Klinická smrť: čo to je a ako sa prejavuje

Klinická smrť je stav, pri ktorom sa zastavil krvný obeh a dýchanie (zvyčajne v dôsledku náhlej zástavy srdca), ale reverzibilita zostáva možná pri včasnej resuscitácii. Osoba je navonok v bezvedomí, nedýcha a nemá pulz v hlavných tepnách – toto je „okno príležitosti“, ktoré sa veľmi rýchlo uzavrie, ak sa nezačnú stláčania hrudníka a defibrilácia v čase, keď je to potrebné. V modernej klasifikácii je to synonymom zástavy srdca.

Je dôležité rozlišovať medzi klinickou smrťou a biologickou smrťou (nezvratnou) a mozgovou smrťou (právne ekvivalentnou smrti v dôsledku úplného a nezvratného zastavenia mozgových funkcií). Klinická smrť môže viesť k biologickej smrti, ak sa prietok krvi neobnoví v priebehu niekoľkých minút; mozgová smrť sa diagnostikuje v nemocnici podľa prísnych kritérií, keď už nie je možná zvratnosť. [2]

Moderné záchranné reťazce zdôrazňujú úlohu okoloidúcich: čím skôr sa rozpozná zástava srdca, privolajú sa záchranné zložky, začnú sa kompresie a pripojí sa automatický externý defibrilátor (AED), tým vyššia je šanca na prežitie a dobré neurologické zotavenie. Toto nie je dogma – je to výsledok tisícok pozorovaní a randomizovaných štúdií. [3]

Po úspešnom obnovení spontánneho krvného obehu (ROSC) je kritická fáza po resuscitácii: ochrana mozgu, kontrola teploty (prevencia horúčky), zabezpečenie adekvátnej oxygenácie/perfúzie, včasná identifikácia príčiny a liečba záchvatov. Táto fáza často určuje kvalitu života osoby, ktorá prežila záchvat. [4]

Epidemiológia

Zástava srdca mimo nemocnice je jednou z hlavných príčin náhlej smrti v rozvinutých krajinách. V usmerneniach AHA z roku 2020 sa uvádza, že miera prežitia po zástave srdca mimo nemocnice sa v porovnaní s posledným desaťročím zvýšila, ale od roku 2012 sa ustálila; zástava srdca v nemocnici ponúka lepšie výsledky vďaka rýchlemu zásahu tímu. To vysvetľuje dôraz na školenie okoloidúcich a dostupnosť defibrilátorov. [5]

Väčšina zástav srdca u dospelých je srdcového pôvodu a približne v jednej tretine až polovici prípadov je primárnym rytmom fibrilácia/nepretržitá tachyarytmia, kde je včasná defibrilácia kritická. V ostatných prípadoch prevládajú bezdefové rytmy (PEA/asystólia), kde výsledok závisí od rýchlosti začiatku kompresie a eliminácie reverzibilných príčin. [6]

Na úrovni systému zdravotnej starostlivosti sú výsledky určené „vzorcom prežitia“: kvalita odporúčaní → kvalita školenia → kvalita implementácie. Mestá a krajiny, ktoré široko vzdelávajú svoje obyvateľstvo a poskytujú AED, preukazujú významnú výhodu v prežití. Potvrdzujú to aj európske smernice pre resuscitačné systémy. [7]

Po obnovení krvného obehu zostáva úmrtnosť vysoká, pričom primárnou príčinou je hypoxicko-ischemické poškodenie mozgu a multiorgánová dysfunkcia postresuscitačného syndrómu. V tomto prípade sú nevyhnutné štandardizované protokoly jednotky intenzívnej starostlivosti. [8]

Dôvody

U dospelých sú hlavnými príčinami akútny koronárny syndróm, primárne arytmie, kardiomyopatia a závažné srdcové zlyhanie. Medzi nekardiálne príčiny patrí masívna pľúcna embólia, hypoxia (zadusenie, utopenie), strata krvi, srdcová tamponáda, tenzný pneumotorax a otrava. Klinicky je to zlúčené do pravidla „4H + 4T“. [9]

U detí sú častejšie respiračné príčiny (asfyxia, inhalácia), metabolické poruchy a vrodené anomálie, takže primárna ventilácia tu zohráva väčšiu úlohu ako u dospelých. Princípy rozpoznávania a algoritmy zostávajú rovnaké – kľúčové zostáva včasné začatie KPR. [10]

Zástavy srdca v nemocnici sú často spojené s progresiou závažnej somatickej patológie alebo procedurálnych komplikácií. Prevencia zahŕňa monitorovanie rizikových pacientov a tímy rýchlej reakcie. [11]

Nakoniec, niektoré zástavy srdca sú spojené s korigovateľnými akútnymi faktormi: hypokaliémiou/hyperkaliémiou, acidózou, hypotermiou/hypertermiou a určitými toxickými látkami. Rýchle rozpoznanie prostredníctvom diagnostiky pri lôžku a cielenej liečby môže dramaticky zmeniť výsledok. [12]

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory patrí ateroskleróza a jej „klasická štvorka“: fajčenie, hypertenzia, dyslipidémia a cukrovka. Zvyšujú pravdepodobnosť fatálnych arytmií spôsobených ischémiou. Kontrola rizikových faktorov je prvou úrovňou prevencie klinickej smrti. [13]

Vysokorizikové klinické stavy: prekonaný infarkt myokardu, znížená ejekčná frakcia, závažné srdcové zlyhanie, vrodené arytmogénne syndrómy (predĺžený QT interval, Brugada syndróm), hypertrofická kardiomyopatia. U týchto pacientov sa zvažuje otázka implantovateľného kardioverteru-defibrilátora. [14]

Doma aj v práci sa riziká zvyšujú v dôsledku oneskoreného volania sanitky, nedostatku vyškolených okoloidúcich a nedostatku AED na verejných miestach. Tieto faktory neovplyvňujú ani tak pravdepodobnosť nehody, ako skôr šancu na prežitie, ak k nej dôjde. [15]

Samostatne, predávkovania opioidmi: v tomto prípade AHA zdôrazňuje úlohu včasného rozpoznania a podania naloxónu v spojení so základnou KPR. Ide o špecifický, ale dôležitý segment celkového problému. [16]

Patogenéza

Po zástave srdca nastáva fáza „bez prietoku“ (úplná absencia perfúzie), po ktorej nasleduje fáza „nízkeho prietoku“ (čiastočný obeh krvi v dôsledku kompresií) počas KPR. Mozog je najzraniteľnejší voči ischémii: nezvratné zmeny sa začínajú tvoriť v priebehu 3 – 5 minút pri normálnej teplote, takže každá sekunda pred začiatkom kompresií je kritická. Chladenie, hypotermia alebo rýchla defibrilácia môžu „predĺžiť“ okno reverzibility.

Návrat krvného obehu je sprevádzaný reperfúznym syndrómom, aktiváciou zápalu a koagulácie, dysfunkciou myokardu (často ustúpia do 2. – 3. dňa) a poruchami mikrocirkulácie. Tento syndróm po resuscitácii sa podobá sepse a vyžaduje si cielenú intenzívnu starostlivosť. [18]

Neurologický výsledok je ovplyvnený: celkovým časom bez prietoku/nízkeho prietoku, kvalitou kompresie, časom do prvej defibrilácie v defibrilačnom rytme, manažmentom kyslíka/oxidu uhličitého, teplotou a záchvatovou aktivitou po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC). Manažment týchto premenných je predmetom moderných protokolov. [19]

Z pohľadu systémovej medicíny je výsledok výsledkom troch faktorov: kvalita vedy → kvalita školenia → lokálna implementácia („vzorec prežitia“ ERC). Slabý článok v ktoromkoľvek z týchto faktorov dramaticky znižuje šance pacienta. [20]

Príznaky (ako rozpoznať klinickú smrť)

Hlavné príznaky sú: absencia vedomia, žiadne normálne dýchanie (alebo sa objavujú zriedkavé kŕčovité „vzdychy“ – agonálne dýchanie, ktoré by sa nemalo považovať za normálne), žiadne známky krvného obehu. Kontroly pulzu laikmi sú nespoľahlivé, preto sa dôraz kladie na absenciu dýchania a reakciu na manipuláciu/trasenie. [21]

Algoritmus okoloidúcich je jednoduchý: zabezpečiť bezpečnosť, vyhodnotiť reakciu/dýchanie po dobu ≤ 10 sekúnd, zavolať na tiesňovú linku 911, zapnúť hlasitý odposluch, začať s kompresiami (frekvencia 100 – 120/min, hĺbka 5 – 6 cm, plný návrat hrudníka), čo najskôr pripojiť AED a riadiť sa hlasovými pokynmi. Toto je základná KPR (iba ruky sú prijateľné pre tých, ktorí nedokážu počúvať dýchanie). [22]

V nemocnici sa k procesu rozpoznávania pridáva monitorovanie: absencia pulzu na arteriálnom vedení, EKG rytmy bez pulzu, apnoe pomocou kapnografie. Nízke hodnoty CO₂ na konci výdychu počas KPR sú spojené so slabým prietokom krvi; prudký nárast je skorým príznakom obnovenia spontánnej cirkulácie (ROSC). [23]

Ak existuje podozrenie na udusenie/utopenie/zástavu pľúc u dojčaťa, pridá sa ventilácia (30:2 alebo „2 vdychy po 30 kompresiách“), ale kompresie sa nezastavujú. V prípadoch predávkovania liekmi sa má naloxón podať čo najskôr bez zastavenia kompresií. [24]

Tabuľka 1. „Reťazec prežitia“ (ERC/AHA)

Odkaz	Čo urobiť okamžite	Prečo je to dôležité?
Včasné rozpoznanie a privolanie pomoci	Reakcia/dychový test ≤10 sekúnd, volajte 112/103/911	Znižuje nulové prúdenie
Včasná KPR	Kompresie 100-120/min, 5-6 cm, minimalizovať pauzy	Podporuje mozog/srdce
Včasná defibrilácia	Pripojte AED a postupujte podľa pokynov.	„Lieči“ fibriláciu/TVZ
Efektívna IT pomoc	ALS, odstránenie príčin	Zvyšuje šancu na obnovenie krvného obehu (ROSC)
Poresuscitačné štádium	Ochrana mozgu, regulácia teploty, IT podpora	Určuje kvalitu prežitia [25]

Formy a štádiá

Presnejšie je hovoriť o štádiách klinickej smrti a jej manažmente. Štádium 1 – zastavenie a rozpoznanie; Štádium 2 – základná KPR/defibrilácia; Štádium 3 – rozšírená resuscitačná podpora (ALS) s liekmi a rozšíreným zabezpečením dýchacích ciest, ak je to indikované; Štádium 4 – starostlivosť po resuscitacii. Vynechanie ktoréhokoľvek štádia znižuje celkovú pravdepodobnosť. [26]

Na základe rytmu sa rozlišujú defibrilačné (fibrilácia/bezpulzová tachykardia) a nedefibrilačné (asystólia/PEA) zástavy – to určuje prioritu defibrilácie. Pacient sa môže zdať identický, ale monitor v prvých minútach ukazuje odlišnú taktiku. [27]

Pokiaľ ide o reverzibilitu, zástavy srdca spôsobené 4H+4T sa často „liečia“ elimináciou príčiny (kyslík, tekutiny/krv, dekompresia ihlou, trombolýza, antidotá). Pri šokovom rytme je defibrilácia kľúčovým krokom. [28]

Refraktérna zástava (žiadne obnovenie spontánnej cirkulácie po optimálnej KPR/defibrilácii) sa posudzuje samostatne – u vybraných pacientov sa v centrách, ktoré sú na túto technológiu pripravené, diskutuje o mimotelovej KPR (ECPR). [29]

Tabuľka 2. Časové okná (pokyny pre prax)

Udalosť	Kritický čas
Nástup kompresií od okamihu kolapsu	≤ 1 min (svedok)
Prvá defibrilácia pri defibrilačnom rytme	≤ 3 – 5 minút
„Bezpečná“ pauza kompresií	Nie viac ako 5-10 sekúnd (prestávky sú minimálne)
Primárna neuroprognóza po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC)	Nie skôr ako 72 hodín a po vylúčení vplyvu teploty/sedácie [30]

Komplikácie a následky

Aj pri obnovení obehového obehu (ROSC) pacient pociťuje poresuscitačný syndróm: dysfunkciu myokardu, vazoplégiu, zmeny v imunitnom a koagulačnom systéme a pľúcnu a renálnu dysfunkciu. Hypotenzia, hypoxémia, hyperoxémia, horúčka a záchvaty zhoršujú neurologický výsledok; ich prevencia a korekcia sú nevyhnutné. [31]

Na úrovni mozgu je hlavným rizikom hypoxicko-ischemické poškodenie a sekundárne mozgové príhody/záchvaty. Záchvatová aktivita počas prvých 72 hodín je nepriaznivým znakom; kontrola záchvatov je vhodnejšia s levetiracetamom/valproátom pred fenytoínom. [32]

Dlhodobá KPR je spojená s poraneniami rebier/hrudnej kosti, krvácaním a pneumotoraxom – čo sú náklady, ktoré možno minimalizovať správnou technikou. V nemocnici je dôležitá prevencia trombózy, infekcie a stresových vredov. [33]

Psychologické následky ovplyvňujú pacienta (PTSD, kognitívne ťažkosti) aj jeho blízkych. Súčasné protokoly odporúčajú postintenzívnu rehabilitáciu, neuropsychologické vyšetrenie a komunikáciu zameranú na rodinu. [34]

Diagnostika

Diagnostika na mieste je minimálna: žiadne vedomie, žiadne normálne dýchanie, začatie KPR, pripojenie AED. Akákoľvek „diagnóza“, ktorá odďaľuje kompresie/defibriláciu, zhoršuje výsledok. Výnimkou sú okamžite liečiteľné príčiny (dusenie → uvoľnenie dýchacích ciest). [35]

Na pohotovosti/jednotke intenzívnej starostlivosti sa súbežne s ALS vykonávajú nasledujúce vyšetrenia: EKG (ischémia/blokáda/elektrolyty), zloženie krvných plynov, elektrolyty, glukóza, troponín a toxikologické vyšetrenia podľa indikácie. Ultrazvuk na mieste (FoCUS) pomáha identifikovať tamponádu, tromboembóliu (nepriame príznaky), hypovolémiu a pneumotorax. [36]

Po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC) sa podľa indikácie vykoná CT vyšetrenie mozgu (na vylúčenie krvácania) a vykoná sa koronárne vyšetrenie (invazívne - u pacientov s rytmami, ktoré je možné podať defibrilátor, a so známkami ischémie - podľa aktualizovaných aktualizácií AHA fokusu). Predikcia výsledku sa vykonáva multimodálne po ≥72 hodinách (klinický obraz, EEG obrazce, pozadie odpovede, somatosenzorické evokované potenciály, biomarkery) a až po normalizácii teploty a vysadení sedatív. [37]

Manažment teploty: Súčasné usmernenia podporujú aktívnu prevenciu horúčky u pacientov v kóme po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC) namiesto povinného hlbokého chladenia pre všetkých. Rozhodnutia boli ovplyvnené údajmi z rozsiahlych štúdií (vrátane TTM2) a následných hodnotení v rokoch 2023 – 2025. [38]

Tabuľka 3. „4H + 4T“: reverzibilné príčiny zástavy srdca

4H	Príklady	4T	Príklady
Hypoxia	Obštrukcia dýchacích ciest, aspirácia	Tamponáda	Trauma, infarkt → výpotok
Hypovolémia (hypovolémia)	Strata krvi, dehydratácia	Tenzný pneumotorax	Trauma, mechanická ventilácia
Hypo/Hyperkaliémia + Metabolické poruchy	DKA, zlyhanie obličiek	Trombóza	pľúcna embólia, koronárna
Hypo/Hypertermia	Hypotermia/prehriatie	Toxíny	Opioidy, tricyklické antidiabetiká atď. [39]

Diferenciálna diagnostika

Svedkovia si niekedy mýlia agonálne dýchanie s normálnym dýchaním – ide o zriedkavé, kŕčovité nádychy; v tejto situácii by sa mala začať KPR. Normálna mdloba (synkopa) je sprevádzaná rýchlym obnovením vedomia a dýchania – nejde o klinickú smrť. [40]

Záchvat u dospelého sa môže javiť ako zástava srdca, ale dýchanie a vedomie sa vrátia po postiktálnom období. V prípade pochybností je najlepšie začať so stláčaním hrudníka: poškodenie spôsobené krátkou KPR, kým srdce ešte pracuje, je minimálne, ale v prípade skutočnej zástavy srdca je nevyhnutné. [41]

Závažná hypoglykémia, intoxikácia a hypotermia sú stavy, kedy je osoba v bezvedomí a dýchanie je plytké alebo pomalé. V týchto situáciách sú okrem KPR a kyslíka potrebné aj špecifické opatrenia (dextróza, naloxón a opätovné zahrievanie). [42]

Samostatnou kategóriou je mozgová smrť. V bežnom živote sa niekedy zamieňa s kómou alebo klinickou smrťou. Mozgová smrť je však nezvratný stav, určený prísnymi protokolmi; resuscitačné opatrenia v štádiu mozgovej smrti nevedú k zotaveniu. [43]

Tabuľka 4. „Je toto naozaj zastávka?“ – rýchle referenčné body

Prihlásiť sa	Skôr ako zastávka	Pravdepodobne niet zastávky
Žiadne vedomie	Áno	Môže sa to vyskytnúť s mdlobami alebo kŕčmi.
Dych	Žiadne/agonálne vzdychy	Existuje pravidelné dýchanie
Reakcia na liečbu/bolesť	Nie	Áno, dokonca slabé
Akcie	Okamžite KPR + AED	Posúdenie príčin, pomoc bez KPR [44]

Liečba

Základná KPR (BLS): pre dospelých bez dýchania - kompresie 100-120/min, hĺbka 5-6 cm, plný návrat hrudníka, minimálne pauzy (menej ako 10 s), skorá defibrilácia defibrilovateľných rytmov pomocou AED. Ventiláciu (30:2) pridávajú vyškolení záchranári alebo ak je zjavná respiračná príčina/u detí. [45]

Pokročilá KPR (ALS): kontinuálne kompresie, monitorovanie/EKG, defibrilácie podľa protokolu, adrenalín čo najskôr pri rytmoch, ktoré nie je možné aplikovať defibrilátor, a po druhej defibrilácii pri rytmoch, ktoré je možné aplikovať defibrilátor; amidaron/lidokaín pri refraktérnej fibrilácii, priechodnosť dýchacích ciest (s prioritou minimalizácie intervalov bez kompresií). Súbežne cielené vyhľadávanie a korekcia „4H+4T“. [46]

Mimotelová srdcová resuscitácia (ECPR) je stratégia na záchranu života pre starostlivo vybraných pacientov s refraktérnou zástavou srdca (zvyčajne vyvolanou okoloidúcimi, rýchlou KPR a pravdepodobne opraviteľnou príčinou), kde je centrum pripravené poskytnúť rýchlu kanyláciu a následnú korekciu príčiny (napr. perkutánny bypass koronárnej artérie). Nie je to „univerzálna“ metóda, ale jej úloha rastie. [47]

Po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC): udržiavanie MAP (zvyčajne cieľ ≥65 mmHg s individualizáciou), titrácia kyslíka (vyhnúť sa hypoxémii a hyperoxémii), ventilácia s normokapniou, liečba koronárneho lôžka pri podozrení na ischemickú príčinu, aktívna profylaxia horúčky počas najmenej 72 hodín u pacientov v kóme (hlboké chladenie nie je povinné pre každého), prevencia/liečba záchvatov modernými antikonvulzívami, multidoménová rehabilitácia. [48]

Tabuľka 5. Algoritmus BLS pre svedka (v 8 riadkoch)

Krok	Akcia
1	Uistite sa, že je to bezpečné
2	Skontrolujte reakciu/dýchanie ≤10 sekúnd
3	Zavolajte na číslo 112/103/911 a zapnite hlasitý odposluch.
4	Položte ruky do stredu hrudníka a začnite so stláčaním.
5	Frekvencia 100-120/min, hĺbka 5-6 cm, plný návrat
6	Prineste/pripojte AED a postupujte podľa pokynov
7	Vymieňajte každé približne 2 minúty, neodkladajte defibriláciu
8	Pokračujte, kým nepríde pomoc alebo sa neobjavia známky života [49]

Tabuľka 6. Postresuscitačná starostlivosť: kľúčové ciele prvých hodín

Cieľ	Dosah/priblíženie
Oxygenácia	SpO₂ ~94-98%, vyhnite sa hyperoxémii
Vetranie	Normokapnia (EtCO₂ ~35-45 mmHg)
Perfúzia	MAP ≥65 mmHg (individuálne)
Teplota	Aktívne predchádzať horúčke počas ≥72 hodín
Príčina	Včasné koronárne vyšetrenie podľa indikácií
Kŕče	Liečba levetiracetamom/valproátom je uprednostňovaná [50]

Tabuľka 7. Neuropredikcia po obnovení spontánnej cirkulácie (kedy a ako)

Princíp	Vysvetlenie
Termín	Nie skôr ako 72 hodín po normotermii a vysadení sedatív
Prístup	Iba multimodálne (klinické + EEG + evokované potenciály + biomarkery + vizualizácia)
„Je to zakázané“	Vyvodzovanie záverov na základe jedného signálu/pred plánovaným termínom
Komunikácia	Transparentne diskutujte o neistote a krokoch hodnotenia s rodinou [51]

Prevencia

Primárna prevencia zahŕňa kontrolu kardiovaskulárnych rizikových faktorov (krvný tlak, lipidy, cukor, hmotnosť a odvykanie od fajčenia), fyzickú aktivitu, liečbu ischemickej choroby srdca a srdcového zlyhania a monitorovanie kardiológom na kardiomyopatiu/arytmiu. To znižuje pravdepodobnosť zástavy srdca. [52]

Sekundárna prevencia úmrtí zahŕňa školenie blízkych v oblasti KPR a používania AED, domáce akčné plány pre rizikových pacientov, naloxón v domácnostiach, kde sú dostupné opioidy, a rozsiahle používanie AED v komunite. Čím viac ľudí má tieto zručnosti, tým nižšia je miera úmrtnosti v komunite. [53]

Predpoveď

Prognóza klinickej smrti je variabilná a závisí od načasovania: včasné začatie KPR a defibrilácie, krátkodobý nulový prietok, rytmus vhodný na defibriláciu a kvalitná post-resuscitačná starostlivosť zvyšujú šance. Aj pri nepriaznivom začiatku môžu kompetentné kroky okoloidúcich a tímu zmeniť priebeh udalostí. [54]

Neurologický výsledok je určený celkovou mozgovou ischémiou a kvalitou intenzívnej starostlivosti. Súčasné údaje podporujú stratégiu kontroly teploty (prevencia horúčky), normoxie/normokapnie a oneskorenej multimodálnej prognózy po 72 hodinách. To znižuje riziko predčasných rozhodnutí a zvyšuje podiel pacientov s prijateľnou kvalitou života. [55]

Často kladené otázky

• Koľko času je k dispozícii na „návrat“ osoby?

Minúty. Pri normálnej teplote je už 3 – 5 minút bez prietoku krvi pre mozog nebezpečných. To však nie je dôvod nerobiť nič: kompresie a defibrilácia predlžujú „okno“ a určité faktory (ochladenie, rýchla defibrilácia) ho rozširujú.

• Malo by sa vykonať umelé dýchanie?

Pre dospelých je pre okoloidúcich prijateľné „iba kompresie“, pokiaľ nie ste vyškolení vo ventilácii alebo nie ste ochotní ju podávať sami. V prípade detí, utopenia a udusenia je dôležitejšie pridať vdychy. Kľúčom je neodkladať kompresie a čo najskôr pripojiť AED. [57]

• Aký je rozdiel medzi klinickou smrťou a mozgovou smrťou?

Klinická smrť je niekedy reverzibilná (ak sa rýchlo obnoví prietok krvi). Mozgová smrť je nezvratná a právne rovnocenná smrti; diagnostikuje sa v nemocnici podľa prísnych protokolov. [58]

• Potrebujú sa všetci po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC) upokojiť?

Nie. Súčasné smernice zdôrazňujú prevenciu horúčky u pacientov v kóme, a nie povinné hlboké ochladzovanie pre všetkých. Rozhodnutie je individuálne na základe klinických a zdrojových potrieb. [59]

• Kedy môžeme hovoriť o prognóze?

Nie skôr ako 72 hodín po obnovení spontánnej cirkulácie (ROSC), pri normálnej teplote, bez vplyvu sedatív a iba multimodálne - kombináciou klinických vyšetrení, EEG, evokovaných potenciálov, biomarkerov a zobrazovacích metód. [60]