Infekčná mononukleóza

Infekčnú mononukleózu spôsobuje vírus Epstein-Barrovej (EBV, ľudský herpesvírus typu 4) a vyznačuje sa zvýšenou únavou, horúčkou, faryngitídou a lymfadenopatiou.

Únava môže pretrvávať týždne alebo mesiace. Medzi závažné komplikácie patrí ruptúra sleziny, neurologické syndrómy, ale sú zriedkavé. Diagnóza infekčnej mononukleózy je klinická alebo sa stanovuje testovaním na heterofilné protilátky. Liečba infekčnej mononukleózy je symptomatická.

Antroponotické infekčné ochorenie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej s mechanizmom prenosu aerosólom. Charakterizované cyklickým priebehom, horúčkou, akútnou tonzilitídou, faryngitídou, závažným poškodením lymfoidného tkaniva, hepatosplenomegáliou, lymfomonocytózou a výskytom atypických mononukleárnych buniek v krvi.

Kód MKCH-10

B27.0. Mononukleóza spôsobená vírusom gamaherpes.

Čo spôsobuje infekčnú mononukleózu?

Infekčnú mononukleózu spôsobuje vírus Epstein-Barrovej, ktorý infikuje 50 % detí mladších ako 5 rokov, jeho hostiteľom je človek. Po počiatočnej replikácii v nosohltane vírus postihuje B-lymfocyty zodpovedné za syntézu imunoglobulínov vrátane heterofilných protilátok. Morfologicky sa detegujú atypické lymfocyty, najmä T-bunky s fenotypom CD8+.

Po primárnej infekcii zostáva vírus Epstein-Barrovej v tele počas celého života, najmä v B bunkách s asymptomatickou perzistenciou v orofarynxe. Je detekovaný v orofaryngeálnych sekrétoch 15 – 25 % zdravých dospelých séropozitívnych na EBV. Prevalencia a titer sú vyššie u imunokompromitovaných jedincov (napr. príjemcovia transplantovaných orgánov, pacienti infikovaní HIV).

Vírus Epstein-Barrovej sa neprenáša z prostredia a nie je veľmi nákazlivý. K prenosu môže dôjsť prostredníctvom krvných transfúzií, ale najčastejšie k infekcii dochádza bozkávaním infikovaných jedincov, ktorí sú asymptomatickí. Len 5 % pacientov sa nakazí kontaktom s pacientmi s akútnou infekciou. K infekcii malých detí dochádza častejšie v skupinách s nízkou socioekonomickou úrovňou a v skupinách.

Infekcia Epstein-Barrovej vírusom je štatisticky spojená s Burkittovim lymfómom a pravdepodobne ho spôsobuje, ktorý sa vyvíja z B buniek u imunokompromitovaných pacientov, a tiež s rizikom vzniku karcinómu nosohltana. Vírus nespôsobuje syndróm chronickej únavy. Môže však spôsobiť nevysvetliteľnú horúčku, intersticiálnu pneumonitídu, pancytopéniu a uveitídu (napr. chronický aktívny EBV).

Aké sú príznaky infekčnej mononukleózy?

Väčšina mladých ľudí s primárnou infekciou Epstein-Barrovej chorobou je asymptomatická. Príznaky infekčnej mononukleózy sú častejšie u starších detí a dospelých.

Inkubačná doba infekčnej mononukleózy je 30 – 50 dní. Najprv sa zvyčajne objaví slabosť, ktorá trvá niekoľko dní, týždeň alebo dlhšie, potom sa objaví horúčka, faryngitída a lymfadenopatia. Nie všetky tieto príznaky sa nevyhnutne prejavia. Slabosť a únava môžu trvať mesiace, ale najvýraznejšie sú v prvých 2 – 3 týždňoch. Horúčka vrcholí na obed alebo skoro večer, s maximálnym nárastom teploty na 39,5 °C, niekedy dosahuje 40,5 °C. Keď v klinickom obraze prevláda slabosť a horúčka (tzv. tyfusová forma), exacerbácia a ústup sú pomalšie. Faryngitída môže byť závažná, sprevádzaná bolesťou, exsudáciou a môže byť komplikovaná streptokokovou infekciou. Charakteristická je adenopatia predných a zadných krčných lymfatických uzlín; adenopatia je symetrická. Niekedy je zväčšenie lymfatických uzlín jediným prejavom ochorenia.

Približne v 50 % prípadov sa pozoruje splenomegália s maximálnym zväčšením sleziny počas 2. a 3. týždňa ochorenia, pričom jej okraj je zvyčajne hmatateľný. Zisťuje sa mierne zväčšenie pečene a jej citlivosť na perkusiu alebo palpáciu. Menej často sa zisťuje makulopapulárna vyrážka, žltačka, periorbitálny edém a enantém tvrdého podnebia.

Komplikácie infekčnej mononukleózy

Hoci sa pacienti zvyčajne zotavia, komplikácie infekčnej mononukleózy môžu byť dramatické.

Medzi neurologickými komplikáciami infekčnej mononukleózy treba pamätať na encefalitídu, záchvaty, Guillain-Barréov syndróm, periférnu neuropatiu, aseptickú meningitídu, myelitídu, obrnu hlavového nervu a psychózu. Encefalitída sa môže prejaviť poruchami mozočka alebo mať závažnejší a progresívnejší priebeh, podobný herpes encefalitíde, ale s tendenciou k samovoľnému vymiznutiu.

Hematologické abnormality zvyčajne spontánne odznejú. Môže sa vyskytnúť granulocytopénia, trombocytopénia a hemolytická anémia. Prechodná, stredne závažná granulocytopénia alebo trombocytopénia sa vyskytuje približne u 50 % pacientov; bakteriálna infekcia alebo krvácanie sú menej časté. Hemolytická anémia je výsledkom tvorby anti-špecifických autoprotilátok.

Ruptúra sleziny môže byť jedným z najzávažnejších dôsledkov infekčnej mononukleózy. Vzniká v dôsledku výrazného zväčšenia jej veľkosti a opuchu kapsuly (maximálne - na 10. až 21. deň ochorenia) a trauma sa vyskytuje približne u polovice pacientov. Ruptúra sleziny je sprevádzaná bolesťou, ale niekedy sa prejavuje ako bezbolestná hypotenzia.

Medzi zriedkavé respiračné komplikácie infekčnej mononukleózy patrí obštrukcia horných dýchacích ciest v dôsledku adenopatie hrtanových a peritracheálnych lymfatických uzlín; tieto komplikácie reagujú na liečbu kortikosteroidmi. Klinicky asymptomatické intersticiálne pľúcne infiltráty sú u detí bežné a sú ľahko zistiteľné rádiologickým vyšetrením.

Komplikácie pečene sa vyskytujú u približne 95 % pacientov a zahŕňajú zvýšené aminotransferázy (2 – 3-krát vyššie ako normálne hodnoty a po 3 – 4 týždňoch sa vrátia na východiskové hodnoty). Ak sa objaví žltačka a výraznejšie zvýšenie aktivity pečeňových enzýmov, mali by sa vylúčiť iné príčiny poškodenia pečene.

Generalizovaná infekcia EBV sa občas vyskytuje, ale má tendenciu byť dedičná, najmä pri X-viazanom lymfoproliferatívnom syndróme. Títo jedinci, ktorí prekonali infekciu EBV, majú zvýšené riziko vzniku agamaglobulinémie alebo lymfómu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ako sa diagnostikuje infekčná mononukleóza?

U pacientov s typickými klinickými príznakmi by sa malo predpokladať infekčná mononukleóza. Exsudatívna faryngitída, lymfadenopatia predných krčných lymfatických uzlín a horúčka vyžadujú diferenciálnu diagnostiku s ochorením spôsobeným beta-hemolytickými streptokokmi; infekčnú mononukleózu podporuje postihnutie zadných krčných lymfatických uzlín alebo generalizovaná lymfadenopatia a hepatosplenomegália. Okrem toho detekcia streptokokov v orofarynxe nevylučuje infekčnú mononukleózu. Cytomegalovírusová infekcia sa môže prejaviť podobnými príznakmi - atypická lymfocytóza, hepatosplenomegália, hepatitída, ale bez faryngitídy. Infekčnú mononukleózu by sa malo odlišovať od toxoplazmózy, hepatitídy B, rubeoly, primárnej HIV infekcie, nežiaducich reakcií na lieky (výskyt atypických lymfocytov).

Laboratórne metódy zahŕňajú počítanie leukocytov v periférnej krvi a testovanie heterofilných protilátok. Atypické lymfocyty tvoria viac ako 80 % celkového počtu leukocytov. Jednotlivé lymfocyty sa môžu podobať lymfocytom pri leukémii, ale celkovo sú veľmi heterogénne (na rozdiel od leukémie).

Heterofilné protilátky sa stanovujú pomocou aglutinačného testu. Protilátky sa detegujú iba u 50 % pacientov mladších ako 5 rokov, ale u 90 % uzdravujúcich sa pacientov a dospelých, ktorí prekonali primárnu infekciu EBV. Titer a frekvencia heterofilných protilátok sa zvyšujú medzi 2. a 3. týždňom ochorenia. Ak je teda pravdepodobnosť ochorenia vysoká a heterofilné protilátky sa nezistia, je vhodné tento test zopakovať 7 – 10 dní po objavení sa prvých príznakov. Ak test zostane negatívny, je vhodné vyhodnotiť hladinu protilátok proti EBV. Ak ich hladina nezodpovedá akútnej infekcii EBV, mala by sa zvážiť infekcia CMV. Heterofilné protilátky môžu pretrvávať 6 – 12 mesiacov.

U detí mladších ako 4 roky, keď heterofilné protilátky v princípe nemusia byť zistené, je akútna infekcia EBV indikovaná prítomnosťou protilátok IgM proti kapsidovému antigénu vírusu; tieto protilátky miznú 3 mesiace po infekcii, ale tieto testy sa, žiaľ, vykonávajú iba v určitých laboratóriách.

Ako sa lieči infekčná mononukleóza?

Infekčná mononukleóza zvyčajne odznieva sama od seba. Trvanie ochorenia sa líši; akútna fáza trvá približne 2 týždne. Vo všeobecnosti sa 20 % pacientov môže vrátiť do práce alebo školy do 1 týždňa, 50 % do 2 týždňov. Únava môže trvať niekoľko týždňov, menej často – v 1 – 2 % prípadov – mesiace. Úmrtnosť je menej ako 1 % a je spojená s rozvojom komplikácií (napr. encefalitída, ruptúra sleziny, obštrukcia dýchacích ciest).

Liečba infekčnej mononukleózy je symptomatická. V akútnej fáze ochorenia by sa pacientom mal poskytnúť pokoj, ale akonáhle slabosť, horúčka a faryngitída vymiznú, môžu sa rýchlo vrátiť k normálnej aktivite. Aby sa predišlo ruptúre sleziny, pacienti by sa mali vyhýbať zdvíhaniu závaží a športovaniu 1 mesiac po ochorení a kým sa slezina nevráti do normálnej veľkosti (pod kontrolou ultrazvuku).

Hoci glukokortikoidy dokážu pomerne rýchlo znížiť telesnú teplotu a zmierniť príznaky faryngitídy, neodporúčajú sa v nekomplikovaných prípadoch. Glukokortikoidy sú užitočné pri vzniku komplikácií, ako je obštrukcia dýchacích ciest, hemolytická anémia a trombocytopénia. Perorálny alebo intravenózny acyklovir môže znížiť uvoľňovanie EBV z orofaryngu, ale neexistujú presvedčivé dôkazy na podporu klinického použitia týchto liekov.

Aká je prognóza infekčnej mononukleózy?

Infekčná mononukleóza má priaznivú prognózu. Fatálne následky sú kazuisticky zriedkavé (ruptúra sleziny, obštrukcia dýchacích ciest, encefalitída).