Príčiny zápalu pľúc

Najčastejšími pôvodcami pneumónie sú grampozitívne a gramnegatívne baktérie, intracelulárne patogény a menej často huby a vírusy. U mladých ľudí je pneumónia často spôsobená jedným patogénom (monoinfekcia), zatiaľ čo u starších pacientov a u ľudí so sprievodnými ochoreniami je pneumónia často spôsobená bakteriálnymi alebo vírusovo-bakteriálnymi asociáciami (zmiešaná infekcia), čo vytvára vážne ťažkosti pri výbere adekvátnej etiotropnej liečby.

Každá forma pneumónie (komunitná, nozokomiálna atď.) sa vyznačuje vlastným spektrom najpravdepodobnejších patogénov. To je základom modernej klasifikácie pneumónií aj princípov počiatočnej voľby empirickej etiotropnej terapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komunitne získaná pneumónia

V súčasnosti je opísaných niekoľko desiatok mikroorganizmov schopných spôsobiť komunitnú pneumóniu. Vedúcu úlohu zohrávajú také bakteriálne patogény, ako sú:

• pneumokoky (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxela (Moraxella catatrhalis);
• mykoplazmy (Mycoplasma spp.);
• chlamýdie (Chlamydophila alebo Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.).

Uvedené patogény predstavujú približne 70 – 80 % prípadov komunitnej pneumónie, pričom pneumokok stále zaujíma vedúce miesto a spôsobuje infekciu u 30 – 50 % pacientov s komunitnou pneumóniou.

Pneumokoky sú grampozitívne baktérie (diplokoky), ktoré sú obklopené polysacharidovou kapsulou, ktorá zabraňuje opsonizácii a následnej fagocytóze makrofágmi. Vo významnej časti populácie sú pneumokoky jednou zo zložiek normálnej mikroflóry horných dýchacích ciest. Frekvencia asymptomatického nosičstva pneumokokov u dospelých dosahuje 2,5 % a u detí navštevujúcich školy a predškolské zariadenia - 56 %. Pneumokoky sa môžu šíriť vzduchom prenášanými kvapôčkami od pacientov s pneumóniou aj od nosičov baktérií.

Ohniská pneumokokovej pneumónie sa pozorujú v zime a na miestach s vysokou koncentráciou ľudí (materské školy, internáty, väznice, kasárne atď.). Najvyššie riziko pneumokokovej pneumónie je u starších ľudí so sprievodnými ochoreniami vnútorných orgánov.

Približne 5 – 10 % komunitných pneumónií u dospelých je spôsobených gramnegatívnymi baktériami Haemophilus influenzae, najmä u fajčiarov a pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou. U detí vo veku od 6 mesiacov do 5 rokov dosahuje výskyt komunitných pneumónií spôsobených Haemophilus influenzae 15 – 20 % a viac. Haemophilus influenzae sa šíri vzduchom kvapôčkovou cestou. Rovnako ako pneumokoky, aj Haemophilus influenzae sú často súčasťou normálnej mikroflóry nosohltana. Výskyt asymptomatického nosičstva sa značne líši a dosahuje 50 – 70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) je gramnegatívny kokobacil, ktorý je relatívne zriedkavou príčinou komunitnej pneumónie (v 1 – 2 % prípadov), najmä u jedincov trpiacich súbežnou chronickou obštrukčnou bronchitídou. Moraxella je tiež bežným obyvateľom ústnej dutiny a nosohltana. Charakteristickým znakom tohto patogénu je významná prevalencia kmeňov rezistentných na beta-laktamázové antibiotiká v dôsledku aktívnej produkcie beta-laktamáz.

V posledných rokoch sa výrazne zvýšil epidemiologický význam tzv. „atypických“ patogénov – mykoplaziem, chlamýdií, legionel atď. Keďže sú to intracelulárne patogény, sú schopné replikácie vo vnútri bunky makroorganizmu a zachovávajú si vysokú odolnosť voči antibakteriálnym liekom.

Mykoplazmatická infekcia najčastejšie spôsobuje komunitnú pneumóniu u detí, dospievajúcich a mladých ľudí (do 35 rokov) žijúcich v izolovaných alebo čiastočne izolovaných komunitách (materské školy, školy, vojenské jednotky atď.). Podiel mykoplazmatických pneumónií môže dosiahnuť 20 – 30 % alebo viac všetkých prípadov komunitnej pneumónie, čo často spôsobuje vznik epidémií mykoplazmatovej infekcie v týchto organizovaných komunitách. V starších vekových skupinách sú mykoplazmy menej častou príčinou komunitnej pneumónie (1 – 9 %).

Dva charakteristické biologické znaky mykoplaziem majú praktický význam, vysvetľujú odolnosť tejto infekcie voči niektorým antibakteriálnym liekom a dlhodobú perzistenciu mykoplazmy v ľudskom tele:

1. Mykoplazmy nemajú pevnú vonkajšiu bunkovú membránu, na ktorú primárne útočia penicilíny a iné beta-laktámové antibiotiká.
2. Mykoplazmy sa dokážu pevne viazať na membránu infikovanej bunky a tým sa „vyhnúť“ fagocytóze a deštrukcii prirodzenej obranyschopnosti makroorganizmu (makrofágov) bunkami.
3. Mykoplazmy sú schopné replikácie (rozmnožovania) vo vnútri bunky makroorganizmu.

Chlamýdie tiež patria medzi „atypické“ intracelulárne patogény.

U dospelých spôsobujú chlamýdie približne 10 – 12 % komunitne získaných pneumónií, často stredne ťažkých alebo ťažkých. Mladí ľudia sú náchylnejší na chlamýdiovú pneumóniu. Chlamýdie sa na človeka prenášajú kvapôčkami vo vzduchu a asymptomatická kolonizácia horných dýchacích ciest týmito mikroorganizmami je nepravdepodobná. Po vstupe do tela a preniknutí do buniek tam chlamýdie tvoria cytoplazmatické inklúzie – tzv. elementárne a retikulárne telieska. Cyklus intracelulárnej reprodukcie týchto teliesok bude pokračovať 40 – 72 hodín, po ktorých hostiteľská bunka praskne.

Chlamýdiové telieska, ktoré sa dostanú do medzibunkového priestoru, sú schopné infikovať nové bunky, čo spôsobuje progresívne poškodenie buniek makroorganizmu a zodpovedajúcu zápalovú reakciu tkaniva a orgánu. Dlhodobá perzistencia chlamýdií vo vnútri buniek je tiež možná, zatiaľ nie sprevádzaná klinickými prejavmi ochorenia.

Špeciálnym typom chlamýdiovej pneumónie je ornitóza (psitakóza), ktorú spôsobuje Chlamydia psittaci a ktorá sa prenáša na človeka kontaktom s infikovanými vtákmi. Výskyt ornitóznej pneumónie nepresahuje 1 – 3 %.

Legionely spôsobujú komunitnú pneumóniu v 2 – 8 % prípadov a sú to aeróbne gramnegatívne baktérie, ktoré sú klasifikované ako „atypické“ intracelulárne patogény. Po vstupe do ľudského tela prenikajú do buniek a rýchlo sa množia, najmä v alveolárnych makrofágoch, polymorfonukleárnych neutrofiloch a krvných monocytoch. Rovnako ako mykoplazmy, aj legionely pretrvávajúce vo vnútri buniek makroorganizmu sú rezistentné voči účinku betalaktámových antibiotík a nepodliehajú fagocytóze.

V prirodzených podmienkach (v prírode) sú legionely bežné v sladkovodných útvaroch, ale majú schopnosť kolonizovať umelé vodné systémy - klimatizácie, vodovodné potrubia, kompresory a sprchy, rôzne priemyselné a domáce aerosólové systémy vrátane stacionárnych aerosólových zariadení používaných napríklad na liečbu pacientov s bronchoobštrukčným syndrómom. Infekcia sa zvyčajne šíri kvapôčkami vo vzduchu, ale priama infekcia od chorého človeka je takmer nemožná, pretože na prenos infekcie je potrebný jemný aerosól.

Legionelózna pneumónia najčastejšie postihuje ľudí stredného a staršieho veku, najmä ak majú sprievodné ochorenia a rizikové faktory, pričom zvyčajne spôsobuje ťažkú pneumóniu, ktorá sa ťažko lieči betalaktámovými antibiotikami. Legionelózna pneumónia je druhou najčastejšou príčinou úmrtí (po pneumokokovej pneumónii). Legionelózna pneumónia je pomerne zriedkavá u detí a mladých ľudí, ktorí nemajú sprievodné ochorenia.

Najčastejším patogénom komunitnej pneumónie je pneumokok. Pneumokoky, Haemophilus influenzae a Moraxella sú súčasťou normálnej mikroflóry horných dýchacích ciest a spôsobujú pomerne vysokú frekvenciu asymptomatického nosičstva baktérií.

„Atypické“ patogény (mykoplazmy, chlamýdie a legionely), ktoré sú intracelulárnymi patogénmi, nie sú súčasťou normálnej mikroflóry úst a nosohltana, hoci po infikovaní makroorganizmu sú schopné dlhodobej perzistencie vo vnútri bunky a zachovávajú si vysokú odolnosť voči antibakteriálnej liečbe. Mykoplazmy a chlamýdie najčastejšie spôsobujú zápal pľúc u mladých ľudí a legionely u pacientov stredného a staršieho veku. Ohniská komunitnej pneumónie sa najčastejšie pozorujú u ľudí v izolovaných alebo čiastočne izolovaných skupinách.

Uvedené patogény sú najčastejšími príčinami komunitnej pneumónie. Menej často (v 5 – 15 % prípadov) ako etiologický faktor pôsobia niektoré gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacillus, Staphylococcus aureus, anaeróbne baktérie, Pseudomonas aeruginosa a ďalšie. Ich úloha v etiológii komunitnej pneumónie sa zvyšuje u starších vekových skupín a u jedincov so sprievodnými chronickými ochoreniami vnútorných orgánov.

Staphylococcus aureus je relatívne zriedkavým patogénom komunitnej pneumónie (asi 3 – 5 %), ale pneumónie, ktoré spôsobuje, sú závažné a majú tendenciu ničiť pľúcne tkanivo. Staphylococcus aureus sú grampozitívne koky, ktoré tvoria zhluky v tvare strapcov hrozna. Stafylokoková infekcia je častejšia v zime a v 40 – 50 % prípadov je spojená s vírusovou infekciou (ARI, chrípka). Na stafylokokovú pneumóniu sú náchylnejší starší pacienti, drogovo závislí, pacienti s cystickou fibrózou a pacienti so sprievodnými chronickými ochoreniami.

Gramnegatívne enterobaktérie z čeľade Enterobakteriaceae (Klebsiella a E. coli) sú vysoko virulentné a môžu spôsobiť závažné ochorenie s úmrtnosťou 20 – 30 %. Je známe, že gramnegatívne enterobaktérie sú prítomné aj v normálnej mikroflóre horných dýchacích ciest a táto prítomnosť sa zvyšuje s vekom. Komunitná pneumónia spôsobená enterobaktériami sa zvyčajne vyvíja u starších, oslabených pacientov, u ľudí v domovoch dôchodcov, trpiacich závažnými sprievodnými ochoreniami pľúc a srdca (CHOCHP, chronické srdcové zlyhanie atď.).

Klebsiella pneumoniae často spôsobuje zápal pľúc u mužov trpiacich chronickým alkoholizmom.

Escherichia coli najčastejšie infikuje pľúcne tkanivo, pričom sa tam hematogénne šíri z extrapulmonálneho ložiska nachádzajúceho sa v gastrointestinálnom trakte, močovom systéme atď. Medzi predisponujúce faktory patrí aj diabetes mellitus, zlyhanie obličiek, chronické zlyhanie srdca atď.

Anaeróbne baktérie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. atď.) sú tiež súčasťou normálnej mikroflóry horných dýchacích ciest. Pneumónia spôsobená týmito patogénmi sa vyvíja v dôsledku masívnej aspirácie obsahu horných dýchacích ciest u pacientov s neurologickými ochoreniami sprevádzanými poruchami vedomia, prehĺtania, u osôb trpiacich alkoholizmom, drogovou závislosťou, zneužívajúcich lieky na spanie, trankvilizéry. Prítomnosť zubného kazu alebo ochorenia parodontu u týchto pacientov významne zvyšuje riziko aspirácie veľkého množstva anaeróbnych baktérií a vzniku aspiračnej pneumónie.

Pseudomonas aeruginosa zriedkavo spôsobuje komunitnú pneumóniu. Infekcia sa môže šíriť aspiráciou a hematogénnym prenosom. Nospolná pneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa sa spravidla vyvíja u pacientov s bronchiektáziou, cystickou fibrózou a u jedincov užívajúcich kortikosteroidnú liečbu. Pneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa sa vyznačuje závažným priebehom a vysokou úmrtnosťou.

Špecifická klinická a epidemiologická situácia, v ktorej sa komunitná pneumónia vyvinula - vek pacientov, prítomnosť sprievodných ochorení a niektoré rizikové faktory (alkoholizmus, fajčenie, drogová závislosť) teda do značnej miery určujú, ktorý z patogénov je komunitnou príčinou pneumónie v danom konkrétnom prípade.

Najpravdepodobnejší pôvodcovia komunitnej pneumónie v závislosti od klinickej a epidemiologickej situácie a prítomnosti rizikových faktorov

Klinická a epidemiologická situácia a rizikové faktory	Najpravdepodobnejšie patogény
Deti vo veku od 6 mesiacov do 6 rokov	Pneumokok. Stafylokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiračné vírusy. Mykoplazmy.
Deti od 7 do 15 rokov	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiračné vírusy. Mykoplazma. Chlamýdie.
Vek od 16 do 25 rokov	Mykoplazma. Chlamýdie. Pneumokok.
Vek nad 60 rokov	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Gramnegatívne enterobaktérie
Zimné obdobie roka, pobyt v izolovanej skupine	Pneumokok
Výskyt zápalu pľúc počas chrípkovej epidémie	Pneumokok. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Vírusovo-bakteriálne asociácie.
Vypuknutie zápalu pľúc vo vojenskej jednotke	Pneumokoky. Chlamýdie. Adenovírusy. Mykoplazmy. Vírusovo-bakteriálne asociácie
Vypuknutie zápalu pľúc v útulkoch a väzniciach	Pneumokok. Mycobacterium tuberculosis
Výskyt zápalu pľúc v domovoch dôchodcov	Chlamýdie. Pneumokok. Vírus chrípky A. Vírusovo-bakteriálne asociácie.
Pacienti v domovoch dôchodcov (sporadické prípady zápalu pľúc)	Pneumokok. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaeróby. Chlamýdie.
Nedávny pobyt v hoteloch s klimatizáciou a uzavretými systémami zásobovania vodou	Legionella
Fajčenie, prítomnosť CHOCHP	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Mykoplazma. Legionella.
Prítomnosť obštrukcie dýchacích ciest	Anaeróby. Pneumokok. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronchiektázia a cystická fibróza	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alkoholizmus	Pneumokok. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaeróby
Intravenózne užívanie drog	Staphylococcus aureus. Anaeróby. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus.
Antibakteriálna liečba v predchádzajúcich 3 mesiacoch	Penicilín-rezistentné kmene pneumokokov. Pseudomonas aeruginosa
Nedávny kontakt s vtákmi	Chlamýdie psittaci
Nedávny kontakt s mačkami, dobytkom, ovcami, kozami	Chlamydia burnetii
Diabetes mellitus, diabetická ketoacidóza	Pneumokok. Staphylococcus aureus
Parodontálne ochorenia, zubný kaz	Anaeróbne baktérie
Zvýšené riziko aspirácie (mŕtvica, neurologické ochorenia, poruchy vedomia atď.)	Anaeróbne baktérie

Poznámka: * - respiračné vírusy: PC, chrípka, parainfluenza, adenovírusy, enterovírusy.

Údaje uvedené v tabuľke, napriek všetkej ich neistote, môžu byť užitočné pri výbere počiatočnej empirickej etiotropnej terapie, ako aj pri optimálnej voľbe diagnostických testov potrebných na overenie pôvodcov pneumónie.

Treba dodať, že existuje aj určitá vzájomná závislosť medzi etiologickým faktorom komunitnej pneumónie a závažnosťou ochorenia.

U pacientov s ťažkou komunitnou pneumóniou sú najčastejšími patogénmi:

• pneumokoky,
• Zlatý stafylokok,
• legionelu,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nozokomiálna (nemocničná) pneumónia

Nozokomiálna (nemocničná) pneumónia je vo väčšine prípadov spôsobená vysoko virulentnou autogénnou mikroflórou pacientov vrátane tých, ktorí boli vystavení antibiotikám, alebo patogénnymi kmeňmi mikroorganizmov cirkulujúcich v nemocnici:

• pneumokoka (Streptococcus pneumoniae);
• Zlatý stafylokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• anaeróbne baktérie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Frekvencia detekcie jednotlivých patogénov nozokomiálnej pneumónie.

Budič	Miera detekcie, %
Streptococcus pneumoniae	10 – 16,3
Zlatý stafylokok	2,7 – 30
Escherichia coli	17,3 – 32,3
Legionella pneumophila	Až 23
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2 – 12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaeróbna flóra	5-10

Z tabuľky vyplýva, že medzi patogénmi nozokomiálnej pneumónie je podiel gramnegatívnej mikroflóry a anaeróbnych baktérií veľmi vysoký, čo spravidla spôsobuje rozvoj ťažkej nozokomiálnej pneumónie, ktorá sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou. Napríklad nozokomiálna úmrtnosť pri pneumónii spôsobenej Klebsiellou, Escherichia coli alebo Staphylococcus aureus dosahuje 32 – 36 % a úmrtnosť pri infekcii Pseudomonas aeruginosa je 51 – 70 %.

Rovnako ako v prípade komunitnej pneumónie, špecifický typ patogénu spôsobujúceho nozokomiálnu pneumóniu do značnej miery závisí od klinickej situácie, v ktorej sa ochorenie vyvíja. Napríklad najčastejšie príčiny aspiračnej pneumónie, ktorá sa vyskytuje v nemocniciach u pacientov s poruchou vedomia, gastrointestinálnymi alebo neuromuskulárnymi ochoreniami v dôsledku patogénnych mikroorganizmov vstupujúcich do dolných dýchacích ciest, sú:

• anaeróbne mikroorganizmy (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (často kmene rezistentné na antibiotiká);
• gramnegatívne euterobaktérie (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Treba mať na pamäti, že spektrum patogénov spôsobujúcich aspiračnú nozokomiálnu pneumóniu sa trochu líši od spektra patogénov spôsobujúcich nozokomiálnu pneumóniu, ktorá sa vyvinula v dôsledku aspirácie. Tieto sú častejšie spôsobené, okrem anaeróbnych patogénov, Staphylococcus aureus a Pneumococcus.

V súčasnosti sa rozlišuje aj špeciálna forma nozokomiálnej pneumónie, ktorá sa vyvíja u pacientov na umelej ventilácii pľúc (AVL), ktorá sa nazýva ventilátorová pneumónia (VAP). V tomto prípade sa rozlišuje medzi skorou VAP, ktorá sa vyvíja menej ako 7 dní od začiatku ALV, a neskorou VAP, ktorá sa vyskytuje, keď ALV trvá viac ako 7 dní. Hlavným rozdielom medzi týmito dvoma formami ventilátorovo-aspiračnej pneumónie je etiologická heterogenita týchto foriem nozokomiálnej pneumónie (RG Wunderik).

Najčastejšími príčinami skorej ventilátorovo-aspiračnej pneumónie sú pneumokoky, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a anaeróbne baktérie. Pri neskorej ventilačne-aspiračnej pneumónii (VAP) majú väčší význam kmene Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. rezistentné na liečivá a meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus (MRSA).

Spektrum patogénov nozokomiálnej pneumónie do značnej miery závisí od profilu nemocnice, v ktorej je pacient hospitalizovaný, ako aj od povahy patológie, pre ktorú sa vykonáva nemocničná liečba. Patogénmi nozokomiálnej pneumónie u pacientov s urologickým profilom sú teda najčastejšie Escherichia coli, Proteus, enterokoky, u hematologických pacientov - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus. U pacientov, ktorí podstúpili operáciu, je nozokomiálna pneumónia najčastejšie spôsobená Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Príčinou nozokomiálnej pneumónie u pacientov s chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho systému sú najčastejšie enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

„Atypické“ pneumónie, ktoré sa vyvíjajú v nemocničných podmienkach, sú najčastejšie spôsobené infekciou Legionella. Riziko vzniku ochorenia sa zvyšuje u pacientov, ktorí dlhodobo dostávajú glukokortikoidnú liečbu alebo cytostatiká, ako aj pri používaní autonómnych zdrojov zásobovania vodou v nemocnici. Treba mať na pamäti, že mykoplazmy a chlamýdie sú veľmi zriedkavo príčinou nemocničnej pneumónie.

U pacientov dlhodobo užívajúcich antibiotiká alebo glukokortikoidy môže byť nozokomiálna pneumónia spôsobená hubami, ako je Aspergillus spp.

Vírusová etiológia nozokomiálnej pneumónie je spojená s infekciou vírusmi chrípky A a B, ako aj respiračným syncyciálnym vírusom (RSV), hoci pravdepodobnosť „čisto“ vírusovej lézie pľúcneho parenchýmu je otázna. Rovnako ako v prípade komunitnej pneumónie, vírusové infekcie u hospitalizovaných pacientov sú zrejme faktorom prispievajúcim k potlačeniu prvkov ich vlastnej obranyschopnosti a prispievajú k rozvoju bakteriálnej infekcie charakteristickej pre nozokomiálnu pneumóniu.

Treba zdôrazniť, že odporúčania týkajúce sa približného pôvodcu nozokomiálnej pneumónie majú iba najvšeobecnejší a pravdepodobnostný charakter. Spektrum týchto patogénov a ich citlivosť na antibakteriálnu liečbu sa môžu v rôznych inštitúciách a dokonca aj na rôznych oddeleniach tej istej nemocnice výrazne líšiť, čo by sa malo zohľadniť pri predpisovaní empirickej etiotropnej liečby.

Najpravdepodobnejšie patogény nozokomiálnych (hospitálnych) pneumónií závisia od klinickej situácie, v ktorej sa pneumónia vyvinula.

Klinické situácie	Najpravdepodobnejšie patogény
Reparatívna pneumónia u pacientov s poruchou vedomia, gastrointestinálnymi ochoreniami, neuromuskulárnymi ochoreniami atď.	Anaeróby: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Gramnegatívne enterobacily: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
Skorá VAP	Pneumokok. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaeróbne baktérie
Neskorá VAP	Enterobaktérie. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Pobyt v urologickej nemocnici	Escherichia coli. Proteus. Enterokoky.
Hematologickí pacienti	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Pooperačné obdobie	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Súvisiace chronické bronchopulmonálne ochorenia	Enterokoky. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
„Atypická“ pneumónia u pacientov, ktorí dlhodobo užívali glukokortikoidy, cytostatiká atď.	Legionella
Používanie autonómnych zdrojov zásobovania vodou a klimatizácií v nemocnici	Legionella
Pacienti, ktorí dlhodobo užívali antibiotiká alebo glukokortikoidy	Huby (Aspergillus spp.)

Pneumónia sa vyvinula na pozadí stavov imunodeficiencie

Poruchy imunitného stavu sú v klinickej praxi mimoriadne časté. Okrem AIDS sú najčastejšími príčinami stavov imunodeficiencie:

1. Zhubné nádory.
2. Transplantácia orgánov alebo kostnej drene.
3. Vrodená alebo získaná humorálna alebo bunkami sprostredkovaná imunodeficiencia (mnohopočetné myelómy, získaná hypogamaglobulipémia, tymóm s hypogamaglobulipémiou, selektívny: deficit IgA alebo IgG, chronická lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza, získaná ľudská imunodeficiencia (HIV).
4. Chronické ochorenia alebo klinické stavy:
   • difúzne ochorenia spojivového tkaniva;
   • CHOCHP;
   • cukrovka (cukrovka);
   • zlyhanie obličiek;
   • zlyhanie pečene;
   • amyloidóza;
   • kortikosteroidná terapia;
   • berylióza;
   • staroba.

Pri rôznych stavoch imunodeficiencie, vrátane tých spojených s užívaním liekov, sú narušené všetky články ľudského obranného systému, ktoré zabraňujú vzniku pľúcnych ochorení. Ide o zmenu normálneho zloženia mikroflóry ústnej dutiny, narušenie mukociliárneho transportu tracheobronchiálneho sekrétu, poškodenie lokálnych nešpecifických obranných mechanizmov (znížené hladiny komplementu a sekrečného IgA, alveolárnych makrofágov), ako aj špecifických (humorálnych a bunkami sprostredkovaných) obranných mechanizmov. To vytvára podmienky pre kolonizáciu dolných dýchacích ciest patogénnymi a oportúnnymi mikroorganizmami a vznik zápalu pľúcneho parenchýmu.

Najčastejšie patogény, ktoré spôsobujú zápal pľúc u ľudí s imunodeficienciou, sú:

• Hemophilus influenzae;
• Druhy Legionella;
• Zlatý stafylokok;
• Pneumocystis carini;
• prvoky;
• huby;
• vírusy (herpesvírus, cytomegalovírus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pneumónia spôsobená Pneumocystis carini je obzvlášť smrteľná. U relatívne mladých a stredne starých pacientov je až 20 – 30 % pneumónií, ktoré sa vyvinú na pozadí imunodeficiencie, spôsobených „atypickými“ intracelulárnymi patogénmi:

• Mykoplazma;
• Druhy Legionella;
• Druhy chlamýdií.

U starších pacientov však mykoplazma takmer nikdy nespôsobuje rozvoj pneumónie (EL Aronseu) a najvýznamnejšími patogénmi zostávajú pneumokoky, Haemophilus influenzae a vírusy.

Treba mať na pamäti, že dlhodobé užívanie chemoterapeutických liekov alebo vysokých dávok kortikosteroidov zvyšuje riziko vzniku pneumónie spôsobenej Pneumocystis carina alebo Nocardia asteroids.