Hemotorax: čo to je a ako sa prejavuje

Hemotorax je nahromadenie krvi v pleurálnej dutine. Klasicky sa potvrdzuje hematokritom pleurálnej tekutiny: ≥50 percent súbežného periférneho hematokritu; pri „riedení“ pleurálnym výpotkom v subakútnej fáze sú možné hodnoty 25 – 50 percent, čo nevylučuje diagnózu a vyžaduje si klinické a inštrumentálne overenie. Hemotorax sa najčastejšie vyskytuje po tupej alebo penetračnej traume hrudníka, ale môže byť aj iatrogénny (centrálna venózna katetrizácia, hrudné zákroky) alebo spontánny v dôsledku nádoru, koagulopatie alebo endometriózy. [1]

Klinický význam hemotoraxu je dvojaký: 1) zhoršuje ventiláciu v dôsledku kompresie pľúc a posunu mediastína a 2) môže byť markerom prebiehajúceho krvácania s rizikom hemoragického šoku. Preto je nevyhnutná včasná identifikácia a adekvátna drenáž; v prípadoch masívneho krvácania je indikovaná urgentná torakotómia. [2]

Diagnóza sa opiera o kombináciu ultrazvukového vyšetrenia pri lôžku s použitím protokolu eFAST, rádiografie a počítačovej tomografie. eFAST je v akútnom štádiu citlivejší ako rádiografia a CT zostáva „zlatým štandardom“ na určenie objemu a zdroja krvácania u stabilných pacientov. [3]

Liečebná stratégia zahŕňa: okamžitú tubálnu torakostómiu na evakuáciu krvi a monitorovanie krvných strát; skorú videotorakoskopiu pri „kongestívnom“ hemotoraxe v prvých 48 – 72 hodinách; zváženie intrapleurálnych fibrinolytík ako rezervnej možnosti, ak chirurgický zákrok nie je dostupný alebo je kontraindikovaný. Kritériá pre masívny hemotorax a „alarmujúce“ objemy drenážnych strát slúžia ako spúšťače urgentného chirurgického zákroku. [4]

Epidemiológia

Trauma hrudníka zostáva hlavnou príčinou úmrtí a hospitalizácií; prehľady odhadujú, že len v Spojených štátoch sa ročne hlásia státisíce prípadov hemotoraxu, často spojených s viacerými poraneniami. Významná časť obetí má hemotorax spojený so zlomeninami rebier a pľúcnou kontúziou, čo zhoršuje respiračné zlyhanie.

Väčšina hemotoraxov je traumatických (tupé a penetračné traumy, dopravné nehody, pády, bodné rany). Druhou najčastejšou skupinou sú iatrogénne poranenia (katetrizácia podkľúčnej/jugulárnej žily, biopsie, hrudná chirurgia). Netraumatické príčiny (nádory, poruchy koagulácie, menstruačný hemotorax) sú menej časté, ale sú dôležité pre diferenciálnu diagnostiku u netraumatických pacientov. [6]

U detí je hemotorax častejšie spojený s ťažkými tupými traumami vrátane dopravných nehôd; u starších ľudí je spojený s pádmi, antikoagulačnou liečbou a iatrogénnymi udalosťami. Tieto vekové rozdiely sa odrážajú v riziku komplikácií a voľbe taktiky (napríklad nižší prah pre skorú CT počas antikoagulácie u starších ľudí). [7]

Napriek zlepšeniam vo včasnej diagnostike zostáva „stagnujúci“ alebo „zadržaný“ hemotorax (zvyškové zrazeniny/vrstvy krvi po drenáži) bežný a zvyšuje riziko empyému a fibrotoraxu, najmä pri oneskorenom debridemente. Včasná videotorakoskopia túto záťaž znižuje. [8]

Dôvody

Medzi traumatické zdroje krvácania patria poranenia medzirebrových a vnútorných mamárnych artérií, pľúcneho parenchýmu, pleurálnych vetiev, srdcových a veľkých ciev, bránice a hrudnej steny. Penetračná trauma predstavuje vyššie riziko masívneho hemotoraxu. [9]

Iatrogénne príčiny: punkcie a katetrizácie centrálnych žíl, hrudné operácie, biopsie pľúc a pleury a hrudná drenáž s nesprávnou technikou. Hemotorax po zákrokoch sa môže vyvinúť okamžite alebo oneskorene. [10]

Netraumatické príčiny: nádory (pleurálna a vaskulárna invázia), koagulopatie a antikoagulačná liečba, endometrióza (katameniálny hemotorax), disekujúca aneuryzma aorty a ruptúry arteriovenóznych malformácií. Na posúdenie netraumatických etiológií je potrebné rozsiahle zobrazovacie a laboratórne vyšetrenie hemostázy. [11]

Špeciálnym scenárom je súčasný pneumotorax a hemotorax v dôsledku zlomenín rebier s poškodením pľúcneho parenchýmu a krvných ciev. V tomto prípade je prioritou rýchla dekompresia a adekvátna drenáž. [12]

Rizikové faktory

Riziko hemotoraxu zvyšujú: vysokoenergetická trauma, viacnásobné zlomeniny rebier, antikoagulačná/antiagregačná liečba, koagulopatie (vrátane DIC), anatomické znaky ciev hrudnej steny a technické chyby počas invazívnych zákrokov. [13]

U pacientov s viacerými poraneniami sa k problémom pridáva hypotermia, acidóza a koagulopatia súvisiaca s traumou – klasická „smrteľná triáda“ – čo zhoršuje stratu krvi a zhoršuje odtok zrazeniny. To diktuje včasné uplatnenie zásad resuscitácie zameranej na kontrolu poškodenia. [14]

U starších pacientov užívajúcich antikoagulanciá sa hemotorax môže vyvinúť aj po „miernej“ tupej traume; u pacientov s rakovinou sa môže vyskytnúť pri nádorových léziách pohrudnice a krvných ciev. V oboch prípadoch sa starostlivo posudzuje riziko pretrvávajúceho krvácania a nízky prah pre CT vyšetrenie. [15]

Iatrogénne poranenie medzirebrovej artérie počas punkcie/drenáže je dôležitou, ale podceňovanou príčinou. Ultrazvuková navigácia a znalosť variabilnej anatómie znižujú toto riziko. [16]

Patogenéza

Krv vstupujúca do pleurálnej dutiny mechanicky stláča pľúca, čím znižuje ich objem a narúša ventilačno-perfúzne vzťahy. Súčasne strata objemu cirkulujúcej krvi vedie k tachykardii, periférnej vazokonstrikcii a riziku šoku. Každý hemitorax môže akumulovať viac ako 1 500 ml krvi – štvrtinu cirkulujúceho objemu dospelého človeka.

V prvých hodinách sa tekutá krv čiastočne zráža, čím sa vytvárajú zrazeniny a vrstvy. Ak je evakuácia neúplná, vyvinie sa „zadržaný“ hemotorax – živná pôda pre baktérie a základ pre budúci fibrotorax so „zachytenými pľúcami“. Včasné mechanické čistenie rany tomu zabráni. [18]

Masívny hemotorax vedie k mediastinálnej kompresii, zníženému venóznemu návratu a zníženému objemu krvi pri tepe; pridanie pľúcnej kontúzie zvyšuje hypoxémiu a riziko ARDS. To vysvetľuje potrebu kombinovaného prístupu: pleurálna drenáž, hemostatická chirurgia/angioembolizácia a resuscitácia. [19]

V subakútnej fáze pleura vylučuje seróznu zložku, ktorá „riedi“ krv; preto môže hematokrit tekutiny klesnúť pod 50 percent v priebehu niekoľkých dní, hoci v podstate ide o hemotorax. Tento jav je potrebné zohľadniť pri interpretácii analýzy. [20]

Príznaky

Medzi typické ťažkosti patrí náhla/narastajúca dýchavičnosť, bolesť na hrudníku na postihnutej strane, suchý alebo slabý kašeľ, slabosť a závraty. Pri masívnom hemotoraxe patria medzi príznaky hypovolémie tachykardia, studená a vlhká pokožka, pokles krvného tlaku a úzkosť.

Objektívne: oslabené dýchanie a tuposť pri perkusii na strane s výpotkom, posunutie trachey/srdcového tieňa vo veľkých objemoch, znížená exkurzia hrudníka. U obetí na umelej ventilácii bude „stopou“ prudké zhoršenie okysličenia a zvýšenie spotreby kyslíka. [22]

U detí sú príznaky často maskované celkovou traumou: tachypnoe, medzirebrové retrakcie a nepokoj. U starších dospelých je možná menej výrazná bolesť, ale respiračné zlyhanie je výraznejšie kvôli nízkym rezervám. [23]

Pri súbežnej pľúcnej kontúzii - hemoptýze, krepitácii, difúznom sipotovi; práve kombinácia kontúzie a hemotoraxu zvyšuje riziko respiračných komplikácií. [24]

Formy a štádiá

Príčina: traumatická (väčšina prípadov), iatrogénna, netraumatická. Toto zoskupenie usmerňuje hľadanie zdroja krvácania a intervenčný plán. [25]

Podľa objemu: malý (tenká vrstva/úroveň), stredný (kompresia laloku), veľký; samostatnou kategóriou je masívny hemotorax (zvyčajne definovaný ako ≥1500 ml pri drenáži bezprostredne po zavedení alebo pokračujúce krvácanie >200 ml za hodinu počas 3 hodín), vyžadujúci chirurgickú kontrolu. [26]

Podľa priebehu: akútny (tekutá krv), subakútny („vrstvený“, čiastočne zhrubnutý), retenčný (organizované zrazeniny/lokuly). Posledný uvedený je kľúčovým prediktorom empyému a fibrotoraxu v prípade oneskorenej sanitácie. [27]

Súvisí s: izolovaným hemotoraxom, hemopneumotoraxom, hemotoraxom s kontúziou/ruptúrou pľúc alebo poškodením ciev hrudnej steny. Toto je dôležité pre smerovanie (chirurgické vs. angiografiu). [28]

Komplikácie a následky

Neúplná evakuácia krvi vedie k retencii krvi a infekčným komplikáciám, ako je pleurálny empyém, ktoré zvyšujú úmrtnosť a predlžujú hospitalizáciu. Včasná sanitácia videoasistovacej torakotomie (VATS) významne znižuje tieto riziká a potrebu otvorenej torakotómie. [29]

Fibrothorax a „uväznené pľúca“ sa tvoria v dôsledku organizácie zrazenín a fibrínu na pohrudnici; to obmedzuje expanziu pľúc, znižuje vitálnu kapacitu a môže vyžadovať dekortikáciu. [30]

Pri masívnom hemotoraxe sú nebezpečné hemoragický šok a respiračné zlyhanie; oneskorenie chirurgickej kontroly zdroja krvácania zhoršuje prežitie. [31]

Iatrogénny hemotorax počas punkcií/drenážov je spojený s opakovanými zákrokmi a dlhodobou hospitalizáciou; prevenciou je povinná ultrazvuková navigácia a dodržiavanie bezpečnej techniky. [32]

Diagnostika

V núdzových situáciách u nestabilných pacientov sa odporúča ultrazvukové vyšetrenie pri lôžku s použitím protokolu eFAST: je citlivejšie na hemotorax ako röntgen hrudníka v polohe na bruchu. U stabilných pacientov určí rozsah, lokalizáciu, súvisiace poranenia a intervenčný plán objasňujúce CT vyšetrenie hrudníka. [33]

Röntgenový snímok v stoji ukazuje hladiny tekutín; pri traume sa často používa poloha na bruchu, kde je citlivosť nižšia. Akékoľvek pochybnosti u stabilizovaných pacientov sú dôvodom na CT vyšetrenie. [34]

Torakocentéza s analýzou pleurálnej tekutiny (ak neexistujú jasné indikácie na okamžitú drenáž) umožňuje potvrdenie hemotoraxu na základe hematokritu. Dávajte si pozor na „riedenie“ v subakútnej fáze: hodnota 25 – 50 percent je možná aj pri skutočnom hemotoraxe. [35]

Laboratórny balík zahŕňa kompletný krvný obraz, koagulogram, Rh skupiny, krížový test, laktát; paralelne sa rozhoduje o otázke masívnej transfúzie a korekcie koagulopatie. [36]

Tabuľka 1. Diagnostické kritériá a nástroje

Parameter	Kľúčový detail	Praktické výhody
Pleurálny hematokrit	≥50 percent periférnej - „klasické“; 25 – 50 percent je možných s riedením	Potvrdenie hemotoraxu, najmä v netraumatických prípadoch. [37]
eFAST-ultrazvuk	Vyššia citlivosť ako röntgen pri traume	Rýchle overenie pri lôžku pre nestabilných používateľov. [38]
CT vyšetrenie hrudníka	Presný objem a zdroj krvácania, súvisiaca patológia	Plánovanie drenáže, videoasistovacej torakoskopickej chirurgie (VATS), angioembolizácie. [39]
„Masívnosť“ odvodnenia	Začnite s ≥1500 ml alebo >200 ml/hodinu počas 3 hodín po sebe	Indikácia pre urgentnú torakotómiu. [40]

Diferenciálna diagnostika

Krvavý výpotok nie je vždy hemotorax: pri malígnych výpotkoch, pľúcnej embólii a pneumónii môže byť tekutina hemoragická, ale hematokrit je pod prahovými hodnotami. Preto je analýza tekutiny povinná, pokiaľ klinický obraz nie je traumatický a neexistuje indikácia pre okamžitú torakostómiu. [41]

Rozlíšenie hemotoraxu od chylotoraxu a empyému: biochémia a vzhľad sú užitočné, ale pri traume sa spoliehajte na ultrazvuk pri lôžku a údaje o drenáži. Kombinácia s pneumotoraxom vyžaduje okamžitú drenáž pre životne dôležité indikácie. [42]

Ak sú hladiny tekutín „ploché“ a je prítomná hypotenzia, neprehliadnite ruptúru medzirebrovej/vnútornej mamárnej artérie alebo poranenie hlavných ciev – tieto situácie často vyžadujú chirurgický zákrok alebo angiografiu. [43]

U pacientov s rakovinou a pacientov užívajúcich antikoagulanciá rozšírte vyhľadávanie o: CT s kontrastom, vyšetrenie koagulácie, prehľad liekov. [44]

Liečba

Okamžité kroky. Zabezpečte dýchacie cesty, kyslík, dve veľké žily a posúďte stav podľa protokolu pre traumu. Ak existuje podozrenie na masívny hemotorax, vykonajte okamžitú tubálnu torakostómiu na evakuáciu a meranie straty krvi. Indikácie pre urgentnú torakotómiu: počiatočná drenáž ≥1500 ml alebo pokračujúce krvácanie >200 ml/hodinu počas 3 po sebe nasledujúcich hodín (niektoré centrá používajú prahovú hodnotu 200 – 300 ml/hodinu). Súčasne vykonajte resuscitáciu zameranú na kontrolu poškodenia a upravte koagulopatiu. [45]

Veľkosť drénu. Tradične sa odporúčali veľké drény (28 – 40 Fr), ale súčasné údaje umožňujú použitie malých drénov (≤ 14 Fr) u vybraných stabilných pacientov s nemasívnym hemotoraxom bez toho, aby sa znížila účinnosť pri viacerých výsledkoch (berúc do úvahy možný výber a riziká). Výber veľkosti je individualizovaný na základe stability, viskozity tekutiny a zdrojov pre včasnú videoasistovanú torakoskopickú chirurgiu (VATS). [46]

Zadržaný hemotorax. Ak po drenáži zostane krvná vrstva/zrazeniny, nemala by sa použiť „druhá sonda“. Včasná videotorakoskopia v priebehu prvých 2 – 3 dní zlepšuje výsledky, skracuje dobu hospitalizácie a znižuje riziko empyému v porovnaní s opakovanou drenážou. Ak videotorax nie je možný, u starostlivo vybraných pacientov sa ako „mostík“ alebo alternatíva môžu zvážiť intrapleurálne fibrinolytiká (aktivátor tkanivového plazminogénu s DNázou alebo bez nej). [47]

Kontrola zdroja krvácania. Ak existuje podozrenie na arteriálne krvácanie hrudnej steny alebo parenchýmu, angiografia s embolizáciou ako doplnok alebo alternatíva k torakotómii u stabilných pacientov. V prípade poškodenia srdca/veľkých ciev sa odporúča okamžitý chirurgický zákrok. [48]

Pooperačná starostlivosť. Adekvátna úľava od bolesti, včasná respiračná fyzioterapia, tromboprofylaxia, monitorovanie drenáže. Opakované zobrazovacie vyšetrenie (ultrazvuk/CT) v prípade klinického podozrenia na reziduálne zrazeniny. Prevencia empyému zahŕňa včasný debridement, a nie neindikované „profylaktické antibiotiká“. [49]

Tabuľka 2. Kedy a čo robiť s hemotoraxom

Scenár	Taktika prvej línie	Eskalácia	Cieľ
Podozrenie na masívny hemotorax, instabilita	Okamžitá tubálna torakostómia, príprava na MTR	Núdzová torakotómia na základe objemu/rýchlosti krvácania	Zachráňte život, ovládnite zdroj. [50]
Žiadna nestabilita, krvná vrstva na ultrazvuku/CT	Torakostómia 1 drenáž (individuálny výber veľkosti)	Včasná VATS ≤72 hodín s retenciou	Úplná evakuácia, prevencia empyému. [51]
Zadržaný hemotorax, VATS nie je k dispozícii	Zvážte intrapleurálne podanie tPA +/- DNázy	Prevod/odloženie DPH v prípade neefektívnosti	Skvapalňovanie/evakuácia zrazenín. [52]
Podozrenie na arteriálny zdroj hrudnej steny	CT angio, angioembolizácia	Operácia v prípade zlyhania	Zastavte krvácanie minimálne invazívne. [53]

Prevencia

Primárna prevencia iatrogénneho hemotoraxu zahŕňa ultrazvukovú navigáciu počas punkcií a drenáží, výber bezpečných priestorov, zohľadnenie variácií medzirebrových artérií a školenie personálu. Na traumatologických oddeleniach štandardizácia protokolov eFAST, včasné CT vyšetrenie u stabilných pacientov a včasné zapojenie hrudných chirurgov znižujú výskyt „pokročilej“ retencie. [54]

Sekundárna prevencia komplikácií po hemotoraxe zahŕňa monitorovanie drenážnej funkcie, opakovanú vizualizáciu pri podozrení na reziduálny materiál, včasnú videoasistovaciu torakoskopickú torakoskopickú diagnostiku (VATS) pri retencii, úplnú respiračnú rehabilitáciu a úľavu od bolesti na obnovenie ventilácie a prevenciu infekcie. [55]

Predpoveď

Pri včasnej evakuácii a kontrole zdroja krvácania je prognóza priaznivá: pľúca sa roztiahnu, dýchacie funkcie sa obnovia a riziko infekcie je minimálne. Včasná videoasistovacia torakoskopia (VATS) v prípadoch retencie ďalej zlepšuje výsledky a skracuje pobyt v nemocnici. [56]

Nepriaznivé faktory: oneskorená evakuácia, masívne počiatočné krvácanie, súvisiace poranenia (pľúcna kontúzia, viacnásobné zlomeniny rebier), koagulopatia a pokročilý vek. Títo pacienti majú vyššie riziko empyému, fibrotoraxu a dlhodobého respiračného zlyhania. [57]

Často kladené otázky

• Ako „formálne“ potvrdiť hemotorax pomocou analýzy tekutín?

Klasickým prahom je hematokrit pleurálnej tekutiny ≥50 percent periférnej hodnoty. Pri subakútnom „riedení“ je možné dosiahnuť 25 – 50 percent; v takýchto prípadoch sa diagnóza potvrdí klinicky a inštrumentálne (trauma, vrstvená krv na ultrazvuku/CT). [58]

• Kedy je potrebná urgentná torakotómia?

Ak z odtoku bezprostredne po zavedení vytieklo ≥1500 ml alebo krvácanie >200 ml/hodinu pretrváva 3 hodiny (podľa lokálneho protokolu sa často používa rozsah 200 – 300 ml/hodinu). [59]

• Je „tenká“ drenáž postačujúca pri traumatickom hemotoraxe?

U vybraných stabilných pacientov s nemasívnym hemotoraxom vykazujú malé drény ≤14 Fr porovnateľné výsledky v niekoľkých štúdiách, ale výber veľkosti je individualizovaný; v prípadoch hustých zrazenín, retencie alebo nestability sa uprednostňujú väčšie drény a skorá videoasistovacia torakoskopia (VATS).[60]

• Čo je lepšie pri zadržanom hemotoraxe: druhá sonda alebo videoasistovacia torakoskopia (VATS)?

Odporúča sa skorá videoasistovacia torakoskopia (VATS) počas prvých 2 – 3 dní pred opätovným zavedením sondy: menej empyémov a kratšia hospitalizácia. Intrapleurálne fibrinolytiká sú vyhradené, ak chirurgický zákrok nie je možný. [61]