sťažujú na zimnicu, opuchy, priberanie na váhe, stratu pamäti, ospalosť a depresiu. Pri hypotyreóze umožňuje palpácia a ultrazvuk so stanovením objemu a štrukturálnych znakov štítnej žľazy odhaliť jej zväčšenie a vyšetrenie pacientok - prítomnosť suchej subikterickej kože, pastovitosť tkanív, opuch tváre, zväčšenie jazyka, bradykardiu a predĺžený relaxačný čas hlbokých šľachových reflexov. Stanovenie obsahu TSH a voľného T4 v krvi umožňuje objasniť funkčný stav štítnej žľazy.
• Hyperprolaktinémia. Na vylúčenie hyperprolaktinémie ako príčiny maternicového krvácania v puberte je indikované vyšetrenie a palpácia mliečnych žliaz s objasnením povahy výtoku z bradaviek, stanovenie obsahu prolaktínu v krvi, rádiografia lebečných kostí s cieleným vyšetrením veľkosti a konfigurácie tureckého sedla alebo MRI mozgu. Vykonanie skúšobnej liečby dopaminomimetickými liekmi u pacientok s maternicovým krvácaním v puberte spôsobeným hyperprolaktinémiou pomáha obnoviť rytmus a charakter menštruácie do 4 mesiacov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba pubertálne krvácanie z maternice

Indikácie pre hospitalizáciu:

• Silné (profitické) krvácanie z maternice, ktoré sa nezmierňuje farmakologickou terapiou.
• Život ohrozujúci pokles koncentrácie hemoglobínu (pod 70–80 g/l) a hematokritu (pod 20 %).
• Potreba chirurgického zákroku a transfúzie krvi.

Nelieková liečba maternicového krvácania počas puberty

Nie sú k dispozícii žiadne údaje, ktoré by podporovali použitie neliečivej terapie u pacientok s maternicovým krvácaním počas puberty, s výnimkou situácií vyžadujúcich chirurgický zákrok.

Liečba maternicového krvácania počas puberty liekmi

Všeobecné ciele liečby maternicového krvácania počas puberty sú:

• Zastavenie krvácania, aby sa predišlo akútnemu hemoragickému syndrómu.
• Stabilizácia a korekcia menštruačného cyklu a stavu endometria.
• Antianemická terapia.

Používajú sa nasledujúce lieky:

V prvej fáze liečby sa odporúča použiť inhibítory premeny plazminogénu na plazmín (kyseliny tranexamové a aminokaprónové). Intenzita krvácania sa znižuje v dôsledku zníženia fibrinolytickej aktivity krvnej plazmy. Kyselina tranexamová sa predpisuje perorálne v dávke 5 g 3-4-krát denne pri silnom krvácaní, kým sa krvácanie úplne nezastaví. Počas prvej hodiny je možné intravenózne podanie 4-5 g lieku, potom kvapkové podanie liekov v dávke 1 g/h počas 8 hodín. Celková denná dávka by nemala presiahnuť 30 g. Pri veľkých dávkach sa zvyšuje riziko vzniku intravaskulárneho koagulačného syndrómu a pri súčasnom užívaní estrogénov je vysoká pravdepodobnosť tromboembolických komplikácií. Liek je možné užívať v dávke 1 g 4-krát denne od 1. do 4. dňa menštruácie, čo znižuje objem straty krvi o 50 %.

U pacientok s menorágiou sa pozoruje významné zníženie straty krvi pri užívaní NSAID, monofázických COC a danazolu.

• Danazol sa veľmi zriedkavo používa u pacientok s krvácaním z maternice počas puberty kvôli závažným vedľajším účinkom (nevoľnosť, prehĺbenie hlasu, vypadávanie vlasov a zvýšená mastnota, akné a hirsutizmus).
• NSAID (ibuprofén, diklofenak, indometacín, nimesulid atď.) ovplyvňujú metabolizmus kyseliny arachidónovej, znižujú produkciu prostaglandínov a tromboxánov v endometriu, čím znižujú objem straty krvi počas menštruácie o 30 – 38 %. Ibuprofén sa predpisuje v dávke 400 mg každé 4 – 6 hodiny (denná dávka 1200 – 3200 mg) v dňoch menorágie. Zvýšenie dennej dávky však môže spôsobiť nežiaduce zvýšenie protrombínového času a koncentrácie lítiových iónov v krvi. Účinnosť NSAID je porovnateľná s účinnosťou kyseliny aminokaprónovej a kombinovaných orálnych kontraceptív (COC). Na zvýšenie účinnosti hemostatickej liečby je opodstatnené kombinované užívanie NSAID a hormonálnej terapie. Tento typ kombinovanej liečby je však kontraindikovaný u pacientok s hyperprolaktinémiou, štrukturálnymi anomáliami pohlavných orgánov a patológiou štítnej žľazy.
• U pacientok s nadmerným a acyklickým maternicovým krvácaním sa častejšie používajú perorálne nízkodávkové antikoncepčné prostriedky s modernými progestogénmi (dezogestrel v dávke 150 mcg, gestodén v dávke 75 mcg, dienogest v dávke 2 mg). Etinylestradiol v kombinovaných orálnych kontraceptívach (COC) poskytuje hemostatický účinok a progestogény stabilizujú strómu a bazálnu vrstvu endometria. Na zastavenie krvácania sa predpisujú iba monofázické COC.
  • Existuje mnoho schém užívania kombinovaných orálnych kontraceptív (COC) na hemostatické účely u pacientok s maternicovým krvácaním. Často sa odporúča nasledujúca schéma: 1 tableta 4-krát denne počas 4 dní, potom 1 tableta 3-krát denne počas 3 dní, potom 1 tableta 2-krát denne a potom 1 tableta denne až do konca 2. balenia lieku. Mimo krvácania sa COC predpisujú na reguláciu menštruačného cyklu počas 3-6 cyklov, 1 tableta denne (21 dní užívania, 7 dní odpočinku). Trvanie hormonálnej liečby závisí od závažnosti počiatočnej anémie z nedostatku železa a rýchlosti obnovenia hemoglobínu. Užívanie COC v tomto režime je spojené s množstvom závažných vedľajších účinkov: zvýšený krvný tlak, tromboflebitída, nevoľnosť a vracanie, alergie. Okrem toho existujú ťažkosti s výberom vhodnej antianemickej liečby.
  • Alternatívou je užívanie nízkodávkových monofázických kombinovaných orálnych kontraceptív (COC) v dávke pol tablety každé 4 hodiny až do úplnej hemostázy, pretože maximálna koncentrácia liečiva v krvi sa dosiahne 3-4 hodiny po perorálnom podaní lieku a v nasledujúcich 2-3 hodinách významne klesá. Celková dávka EE sa v tomto prípade pohybuje od 60 do 90 mcg, čo je viac ako 3-krát menej ako pri tradične používanom liečebnom režime. V nasledujúcich dňoch sa denná dávka COC znižuje - pol tablety denne. Pri znížení dennej dávky na 1 tabletu sa odporúča pokračovať v užívaní lieku s ohľadom na koncentráciu hemoglobínu. Spravidla by trvanie prvého cyklu užívania COC nemalo byť kratšie ako 21 dní, počítané od 1. dňa od nástupu hormonálnej hemostázy. Počas prvých 5-7 dní užívania lieku je možné dočasné zväčšenie hrúbky endometria, ktoré pri pokračujúcej liečbe ustúpi bez krvácania.
  • Následne, aby sa reguloval menštruačný rytmus a zabránilo sa opätovnému výskytu maternicového krvácania, predpisujú sa kombinované orálne kontraceptíva (COC) podľa štandardnej schémy (21-dňové kúry so 7-dňovými prestávkami medzi nimi). Všetky pacientky, ktoré užívali lieky podľa opísanej schémy, zaznamenali zastavenie krvácania do 12 – 18 hodín od začiatku užívania a dobrú znášanlivosť pri absencii vedľajších účinkov. Používanie COC v krátkych kúrach (10 dní v 2. fáze modulovaného cyklu alebo v 21-dňovom režime až do 3 mesiacov) nie je patogeneticky opodstatnené.
• Ak je potrebné rýchle zastavenie život ohrozujúceho krvácania, liekmi prvej voľby sú konjugované estrogény podávané intravenózne v dávke 25 mg každé 4–6 hodiny až do úplného zastavenia krvácania, ku ktorému dôjde v priebehu prvých 24 hodín. Je možné použiť tabletovú formu konjugovaných estrogénov v dávke 0,625–3,75 mcg každé 4–6 hodiny až do úplného zastavenia krvácania s postupným znižovaním dávky počas nasledujúcich 3 dní na dávku 0,675 mg/deň alebo estradiol podľa podobnej schémy s počiatočnou dávkou 4 mg/deň. Po zastavení krvácania sa predpisujú gestagény.
• Mimo krvácania sa na reguláciu menštruačného cyklu predpisujú konjugované estrogény perorálne v dávke 0,675 mg/deň alebo estradiol v dávke 2 mg/deň počas 21 dní s povinným pridaním progesterónu počas 12–14 dní v 2. fáze modulovaného cyklu.
• V niektorých prípadoch, najmä u pacientok so závažnými vedľajšími účinkami, intoleranciou alebo kontraindikáciami na užívanie estrogénov, sa môže predpísať samotný progesterón. Nízka účinnosť nízkych dávok progesterónu sa pozorovala na pozadí silného maternicového krvácania, predovšetkým v 2. fáze menštruačného cyklu s menorágiou. Pacientkam s fluktuujúcim krvácaním sa predpisujú vysoké dávky progesterónu (medroxyprogesterónacetát v dávke 5-10 mg, mikronizovaný progesterón v dávke 100 mg alebo dydrogesterón v dávke 10 mg), buď každé 2 hodiny v prípade život ohrozujúceho krvácania, alebo 3-4-krát denne v prípade silného, ale nie život ohrozujúceho krvácania, kým krvácanie nezastaví. Po ukončení krvácania sa lieky predpisujú 2-krát denne, 2 tablety, maximálne 10 dní, pretože dlhodobé užívanie môže spôsobiť opätovné krvácanie. Reakcia z vysadenia gestagénu sa zvyčajne prejavuje fluktuujúcim krvácaním, ktoré si často vyžaduje použitie symptomatickej hemostázy. Na reguláciu menštruačného cyklu pri menorágii sa môže medroxyprogesterón predpísať v dávke 5-10-20 mg/deň, dydrogesterón v dávke 10-20 mg denne alebo mikronizovaný progesterón v dávke 300 mg denne v druhej fáze (v prípade deficitu luteálnej fázy) alebo v dávke 20, 20 a 300 mg/deň od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu (v prípade ovulačnej menorágie). U pacientok s anovulačnými maternicovými krvácaniami sa majú gestagény predpísať v 2. fáze menštruačného cyklu na pozadí neustáleho užívania estrogénov. Na pozadí kontinuálnej estrogénovej liečby je možné používať progesterón v mikronizovanej forme v dennej dávke 200 mg počas 12 dní v mesiaci.

Pokračujúce krvácanie na pozadí hormonálnej hemostázy slúži ako indikácia pre hysteroskopiu na objasnenie stavu endometria.

Všetkým pacientkam s maternicovým krvácaním počas puberty sa predpisujú prípravky železa, aby sa zabránilo vzniku anémie z nedostatku železa. Bola preukázaná vysoká účinnosť používania síranu železnatého v kombinácii s kyselinou askorbovou v dávke 100 mg dvojmocného železa denne. Denná dávka síranu železnatého sa volí s ohľadom na koncentráciu hemoglobínu v krvi. Kritériom pre správny výber prípravkov železa pri anémii z nedostatku železa je rozvoj retikulocytovej krízy (zvýšenie počtu retikulocytov 3-násobne alebo viackrát 7-10 dní po začatí podávania). Antianemická liečba sa vykonáva najmenej 1-3 mesiace. Soli železa sa majú používať s opatrnosťou u pacientov so sprievodnou gastrointestinálnou patológiou.

Etamsylát sodný v odporúčaných dávkach má nízku účinnosť pri zastavení silného krvácania z maternice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgická liečba

Škrabanie tela a krčka maternice (oddelené) pod kontrolou hysteroskopu sa u dievčat vykonáva veľmi zriedkavo. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú:

• akútne silné krvácanie z maternice, ktoré sa nezastaví napriek liečbe liekmi;
• prítomnosť klinických a ultrazvukových príznakov endometriálnych polypov a/alebo cervikálneho kanála.

Ak je potrebné odstrániť ovariálnu cystu (endometrioidnú, dermoidnú folikulárnu alebo cystu žltého telieska, ktorá pretrváva dlhšie ako 3 mesiace) alebo objasniť diagnózu u pacientok s objemovým útvarom v oblasti maternicových príveskov, je indikovaná terapeutická a diagnostická laparoskopia.

Vzdelávanie pacientov

• Pacientke by mal byť poskytnutý odpočinok a v prípade silného krvácania - pokoj na lôžku. Dospievajúcemu dievčaťu je potrebné vysvetliť potrebu povinného vyšetrenia pôrodníkom-gynekológom a v prípade silného krvácania - hospitalizáciu na gynekologickom oddelení nemocnice v prvých dňoch krvácania.
• Odporúča sa informovať pacientku a jej najbližšiu rodinu o možných komplikáciách a dôsledkoch nepozorného prístupu k ochoreniu.
• Je vhodné viesť rozhovory, počas ktorých sa vysvetľujú príčiny krvácania a snaží sa zmierniť pocit strachu a neistoty ohľadom výsledku ochorenia. Dievčaťu, berúc do úvahy jeho vek, je potrebné vysvetliť podstatu ochorenia a naučiť ho, ako správne dodržiavať lekárske pokyny.

Ďalšia liečba pacienta

Pacientky s maternicovým krvácaním počas puberty potrebujú neustále dynamické monitorovanie raz mesačne, kým sa menštruačný cyklus normalizuje, po ktorom sa frekvencia vyšetrení môže obmedziť na raz za 3–6 mesiacov. Ultrazvuk panvových orgánov by sa mal vykonávať aspoň raz za 6–12 mesiacov. Všetky pacientky by mali byť vyškolené v pravidlách vedenia menštruačného kalendára a hodnotenia intenzity krvácania, čo umožňuje posúdiť účinnosť terapie.

Pacienti by mali byť informovaní o vhodnosti úpravy a udržiavania optimálnej telesnej hmotnosti (v prípade nedostatku aj nadbytku) a normalizácie pracovného a odpočinkového režimu.

Predpoveď

Väčšina dospievajúcich dievčat reaguje na farmakoterapiu a v priebehu prvého roka sa u nich vyvinú plné ovulačné menštruačné cykly a normálna menštruácia.

U pacientok s maternicovým krvácaním počas puberty sú na pozadí terapie zameranej na inhibíciu tvorby PCOS počas prvých 3-5 rokov po menarché recidívy maternicového krvácania extrémne zriedkavé. Prognóza maternicového krvácania počas puberty spojenej s patológiou hemostázového systému alebo systémovými chronickými ochoreniami závisí od stupňa kompenzácie existujúcich porúch. Dievčatá, ktoré pretrvávajú s nadváhou a majú recidívy maternicového krvácania počas obdobia dospievania vo veku 15-19 rokov, by mali byť zaradené do rizikovej skupiny pre rozvoj rakoviny endometria.

Najzávažnejšími komplikáciami maternicového krvácania v puberte sú syndróm akútnej straty krvi, ktorý však u somaticky zdravých dievčat zriedkavo vedie k úmrtiu, a anemický syndróm, ktorého závažnosť závisí od jeho trvania a intenzity maternicového krvácania v puberte. Úmrtnosť u dospievajúcich dievčat s maternicovým krvácaním v puberte je častejšie spôsobená akútnou multiorgánovou dysfunkciou v dôsledku ťažkej anémie a hypovolémie, komplikáciami transfúzie plnej krvi a jej zložiek a rozvojom ireverzibilných systémových porúch na pozadí chronickej anémie z nedostatku železa u dievčat s dlhotrvajúcim a opakujúcim sa maternicovým krvácaním.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]