Diferenciálna diagnostika osteoartrózy

Zabezpečenie účinnej liečby osteoartrózy a relapsov ochorenia do značnej miery závisí od použitia štandardizovaných prístupov k jej diagnostike a diferenciálnej diagnostike. Preto tento článok predstavuje všeobecne akceptované diferenciálne diagnostické kritériá a štandardy na hodnotenie artrologického stavu pacientov s osteoartrózou (vrátane dotazníkov SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Aplikácia týchto kritérií a štandardov v praktickej medicíne umožní lekárom rôznych špecializácií (reumatológom, terapeutom, ortopedickým traumatológom atď.) prijať jednotný prístup k určeniu štádia, stupňa závažnosti patologických príznakov a hodnoteniu funkčného stavu pohybového aparátu pri osteoartritíde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostický algoritmus osteoartrózy

1. Analýza anamnézy: zohľadnenie dedičného faktora, zranení, zápalových a metabolických lézií kĺbov, vibračných faktorov, športových aktivít a charakteru pracovných činností.
2. Posúdenie ortopedického stavu: ploché nohy, držanie tela, deformity kostry.
3. Neuroendokrinný stav, regionálne poruchy krvného obehu.
4. Povaha priebehu kĺbového syndrómu: pomalý postupný vývoj.
5. Lokalizácia lézií: kĺby dolných končatín, ruky, chrbtica.
6. Klinické hodnotenie kĺbového syndrómu:
   1. bolesť „mechanického“ typu, ktorá sa zvyšuje pri námahe a znižuje v pokoji;
   2. prítomnosť periodických „blokád“ kĺbu;
   3. Deformácia kĺbov je spôsobená predovšetkým zmenami kostí.
7. Charakteristické rádiografické zmeny: subchondrálna osteoskleróza, zúženie kĺbovej štrbiny, intraoseálne cysty, osteofytóza.
8. Absencia patologických zmien v hemograme, synoviálnej tekutine (pri absencii reaktívnej synovitídy).
9. Vykonávanie diferenciálnej diagnostiky s nasledujúcimi artropatiami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciálna diagnostika osteoartrózy

Najčastejšie sa osteoartróza odlišuje od artritídy rôzneho pôvodu - reumatoidnej, infekčnej, metabolickej.

1. Reumatoidná artritída. Osteoartróza kolenných kĺbov a malých kĺbov rúk (Heberdenove a/alebo Bouchardove uzliny) je často komplikovaná sekundárnou synovitídou, ktorá sa v niektorých prípadoch môže opakovať, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s reumatoidnou artritídou.

Osteoartróza sa vyznačuje postupným, niekedy nepostrehnuteľným nástupom ochorenia, nástup reumatoidnej artritídy je často akútny alebo subakútny. Osteoartróza sa častejšie zisťuje u žien s hyperstenickým typom postavy.

Ranná stuhnutosť pri osteoartritíde je mierna a nepresahuje 30 minút (zvyčajne 5-10 minút).

Osteoartróza sa vyznačuje „mechanickou“ povahou bolestivého syndrómu: bolesť sa objavuje/zvyšuje počas chôdze a vo večerných hodinách a v pokoji ustupuje. Reumatoidná artritída sa vyznačuje „zápalovou“ povahou bolestivého syndrómu: bolesť sa objavuje/zvyšuje v pokoji, v druhej polovici noci a v ranných hodinách a počas chôdze ustupuje.

Reumatoidná artritída sa vyznačuje prevažným poškodením malých kĺbov rúk a nôh, pričom patognomickou je artritída metakarpofalangeálnych a proximálnych interfalangeálnych kĺbov rúk. Osteoartróza najčastejšie postihuje distálne interfalangeálne kĺby (Heberdenove uzliny); poškodenie metakarpofalangeálnych kĺbov nie je pre osteoartrózu typické. Postihuje predovšetkým veľké kĺby, ktoré nesú najväčšiu fyzickú záťaž – kolená a bedrové kĺby.

Röntgenové vyšetrenie má veľký význam v diferenciálnej diagnostike osteoartrózy a reumatoidnej artritídy. Röntgenové snímky kĺbov postihnutých osteoartrózou odhaľujú známky deštrukcie kĺbovej chrupavky a zvýšenej reparačnej odpovede: skleróza subchondrálnej kosti, marginálne osteofyty, subchondrálne cysty, zúženie kĺbovej štrbiny. Niekedy sa osteoartróza malých kĺbov rúk vyskytuje s eróziou kĺbových hrán, čo komplikuje diferenciálnu diagnostiku.

Osteoartróza nespôsobuje rozvoj deformácií charakteristických pre reumatoidnú artritídu. Osteoartróza zriedkavo a mierne zvyšuje hladinu reaktantov akútnej fázy ( ESR, CRP atď.) a zvyčajne nedetekuje reumatoidný faktor (RF) v krvnom sére.

2. Infekčnú artritídu (septickú, tuberkulóznu, urogenitálnu) možno rozlíšiť vďaka jasnému klinickému obrazu (akútny nástup, rýchly vývoj a priebeh, silná bolesť a výrazné exsudatívne javy v kĺboch, hektická horúčka, zmena krvného zloženia, účinok etiotropnej terapie).
3. Metabolická (mikrokryštalická) artritída/artropatia. Dnová artritída je teda charakterizovaná akútnymi, paroxyzmálnymi epizódami kĺbov, ktoré sa prejavujú vysokou lokálnou aktivitou, lokalizáciou procesu v metatarzofalangeálnom kĺbe prvého prsta na nohe a jasnými rádiografickými zmenami.

Diferenciálne diagnostické príznaky osteoartrózy a dnavej artritídy

Prihlásiť sa	Osteoartróza	Dna
Poschodie	Rovnako časté u mužov aj žien	Väčšinou u mužov
Nástup ochorenia	Postupné	Akútny, subakútny
Priebeh ochorenia	Pomaly progresívne	Opakujúce sa s akútnymi záchvatmi artritídy
Lokalizácia	Interfalangeálne kĺby rúk, bedrové kĺby, kolenné kĺby	Hlavne kĺby prvého prsta na nohe, členkové kĺby
Heberdenove uzly	Často	Žiadne
Tofus	Žiadne	Často
Rádiografické zmeny	Zúženie kĺbovej štrbiny, osteoskleróza, osteofyty	"Dierovači"
Hyperurikémia	Neprítomný	Charakteristický
Poškodenie obličiek	Nie typické	Často
ESR	Môže sa mierne zvýšiť	Počas útoku sa prudko zvyšuje.

Prípady, kedy sa u pacienta s chronickou dnou zistia klinické a rádiografické príznaky sekundárnej osteoartrózy, si zaslúžia osobitnú pozornosť a diferenciálnu diagnostiku. Často sú títo pacienti mylne diagnostikovaní s primárnou osteoartrózou a záchvaty dny, najmä v ich subakútnom priebehu, sa interpretujú ako recidivujúca reaktívna synovitída. Je potrebné vziať do úvahy, že bolesť pri primárnej deformujúcej artróze má „mechanický“ charakter, exacerbácie synovitídy sú miernejšie, v pokoji rýchlo vymiznú, chýbajú tofy a charakteristické rádiografické príznaky - „údery“.

Diferenciálna diagnostika koxartrózy a koxitídy v počiatočných štádiách je obzvlášť náročná. Uvedené diagnostické znaky nám umožňujú rozlíšiť tieto ochorenia.

Problémy často vznikajú v diferenciálnej diagnostike gonartrózy s reaktívnou synovitídou a izolovanou artritídou kolenného kĺbu (najmä s rozvojom sekundárnej osteoartrózy). Vzhľadom na povahu syndrómu bolesti a rádiografické znaky je dôležité poznamenať rôznu závažnosť lokálnych zápalových reakcií, obmedzenie pohybu, ako aj špecifickú povahu deformácií kĺbov.

Diferenciálne diagnostické príznaky koxartrózy a koxitídy

Príznak	Koxartróza	Koksiitída
Začiatok a priebeh	Pomalé, nepostrehnuteľné	Ostrejšie a rýchlejšie
Povaha bolesti	Mechanické (pri záťaži, viac večer)	Zápalové (v pokoji, viac ráno)
Obmedzenie mobility	V prvom rade rotácia a abdukcia nohy	V prvom rade, flexia bedrového kĺbu
Zmeny v krvi naznačujúce zápal	Žiadne alebo menšie	Vyjadrené
Röntgen	Mierna osteoskleróza strechy bedrovej jamy, bodkovité kalcifikácie v oblasti jej horného okraja, zúženie okrajov jamy hlavice stehennej kosti.	Zahalené röntgenové snímky v oblasti periartikulárneho tkaniva (exsudát), periartikulárna osteoporóza
ESR	Zriedkavo až do 30 mm/h	Často vysoké (30 – 60 mm/h)

Diferenciálne diagnostické príznaky gonartrózy a gonartritídy

Príznak	Gonartróza	Gonartritída
Povaha bolesti	Mechanické alebo štartovacie	Zápalové
Lokálne zápalové reakcie	Menšie	Významný
Bolesť pri palpácii	Malé, iba pozdĺž kĺbovej štrbiny	Významné, difúzne
Deformácia kĺbu	Hlavne kvôli zmenám kostí	Hlavne kvôli zmenám v mäkkých periartikulárnych tkanivách
Obmedzenie mobility	Slabo vyjadrené	Ostro vyjadrené, niekedy až do bodu úplnej nehybnosti
Zápalové zmeny v krvi	Žiadne	Pozorované
Röntgen kĺbu	Osteoskleróza, osteofytóza, zúženie kĺbovej štrbiny	Osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, erózia kĺbových povrchov, fibrózna a kostná ankylóza

Osteoartritídu kolenných kĺbov a niektorých ďalších kĺbov je niekedy ťažké odlíšiť od periartritídy, ktorá má rovnakú lokalizáciu a priebeh bez výrazných zápalových zmien. V týchto prípadoch sú dôležité klinické a rádiologické znaky periartritídy:

• bolesť iba pri určitých pohyboch spojených s oblasťami postihnutej šľachy (napríklad prevažne abdukcia ramena pri skapulohumerálnej periartritíde);
• obmedzenie iba aktívnych pohybov, zatiaľ čo pasívne zostávajú v plnom rozsahu;
• obmedzená bolesť pri palpácii (t. j. prítomnosť bolestivých bodov);
• absencia známok poškodenia tohto kĺbu na röntgenových snímkach;
• prítomnosť kalcifikácií v mäkkých periartikulárnych tkanivách a periostitída.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]