Komplexná detoxikácia organizmu

Komplexná detoxikácia tela v toxikogénnom štádiu akútnej otravy

Vykonanie úplnej detoxikácie v prípadoch miernych a niektorých stredne ťažkých otráv nie je zložitý problém a je dosiahnuteľné posilnením prirodzených detoxikačných procesov. Na liečbu ťažkých otráv je spravidla potrebné použiť metódy umelej detoxikácie, ktoré umožňujú čistenie krvi a iných telesných prostredí bez ohľadu na stupeň zachovania prirodzenej detoxikačnej funkcie.

V toxikogénnom štádiu otravy sa najúspešnejšie používa hemosorpcia. Jednou z hlavných výhod hemosorpcie pri použití neselektívnych sorbentov je jej vysoká účinnosť vo vzťahu k čisteniu krvi od širokej škály toxínov exogénneho a endogénneho pôvodu, ktoré sa vzhľadom na svoje fyzikálno-chemické vlastnosti (tvorba veľkých komplexov s molekulami bielkovín, hydrofóbnosť) nedostatočne odstraňujú z tela renálnou exkréciou alebo HD.

Je mimoriadne dôležité, že hemosorpcia má nešpecifické terapeutické mechanizmy spojené s jej korekčným účinkom na parametre homeostázy. Dôkazom toho je vysoká klinická účinnosť hemosorpcie, a to aj napriek tomu, že počas operácie sa z krvi odstráni iba 3 až 25 % celkového množstva absorbovaného toxínu. Treba tiež poznamenať, že v prípadoch, keď existujú podobné klírensy, je polčas rozpadu toxínov (T1/2) počas hemosorpcie výrazne (takmer 2-krát) kratší ako počas hemodialýzy.

Vo všeobecnosti sa v dôsledku použitia hemosorpcie výrazne znižuje úmrtnosť pri rôznych typoch akútnej otravy (o 7 – 30 %).

Toxikokinetické charakteristiky rôznych detoxikačných metód však diktujú potrebu ich kombinovaného použitia s inými vysoko účinnými detoxikačnými opatreniami.

Jednou z takýchto metód detoxikácie je hemodialýza. Nízkomolekulárne toxíny sa touto metódou najintenzívnejšie eliminujú, preto sa HD široko používa v prípadoch otravy nimi, ako aj pri akútnom zlyhaní obličiek, čo umožňuje vyčistiť krv od močoviny, kreatinínu a eliminovať poruchy elektrolytov. Vzhľadom na nevýznamný negatívny vplyv HD na hemodynamické parametre a krvné zložky sa môže vykonávať dlhodobo s perfúziou veľkých objemov krvi v jednom sedení, čo umožňuje dosiahnuť elimináciu veľkého množstva toxických metabolitov z tela.

V niektorých prípadoch, ako je otrava ťažkými kovmi a arzénom, metanolom a etylénglykolom, sa hemodialýza v súčasnosti považuje za najúčinnejšiu metódu umelej detoxikácie tela. V poslednej dobe sa na objektívnejšie stanovenie indikácií pre použitie hemodialýzy alebo hemosorpcie používajú ukazovatele distribučného objemu rôznych toxínov, ktoré sú publikované v referenčných knihách. Napríklad, ak je distribučný objem menší ako 1,0 l/kg, to znamená, že toxín je distribuovaný v hlavnom cievnom objeme bioprostredia tela, potom sa odporúča hemosorpcia, a ak je väčší ako 1,0 l/kg, potom je lepšie použiť hemodialýzu, ktorá má možnosť čistenia oveľa väčšieho objemu bioprostredia obsahujúceho exogénne alebo endogénne toxíny.

Rozšírené zavedenie modifikácií, ako je izolovaná krvná UF, GF a HDF, umožňuje účinnejšie čistenie krvi od stredne molekulových toxínov a rýchlu úpravu vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy. V druhom prípade vyššie uvedené výhody filtračných metód umožňujú ich klasifikáciu ako resuscitačné opatrenia. Jednou z jednoduchých a populárnych metód umelej detoxikácie je peritoneálna dialýza. Použitie pobrušnice ako dialyzačnej membrány s veľkým povrchom umožňuje odstraňovať väčšie molekuly počas PD, čo výrazne rozširuje spektrum toxických látok odstraňovaných z tela.

Spolu s problémom detoxikácie krvi je mimoriadne dôležité odstraňovať toxíny z čriev, aby sa zabránilo ich vstrebávaniu do krvi a udržali sa v nej ich toxické koncentrácie. Na odstránenie vytvoreného depa sa používa črevná laváž, ktorá umožňuje výrazne skrátiť trvanie toxikogénneho štádia a tým zlepšiť výsledky liečby. Cennou výhodou črevnej laváže, podobne ako pri PD, je možnosť jej implementácie v prípade hemodynamických porúch.

Kombinácia metód na zvýšenie prirodzenej detoxikácie a sorpčno-dialyzačnej terapie s metódami na zvýšenie biotransformácie vedie k zrýchleniu eliminácie toxínov z tela 1,5-3-krát. Napríklad rýchlosť eliminácie psychotropných toxínov sa výrazne zvyšuje pri kombinácii s GHN. Zároveň sa proces čistenia tela zrýchľuje vďaka tomu, že toxín sa intenzívne oxiduje pomocou GHN, ktorého infúzie sa vykonávajú v procese hemosorpcie.

S narastajúcou závažnosťou otravy zahŕňa detoxikačná technológia súčasné použitie niekoľkých detoxikačných metód v súlade s charakteristikami liečebných mechanizmov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplexná detoxikácia tela v somatogénnom štádiu otravy

Pri akútnej otrave sa okrem špecifického toxického účinku toxínu vyvíjajú aj nešpecifické poruchy homeostázy, ktoré do značnej miery určujú celkové následky intoxikácie.

Jednou z takýchto porúch je endotoxikóza, ktorá sa vyvíja už v prvých hodinách od okamihu otravy a bez ohľadu na etiologický faktor je sprevádzaná narastajúcimi poruchami centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému a vylučovacích orgánov v dôsledku generalizovaného procesu akumulácie toxických metabolických produktov v tele, čo je klinicky najzreteľnejšie viditeľné v somatogénnom štádiu otravy po odstránení hlavného exogénneho toxínu z tela.

Zároveň vplyv toxických koncentrácií „biogénnych“ toxínov nie je o nič menej nebezpečný ako predchádzajúci vplyv xenobiotík. Výsledkom endogénnej intoxikácie sú hrubé poruchy mikrocirkulácie, najmä v pľúcach, poškodenie orgánov a systémov s rozvojom PON.

Táto patológia prispieva k rozvoju život ohrozujúcich septických komplikácií, najmä pneumónie, ako aj k zhoršeniu hemodynamických porúch a zhoršeniu výsledkov liečby vo všeobecnosti.

Najvýraznejšia endogénna intoxikácia sa najčastejšie vyvíja pri akútnej otrave hepato- a nefrotoxickými látkami v dôsledku narušenia špecifickej funkcie pečene a obličiek - orgánov zodpovedných za inaktiváciu a odstraňovanie toxických látok z tela. Akumulácia patologických metabolických produktov, aktívnych enzýmov intracelulárnych organel a tkanivových hormónov v tele vedie k aktivácii procesov LPO, kalikreín-kinínového systému a intracelulárnej hypoxii. Za podmienok zvýšenej vaskulárnej permeability a narušenej homeostázy sa vyvíja cytolýza, životne dôležité orgány strácajú svoju špecifickú funkciu. Pod vplyvom endotoxínov sa mení hormonálne pozadie, dochádza k potlačeniu imunitného systému, čo je predispozičným faktorom pre rozvoj infekčných komplikácií.

Pri akútnej exogénnej otrave sa rozlišujú tri stupne nefropatie a hepatopatie.

Nefropatia prvého stupňa sa prejavuje menšími a krátkodobými zmenami v morfologickom zložení moču (erytrocytúria do 20-60 v zornom poli, stredne ťažká proteinúria - od 0,033 do 0,33 %, stredne ťažká leukocytúria, cylindruria). V akútnom období ochorenia dochádza k miernemu poklesu CF (76,6 ± 2,7 ml/min) a renálneho plazmatického prietoku (582,2 ± 13,6 ml/min) s rýchlym návratom k normálu (do 1-2 týždňov) so zachovanou koncentračnou a močovou funkciou obličiek.

Nefropatia II. stupňa sa prejavuje oligúriou, miernou azotémiou, výraznými a dlhodobými morfologickými zmenami v zložení moču (až 2-3 týždne). V tomto prípade sa zaznamenáva významná proteinúria, makrohematúria, cylindrúria, prítomnosť renálnych epitelových buniek v močovom sedimente, KF sa znižuje na 60+2,8 ml/min, tubulárna reabsorpcia na 98,2±0,1% a renálny plazmatický prietok na 468,7±20 ml/min.

V závislosti od typu toxickej látky, ktorá spôsobila otravu, sa nefropatia vyznačuje vývojom akútnej pigmentovej, hemoglobinurickej, myoglobinurickej alebo hydropickej nefrózy.

Nefropatia v III. štádiu (SIN) sa vyznačuje potlačením všetkých renálnych funkcií oligoanúriou alebo anúriou, vysokou azotémiou, prudkým poklesom alebo absenciou CF, potlačením alebo zastavením reabsorpcie vody v tubuloch. Tieto zmeny sú sprevádzané závažným klinickým obrazom spôsobeným dysfunkciou iných orgánov a systémov vo forme multiorgánovej patológie.

Hepatopatia 1. stupňa. Počas vyšetrenia sa nezistili žiadne klinické príznaky poškodenia pečene. Porucha funkcie pečene sa vyznačuje miernym zvýšením (1,5-2-násobne) aktivity cytoplazmatických enzýmov s ich normalizáciou do 7.-10. dňa, mierna hyperbilirubinémia - nie viac ako 40 μmol/l.

Hepatopatia druhého stupňa. Zaznamenávajú sa klinické príznaky poškodenia pečene: jej zväčšenie, bolestivosť, v niektorých prípadoch hepatálna kolika, mierna žltačka (celkový bilirubín do 80 μmol/l), dysproteinémia, hyperfermentémia so zvýšením aktivity enzýmov 3-5-násobne.

Hepatopatia III. štádia (akútne zlyhanie pečene). Charakterizované poškodením CNS od encefalopatie až po kómu, žltačku (bilirubín nad 85 μmol/l), výraznejšiu hyperfermentémiu a hemoragický syndróm.

Akútna nefrohepatopatia pri otrave nefrotoxickými látkami je výsledkom striktne diferencovaného účinku chemickej látky na nefrón a hepatocyt. V dôsledku poškodenia membrán a intracelulárnych štruktúr v orgánoch dochádza k cytolytickým procesom, ktoré končia nekrózou parenchýmu.

Špecifické poškodenie obličiek s rozvojom tubulárnej nekrózy a intracelulárnej hydropie sa vyskytuje v prípadoch otravy glykolmi, soľami ťažkých kovov a arzénom. V prípade predávkovania (alebo zvýšenej citlivosti na liek) antibiotikami, sulfónamidmi, paracetamolom, rádiokontrastnými látkami a inými liekmi sa môže prejaviť dysfunkcia obličiek ako intersticiálna nefritída, tubulárna alebo papilárna nekróza. Zmeny v pečeni sú nešpecifického charakteru, od cholestatickej hepatitídy so zónami zápalových infiltrátov v periportálnych priestoroch až po rozsiahlu centrilobulárnu nekrózu.

Medzi chemické látky, ktoré majú prevažne hepatotropný účinok s rozvojom deštruktívneho procesu v pečeňových bunkách, patria chlórované uhľovodíky, jedovaté huby, množstvo liekov v prípade ich predávkovania - chlórpromazín, halotan, prípravky arzénu atď. Zmeny v pečeni sa prejavujú tukovou degeneráciou, pigmentovou hepatózou, rozsiahlou centrilobulárnou nekrózou.

Špecifické zmeny v pečeni a obličkách sa vyskytujú aj pri vzniku akútnej hemolýzy v dôsledku otravy organickými kyselinami, roztokom síranu meďnatého, arzénovodíkom a pri konzumácii nesprávne tepelne upravených podmienečne jedlých húb - smrčkov a gyromitry. Patogenéza tejto špecifickej nefrohepatopatie (akútna hemoglobinurická nefróza a pigmentová hepatóza) nie je spôsobená len akútnou hemolýzou, ale vo významnej miere aj priamym toxickým účinkom chemickej látky (hubového toxínu) na parenchymatózne orgány.

Ďalším variantom vývoja patológie v pečeni a obličkách, ktorý nemá striktne špecifické morfologické zmeny v parenchymatóznych orgánoch, je nešpecifická akútna nefrohepatopatia. Tieto prejavy sú najčastejšie dôsledkom exotoxického šoku, pri ktorom zhoršený krvný a lymfatický obeh, ako aj hypoxémia, zvyšujú toxický účinok chemickej látky na pečeň a obličky. Nešpecifická nefrohepatopatia sa vyskytuje aj u pacientov s chronickými ochoreniami pečene a obličiek (pyelonefritída, urolitiáza, perzistujúca hepatitída atď.). V podmienkach zvýšenej citlivosti na toxickú látku môže aj malá dávka viesť k závažnej a ťažko liečiteľnej terapii, funkčnej insuficiencii parenchymatóznych orgánov.

Špecifický charakter poškodenia obličiek a pečene sa zaznamenáva pri syndróme pozičnej kompresie mäkkých tkanív vo forme myoglobinurickej nefrózy a pigmentovej hepatózy. Nástupu syndrómu predchádza otrava chemikáliami (oxid uhoľnatý, výfukové plyny z automobilov), etanolom a psychofarmakologickými látkami (narkotiká, trankvilizéry, lieky na spanie atď.) - látkami, ktoré inhibujú činnosť centrálneho nervového systému s rozvojom kómatózneho stavu. V dôsledku kompresie vlastnou telesnou hmotnosťou atonických priečne pruhovaných a hladkých svalov ciev u pacienta v nútenej, nehybnej polohe, často s končatinou pod sebou, dochádza k poškodeniu mäkkých tkanív, a najmä priečne pruhovaných svalov. Intracelulárny myoglobín, kreatín, bradykinín, draslík a ďalšie biologicky aktívne látky vstupujú do krvného obehu vo veľkom množstve. Dôsledkom netraumatického poškodenia mäkkých tkanív je akútne zlyhanie obličiek a pečene. Poškodená končatina má charakteristický vzhľad v dôsledku edému: je zhutnená a výrazne zväčšená. Vyšetrenie odhalí nedostatok citlivosti v distálnych častiach. Aktívne pohyby sú zvyčajne nemožné a pasívne sú výrazne obmedzené.

Liečba syndrómu endogénnej intoxikácie pri akútnom zlyhaní obličiek a pečene zahŕňa dve hlavné fázy spojené s kompenzačnými a adaptačnými reakciami tela:

• V štádiu kompenzácie - použitie metód na zvýšenie prirodzenej detoxikácie a použitie liekov vrátane antidot (unitiol), zameraných na zníženie tvorby a aktivity endotoxínov.
• V štádiu dekompenzácie - použitie komplexnej detoxikácie, ktorá podporuje funkčnú aktivitu pečene a obličiek, na odstránenie širokej škály endogénnych toxínov z tela, ktorých tvorba je spojená s PON.

Zlepšenie prirodzenej detoxikácie zahŕňa nasledujúce metódy:

• nútená diuréza podľa všeobecne akceptovanej metódy sa vykonáva pri zachovanej močovej funkcii obličiek, aby sa z tela odstránili nízkomolekulárne a vo vode rozpustné žlčové pigmenty, toxické látky bielkovinového pôvodu,
• Roztok laktulózy sa predpisuje perorálne v dávke 30-50 ml denne počas celého akútneho obdobia ochorenia na zníženie obsahu amoniaku a iných toxických látok bielkovinového pôvodu v čreve, ako aj na zvýšenie črevnej peristaltiky a urýchlenie odstraňovania toxických látok z tela,
• Enterosorbenty sa používajú na viazanie endotoxínov v gastrointestinálnom trakte. Predpisujú sa perorálne 3-krát denne 1 hodinu pred jedlom alebo liekmi.
• Na obnovenie a zachovanie štruktúry hepatocytov, bunkových membrán a reguláciu metabolizmu bielkovín a lipidov sa vykonáva antioxidačná a membránovo stabilizujúca terapia podávaním vitamínu E, „esenciálnych“ fosfolipidov, heptralu, glukokortikoidov a vitamínov skupiny B, C a PP. Lieky aktívne inhibujú procesy voľných radikálov v membránach hepatocytov a endotelocytov, normalizujú transkapilárny metabolizmus a intracelulárne oxidačno-redukčné reakcie.
• Aktívna umelá detoxikácia je kombináciou dialyzačno-filtračných metód so sorpčnými metódami detoxikácie, ktorá je indikovaná u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek a pečene, keď sú v tele stanovené toxické látky s nízkou, strednou a vysokou molekulovou hmotnosťou vo zvýšených koncentráciách. V týchto prípadoch krv pacienta najprv vstupuje do kolóny so sorbentom a potom do dialyzátora zariadenia „umelá oblička“.

Pri kombinovanom použití HDF a hemosorpcie je liečba zameraná na odstránenie širokého spektra toxických metabolitov z tela - od 60 do 20 000 daltonov. Pri kombinácii týchto dvoch liečebných metód je klírens močoviny 175-190 ml/min, kreatinínu - 190-250 ml/min. V závažných prípadoch ochorenia sa liečba dopĺňa plazmatickou sorpciou. Pri použití dvoch metód sa pozoruje výraznejší detoxikačný účinok. Pri plazmatickej sorpcii je teda v porovnaní s hemosorpciou eliminácia močoviny, kreatinínu a celkového bilirubínu 1,3-1,7-krát vyššia. Nemožnosť vytvoriť prietok plazmy väčší ako 150 ml za minútu v mimotelovom systéme však významne znižuje celkový detoxikačný účinok procedúr na úrovni tela.

Liečba akútneho zlyhania obličiek a pečene by preto mala byť u každého pacienta prísne individuálna, objem a charakter detoxikačnej terapie závisí od celkového stavu pacienta a údajov laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení. Komplexná detoxikácia tela si v podstate vyžaduje jednotný prístup, ktorý spočíva v kombinácii priamych detoxikačných opatrení s obnovením narušených parametrov homeostázy. V tomto prípade je výber detoxikačnej metódy určený jej kompatibilitou s biologickým prostredím tela, ako aj kinetickými vlastnosťami toxických látok spojenými s ich počiatočnou hladinou v krvi a charakterom distribúcie v orgánoch a tkanivách.

Rozhodujúci význam pre odstránenie toxických látok z tela má odstránenie podmienok pre ich vstup do krvi (čistenie gastrointestinálneho traktu, sanitácia septických ložísk, odstránenie nekrotického tkaniva, obnovenie funkcie pečene a obličiek).

Treba poznamenať, že dosiahnutie pozitívneho účinku pri použití ktorejkoľvek z vyššie uvedených metód biologickej korekcie je spojené s dodržiavaním špecifík jej použitia (výber času a dávky expozície, kompatibilita s inými terapeutickými opatreniami).

V prípadoch akútnej toxikózy sa najlepšie výsledky dosahujú v prípadoch včasného použitia metód umelej detoxikácie, čo umožňuje prostredníctvom implementácie ich preventívnych schopností predchádzať komplikáciám ochorenia.

Diferencovaný prístup ku komplexnej detoxikácii tela nám umožňuje tento proces výrazne upraviť, spraviť ho zvládnuteľnejším a tým výrazne ovplyvniť výsledky liečby.