Chronická žilová nedostatočnosť a tehotenstvo

Chronická venózna insuficiencia alebo chronické venózne ochorenia zahŕňajú kŕčové žily, posttrombotické ochorenie, vrodené a traumatické anomálie venóznych ciev

MKCH-10

• I83 Kŕčové žily dolných končatín
  • I83.0 Kŕčové žily dolných končatín s vredom
  • I83.1 Kŕčové žily dolných končatín so zápalom
  • I83.2 Kŕčové žily dolných končatín s vredom a zápalom
  • I83.9 Kŕčové žily dolných končatín bez vredu a zápalu
• I86.3 Kŕčové žily vulvy
• I87 Iné poruchy žíl
  • I87.0 Posttromboflebitický syndróm
  • I87.1 Kompresia žíl
  • I87.2 Chronická žilová insuficiencia (periférna)
  • I87.8 Iné špecifikované choroby žíl
  • I87.9 Nešpecifikované choroby žíl
• O22 Venózne komplikácie počas tehotenstva
  • O22.0 Kŕčové žily dolných končatín počas tehotenstva.

[ 1 ]

Epidemiológia

Frekvencia chronickej venóznej insuficiencie je 7–51,4 %, pričom u žien je to 62,3 % a u mužov 21,8 %. Stredne ťažká a ťažká chronická venózna insuficiencia sa vyskytuje v 10,4 % prípadov (12,1 % u žien a 6,3 % u mužov), pričom trofické vredy sa vyvíjajú u 0,48 % populácie. Podľa rôznych autorov postihuje chronická venózna insuficiencia počas tehotenstva 7 až 35 % žien, pričom u 80 % z nich sa chronická venózna insuficiencia vyvíja prvýkrát počas tehotenstva.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny chronická žilová nedostatočnosť v tehotenstve

Medzi hlavné etiologické faktory vzniku chronickej venóznej insuficiencie mimo tehotenstva patria:

• slabosť cievnej steny vrátane spojivového tkaniva a hladkého svalstva;
• dysfunkcia a poškodenie venózneho endotelu;
• poškodenie žilových chlopní;
• porucha mikrocirkulácie.

Ak sú tieto faktory prítomné, počas tehotenstva sa zhoršujú.

Kompresia dolnej dutej žily a bedrových žíl tehotnou maternicou vedie k venóznej obštrukcii, zvýšenému venóznemu tlaku a zvýšenej venóznej kapacite sprevádzanej krvnou stázou. Venózna stáza prispieva k poškodeniu endotelových buniek a bráni odstraňovaniu aktivovaných koagulačných faktorov pečeňou alebo ich interakcii s inhibítormi (kvôli nízkej pravdepodobnosti ich vzájomného zmiešania). Počas fyziologického tehotenstva zvyčajne zostávajú cievne steny neporušené, ale vyššie uvedené poruchy slúžia ako základ pre rozvoj venóznej hypertenzie v hlbokom aj povrchovom systéme. Zvýšený tlak v venóznom systéme vedie k nerovnováhe medzi hydrostatickým a koloidným osmotickým tlakom a v dôsledku toho k edému. Zhoršená funkcia endotelových buniek kapilár a venúl [pravdepodobne v dôsledku venóznej stázy, aktivácie leukocytov, zmien v produkcii oxidu dusnatého (NO) počas tehotenstva] vedie k ich poškodeniu. To spúšťa začarovaný kruh patologických zmien na úrovni mikrocirkulácie a vedie k zvýšenej adhézii leukocytov na steny ciev, ich uvoľňovaniu do extracelulárneho priestoru, ukladaniu fibrínu v intra- a perivaskulárnom priestore a uvoľňovaniu biologicky aktívnych látok.

Adhézia leukocytov je hlavným etiologickým faktorom trofických lézií u pacientov s chronickou venóznou hypertenziou, čo potvrdili početné klinické štúdie u pacientok mimo tehotenstva. Takýto mechanizmus však nemožno vylúčiť ani počas tehotenstva. Adhézia a migrácia leukocytov spôsobuje čiastočnú obštrukciu kapilárneho lúmenu a znižuje jeho priepustnosť. Tento mechanizmus môže tiež prispieť k rozvoju kapilárnej hypoperfúzie sprevádzajúcej chronickú venóznu insuficienciu. Akumulácia a aktivácia leukocytov v extravaskulárnom priestore je sprevádzaná uvoľňovaním toxických metabolitov kyslíka a proteolytických enzýmov z cytoplazmatických granúl a môže viesť k chronickému zápalu s následným rozvojom trofických porúch a venóznych trombov.

Pretrvávanie venóznej dysfunkcie niekoľko týždňov po pôrode naznačuje vplyv nielen venóznej kompresie tehotnou maternicou, ale aj iných faktorov. Počas tehotenstva sa zvyšuje rozťažnosť žíl a tieto zmeny pretrvávajú u niektorých pacientok 1 mesiac a dokonca aj rok po pôrode. Tehotenstvo má teda negatívny vplyv na funkciu venózneho systému.

Tehotenstvo a popôrodné obdobie vytvárajú predpoklady pre rozvoj komplikácií chronickej venóznej insuficiencie. Trombóza je jednou z najzávažnejších komplikácií chronickej venóznej insuficiencie. Venózne tromby sú intravaskulárne usadeniny pozostávajúce prevažne z fibrínu a erytrocytov s rôznym množstvom krvných doštičiek a leukocytov. Tvorba trombu odráža nerovnováhu medzi trombogénnymi a ochrannými mechanizmami. Počas tehotenstva sa koncentrácia všetkých koagulačných faktorov v krvi zvyšuje, okrem XI a XIII (ich obsah zvyčajne klesá). Medzi ochranné mechanizmy patrí väzba aktivovaných koagulačných faktorov na inhibítory cirkulujúce v krvi.

Tvorba fibrínu iniciovaná trombínom sa počas tehotenstva zvyšuje a vedie k hyperkoagulácii. Počas normálneho tehotenstva zostávajú cievne steny zvyčajne neporušené. Avšak počas tehotenstva a vaginálneho pôrodu alebo cisárskeho rezu môže dôjsť k lokálnemu poškodeniu endotelu kŕčových žíl, čo spustí proces tvorby trombov. Zvýšená agregácia červených krviniek pri chronickej venóznej insuficiencii, dysfunkcia endotelu postihnutých žíl a ďalšie faktory pomáhajú pochopiť, prečo chronická venózna insuficiencia významne zvyšuje riziko trombotických komplikácií počas tehotenstva.

Rizikové faktory

Existuje mnoho rizikových faktorov pre rozvoj chronickej venóznej insuficiencie počas tehotenstva aj mimo neho. Tradične medzi ne patrí život v industrializovaných krajinách (v dôsledku nedostatku fyzickej aktivity), ženské pohlavie, prítomnosť chronickej venóznej insuficiencie u príbuzných, zápcha, obezita a opakované tehotenstvá.

Relatívne riziko vzniku kŕčových žíl počas tehotenstva u žien vo veku 30 – 34 rokov a u žien nad 35 rokov je 1,6 a 4,1 v porovnaní so ženami mladšími ako 29 rokov. Relatívne riziko vzniku chronickej venóznej insuficiencie u žien s anamnézou 1 pôrodu a žien s dvoma alebo viacerými pôrodmi je 1,2 a 3,8 v porovnaní s rizikom u prvorodičiek. Prítomnosť kŕčových žíl v rodine zvyšuje riziko chronickej venóznej insuficiencie na 1,6. Zároveň sa nezistil žiadny vzťah medzi chronickou venóznou insuficienciou a telesnou hmotnosťou pacientky.

Príznaky chronická žilová nedostatočnosť v tehotenstve

Aby bolo možné objektívne posúdiť stav žilového systému pacientov rôznych skupín, používa sa medzinárodná klasifikácia CEAP (Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction), ktorú navrhol Partsh G. na 6. výročnom kongrese Amerického žilového fóra v roku 1994.

Medzinárodná klasifikácia CEAP

C	Pre klinické prejavy (stupňovanie 0–6 bodov) s pridaním A (pre asymptomatický priebeh) a C (pre symptomatický priebeh)
V	Etiologická klasifikácia (vrodená, primárna, sekundárna)
A	Anatomické rozloženie (povrchové žily, hlboké alebo perforujúce)
P	Patofyziologický základ (reflux alebo obštrukcia, samostatne alebo v kombinácii)

Klinická klasifikácia (C0–6)

Klinická klasifikácia je založená na objektívnych klinických príznakoch chronickej venóznej insuficiencie (C0–6) s doplnením: A pre asymptomatické ochorenie alebo C pre symptomatické ochorenie. Medzi príznaky patria: nepríjemná bolesť, tiaž v dolných končatinách, trofické kožné poruchy, kŕčovité zášklby svalov nôh a ďalšie príznaky charakteristické pre venóznu dysfunkciu. Klinická klasifikácia sa vykonáva vzostupne podľa zvyšujúcej sa závažnosti ochorenia. Končatiny s vyšším skóre majú výrazne závažnejšie prejavy chronického venózneho ochorenia a môžu mať niektoré alebo všetky príznaky charakteristické pre nižšiu kategóriu. Terapia a niektoré stavy (napr. tehotenstvo) môžu zmeniť klinické príznaky a vtedy je potrebné stav končatiny prehodnotiť.

Klinická klasifikácia chronickej venóznej insuficiencie

• Trieda 0 - Žiadne známky žilového ochorenia nezistené vonkajším vyšetrením alebo palpáciou
• Trieda 1 - Telangiektázie alebo retikulárne žily
• Trieda 2 - Kŕčové žily
• 3. trieda - Edém
• Trieda 4 - Kožné prejavy charakteristické pre žilové ochorenia (hyperpigmentácia, žilový ekzém, lipodermatoskleróza)
• Trieda 5 - Kožné lézie, ako je opísané vyššie, so zahojeným trofickým vredom
• Trieda 6 - Kožné lézie, ako je opísané vyššie, s aktívnym trofickým vredom

Etiologická klasifikácia (Ec, Ep, Es) chronickej venóznej insuficiencie

Etiologická klasifikácia opisuje 3 kategórie venóznej dysfunkcie: vrodenú, primárnu a sekundárnu. Vrodené abnormality môžu byť zistené okamžite pri narodení alebo neskôr. Primárne poruchy sa nepovažujú za vrodené a nemajú jasne stanovenú príčinu. Sekundárne poruchy sú tie, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku známej patogenetickej príčiny, ako je trombóza. Posledné dve kategórie sa navzájom vylučujú.

• Vrodené (Ec).
• Primárne (Ep):
  • s neznámou príčinou.
• Sekundárne (E):
  • so známou príčinou:
    • posttrombotický;
    • posttraumatické;
    • iné.

Anatomická klasifikácia (AS, AD, EP) chronickej venóznej insuficiencie

Táto klasifikácia je založená na anatomickej lokalizácii ochorenia [v povrchových (AS), hlbokých (AD) alebo perforujúcich (EP) žilách]. Ochorenie môže postihnúť jednu, dve alebo všetky tri časti žilového systému.

Pre podrobnejší opis miesta poškodenia povrchových, hlbokých a perforujúcich žíl sa používa klasifikácia anatomických segmentov.

Anatomická klasifikácia chronickej venóznej insuficiencie

• 1 - Povrchové žily (AS) / Telangiektázie/retikulárne / Veľká saféna
• 2 - Nad kolenom
• 3 - Pod kolenom
• 4 - Malá saféna
• 5 - Ostatné / Hlboké žily (A)
• 6 - Dolná dutá žila / Iliaka
• 7 - Všeobecné
• 8 - Interné
• 9 - Externé
• 10 - Panvová / Stehenná kosť
• 11 - Všeobecné
• 12 - Hlboká
• 13 - Povrchové
• 14 - Podkolenná kosť
• 15 - Predná holenná kosť, zadná holenná kosť
• 16 - Svalové vetvy (všetky párové) / Perforujúce žily (EP)
• 17 - Stehenné kosti
• 18 - Holene

Patofyziologická klasifikácia (Pr, Po, Pr,o) chronickej venóznej insuficiencie

Klinické prejavy venóznej dysfunkcie môžu byť spôsobené refluxom (Pr), obštrukciou (Po) alebo oboma (Pr,o). Keďže závažnosť venóznej dysfunkcie závisí od miesta a rozsahu refluxu a/alebo obštrukcie, tieto parametre sa určujú pomocou duplexného angioskenovania. Na zjednodušenie a štandardizáciu meraní sa používajú dobre známe miesta venóznej oklúzie: dolná dutá žila, iliakálna, femorálna, popliteálna a holenná.

Kvantitatívne hodnotenie venóznej dysfunkcie

Na základe názoru odborníkov, ktorí vyvinuli stupnicu CEAP, sa vykonáva kvantitatívne hodnotenie venóznej dysfunkcie pre vedecké porovnanie a vyhodnotenie výsledkov liečby. Hoci je gradácia symptómov subjektívna, samotné symptómy sú objektívne.

Posúdenie fyzickej kapacity

• 0 - Asymptomatický priebeh
• 1 - Symptomatický priebeh, zaobíde sa bez podporných opatrení
• 2 - Nezaobídem sa bez podpornej starostlivosti
• 3 - Fyzická aktivita je náročná aj s podpornými opatreniami

[ 6 ]

Diagnostika chronická žilová nedostatočnosť v tehotenstve

Medzi subjektívnymi a objektívnymi príznakmi prevládajú:

• ťažkosť a nepríjemná bolesť v nohách;
• opuch;
• suchá pokožka;
• príznaky, ktoré často predchádzajú tromboembolickým komplikáciám:
  • erytém kože nad žilou;
  • bolesť pozdĺž žíl;
• prítomnosť kŕčových žíl dolných končatín a hrádze.

S postupujúcim tehotenstvom sa frekvencia výskytu týchto príznakov zvyšuje a znižuje sa až na 5. – 7. deň po pôrode. S postupujúcim tehotenstvom sa zvyšuje počet postihnutých oblastí žíl, ktoré dosahujú maximum v čase pôrodu.

Výskyt venóznych tromboembolických komplikácií počas tehotenstva u tehotných žien s chronickou venóznou insuficienciou je 10 %, v popôrodnom období - 6 %.

Okrem štandardného pôrodníckeho vyšetrenia sa všetky pacientky podrobujú vyšetreniu a palpácii kŕčových, hlbokých a hlavných podkožných žíl dolných končatín, po ktorom nasleduje posúdenie stavu žilového systému dolných končatín pomocou stupnice CEAP.

Špeciálne výskumné metódy

Ultrazvuková dopplerografia

Štúdium žíl u tehotných žien s chronickou venóznou insuficienciou sa vykonáva pomocou senzorov s frekvenciami 8 MHz (zadná tibiálna žila, veľká a malá saféna) a 4 MHz (femorálne a popliteálne žily).

Dopplerovské vyšetrenie sa vykonáva na určenie:

• priechodnosť hlbokého žilového systému;
• integrita ventilu;
• lokalizácia refluxných oblastí v perforujúcich žilách a anastomózach;
• určenie prítomnosti a umiestnenia krvných zrazenín.

Kompresné testy sa používajú na posúdenie nielen priechodnosti hlbokých žíl, ale aj životaschopnosti chlopní hlbokých, podkožných a perforujúcich žíl. Normálne sa počas proximálnej kompresie a distálnej dekompresie prietok krvi v žilách nôh zastaví.

Ultrazvukové metódy vizualizácie žíl dolných končatín

Ultrazvuk sa vykonáva na zariadení s lineárnymi senzormi s frekvenciou 5 – 10 MHz. Ultrazvukové duplexné angioscanovanie určuje:

• priemer lúmenu hlavných žilových kmeňov;
• prítomnosť alebo neprítomnosť refluxu;
• priechodnosť žíl;
• povaha prietoku krvi v žilách.

Hemostaziogram

Všetkým pacientkam s chronickou venóznou insuficienciou sa odporúča podstúpiť hemostaziogram mesačne a dvakrát v popôrodnom období. Krv zo žily sa odoberá do štandardnej skúmavky obsahujúcej 0,5 ml citrátu sodného nalačno v 16. – 18., 28. – 30. a 36. – 38. týždni tehotenstva, ako aj v 2. – 3. a 5. – 7. deň popôrodného obdobia. Štúdia hemostázy zahŕňa:

• agregácia krvných doštičiek;
• aktivovaný parciálny tromboplastínový čas;
• koagulogram;
• protrombínový index;
• rozpustné komplexy fibrínových monomérov a/alebo D-diméru;
• fibrinogén.

Okrem štandardnej hemostaziologickej štúdie sa u tehotných žien trpiacich chronickou venóznou insuficienciou stanovujú faktory zodpovedné za zníženie koagulačných vlastností krvi: proteín C, antitrombín III, plazminogén a batraxobínový čas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:

• akútna hlboká žilová trombóza;
• vodnateľnosť tehotných žien;
• lymfedém;
• chronická arteriálna insuficiencia;
• zlyhanie krvného obehu (ischemická choroba srdca, srdcové chyby, myokarditída, kardiomyopatia, chronické pľúcne ochorenie srdca);
• patológia obličiek (akútna a chronická glomerulonefritída, diabetická glomeruloskleróza, systémový lupus erythematosus, nefropatia v tehotenstve);
• patológia pečene (cirhóza, rakovina);
• osteoartikulárna patológia (deformujúca osteoartróza, reaktívna polyartritída);
• idiopatický ortostatický edém.

Akútna hlboká žilová trombóza. Edém pri tomto ochorení sa objavuje náhle, často na pozadí úplného zdravia. Pacienti poznamenávajú, že za niekoľko hodín sa objem končatiny výrazne zvýšil v porovnaní s kontralaterálnou.

V prvých dňoch je vývoj edému progresívny, sprevádzaný praskavými bolesťami v končatine, zvýšeným venóznym obrazcom na stehne a v oblasti slabín na postihnutej strane. Po niekoľkých týždňoch sa edém stáva trvalým a hoci má tendenciu k ústupu (v dôsledku rekanalizácie trombotických hmôt a čiastočného obnovenia priechodnosti hlbokých žíl), takmer nikdy úplne nezmizne. Žilová trombóza zvyčajne postihuje jednu končatinu. Opuch často postihuje dolnú časť nohy aj stehno – tzv. iliofemorálna venózna trombóza.

Zmeny v povrchových žilách (sekundárne kŕčové žily) sa vyvíjajú až niekoľko rokov po akútnej trombóze spolu s ďalšími príznakmi chronickej venóznej insuficiencie.

Ďalším kritériom pre akútnu venóznu trombózu je absencia trofických porúch povrchových tkanív (hyperpigmentácia, lipodermatoskleróza, trofický vred), ktoré sa často vyskytujú pri chronickej venóznej insuficiencii.

Edém spôsobený tehotenstvom (vodnatka tehotných žien) sa zvyčajne vyskytuje na konci druhého – začiatku tretieho trimestra tehotenstva. Počas dňa sa nemení, často je kombinovaný so zvýšeným krvným tlakom a prítomnosťou bielkovín v moči (s rozvojom gestózy). Chronická venózna insuficiencia sa vyznačuje výskytom edémov v skorých štádiách tehotenstva, prítomnosťou kŕčových žíl a absenciou príznakov gestózy.

Lymfedém (lymfostáza, elefantiáza). Poruchy lymfatickej drenáže môžu byť vrodené (primárny lymfedém). Prvé príznaky ochorenia sa objavujú v detstve, dospievaní alebo mladom veku (do 35 rokov). Spočiatku sa zvyčajne pozoruje prechodný charakter opuchu, ktorý sa vyvíja v druhej polovici dňa na chodidle a holeni. V niektorých prípadoch príznaky ochorenia vymiznú na niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov. V neskorších štádiách sa opuch stáva trvalým a môže pokryť celú končatinu. Charakteristickým znakom je vankúšikovitý opuch chodidla. Kŕčové žily pri primárnom lymfedéme sú zriedkavé.

Sekundárny lymfedém je najčastejšie dôsledkom opakovaného erysipelu. V tomto prípade sa edém zvyčajne vyvíja až po druhej alebo tretej akútnej epizóde a potom pretrváva trvalo. Erysipel sa často vyskytuje u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou. V tejto súvislosti možno pri sekundárnom lymfedéme postinfekčného pôvodu zistiť príznaky patológie žilového systému: kŕčové žily, trofické poruchy kože a podkožného tkaniva.

Osteoartikulárna patológia. Edém spôsobený zápalovými alebo degeneratívno-dystrofickými zmenami v kĺboch dolných končatín je pomerne ľahko rozlíšiteľný. Je takmer vždy lokálny, vyskytuje sa v oblasti postihnutého kĺbu v akútnom období ochorenia a je kombinovaný so silným bolestivým syndrómom a obmedzeným pohybom v postihnutom kĺbe. Deformácia okolitých tkanív (pseudoedém) sa stáva trvalou s dlhým priebehom a častými exacerbáciami. Pacienti s kĺbovou príčinou edému sa vyznačujú plochými nohami a valgóznou deformáciou chodidla. Zvyčajne sa táto patológia zistí pred tehotenstvom, čo uľahčuje diferenciálnu diagnostiku.

Ochorenia vnútorných orgánov. Závažná patológia vnútorných orgánov môže viesť k vzniku edému v distálnych častiach oboch (vždy!) končatín. Závažnosť klinických príznakov základnej patológie (dýchavičnosť, oligúria atď.) takmer nikdy nenecháva žiadne pochybnosti o povahe edémového syndrómu.

Chronická arteriálna insuficiencia je počas tehotenstva zriedkavou patológiou. Poruchy arteriálneho prekrvenia dolných končatín môžu byť sprevádzané edémom iba v prípade kritickej ischémie, teda v terminálnom štádiu ochorenia. Edém sa vyvíja subfasciálne a postihuje iba svalovú hmotu dolnej končatiny. Pri vyšetrení sa pozornosť venuje bledosti a chladu kože, poklesu ochlpenia postihnutej končatiny, absencii alebo prudkému oslabeniu pulzácie hlavných tepien (tibiálnej, popliteálnej, femorálnej).

Lipedém. Tento termín označuje symetrické zväčšenie objemu podkožného tukového tkaniva iba na holeni. To vedie k vzniku pomerne charakteristických obrysov tejto časti končatiny pri zachovaní nezmeneného objemu a tvaru stehna a chodidla. Zároveň tento stav nemožno nazvať edémom, hoci takto pacienti formulujú svoju hlavnú sťažnosť. Palpácia holene u týchto pacientov často spôsobuje bolestivé pocity.

Etiológia tohto stavu nie je známa a s najväčšou pravdepodobnosťou ide o dedičnú poruchu podkožného tkaniva, keďže lipedém sa diagnostikuje iba u žien. Podobný obraz možno pozorovať aj u ich ženských príbuzných v zostupnej alebo vzostupnej línii.

Ultrazvuková dopplerografia a duplexné angioscanning umožňujú určiť stav žilového systému s vysokou presnosťou a odhaliť akútnu trombotickú léziu alebo chronickú žilovú patológiu. Okrem toho môže angioscanning pomôcť posúdiť príčinu edému na základe charakteru zmien v podkožnom tkanive. Lymfedém je charakterizovaný vizualizáciou kanálikov vyplnených intersticiálnou tekutinou. Pri chronickej žilovej insuficiencii možno skenografický obraz podkožného tukového tkaniva prirovnať k „snehovej búrke“. Tieto údaje dopĺňajú predtým získané informácie a pomáhajú určiť, ktorá patológia systému (žilového alebo lymfatického) zohráva vedúcu úlohu pri vzniku edémového syndrómu.

Liečba chronická žilová nedostatočnosť v tehotenstve

Cieľom liečby chronickej venóznej insuficiencie je zabrániť progresii ochorenia, znížiť závažnosť klinických symptómov a predísť vzniku tromboembolických komplikácií.

Indikácie pre hospitalizáciu

Vývoj tromboembolických komplikácií (tromboflebitída, varikotromboflebitída, hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia).

Nelieková liečba chronickej venóznej insuficiencie

Najmodernejšou metódou nešpecifickej prevencie a liečby chronickej venóznej insuficiencie počas tehotenstva je použitie špeciálneho kompresného pančuchového tovaru 1. – 2. kompresnej triedy, vrátane nemocničného pančuchového tovaru. Uskutočnené štúdie účinnosti terapeutického pančuchového tovaru 1. – 2. kompresnej triedy počas tehotenstva a v popôrodnom období ukázali, že jeho použitie počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia prispieva k zrýchleniu prietoku krvi žilovou krvou v dolných končatinách a zlepšuje subjektívne pocity pacientok. Podľa ultrazvukových údajov pacientky, ktoré používali výrobky vyrobené z terapeutického pančuchového tovaru 1. – 2. kompresnej triedy, vykazovali výraznejší pokles priemeru venóznych kmeňov v popôrodnom období.

Pacientky musia používať kompresné pančuchy denne počas celého tehotenstva a v popôrodnom období, najmenej 4-6 mesiacov.

Použitie kompresných prostriedkov nespôsobuje spoľahlivé zmeny v hemostaziograme, čo umožňuje ich použitie počas pôrodu (ako cez prirodzené pôrodné cesty, tak aj počas cisárskeho rezu). Antitromboembolický účinok lekárskych kompresných pančúch je spojený najmä so zrýchlením prietoku krvi v žilách, čím sa znižuje krvná stáza. Použitie kompresnej terapie zabraňuje poškodeniu ciev (ich nadmerným rozťahovaním), čím sa eliminuje jedna z príčin tromboembolických komplikácií.

Používanie antitromboembolických pančúch v pôrodníctve u tehotných žien trpiacich chronickou venóznou insuficienciou znižuje riziko tromboembolických komplikácií 2,7-krát. Podľa niektorých výskumníkov kompresné pančuchy zlepšujú uteroplacentárny prietok krvi.

Liečba chronickej venóznej insuficiencie liekmi

Jednou z najdôležitejších metód liečby chronickej venóznej insuficiencie je použitie lokálnych topických foriem. Jednoduchosť použitia a absencia systémového účinku ju robia nevyhnutnou, najmä v počiatočných štádiách tehotenstva. Najčastejšie sa používajú masti a gély obsahujúce heparín, ktoré sa líšia účinnosťou a obsahom heparínu sodného (od 100 do 1000 IU). Gély sú o niečo účinnejšie ako masti.

Použitie lokálnych liekov znižuje závažnosť príznakov venóznej nedostatočnosti, ako sú opuchy, únava, tiaž a kŕče v lýtkových svaloch. Na pozadí terapie sa zvyčajne nevyskytujú žiadne vedľajšie účinky. Treba poznamenať, že kompresná terapia sa často kombinuje s gélovými formami heparínu a neodporúča sa kombinovať s masťovými formami (kvôli mastnej zložke v masti, ktorá predlžuje proces vstrebávania a zvyšuje riziko vzniku kožnej infekcie).

Lokálne formy heparínu majú pomerne účinný symptomatický účinok pri chronickej venóznej insuficiencii, ale nemajú významný preventívny účinok na venózne tromboembolické komplikácie. Použitie lokálneho činidla pri liečbe chronickej venóznej insuficiencie teda môže byť len doplnkom k hlavnej terapii.

Lieky voľby v farmakoterapii sú flebotoniká (dipyridamol atď.). Lieková terapia sa predpisuje pri výrazných klinických príznakoch: bolesť dolných končatín, opuchy atď. (klinická trieda chronickej venóznej insuficiencie C3 a vyššia).

Najúčinnejší je diosmín + hesperidín, ktorý pozostáva z rastlinných mikronizovaných bioflavonoidov: diosmín 450 mg (90 %) a hesperidín 50 mg (10 %). Podľa experimentálnych a klinických štúdií diosmín + hesperidín nemá toxické, embryotoxické a mutagénne vlastnosti, je dobre tolerovaný ženami a má výrazný venotonický účinok. Pod vplyvom norepinefrínu sa rozťažnosť kŕčových žíl blíži k normálu. Liek má tiež výrazný pozitívny vplyv na lymfatickú drenáž. Vedie k významnému zvýšeniu odtoku lymfy z postihnutej končatiny v dôsledku zvýšenej peristaltiky lymfatických ciev a zvýšenia onkotického tlaku. Nemenej dôležitým účinkom lieku je prevencia migrácie, adhézie a aktivácie leukocytov - dôležitého článku v patogenéze trofických porúch pri chronickej venóznej insuficiencii.

Odporúča sa užívať liek v dávke 1 tablety 2-krát denne, počnúc druhým trimestrom tehotenstva. Liečebný cyklus je 1 mesiac, v prípade potreby sa môže predĺžiť. Užívanie mikronizovaných flavonoidov počas tehotenstva pomáha zrýchliť venózny prietok krvi v dolných končatinách a zlepšiť subjektívne pocity pacientok. U žien, ktoré podstúpili liečbu, sa významne znížila frekvencia tromboembolických komplikácií (vlastné údaje). Užívanie lieku u tehotných žien vedie k významnému zníženiu rizika tromboembolických komplikácií počas tehotenstva aj v popôrodnom období, zlepšeniu stavu dolných končatín a zníženiu subjektívnych a objektívnych symptómov.

Najlepší účinok prináša použitie komplexu opatrení vrátane kompresnej terapie, lokálnych látok a flebotropných liekov.

Chirurgická liečba chronickej venóznej insuficiencie

Liečba počas tehotenstva je obmedzená najmä na terapeutické opatrenia, pretože chirurgická korekcia je spojená s vysokým rizikom pooperačných komplikácií. Chirurgická liečba sa vykonáva iba v prípade tromboembolických komplikácií (tromboflebitída proximálne od hornej tretiny stehna, hlboká žilová trombóza).

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V závažných prípadoch (CVI C3 a vyššie) alebo ak sa objavia komplikácie, je indikovaná konzultácia s cievnym chirurgom alebo flebológom. Po konzultácii s flebológom alebo cievnym chirurgom je v niektorých prípadoch možná konzervatívna liečba bez hospitalizácie.

Ďalšia liečba pacienta

Po ukončení tehotenstva sa zvyčajne pozoruje zlepšenie (pri poškodení končatín aj pri perineálnych kŕčových žilách), avšak v popôrodnom období sa odporúča pokračovať v používaní lokálnych a kompresných prostriedkov počas 4-6 mesiacov (obdobie najvyššieho rizika vzniku tromboembolických komplikácií). V budúcnosti, ak pretrvávajú príznaky CVI, je potrebná konzultácia s cievnym chirurgom alebo flebológom, aby sa zvolila liečebná stratégia.

Prevencia

Kŕčové žily sú úrodnou pôdou pre rozvoj trombózy, pretože zmeny v cievnej stene a spomalenie prietoku krvi sú najdôležitejšími príčinami tvorby trombov. So zodpovedajúcimi zmenami v adhézno-agregačných vlastnostiach krvných buniek a plazmatickej väzbe hemostázy (ktorú uľahčuje venózna kongescia a turbulentný prietok krvi) sa v nich objavujú tromby. Preto eliminácia týchto faktorov pomáha predchádzať tromboembolickým komplikáciám. Je dôležité zdôrazniť, že sú potenciálne preventabilnou príčinou materskej morbidity a mortality.

Je známe, že riziko vzniku tromboembolických komplikácií u mladých zdravých žien je 1 – 3 na 10 000 žien. Tehotenstvo toto riziko zvyšuje 5-násobne. Našťastie je absolútne riziko vzniku klinicky významnej tromboembolickej komplikácie počas tehotenstva alebo po pôrode relatívne nízke. Napriek nízkym absolútnym číslam je však pľúcna embólia hlavnou príčinou úmrtnosti matiek po pôrode, incidencia je 1 na 1 000 pôrodov a úmrtnosť je 1 na 100 000 pôrodov. Najväčšie riziko vzniku tejto komplikácie sa vyskytuje v popôrodnom období. Mnohí výskumníci poznamenávajú, že incidencia hlbokej žilovej trombózy prudko (20-násobne) stúpa v popôrodnom období v porovnaní s príslušnou vekovou skupinou netehotných žien. Fajčenie, predchádzajúce epizódy tromboembolických komplikácií a dedičné formy trombofílie zvyšujú riziko vzniku tejto komplikácie u tehotných žien.

U pacientov trpiacich chronickou venóznou insuficienciou sa výskyt tromboembolických komplikácií zvyšuje na 10 %.

Medzi najmodernejšie a najúčinnejšie metódy prevencie tromboembolických komplikácií u žien trpiacich chronickou venóznou insuficienciou patrí suplementácia nízkomolekulárnymi heparínmi (dalteparín sodný, enoxaparín sodný, nadroparín vápenatý atď.). Dávka lieku a trvanie liečby sa vyberajú individuálne v každej konkrétnej situácii.

Použitie nízkomolekulárnych heparínov rýchlo normalizuje hemostaziogram. Nízkomolekulárne heparíny sú vysoko účinné v prevencii tromboembolických komplikácií. Ich použitie zvyčajne nie je sprevádzané vedľajšími účinkami a nezvyšuje riziko krvácania.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Predpoveď

Prognóza pre život je priaznivá.