Hemostáza

Systém hemostázy (hemostáza) je súbor funkčných morfologických a biochemických mechanizmov, ktoré zabezpečujú zachovanie tekutého stavu krvi, prevenciu a zastavenie krvácania a integritu krvných ciev.

V úplnom organizme, pri absencii akýchkoľvek patologických účinkov, je kvapalný stav krvi dôsledkom rovnováhy faktorov podmieňujúcich procesy

Koagulácie a bráni ich vývoju. Porušenie tejto rovnováhy môže byť spôsobený mnohými faktormi, ale bez ohľadu na etiologických spôsobuje krvných zrazenín v tele je rovnaké zákony so začlenením do procesu určitých bunkových prvkov, enzýmov a substrátov.

V krvnej zrážanlivosti sa vyskytujú dve väzby: bunková (cievna krvná doštička) a plazmatická (koagulačná) hemostáza.

• Pod bunkovú hemostáza pochopiť bunkovej adhézie (to znamená, že interakcia buniek s cudzím povrchom, vrátane buniek z iných druhov), agregácie (lepenie podobných krvných buniek medzi sebou), ako aj uvoľnenie vytvorených prvkov látok aktivujúcich plazmy hemostázy.
• Plazmatická (koagulačná) hemostáza je kaskáda reakcií, pri ktorých dochádza k zrážaniu, čo vedie k tvorbe fibrínu. Výsledný fibrín je ďalej zničený plazmĺnom (fibrinolýza).

Je dôležité poznamenať, že rozdelenie hemostatických reakcií na bunkovej a plazmy konvenčne, ale to platí aj v systéme in vitro a výrazne zjednodušuje výber vhodných techník a interpretáciu výsledkov diagnostických patológie laboratórnej hemostázy. V tele sú tieto dve väzby koagulačného krvného systému úzko spojené a nemôžu fungovať samostatne.

Veľmi dôležitú úlohu v reakciách hemostázy hrá cievnej steny. Cievne endoteliálne bunky, ktoré sú schopné syntetizovať a / alebo exprimujú na svojom povrchu rad biologicky aktívnych látok, ktoré modulujú trombózu. Patrí medzi von Willebrandov faktor, endoteliálny relaxačný faktor (oxidu dusnatého), prostacyklínu, thrombomodulin, endothelin, tkanivový aktivátor plazminogénu, inhibítor plasminogenového aktivátora, typ tkaniva, tkanivový faktor (tromboplastínu), inhibítor dráhy tkanivového faktora, a ďalšie. Okrem toho sa membrána endotelových buniek nesú receptory, ktoré za určitých podmienok sprostredkovávajú väzbu s molekulárnou ligandmi a buniek, voľne cirkulujúce v krvnom riečisku.

Pri absencii akéhokoľvek poškodenia majú výstelkové cievy endotelových buniek trombolytické vlastnosti, ktoré pomáhajú udržiavať kvapalný stav krvi. Endoteliálna rezistencia na trombózu poskytuje:

• kontaktnú inertnosť vnútorných (zmenených do lumen cievy) povrchu týchto buniek;
• syntéza silného inhibítora agregácie krvných doštičiek - prostacyklínu;
• prítomnosť trombomodulínu endoteliálnych buniek na membráne, ktorá viaže trombín; pričom druhá z nich stráca schopnosť spôsobiť zrážanie krvi, ale zachováva aktivačný účinok na systém dvoch najdôležitejších fyziologických antikoagulancií - proteínov C a S;
• vysoký obsah mukopolysacharidov na vnútornom povrchu ciev a fixáciu komplexu heparín-antitrombín III (ATIII) na endotel;
• schopnosť vylučovať a syntetizovať aktivátor tkanivového plazminogénu, ktorý poskytuje fibrinolýzu;
• schopnosť stimulovať fibrinolýzu systémom proteínov C a S.

Porušenie integritu cievnej steny a / alebo meniť funkčné vlastnosti endotelových buniek môže prispieť protrombotické reakcie - antitrombotický potenciál trasformiruetsya trombogénna endotelu. Dôvody, ktoré vedú k poraneniu ciev, sú veľmi rozmanité a zahŕňajú ako exogénne (mechanické poškodenie, ionizujúceho žiarenia, a hyper-hypotermia, toxické látky, vrátane liečiv, a podobne) a endogénnych faktorov. Tieto zahŕňajú biologicky účinné látky (trombín, cyklické nukleotidy, počet cytokínov atď.), Schopné vykazovať membránovo agresívne vlastnosti za určitých podmienok. Takýto mechanizmus zapojenia cievnej steny je typický pre mnohé ochorenia sprevádzané tendenciou k trombóze.

Všetky krvné bunky sú zapojené do trombogenézy ale doštičiek (na rozdiel od erytrocytov a leukocytov) je hlavný prokoagulačnej funkciu. Krvné doštičky nielen pôsobí ako účastníci procesu tvorby trombov, ale tiež majú významný vplyv na iné časti zrážanie krvi, ktoré poskytujú aktivovaného fosfolipidové povrch potrebný pre realizáciu procesov v plazme hemostázy, uvoľňuje do krvného riečišťa sériu zrážacích faktorov modulujúce fibrinolyzní a rušivé hemodynamické konštanty oboch prechodnými vazokonstrikcia vzhľadom k tvorbe thromboxanu a _2, a tým, že tvoria a izoláciu mitogénnej faktory, ktoré prispievajú hyperplázia cievnej steny. Pri začatí trombogenézy dôjde k aktivácii krvných doštičiek (tj aktivácia krvných doštičiek glykoproteínov a fosfolipasy výmeny fosfolipidy, tvorbu druhých poslov, fosforylácii proteínov, metabolizmu kyseliny arachidónovej, interakciu myosin a aktínu, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, expresie receptora fibrinogénu a prerozdeľovanie vápenatých iónov) a indukciu ich adhézie, uvoľňovania a agregácie; adhézia predchádza uvoľňovaniu a agregácii krvných doštičiek a je prvým krokom v hemostatickom procese.

Pri porušení endoteliálny obloženia subendoteliálnych zložky cievnej steny (fibrilárnych a nefibrillyarny kolagén, elastín, proteoglykánmi, atď.), Prichádzajú do styku s krvou a tvorí povrch pre väzbu von Willebrandovho faktora, ktorý nielen stabilizuje faktor VIII v plazme, ale tiež hrá kľúčovú úlohu v proces adhézie krvných doštičiek, viazanie subendoteliálnych štruktúr na bunkové receptory.

Priľnavosť krvných doštičiek k trombogénnemu povrchu sprevádza ich šírenie. Tento proces je nevyhnutný pre úplnejší interakciu receptora krvných doštičiek s pevnými ligandy, čo prispieva k ďalšej progresie trombu, ako na jednej strane zabezpečuje silnú väzbu adherentních buniek z cievnej stene, a na druhej strane, imobilizované fibrinogén a von Willebrandov faktor môže pôsobiť ako agonistov doštičiek, čo podporuje ďalšiu aktiváciu týchto buniek.

Okrem interakcií s cudzou (vrátane poškodených ciev) povrch schopný doštičiek sa držať pohromade, tj. K agregáciu. Agregácia doštičiek spôsobiť rôzne prírodné látky, ako je napríklad trombín, kolagén, ADP, kyseliny arachidonovej, thromboxanu ₂, prostaglandíny G ₂ a H ₂, serotonín, adrenalín, faktor aktivácie doštičiek a ďalšie. Proagregantami môžu byť exogénne látky (nie v tele), ako je latex.

Ako adhéziu a agregáciu krvných doštičiek môže viesť k rozvoju reakčnej vydanie - špecifické Ca ²⁺ dependentný sekrečnú proces, v ktorom sa počet krvných doštičiek vylučujú látky v extracelulárnom priestore. Vyvolaná reakcia uvoľňovania ADP, adrenalínu, subendoteliálneho spojivového tkaniva a trombínu. Po prvé, obsah hustých granúl sa uvoľňuje: ADP, serotonín, Ca2 ⁺; uvoľniť obsah a-granulátu (doštičkový faktor 4, β-thromboglobulin, doštičkový rastový faktor, von Willebrandov faktor, fibrinogén a fibronektín) vyžaduje intenzívnu stimuláciu doštičiek. Lipozomálne granule obsahujúce kyslé hydrolázy sa uvoľňujú len v prítomnosti kolagénu alebo trombínu. Je potrebné poznamenať, že uvoľnené krvných doštičiek faktory prispievajú k uzavretiu defektu vaskulárnej hemostatickej zátky a vývoj, ale dostatočne výrazné lézie Nádoba je ďalej aktivácia krvných doštičiek a ich priľnavosť k poškodenej časti vaskulárnej povrchu tvorí základ pre vývoj rozšírenej trombotické procese s následnou vaskulárnej oklúzie.

V každom prípade, v dôsledku poškodenia endoteliálnych buniek ciev získavanie intima stáva prokoagulačnej vlastnosti, ktoré je sprevádzané syntézy a expresie tkanivového faktora (tromboplastínu) - hlavným iniciátorom krvného koagulačného procesu. Samotný tromboplastín nemá enzymatickú aktivitu, ale môže pôsobiť ako kofaktor aktivovaného faktora VII. Komplex tromboplastínu a faktora VII je schopný aktivovať tak faktor X, ako aj faktor XI, čím generuje tvorbu trombínu, čo na druhej strane vyvoláva ďalšiu progresiu reakcií bunkovej aj plazmatickej hemostázy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mechanizmy regulácie hemostázy

Množstvo inhibičných mechanizmov zabraňuje nekontrolovanej aktivácii koagulačných reakcií, čo môže viesť k lokálnej trombóze alebo diseminovanej intravaskulárnej koagulácii. Tieto mechanizmy zahŕňajú inaktiváciu prokoagulačných enzýmov, fibrinolýzu a štiepenie aktivovaných faktorov zrážanlivosti, hlavne v pečeni.

Inaktivácia faktorov zrážanlivosti

Inhibítory plazmatických proteáz (antitrombín, inhibítor tkanivového faktora a _2- makroglobulín, heparínový kofaktor II) deaktivujú koagulačné enzýmy. Antitrombín inhibuje trombín, faktor Xa, faktor Xla a faktor IXa. Heparín zvyšuje aktivitu antitrombínu.

Dva proteíny závislé od vitamínu K, proteín C a proteín S tvoria komplex, ktorý proteolyticky inaktivuje faktory Vlla a Va. Trombín sa spojí s receptorom na endoteliálny thrombomodulin kletkah.nazyvaemym aktivuje proteín C aktivovaný proteín C, spolu s proteínu S a fosfolipidy ako kofaktor vystavuje proteolýza činiteľov VIIIa a Va.

Fibrinolýza

Depozícia fibrínu a fibrinolýzy by mala byť vyvážená, aby udržala a obmedzila hemostatickú zrazeninu pri obnovení poškodenej cievnej steny. Fibrinolytický systém rozpúšťa fibrín pomocou plazmínu, proteolytického enzýmu. Fibrinolýza sa aktivuje aktivátormi plazminogénu uvoľnenými z vaskulárnych endoteliálnych buniek. Plazminogénové aktivátory a plazminogénová plazma sú pripojené k fibrínu. Aktivátory plazminogénu katalyticky štiepia plazminogén za vzniku plazmínu. Plazmín tvorí rozpustné degradačné produkty fibrínu, ktoré sa uvoľňujú do obehu.

Aktivátory plazminogénu sú rozdelené do niekoľkých typov. Tkanivový aktivátor plazminogénu (tAP) endotelových buniek má nízku aktivitu, vo voľnej forme v roztoku, ale jeho účinnosť sa zvyšuje s jeho interakciou s fibrínom v tesnej blízkosti plazminogénu. Druhý typ urokinázy existuje v jednoreťazcových a dvojvláknových formách s rôznymi funkčnými vlastnosťami. Jednovláknová urokináza nie je schopná aktivovať voľný plazminogén, ale ako tPA je schopná aktivovať plazminogén pri interakcii s fibrínom. Stopové koncentrácie plazmínu rozdelili jednoreťazcovú na urokinázu s dvoma reťazcami, ktorá aktivuje plazminogén v rozpustenej forme, ako aj to, ktoré je spojené s fibrínom. Epitelové bunky v exkrečných kanáloch (napríklad renálne kanáliky, mliečne kanály) vylučujú urokinázu, ktorá je v týchto kanáloch fyziologickým aktivátorom fibrinolýzy. Streptokináza, bakteriálny produkt, ktorý nie je normálny v tele, je ďalším potenciálnym aktivátorom plazminogénu. Streptokináza, urokináza a rekombinantný kohútik (altepláza) sa používajú v terapeutickej praxi na vyvolanie fibrinolýzy u pacientov s akútnymi trombotickými ochoreniami.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Regulácia fibrinolýzy

Fibrinolýza je regulovaná inhibítormi plazminogénového aktivátora (PAI) a inhibítormi plazmínu, ktoré spomaľujú fibrinolýzu. PAI-1 je najdôležitejšia PAI, uvoľňuje sa z vaskulárnych endoteliálnych buniek, inaktivuje TPA, urokinázu a aktivuje krvné doštičky. Najdôležitejším inhibítorom plazmínu je a-antiplasmín, ktorý inaktivuje voľný plazmín uvoľnený z zrazeniny. Časť a-antiplazmínu sa môže viazať na fibrínovú zrazeninu s faktorom XIII, čo bráni nadmernej aktivite plazmínu v zrazenine. Urokináza a TPA sa rýchlo vylučujú pečeňou, čo je ďalší mechanizmus prevencie nadmernej fibrinolýzy.

Hemostatické reakcie, ktorých kombinácia sa bežne nazýva hemostáza plazmy (koagulácie), nakoniec vedie k tvorbe fibrínu; tieto reakcie sa realizujú hlavne prostredníctvom proteínov nazývaných plazmatické faktory.

Medzinárodná nomenklatúra faktorov zrážania krvi

Faktory	Synonymá	Polčas rozpadu, h
Ja	Fibrinogén *	72-120
II	Protrombín *	48-96
III	Tkanivový tromboplastín, tkanivový faktor	-
IV	Vápenaté ióny	-
V	Proaccelerín *, As-globulín	15-18
WE	Accelerin (vylúčený z použitia)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigemofilný globulín A	7-8
IX	Vianočný faktor, zložka plazmatického tromboplastínu,	15-30
	Antihemofilný faktor B *
X	Faktor Stewart-Power *	30-70
XI	Antigemofilný faktor C	30-70
XII	Hagemanov faktor, kontaktný faktor *	50-70
XIII	Fibrináza, faktor stabilizujúci fibrín Dodatočné:	72
	Faktor von Willebrandovej	18-30
	Fletcherov faktor, plazmatický precalicyreín	-
	Fitzgeraldov faktor, kininogén s vysokou molekulovou hmotnosťou	-

Syntetizovaný v pečeni.

Fázy hemostázy

Proces plazmatickej hemostázy sa môže podmienene rozdeliť na tri fázy.

I fáza - tvorba protrombinázy alebo kontaktnej kalikreín-kinínovej kaskádovej aktivácie. Fáza I je viacstupňový proces, čo vedie k hromadeniu krvi v komplexných faktorov, ktoré môžu previesť protrombín na trombín, tak to sa nazýva protrombinázový komplex. Existujú interné a externé spôsoby tvorby protrombinázy. Na vnútornej dráhe sa začne koagulácia krvi bez účasti tkanivového tromboplastínu; k tvorbe plazmy faktorov protrombinázy prijímacia časť (XII, XI, IX, VIII, X), na kalikreínu-kinínového systém a krvné doštičky. Ako výsledok iniciačného komplexu intrinzický cesty faktorov Xa reakcie vytvorené s V, fosfolipidu na povrchu (faktor krvných doštičiek 3) v prítomnosti ionizovaného vápnika. Tento celý komplex pôsobí ako protrombináza, ktorý konvertuje protrombín na trombín. Spúšťový mechanizmus tohto faktora - XII, ktorý je aktivovaný, alebo v dôsledku kontaktu krvi s cudzími povrchmi, a to buď kontaktom s krvou subendoteliálnych (kolagén) a ďalších zložiek spojivového poškodenie tkaniva na stenách ciev; alebo faktora XII je aktivovaný enzymatickým štiepením (kalikreinóm, plazmín, iné proteázy). Vo vonkajšom tvorby cesta protrombinázy hrá hlavnú úlohu tkanivový faktor (faktor III), ktorý je exprimovaný na povrchu buniek s poškodením tkaniva a vytvára faktor Vila a vápenatých iónov komplex schopný prenosu faktora X na faktor Xa, ktorý aktivuje prothrombin. Okrem toho faktor Xa spätne aktivuje komplex tkanivového faktora a faktora VIIa. Preto sú vnútorné a vonkajšie cesty spojené s koagulačnými faktormi. Takzvané "mosty" medzi týmito cestami sa realizujú prostredníctvom vzájomnej aktivácie faktorov XII, VII a IX. Táto fáza trvá od 4 minút 50 sekúnd až 6 minút 50 sekúnd.

II fáza - tvorba trombínu. V tejto fáze protrombináza spolu s koagulačnými faktormi V, VII, X a IV prenáša neaktívny faktor II (protrombín) na aktívny faktor IIa-trombín. Táto fáza trvá 2-5 s.

Fáza III - tvorba fibrínu. Trombín štiepi dva peptidy A a B z molekuly fibrinogénu a premení ho na fibrínový monomér. Molekuly z nich sa polymerizujú najprv do dimérov, potom do ešte rozpustných, najmä kyslých, oligomérov a prípadne do fibrínového polyméru. Okrem toho trombín podporuje konverziu faktora XIII na faktor XIIIa. Posledne uvedená látka v prítomnosti Ca2 ⁺ mení fibrínový polymér z labilného, ľahko rozpustného fibrinolyzínu (plazmínu) do pomaly a ohraničene rozpustnej formy, ktorá tvorí základ krvnej zrazeniny. Táto fáza trvá 2-5 s.

Počas tvorby trombu hemostatickej šíreniu trombu od steny nedochádza plavidla mieste poranenia krvného obehu, pretože je zabránené rýchlo rastúci po koagulácii krvi antikoagulačnej potenciálu a aktiváciu fibrinolytického systému.

Udržiavanie krvi v tekutom stave a reguláciu rýchlosti interakcie faktorov koagulácie fázu do značnej miery ovplyvnená prítomnosťou v krvnom obehu prírodných látok s antikoagulačný aktivitou. Kvapalina stav krvi poskytuje rovnováhu medzi faktorov vyvolávajúcich zrážania krvi, a prekážky jeho rozvoja, druhý nie je identifikovaný ako jeden funkčný systém od vykonávania ich účinkov najčastejšie nie je možné bez účasti prokoagulyatsionnyh faktorov. Preto výber antikoagulantov, ktoré zabraňujú zrážaniu krvi faktorov aktivujúcich a neutralizačných ich aktívnej formy skôr ľubovoľne. Látky, ktoré majú antikoagulačnú aktivitu, vždy syntetizovaný v tele a stáť pri určitej rýchlosti do krvného riečišťa. Patrí medzi ne ATIII, heparín, proteíny C a S, s novo otvorenou inhibítor cestná tkanivo koagulačný - TFPI (inhibítor tkanivového faktora faktora VIIa-Ca ²⁺ ), alfa ₂ -makroglobulin, antitrypsín, atď v procese zrážania krvi, fibrinolýzy von. Koagulačných faktorov a iných proteínov sa vytvárajú aj látky s antikoagulačnou aktivitou. Antikoagulanciá, majú značný vplyv na všetky fázy zrážanie krvi, a preto je dôležité, štúdium ich činnosti v poruchy zrážania krvi.

Po stabilizácii fibrínu spolu s prvkami tvorí tvoriace primárnej červený trombus dva hlavné procesy postkoagulyatsionnoy štartovacej fázy - spontánny fibrinolýzu a zatiahnutie, vedúci nakoniec k tvorbe trombu hemostatický konečného stupňa. Obvykle tieto dva procesy prebiehajú paralelne. Fyziologická spontánna fibrinolýza a spätná väzba prispievajú k utiahnutiu trombov a vykonávaniu hemostatických funkcií. V tomto procese, aktívnu účasť plazmín (fibrinolytickej) systému a fibrín stabilizujúci faktor (faktor XLII). Spontánna (prirodzená) fibrinolýza odráža komplexnú reakciu medzi zložkami plazmínového systému a fibrínu. Plazmín systém sa skladá zo štyroch základných častí: plazminogén, plazmín (fibrinolysin), aktivátory a inhibítory proenzýmy fibrinolyzní. Porušenie pomerov zložiek plazmínového systému vedie k patologickej aktivácii fibrinolýzy.

V klinickej praxi má štúdia systému hemostázy tieto ciele:

• Diagnostika porúch hemostázy;
• objasnenie prípustnosti chirurgickej intervencie s odhalenými porušeniami v systéme hemostázy;
• monitorovanie antikoagulačnej liečby priamej a nepriamej liečby, ako aj trombolytickej liečby.

Krvotvorná (primárna) hemostáza

Vaskulárna krvná doštička alebo primárna hemostáza je narušená zmenami v cievnej stene (dystrofická, imunoalergická, neoplastická a traumatická capillaropatia); trombocytopénia; trombocytopatia, kombinácia kapiláropatie a trombocytopénie.

Vaskulárna zložka hemostázy

Existujú nasledujúce ukazovatele, ktoré charakterizujú vaskulárnu zložku hemostázy.

• Zachyťte vzorku. Zozbierajte pokožku pod klavikulou v záhybe a urobte štipku. U zdravých ľudí, bez zmeny na koži, nie je okamžite vzniknúť po uštipnutí, alebo 24 hodín. V prípade, že kapilárne rezistencia je rozbité, v mieste uštipnutia objavia petechie, alebo podliatiny, hlavne jasne viditeľné po 24 hodinách.
• Vzorka sa použije. Keď opustíte 1,5-2 cm od fosílnej ulnárnej žily, nakreslite kruh s priemerom približne 2,5 cm. Na ramene položte manžetu tonometra a vytvorte tlak 80 mm Hg. Tlak sa udržuje striktne na rovnakej úrovni po dobu 5 minút. V ohraničenom kruhu sa objavili všetky petechie. U zdravých jedincov sa netvoria petechiae alebo neexistuje viac ako 10 (negatívny test turnaju). Keď je poškodená odolnosť steny kapilár, množstvo petechie sa po testovaní prudko zvýši.

Trombocytárna zložka hemostázy

Parametre charakterizujúce krvnú zložku hemostázy:

• Určenie trvania krvácania Dukeom.
• Počítanie počtu krvných doštičiek v krvi.
• Stanovenie agregácie doštičiek pomocou ADP.
• Stanovenie agregácie doštičiek s kolagénom.
• Stanovenie agregácie krvných doštičiek adrenalínom.
• Stanovenie agregácie doštičiek ristocetinom (stanovenie aktivity von Willebrandovho faktora).