Krvácanie v druhom a treťom trimestri tehotenstva

Krvácanie v druhom a treťom trimestri tehotenstva sa vyskytuje u 6 % všetkých tehotenstiev a má inú etiológiu ako krvácanie v prvom trimestri. [ 1 ] Vo veľkej väčšine prípadov je predpôrodné krvácanie vaginálne a zjavné; [ 2 ] v zriedkavých prípadoch sa však môže nachádzať v dutine maternice, intraperitoneálnom alebo retroperitoneálnom priestore.

Najčastejšími príčinami krvácania sú placenta previa a predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty. V prípadoch závažného prenatálneho krvácania patria medzi komplikácie predčasný pôrod, cisársky rez, transfúzia krvi, koagulopatia, [ 3 ] hemodynamická nestabilita, zlyhanie viacerých orgánov, salpingektómia/ooforektómia, popôrodná hysterektómia a v niektorých prípadoch perinatálne alebo materské úmrtie.

Placenta previa je abnormálne uchytenie placenty v maternici, jej umiestnenie v oblasti dolného segmentu maternice, nad vnútorným ústom, čo vedie k jej čiastočnému alebo úplnému prekrytiu a umiestneniu placenty pod predkladajúcou časťou plodu, teda v dráhe rodiaceho sa plodu.

Epidemiológia

Výskyt placenta previa v pomere k celkovému počtu tehotenstiev je 0,2–0,6 %. V približne 80 % prípadov sa táto patológia pozoruje u viacrodičiek (viac ako 2 pôrody v anamnéze). Materská morbidita je 23 %, predčasné pôrody sa vyskytujú v 20 % prípadov. Materská mortalita pri placenta previa sa pohybuje od 0 do 0,9 %. Hlavnými príčinami úmrtí sú šok a krvácanie. Perinatálna mortalita je vysoká a pohybuje sa od 17 do 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny krvácanie v druhom a treťom trimestri tehotenstva

Placenta previa

Placenta previa vzniká, keď placenta čiastočne alebo úplne prekrýva vnútorné ústie krčka maternice. To je v kontraste s nízko uloženou placentou, pri ktorej placenta leží do 2 cm od vnútorného ústia krčka maternice, ale nepresahuje ho. Etiológia placenta previa nie je známa. Medzi rizikové faktory patrí fajčenie, vyšší vek matky, viacpočetné tehotenstvo, oplodnenie in vitro, viacpočetné tehotenstvo, ázijská rasa, predchádzajúce poškodenie endometria, predchádzajúca strata tehotenstva alebo spontánny potrat, predchádzajúci cisársky rez a predchádzajúca placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Tieto rizikové faktory naznačujú, že patogenéza môže byť spôsobená poškodením endometria alebo suboptimálnou perfúziou endometria v iných oblastiach maternice. Výskyt placenta previa v termíne je približne 1 z 200 tehotenstiev; Výskyt je vyšší na začiatku tehotenstva, ale mnohé placenta previa sa upravia s dozrievaním dolného segmentu maternice a placenta sa prednostne rozširuje smerom k viac vaskularizovaným oblastiam maternice.

Abnormálne umiestnenie placenty

K anomálne prirastenej placente dochádza, keď je placenta abnormálne uhniezdená do myometria maternice, a nie k normálnej implantácii placenty do bazálnej deciduy maternice.[ 8 ] Invazívna placentácia je výsledkom absencie decidua basalis a neúplného vývoja alebo poškodenia Nitabuchovej vrstvy. Výskyt anomálne prirastenej placenty sa pohybuje od 1 z 300 do 1 z 500 tehotenstiev. Najvýznamnejším rizikovým faktorom je placenta previa v kontexte jedného alebo viacerých predchádzajúcich cisárskych rezov alebo iných operácií maternice. Pri jednom predchádzajúcom cisárskom reze a placenta previa je riziko 11 %; pri troch alebo viacerých predchádzajúcich cisárskych rezoch a placenta previa riziko presahuje 60 %.[ 9 ] Medzi ďalšie bežné rizikové faktory patrí pokročilý vek matky, vysoká parita, tehotenstvo v jazve po cisárskom reze a oplodnenie in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odlúčenie placenty

K odlúčeniu placenty dochádza, keď sa placenta predčasne oddelí od miesta implantácie. Tradične vnímané ako „akútna“ udalosť, často vyplývajúca z fyzickej traumy brucha, súčasné dôkazy naznačujú, že odlúčenie placenty je často chronické.[ 13 ],[ 14 ] Avšak aj k akútnemu odlúčeniu placenty dochádza. Odlúčenie môže byť buď zjavné, s vaginálnym krvácaním ako skorým príznakom, alebo skryté, s krvou zostávajúcou v maternici. Patofyziologické mechanizmy zapojené do odlúčenia zahŕňajú uteroplacentárnu insuficienciu, ischémiu, infarkt placenty a chronickú hypoxiu.[ 15 ],[ 16 ] Veľmi zriedkavo môže k odlúčeniu plodu dôjsť po diagnostických a terapeutických vnútromaternicových zákrokoch v druhom trimestri (amniocentéza, kardiovaskulárna chirurgia, chirurgia plodu). Abrupcia postihuje približne 1 % tehotenstiev, ale je spojená s rizikom recidívy približne 10 – 15 % pri jednej predchádzajúcej abrupcii, 20 – 30 % po dvoch a ≥ 30 % po troch alebo viacerých abrupciách.[ 17 ],[ 18 ] Medzi ďalšie rizikové faktory patrí krvácanie v prvom trimestri, hypertenzia, trombofília, užívanie nelegálnych drog (najmä kokaínu), fajčenie, trauma, oplodnenie in vitro a predčasné pretrhnutie membrán.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Tehotenstvá s diagnostikovanou abrupciou končia o 3 – 4 týždne skôr ako iné tehotenstvá, pričom viac ako polovica z nich rodí predčasne. To je v kontraste s 12 % mierou predčasných pôrodov u nepostihnutých tehotenstiev.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa vzniká, keď fetálne krvné cievy prechádzajú amniotickými membránami na úrovni vnútorného krčného ústia alebo do 2 cm od neho. Vasa previa typu I vzniká, keď je pupočná šnúra pripojená k membránam, čo umožňuje fetálnym cievam voľný prechod v membránach medzi pupočnou šnúrou a placentou. Vasa previa typu II vzniká, keď sú sucenturiátny lalok placenty a hlavný lalok placenty spojené fetálnymi cievami, ktoré voľne prúdia v membránach. Vasa previa je zriedkavá, vyskytuje sa u 1 z 2 500 pôrodov. Medzi rizikové faktory patrí resekovaná nízko uložená placenta, placenta previa a viacpočetné tehotenstvo.

Tehotenstvo v jazve po cisárskom reze

Tehotenstvo s jazvou po cisárskom reze je mimomaternicové tehotenstvo implantované do jazvy po predchádzajúcom cisárskom reze (hysterotómii) obklopenej myometrom a spojivovým tkanivom. Vzniká v dôsledku malého defektu v jazve po cisárskom reze, ktorý je výsledkom zlého hojenia a slabej vaskularizácie dolného segmentu maternice s následnou fibrózou.[ 24 ] Patofyziológia tehotenstva s jazvou po cisárskom reze je podobná ako pri vnútromaternicovom tehotenstve s abnormálne implantovanou placentou.[ 25 ] Tehotenstvo s jazvou po cisárskom reze sa vyskytuje približne u 1 z 2 000 tehotenstiev a predstavuje 6 % mimomaternicových tehotenstiev u žien, ktoré podstúpili predchádzajúci cisársky rez. Keďže tehotenstvo s jazvou po cisárskom reze bolo rozpoznané len nedávno, rizikové faktory ešte nie sú jasné; Avšak, rovnako ako pri placente accreta, zdá sa, že výskyt koreluje s počtom predchádzajúcich cisárskych rezov.

Intraabdominálne tehotenstvo

Intraabdominálne tehotenstvo je zriedkavá forma mimomaternicového tehotenstva, pri ktorom sa plod uhniezdi v brušnej dutine alebo v brušných orgánoch. Najčastejšie je spôsobené mimomaternicovým tehotenstvom s extrúziou alebo ruptúrou vajíčkovodov a sekundárnou implantáciou; primárna implantácia v brušnej dutine je tiež možná. Tehotenstvo môže byť asymptomatické alebo sprevádzané život ohrozujúcim intraabdominálnym krvácaním. Výskyt je ťažké určiť, pretože údaje sú odvodené z kazuistík, ale uvádza sa u 1 – 2 na 10 000. Medzi rizikové faktory patrí umelé oplodnenie, oplodnenie in vitro, operácia maternice a predchádzajúce tehotenstvo s vajíčkovodmi alebo rohovkou.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptúra maternice

Ruptúra maternice je úplné, nechirurgické narušenie všetkých vrstiev maternice. Ruptúra maternice sa môže vyskytnúť buď v nezjazvenej maternici, alebo v mieste jazvy po predchádzajúcej hysterotómii. Výskyt nezjazvenej ruptúry maternice je približne 1 z 20 000 pôrodov v prostrediach s vysokými zdrojmi, ale môže byť až 1 zo 100 pôrodov v prostrediach s nízkymi zdrojmi, kde sa vyskytuje väčšina ruptúr tohto typu.[ 28 ],[ 29 ] Medzi rizikové faktory ruptúry maternice v nezjazvenej maternici patrí stiahnutá panva, predĺžený dystotický pôrod, viacpočetné tehotenstvo, nesprávna poloha placenty, nesprávna predloženie, užívanie silných uterotoník s možnou disproporciou panvy, operačný vaginálny pôrod vo vysokom rozložení a vrodená slabosť myometria. V prostrediach s vysokými zdrojmi sa ruptúra maternice najčastejšie vyskytuje v kontexte predchádzajúcej jazvy po hysterotómii alebo transfundálnej operácie. Výskyt tejto udalosti sa pohybuje od približne 1 z 200 do 1 z 10 v závislosti od typu hysterotómie a použitia pôrodnej sily.[ 30 ],[ 31 ] Medzi ďalšie rizikové faktory patrí počet predchádzajúcich cisárskych rezov, interval medzi pôrodmi kratší ako 18 mesiacov, jednovrstvové uzavretie maternice a otvorená operácia plodu.[ 32 ],[ 33 ]

Formuláre

Podľa stupňa placenta previa:

• úplné - vnútorné os je úplne pokryté placentou;
• čiastočné - vnútorné os je čiastočne pokryté placentou;
• okrajový - okraj placenty sa nachádza na okraji vnútorného os;
• nízka - placenta je uhniezdená v dolnom segmente maternice, ale jej okraj nedosahuje vnútorného osa.

Diagnostika krvácanie v druhom a treťom trimestri tehotenstva

V anamnéze je zaznamenaný veľký počet pôrodov, predchádzajúce potraty, septické ochorenia po potrate a po pôrode, myómy maternice, deformácie dutiny maternice (jazvy po cisárskom reze a iných operáciách, vývojové anomálie maternice), pokročilý vek prvorodičiek, tehotenstvo v dôsledku stimulácie ovulácie, oplodnenie in vitro.

Príznaky placenta previa pred vznikom krvácania sú extrémne skromné. Zaznamenávajú vysokú polohu prezentujúcej časti plodu, jeho nestabilnú polohu, často šikmú alebo priečnu polohu, predloženie panvovým koncom, často sa vyskytujú príznaky hroziaceho ukončenia tehotenstva, hypotrofia plodu.

Hlavným klinickým príznakom placenta previa je krvácanie, ktoré sa vyznačuje absenciou syndrómu bolesti („bezbolestné krvácanie“), častou recidívou a progresívnou anémiou tehotnej ženy. Krvácanie z maternice pri placenta previa sa najčastejšie vyvíja v 28. – 30. týždni tehotenstva, keď je prípravná aktivita dolného segmentu maternice najvýraznejšia. Diagnóza placenta previa je založená na klinických údajoch, najmä na krvácaní so šarlátovou krvou.

Je potrebné vyšetriť krčok maternice vaginálnymi zrkadlami a vykonať vaginálne vyšetrenie. Počas vyšetrenia zrkadlami sa z cervikálneho kanála zistí šarlátová krv. Počas vaginálneho vyšetrenia sa za vnútorným ústím určí placentárne tkanivo a drsné membrány. Ak sú k dispozícii ultrazvukové údaje, vaginálne vyšetrenie sa nemá vykonávať.

Skríning

Vykonávanie ultrazvuku v 10. – 13., 16. – 24., 32. – 36. týždni tehotenstva. Umiestnenie placenty sa určuje pri každom vyšetrení, počnúc 9. týždňom tehotenstva.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s nasledujúcimi stavmi:

• predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty;
• ruptúra marginálneho sínusu placenty;
• pretrhnutie ciev pupočnej šnúry v mieste ich pripojenia k membráne;
• ruptúra maternice;
• ektopia krčka maternice;
• prasknutie kŕčových žíl vagíny;
• krvácajúca ektopia;
• polypy;
• karcinóm krčka maternice.

[ 34 ], [ 35 ]

Liečba krvácanie v druhom a treťom trimestri tehotenstva

Cieľom liečby je zastaviť krvácanie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Úplná placenta previa aj pri absencii klinických príznakov; výskyt krvavého výtoku z genitálneho traktu.

Nelieková liečba krvácania v druhom a treťom trimestri tehotenstva

Eliminácia fyzickej aktivity, odpočinok na lôžku, sexuálna abstinencia.

Liečba krvácania v druhom a treťom trimestri tehotenstva pomocou liekov

Terapia je zameraná na zmiernenie dráždivosti maternice a posilnenie cievnej steny:

• 2% roztok drotaverínu (2 ml intramuskulárne);
• hexoprenalín sulfát (500 mcg - 1 tableta každé 3 hodiny, potom každé 4-6 hodiny);
• fenoterol 10 ml intravenózne kvapkaním v 400 ml 5% roztoku glukózy;
• 1 % roztok hydrogensiričitanu sodného (1,0 obj./m);
• 12,5 % roztok etamsylátu (2,0 i/v, i/m) ^v [5, 9].

Pri predčasnom tehotenstve (do 34 týždňov) sa na prevenciu syndrómu respiračnej tiesne plodu odporúča podávať vysoké dávky glukokortikoidov - dexametazón 8-12 mg (4 mg 2-krát denne intramuskulárne počas 2-3 dní alebo perorálne 2 mg 4-krát v 1. deň, 2 mg 3-krát v 2. deň, 2 mg 2-krát v 3. deň) (pozri článok „Liečba hroziaceho predčasného pôrodu“).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Chirurgická liečba krvácania v II a III trimestri tehotenstva

Výber metódy liečby závisí od množstva stratenej krvi, celkového stavu tehotnej ženy, typu placenta previa, trvania tehotenstva a polohy plodu.

V prípade centrálnej placenta previa bez krvácania je indikovaný plánovaný pôrod cisárskym rezom v 37. týždni.

Ak krvácanie dosahuje 250 ml alebo viac, bez ohľadu na stupeň placenta previa, je v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva indikovaný núdzový pôrod cisárskym rezom.

V dôsledku nedostatočného vývoja deciduálnej membrány v dolnom segmente maternice často dochádza k hustému prichyteniu placenty, niekedy k jej skutočnému prirasteniu. V takýchto prípadoch je indikované odstránenie maternice.

V prípade marginálnej placenta previa sa môže použiť expectančná liečba až do spontánneho začiatku pôrodu a počas pôrodu je indikovaná skorá amniotómia.

Vzdelávanie pacientov

Tehotná žena by mala byť informovaná o prítomnosti placenta previa, potrebe sexuálneho pokoja, pokoja na lôžku a okamžitej hospitalizácie, ak sa objaví aj malé krvácanie z genitálneho traktu.

Prevencia

Zníženie počtu stavov, ktoré spôsobujú abnormálnu implantáciu oplodneného vajíčka - potraty, vnútromaternicové zákroky, zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov.

Predpoveď

Prognóza pre život matky a plodu je nejednoznačná. Výsledok ochorenia závisí od etiologického faktora, povahy a závažnosti krvácania, včasnosti diagnózy, výberu adekvátnej liečebnej metódy, stavu tela tehotnej ženy a stupňa zrelosti plodu.

Zdroje

1. Trup AD, Resník R. 6. vyd. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae a vasa previa.
2. Silver RM Abnormálne umiestnenie: placenta previa, vasa previa a placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Zvýšené riziko placenta previa u žien ázijského pôvodu. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Spoločnosť pre matersko-fetálnu medicínu, klinický názor, Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Predpôrodné a popôrodné krvácanie. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editori. Pôrodníctvo: normálne a problémové tehotenstvá. 5. vyd. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Materská morbidita spojená s viacnásobnými opakovanými cisárskymi rezmi. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Výskyt a rizikové faktory pre placenta accreta/increta/percreta v Spojenom kráľovstve: národná prípadovo-kontrolná štúdia. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH. Placenta accreta je spojená s tehotenstvami IVF: retrospektívny prehľad záznamov. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Tehotenstvo s jazvou po cisárskom reze je prekurzorom chorobne prirastenej placenty. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Geneza závažného odlúčenia placenty. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Odtrhnutie placenty. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae a placenta previa: frekvencia, perinatálna úmrtnosť a fajčenie cigariet. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okultná abrupcia placenty po traume matky. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Odlúčenie placenty pri termínovaných a predčasných tehotenstvách: dôkazy o heterogenite klinických dráh. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Recidíva ischemického ochorenia placenty. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Chronická hypertenzia a riziko odlúčenia placenty: je táto súvislosť ovplyvnená ischemickým ochorením placenty? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Odlúčenie placenty v Spojených štátoch, 1979 až 2001: časové trendy a potenciálne determinanty. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Abrupcia placenty a jej súvislosť s hypertenziou a dlhotrvajúcou ruptúrou plodovej vody: metodologický prehľad a metaanalýza. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatálne výsledky u jednoplodových a dvojčatných tehotenstiev po krvácaní v prvom trimestri. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Vrodená trombofília a zlý výsledok tehotenstva. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Asistovaná reprodukcia a riziko komplikácií súvisiacich s tehotenstvom a nepriaznivých výsledkov tehotenstva u jednopočetných tehotenstiev: metaanalýza kohortových štúdií. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Konzultačná séria Spoločnosti pre materskú a fetálnu medicínu. Diagnostika a liečba vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Mimomaternicové tehotenstvá po cisárskom reze: etiológia, diagnostika a liečba. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Nepredvídané dôsledky rastúcej miery cisárskych rezov: skoré vytvorenie placenty a gravidita s jazvou po cisárskom reze. Prehľad. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Pokročilé brušné tehotenstvo: čoraz náročnejší klinický problém pre pôrodníkov. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Pokročilé brušné tehotenstvo (prehľad) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Ruptúra maternice v krajinách chudobných na zdroje. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Materská a fetálna morbidita spojená s ruptúrou nezjazvenej maternice. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM Systematický prehľad WHO o úmrtnosti a chorobnosti matiek: prevalencia ruptúry maternice. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Americká akadémia pôrodníkov a gynekológov, bulletin ACOG č. 115: vaginálny pôrod po predchádzajúcom cisárskom reze. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identifikácia rizikových faktorov ruptúry maternice. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.