Klinická diagnóza osteoartrózy

Významný pokrok v chápaní patofyziológie a vývoja osteoartrózy viedol nielen k zlepšeniu diagnostiky ochorenia, ale aj k prehodnoteniu metodiky a metrológie klinických štúdií osteoartrózy. Klinická diagnostika osteoartrózy je náročná. Je to spôsobené viacerými faktormi:

• často asymptomatické ochorenie,
• disociácia medzi rádiologickým obrazom a klinickými prejavmi,
• časté nezrovnalosti medzi artroskopickými a röntgenovými údajmi postihnutých kĺbov,
• nedostatok spoľahlivých biologických markerov metabolizmu chrupavky, ktoré by odrážali progresiu osteoartrózy a mali prognostickú hodnotu,
• individuálne hodnotiace kritériá pre každú lokalizáciu osteoartrózy (ruky, kolená, bedrové kĺby atď.), ale spoločne nie sú vhodné pre generalizovanú formu osteoartrózy.

Vzhľadom na objavenie sa nových liekov na liečbu osteoartrózy na farmaceutickom trhu a veľké množstvo publikácií s výsledkami kontrolovaných štúdií sa ukázalo ako nevyhnutné vyvinúť jednotné kritériá účinnosti. Zoznam ukazovateľov, ktoré by mohli byť zahrnuté do protokolu klinickej štúdie osteoartrózy, je pomerne rozsiahly. Tieto ukazovatele možno podmienečne rozdeliť na: subjektívne (ukazovatele bolesti, funkčnej kapacity, kvality života) a objektívne - charakterizujúce progresiu ochorenia (podľa röntgenu, MRI, artroskopie, ultrazvuku, rádioizotopového skenovania; biologické markery).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bolesť

Najčastejšie sa na hodnotenie bolesti u pacientov s osteoartrózou používa vizuálna škála bolesti (Huskisson VAS) a Likertova škála. Výsledky mnohých štúdií preukázali ich vysoký informatívny obsah. Prvá je vertikálna alebo horizontálna čiara dlhá 10 cm (0 cm - žiadna bolesť, 10 cm - maximálna bolesť), druhá je tá istá čiara, na ktorej sú vynesené „skóre bolesti“ od 0 (žiadna bolesť) do 5 (maximálna bolesť). Varianty „klasických“ analógových škál - chromatická analógová škála a iné - sa v klinických štúdiách osteoartrózy používajú zriedkavo. Keďže bolesť je subjektívny príznak, jej závažnosť na príslušnej škále by si mal pacient zaznamenať sám.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ranná stuhnutosť

Ranná stuhnutosť u pacientov s osteoartrózou je nekonštantný príznak; v porovnaní s pacientmi s reumatoidnou artritídou je jej trvanie výrazne kratšie (nie viac ako 30 minút). Preto má pri posudzovaní stavu pacienta s osteoartrózou menší význam ako napríklad bolesť kĺbov. N. Bellamy a WW Buchanan (1986) požiadali pacientov s osteoartrózou, aby sami posúdili dôležitosť tohto príznaku. Väčšina pacientov považovala rannú stuhnutosť za stredne dôležitý príznak. Vzhľadom na krátke trvanie tohto príznaku je vhodné posúdiť skôr jeho závažnosť ako trvanie (na rozdiel od reumatoidnej artritídy). Na uľahčenie hodnotenia boli pre indikátor rannej stuhnutosti upravené analógové stupnice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Čas na prekonanie vzdialenosti 50 stôp

Tento ukazovateľ je použiteľný iba v štúdii pacientov s osteoartrózou kĺbov dolných končatín. Výsledky štúdie N. Bellamyho a WW. Buchanana (1984) ukázali, že aj u pacientov s gonartrózou a koxartrózou je tento ukazovateľ málo informatívny, preto je použitie ukazovateľa času chôdze 50 stôp v klinických štúdiách pacientov s osteoartrózou otázne.

Čas vyjsť schody

Podobne ako v predchádzajúcom prípade, aj indikátor času chôdze po schodoch je použiteľný iba v prípade poškodenia kĺbov dolných končatín. Nie sú preň definované žiadne normy (napríklad požadovaný počet schodov). Okrem toho množstvo sprievodných ochorení ( kardiovaskulárne ochorenia, ochorenia nervového systému ) môže významne ovplyvniť výkonnosť tohto testu. Preto je použitie indikátora času chôdze po schodoch pri osteoartritíde tiež nevhodné.

Určenie rozsahu pohybu

Stanovenie rozsahu pohybu u pacientov s osteoartrózou je uplatniteľné iba na kolenný kĺb. Obmedzený rozsah pohybu v kolennom kĺbe môže odrážať nielen zmeny v kĺbovej chrupavke, ale aj v kĺbovom puzdre, periartikulárnych svaloch a väzivovom aparáte. Keď je končatina ohnutá v kolennom kĺbe, relatívna poloha osí stehennej kosti a holennej kosti sa mení tak, že štandardný mechanický goniometer nebude schopný správne zmerať uhol. Správne vyškolený špecialista však dokáže správne zmerať uhol flexie a extenzie v kolennom kĺbe, v takom prípade môže byť tento test zahrnutý do protokolu štúdie. Treba poznamenať, že klinické štúdie zistili štatisticky významný rozdiel v rozsahu pohybu v kolennom kĺbe medzi pacientmi, ktorí dostávali aktívnu liečbu (NSAID), a pacientmi, ktorí dostávali placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vzdialenosť medzi členkami

Vzdialenosť medzi členkami pri maximálnej abdukcii dolných končatín. Tento test, ktorý charakterizuje rozsah addukcie v bedrovom kĺbe, môže byť pomerne informatívny, ak ho vykonáva skúsený odborník. Jeho informatívnosť bola preukázaná v štúdiách účinnosti NSAID u pacientov s koxartrózou. Avšak, podobne ako iné ukazovatele geometrie kĺbov, ani tento test sa neodporúča používať v klinických štúdiách.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vzdialenosť medzi mediálnymi kondylmi stehenných kostí

Vzdialenosť medzi mediálnymi kondylmi stehenných kostí pri maximálnej abdukcii dolných končatín je mnohostranný test charakterizujúci objemy addukcie a vonkajšej rotácie v bedrových kĺboch a objem flexie v kolenných kĺboch. Môže byť informatívny iba vtedy, ak ho vykonáva vyškolený špecialista. Podobne ako v predchádzajúcom prípade, aj tento ukazovateľ bol preukázaný v klinickej štúdii o použití NSAID pri osteoartróze. Potreba zahrnúť tento test do protokolu štúdie je otázna.

Doyleov index

Doyleov index je adaptovaný Ritchieho index vyvinutý špeciálne pre reumatoidnú artritídu a osteoartrózu. Metodika testu zahŕňa hodnotenie citlivosti kĺbov pri palpácii, počas pohybov a hodnotenie opuchu kĺbov pomocou bodového systému. Z neznámych dôvodov nevzbudil záujem reumatológov; nikto nestanovil jeho informatívnosť. Je možné, že po ďalších štúdiách bude Doyleov index odporúčaný na zaradenie do protokolu klinických štúdií pacientov s generalizovanou osteoartrózou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vyhodnotenie opuchu kĺbov

Hodnotenie opuchu kĺbov sa javí ako kontroverzné, pretože u pacientov s osteoartrózou môže byť spôsobený nielen opuchom mäkkých tkanív, ale aj rastom kostí. V prvom prípade možno očakávať dynamiku zodpovedajúcich ukazovateľov na pozadí liečby, v druhom nie. Napriek tomu, že meranie obvodu kĺbu v centimetroch bolo zahrnuté do protokolu viacerých štúdií, informatívnosť tohto testu je obmedzená a závisí od úrovne vyškolenia výskumníka. Meranie obvodu je použiteľné iba pre kolenné kĺby a kĺby rúk. V prvom prípade sa môže použiť štandardná centimetrová páska, v druhom - špeciálne plastové alebo drevené krúžky rôznych veľkostí. Aj v klinických štúdiách, v ktorých sú skúsenosti s používaním tohto testu oveľa väčšie, je zriedka zahrnutý do výskumného protokolu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Posúdenie sily zápästia

Posúdenie sily zápästia pomocou pneumatického dynamometra je zriedkavo zahrnuté v protokoloch výskumu osteoartrózy, pravdepodobne preto, že tieto štúdie sa zriedka zameriavajú na osteoartrózu ruky. Tento test by mal určite vykonať vyškolený výskumník. Stlačením dynamometra prvým a druhým prstom je možné samostatne posúdiť prvý karpometakarpálny kĺb ruky pacienta s osteoartrózou. Náročnosť interpretácie dynamiky indikátora sily zápästia znižuje hodnotu testu pre klinický výskum.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Užívanie analgetík

Pri posudzovaní účinnosti symptomatických liekov používaných pri liečbe osteoartrózy je hlavným kritériom bolesť kĺbov. V takýchto prípadoch sa na dodatočné posúdenie dynamiky bolesti používa indikátor príjmu analgetík. Na tento účel sa zvyčajne používa paracetamol. Súčasne so skúmaným liekom sa pacientovi odporúča v prípade potreby počas štúdie užívať paracetamol s povinným vyplnením špeciálne navrhnutého denníka. Na dodatočné posúdenie účinku liekov, ktoré nie sú symptomatické (napríklad chondroprotektory), na bolesť sa môžu namiesto paracetamolu použiť NSAID s následným prepočítaním užívanej dávky na ekvivalent diklofenaku. Vzhľadom na vyšší výskyt vedľajších účinkov pri predpisovaní NSAID by sa mala uprednostniť paracetamol. Na objektivizáciu zaznamenávania liekov proti bolesti sa vyvíjajú špeciálne nádoby s mikročipom umiestneným vo veku, ktorý zaznamenáva počet otvorení nádoby.

Dávky NSAID zodpovedajúce 150 mg diklofenaku (Odporúčania francúzskeho ministerstva zdravotníctva na vykonávanie klinických skúšok pri osteoartritíde

NSAID	Dávka ekvivalentná 150 mg diklofenaku, mg
Naproxén	1100
Ibuprofén	2400
Indometacín	100
Flurbiprofén	300
Ketoprofén	300
Piroxikam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Celkové hodnotenie

Túto metódu možno použiť na vyhodnotenie:

• účinnosť liečby,
• znášanlivosť liečby,
• funkčná kapacita pacienta,
• závažnosť syndrómu bolesti.

Prvé tri body hodnotí nezávisle lekár a pacient, posledný - iba pacient. Celkové hodnotenie sa zvyčajne vykonáva pomocou bodového systému.

[ 37 ], [ 38 ]

Posúdenie zdravotného stavu

Metódy hodnotenia zdravotného stavu pacientov s osteoartrózou možno rozdeliť na špecifické a generické. Toto rozdelenie je do istej miery umelé, ale umožňuje nám rozlišovať medzi metódami používanými pre všetky kĺby súčasne (špecifické) a pre jednotlivé skupiny kĺbov (generické).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Index WOMAC (index osteoartrózy univerzít Western Ontario a McMaster)

Test WOMAC je dotazník určený na samostatné vyplnenie pacientom, pozostáva z 24 otázok charakterizujúcich závažnosť bolesti (5 otázok), stuhnutosti (2 otázky) a funkčnej schopnosti (17 otázok) pacientov s gonartrózou a koxartrózou. Vyplnenie dotazníka WOMAC trvá 5 – 7 minút. Index WOMAC je vysoko informatívny ukazovateľ, ktorý možno použiť na posúdenie účinnosti liekovej a neliečby (chirurgickej, fyzioterapeutickej) liečby.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunkčné indexy (AFI) Lequesne

M. Lequesne vyvinul dva AFI - pre osteoartrózu kolenného a bedrového kĺbu. Lequesneho testy sú tiež dotazníky na samovyplnenie pacientom, otázky sú rozdelené do troch skupín - bolesť alebo nepohodlie, maximálna chôdza a denná aktivita. Otázka týkajúca sa sexuálnej sféry pacienta, ktorú autor zaradil do dotazníka pre koxartrózu, nie je potrebná na štúdium účinnosti antireumatík. Lequesneho indexy boli odporúčané EULAR ako kritérium účinnosti pre vykonávanie klinických štúdií u pacientov s osteoartrózou (WHO, 1985) a spolu s indexom WOMAC - na hodnotenie účinnosti tzv. pomaly pôsobiacich liekov (SADOA). Štatisticky je informatívnosť a spoľahlivosť indexov WOMAC a Lequesne rovnaké.

Dreiserov algofunkčný index

Dreiserov algofunkčný index bol vyvinutý špeciálne pre klinické štúdie osteoartrózy kĺbov rúk a je to dotazník s desiatimi položkami. Deväť z desiatich otázok sa týka funkcie kĺbov rúk a desiata (ako ochotne pacient reaguje na podanie ruky) skôr odráža závažnosť syndrómu bolesti. Dreiserov index je relatívne nový a málo preskúmaný test, takže kým sa neurčí jeho informatívnosť a spoľahlivosť, je lepšie ho nezahrnúť do protokolu štúdie.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Dotazník na posúdenie zdravia

Dotazník hodnotenia zdravia (HAQ) bol vyvinutý na Stanfordskej univerzite J. F. Friesom a kol. (1980), a preto má aj druhý názov - Stanfordský dotazník. Dotazník sa ľahko používa a pacient ho môže vyplniť do 5-8 minút bez zásahu lekára. Otázky v dotazníku sú rozdelené do 2 kategórií: starostlivosť o seba (obliekanie, vstávanie z postele, osobná hygiena atď.) a pohyb. Dotazník je informatívny a spoľahlivý, odporúča sa ho používať na posúdenie zdravotného stavu pacienta s generalizovanou osteoartrózou.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

CIELE

AIMS (Artritída Impact Measurement Scale) vyvinuli RF Meenan a kol. (1980). 46 otázok dotazníka AIMS je rozdelených do 9 kategórií – mobilita, fyzická aktivita, obratnosť, sociálna rola, sociálna aktivita, každodenný život, bolesť, depresia, úzkosť. G. Griffiths a kol. vykonali porovnávaciu štúdiu dotazníkov WOMAC, HAQ a AIMS a zistili určité výhody prvého. Autori odporúčajú používať dotazník WOMAC v štúdiách osteoartrózy kolena a/alebo bedrového kĺbu a dotazníky HAQ a AIMS v štúdiách generalizovanej osteoartrózy.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Index funkčného stavu) vyvinuli A. M. Jette a O. L. Deniston (1978) ako súčasť pilotného projektu geriatrickej artritídy. Existujú dve verzie FSI: „klasická“ verzia pozostávajúca zo 45 otázok rozdelených do troch kategórií (závislosť, bolesť, denné aktivity), ktorej vyplnenie trvá 60 – 90 minút, a skrátená (revidovaná) verzia pozostávajúca z 18 otázok zoskupených do 5 skupín (všeobecná mobilita, mobilita rúk, starostlivosť o seba, domáce práce, medziľudské kontakty), ktorej vyplnenie trvá 20 – 30 minút. Zvláštnosťou FSI je povinná účasť anketára (lekára, výskumníka) pri vypĺňaní dotazníka. FSI sa môže použiť v klinických štúdiách u pacientov s generalizovanou osteoartrózou, hoci by sa mala stále uprednostniť HAQ a AIMS.

[ 63 ]

Metódy hodnotenia kvality života

Doteraz bolo vyvinutých niekoľko metód na hodnotenie kvality života. Štyri z nich možno použiť v klinických štúdiách pacientov s osteoartrózou: dotazník o zdravotnom stave Short Form-36 (SF-36), EuroQol, index zdravotných výhod a profil zdravia Nottingham.

Dotazník o zdravotnom stave Skrátený formulár SF-36 (SF-36) pozostáva z 36 otázok, ktoré má pacient vyplniť do 5 minút. Dotazník SF-36 a dotazník EuroQol uvedený nižšie sú navrhnuté tak, aby ich anketár mohol vyplniť telefonicky alebo ich mohol poslať pacientovi poštou.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) sa skladá z dvoch častí – samotného dotazníka s 5 otázkami a VAS, na ktorom pacient hodnotí svoj zdravotný stav.

Dotazník Health Utility Index bol vyvinutý špeciálne pre pacientov so zhubnými nádormi. Otázky dotazníka pokrývajú 8 charakteristík: zrak, sluch, reč, mobilita, obratnosť, kognitívne schopnosti, bolesť a nepohodlie, emócie. Tento dotazník sa veľmi zriedka používa na posúdenie kvality života pacientov s reumatickým profilom. Zvyčajne sa uprednostňuje SF-36, menej často EuroQol.

Dotazník Nottingham Health Profile obsahuje 38 položiek rozdelených do 6 častí: mobilita, bolesť, spánok, sociálna izolácia, emocionálne reakcie, úroveň aktivity. Pacient môže tento dotazník vyplniť aj samostatne. Rovnako ako predchádzajúci dotazník, aj Nottingham Health Profile sa v reumatológii používa extrémne zriedkavo.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Vizualizačné metódy

Doteraz neboli u žiadnej liečivej látky preukázané chondroprotektívne vlastnosti, definované ako „...schopnosť spomaliť, zastaviť alebo zvrátiť degeneratívny proces v hyalínnej chrupavke u pacientov s osteoartrózou“. Je to do značnej miery spôsobené tým, že otázka metódy identifikácie javu chondroprotekcie a možnosti rádiografie alebo alternatívnych metód (artroskopia, MRI) v tomto smere ešte neboli široko diskutované.

Röntgen

V posledných rokoch sa objavilo veľké množstvo publikácií o rádiografii kĺbov postihnutých osteoartrózou. Zlepšili sa techniky snímania, objavilo sa mnoho kvantitatívnych (meranie šírky kĺbovej štrbiny) a semikvantitatívnych (hodnotenie v bodoch, stupňoch) metód na hodnotenie rádiografie u pacientov s osteoartrózou. Pri vykonávaní rozsiahlych kontrolovaných štúdií je rádiografia najpreferovanejšou vizualizačnou metódou, ktorá dokáže nepriamo charakterizovať dynamiku morfologických zmien v tkanivách kĺbu postihnutého osteoartrózou.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Magnetická rezonancia (MRI)

Použitie MRI v kontrolovaných štúdiách osteoartrózy je obmedzené jej vysokými nákladmi a nízkou dostupnosťou. Navyše existujú dôkazy len o čiastočnej zhode poškodenia kĺbovej chrupavky zisteného pomocou MRI a artroskopie. L. Pilch a kol. (1994) zistili chyby v počítačovom softvéri používanom na volumetrické štúdie kĺbovej chrupavky pri osteoartróze. Preto je potrebné ďalšie štúdium možností MRI v klinických štúdiách pacientov s osteoartrózou.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafia

P. Dieppe a kol. (1993) potvrdili schopnosť scintigrafie predpovedať zúženie kĺbovej štrbiny pri osteoartróze. Jej úloha pri hodnotení dynamiky morfologických zmien v tkanivách postihnutých kĺbov počas klinických štúdií však zostáva otázna.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrazvuk

SL Myers a kol. (1995) in vitro preukázali, že vysokofrekvenčný ultrazvuk poskytuje presné meranie hrúbky ľudskej kĺbovej chrupavky a vytvára presný obraz jej povrchu. Okrem toho je ultrazvuk pomerne dostupnou metódou, ktorá nezahŕňa vystavenie žiareniu. Schopnosť určiť chondroprotektívne vlastnosti liekov pomocou ultrazvuku však nebola preukázaná. Je potrebné ďalšie štúdium možností ultrazvuku v tejto oblasti.

Artroskopia

Artroskopia poskytuje najspoľahlivejšie informácie o stave kĺbovej chrupavky a tkanív kĺbovej dutiny. Bolo vyvinutých veľké množstvo chondroskopických hodnotiacich systémov. Napriek tomu vysoká invazívnosť metódy výrazne obmedzuje jej použitie v klinických štúdiách.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]