Hemoglobinúria

Hemoglobinúria je jednou z foriem hemolytickej anémie (hemoglobinémie), presnejšie povedané, príznakom patologického intravaskulárneho poškodenia červených krviniek (erytrocytov), keď sa hemoglobín hromadne uvoľňuje do perivaskulárneho prostredia a moču. Prítomnosť hemoglobínu v moči je priamym dôkazom intenzívneho rozpadu červených krviniek, ktorý môže byť spôsobený ako vnútorným ochorením (chrípka, zápal pľúc, akútna infekcia), tak aj vonkajším faktorom - podchladením, nadmernou fyzickou námahou, zraneniami, intoxikáciou.

V zdravom stave môže krvná plazma obsahovať aj malé množstvo hemoglobínu - nie viac ako 5 % celkového objemu plazmy. Zvýšenie hladiny hemoglobínu na 20 – 25 % môže naznačovať vrodené poruchy štrukturálneho zloženia bielkoviny (hemoglobinopatiu) – beta-talasémiu, kosáčikovitú anémiu. Hemoglobinúria sa vyznačuje výrazným prekročením všetkých prípustných noriem, keď počas hemolýzy hladina hemoglobínu dosiahne 200 %. Takýto objem krvného pigmentu nedokáže makrofágový systém (RES) dostatočne spracovať a hemoglobín sa začína dostávať do moču.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny hemoglobinúria

Hemoglobinúria sa pozoruje pri niektorých krvných ochoreniach, transfúzii krvi inej skupiny, otrave niektorými farbivami (anilín) a jedmi (kyselina karbolová, chlorečnan draselný), rozsiahlych popáleninách, keď je väčšina hemoglobínu vo viazanom stave a jeho malá voľná frakcia vzniká v dôsledku deštrukcie steny erytrocytov. Pravá hemoglobinúria neexistuje bez hemoglobinémie a s ňou spojenej žltačky. Hemoglobinúria sa pozoruje aj pri dlhodobej fyzickej námahe, behu, chôdzi atď.

Za zmienku stoja aj tie zriedkavejšie pozorovania, kedy sfarbenie moču môže byť spôsobené užívaním určitých liekov alebo potravín (napr. repa). Moč môže nadobudnúť tmavočervený odtieň v dôsledku hemoglobinúrie spôsobenej intravaskulárnou hemolýzou a následným uvoľnením voľného hemoglobínu obličkami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky hemoglobinúria

Prvým zjavným príznakom hemoglobinúrie je tmavočervené sfarbenie moču, ktoré sa vysvetľuje prítomnosťou veľkého množstva oxyhemoglobínu v moči. Moč odobratý na analýzu sa časom rozdelí do vrstiev, horná sa stáva priehľadnou, ale zachováva si svoju farbu a v spodnej vrstve sú jasne viditeľné častice odumretej organickej hmoty (detritus). Príznaky hemoglobinúrie sa vyvíjajú rýchlo a sú sprevádzané bolesťami kĺbov, horúčkou, prudkým zvýšením telesnej teploty, nevoľnosťou a vracaním a bolesťami hlavy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formuláre

• Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria Marchiafava-Micheliho (alebo Strubing-Marchiafavaova choroba) je získaná hemolytická patológia, pri ktorej dochádza k neustálemu intravaskulárnemu rozpadu defektných červených krviniek.
• Toxická hemoglobinúria je patologická masová hemolýza, ktorá sa vyvíja v dôsledku ťažkej otravy chemickými alebo prírodnými toxickými látkami (sulfónamidy, huby, uhryznutie jedovatými zvieratami a hmyzom).
• Marcová hemoglobinúria, ktorá sa nazýva „choroba vojaka“, pretože mechanická hemolýza červených krviniek je spojená s nadmerným a intenzívnym stresom na chodidlách.
• Studená paroxyzmálna hemoglobinúria je najvzácnejšou formou autoimunitnej hemolýzy.
• Hemoglobinúria, hlavné príznaky a prejavy

Paroxysmálna nočná hemoglobinúria Marchiafava-Micheliho

Paroxyzmálnu hemoglobinúriu prvýkrát opísal taliansky lekár Marchiafava a jeho dvaja kolegovia, Micheli a Strubing. Odvtedy sa tento zriedkavý syndróm v rôznych krajinách nazýva rôzne: nočná hemoglobinúria, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria Marchiafavovej-Micheliho choroby a Strubingova-Marchiafavova choroba.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je forma získanej anémie, ktorá je extrémne zriedkavá. Tento hemolytický príznak sa vyznačuje konštantnou hemolýzou červených krviniek, ktorá sa prejavuje záchvatmi (paroxyzmálna), je sprevádzaná trombózou a vedie k hypoplázii kostnej drene. Hemoglobinúria tohto typu je diagnostikovaná u mladých ľudí oboch pohlaví vo veku 20 až 40 rokov, menej často u starších pacientov.

Príznaky nočnej hemoglobinúrie môžu byť viacrozmerné a najčastejšie sa objavujú skoro ráno alebo večer. Je to spôsobené charakteristickým znakom syndrómu - rozpadom červených krviniek v noci, keď je pH krvi mierne znížené. Príznakmi sú horúčka, bolesti kĺbov, celková slabosť, letargia a apatia. Je tiež možné, že koža zožltne, pretože paroxyzmálna nočná hemoglobinúria Marchiafava-Micheliho je sprevádzaná výrazným zväčšením pečene (splenomegália). Paroxyzmy hemolýzy môžu byť spojené s nadmernou intenzívnou fyzickou aktivitou, závažnou infekciou, nesprávnou transfúziou krvi, chirurgickým zákrokom. Ďalšou príčinou môže byť podávanie liekov obsahujúcich železo, v takom prípade sa paroxyzmálna hemoglobinúria považuje za dočasný, prechodný príznak.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nočná hemoglobinúria, liečba

Hlavnou metódou zastavenia intenzity hemolýzy erytrocytov je transfúzia rozmrazených červených krviniek (transfúzia), ktorá na rozdiel od transfúzie čerstvej krvi poskytuje pozitívny, stabilný výsledok. Frekvencia transfúzií závisí od závažnosti hemoglobinúrie, od ukazovateľov stavu pacienta, predpokladá sa, že by malo byť najmenej päť transfúzií.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa tiež lieči anabolickým liekom nerobol, ktorý je dočasným symptomatickým liekom. Po vysadení lieku sa hemolýza môže vrátiť.

Ako ďalšie opatrenia sú indikované lieky obsahujúce železo, antikoagulanciá a hepatoprotektory.

V tejto forme neexistuje žiadna prevencia hemoglobinúrie, prognóza sa považuje za nepriaznivú: pri neustálej udržiavacej liečbe dĺžka života pacienta nepresahuje päť rokov.

Marec hemoglobinúria

Prvýkrát ju opísal nemecký lekár Fleischer na konci 19. storočia, ktorý si všimol nezvyčajne tmavú, červenkastú farbu moču vojaka. Po ňom začal jeho kolega Voigl skúmať súvislosť medzi záťažou v podobe mnohých kilometrov chôdze a výskytom stôp hemoglobínu v moči vojakov počas prvej svetovej vojny. Je zaujímavé, že počas dlhých prechádzok alebo behu po mäkkom povrchu či tráve sa neprejavujú žiadne príznaky marcovej hemoglobinúrie; tento syndróm je charakteristický len pre tých, ktorí sa pohybujú po tvrdom, skalnatom alebo drevenom povrchu.

Marchová hemoglobinúria je vždy diagnostikovaná u prakticky zdravých, fyzicky silných ľudí vystavených dlhodobej chôdzi - u športovcov, vojakov, cestovateľov. Syndróm zostáva do konca nepreskúmaný, pretože neexistuje jasné vysvetlenie, prečo práve záťaž na chodidlách vyvoláva hemolýzu erytrocytov, pričom záťaži podliehajú takmer všetky svaly tela. Podľa jednej verzie intenzívna mechanická agresia na kožu chodidla spôsobuje deštrukciu erytrocytov v kapilárnej sieti chodidla a potom sa tento proces šíri do celého hematopoetického systému.

Marcová hemoglobinúria sa vyvíja postupne a zriedkavo je sprevádzaná zimnicou, horúčkou a zvýšenou teplotou. Zaznamenáva sa mierna slabosť, ktorú však možno vysvetliť celkovou fyzickou únavou z dlhej chôdze. Hlavným príznakom je vylučovanie hemoglobínu močom a charakteristická farba moču. Hneď ako sa pochodová záťaž zastaví, príznaky ustúpia, moč sa postupne stáva svetlejším. Laboratórne krvné testy tiež nepreukazujú významné odchýlky od normy ani v ESR, ani v leukocytoch, možná je iba zvýšená hladina neutrofilov a zrýchlená ESR. Marcová hemoglobinúria sa diagnostikuje zriedkavo, pretože príznaky miznú spolu s fyzickou aktivitou. Syndróm má 100% priaznivú prognózu a považuje sa za benígny.

Studená paroxysmálna hemoglobinúria

Najvzácnejšia forma hemoglobinúrie, ktorá bola prvýkrát opísaná začiatkom 19. storočia ako typ hemolýzy erytrocytov. Syndróm bol spočiatku považovaný za dôsledok renálnej hemolýzy, až kým zvedavá myseľ Dr. Rosenbacha neprišla s úplne exotickým typom diagnostiky - ochladením ruky alebo nohy v ľadovej vode. Následne sa Rosenbachov test začal používať v šetrnej verzii - ochladzoval sa iba jeden prst. Zistilo sa tiež, že paroxyzmálna hemoglobinúria za studena môže byť dôsledkom základného ochorenia - syfilisu, čo neskôr potvrdili dvaja lekári - Landsteiner a Donat.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria je extrémne zriedkavá, počet diagnostikovaných prípadov nepresahuje 1/100 000 všetkých pacientov. Táto forma hemolytického syndrómu sa však oveľa častejšie zisťuje medzi celkovým počtom pacientov s hemoglobinúriou, medzi pacientmi so studenou hemoglobinúriou prevažujú ľudia s diagnostikovaným syfilitickým ochorením. V posledných dvadsiatich rokoch výrazne vzrástol záujem o PCH (paroxyzmálna studená hemoglobinúria), v procese štúdia syndrómu sa zistilo, že má aj idiopatickú formu, teda nie je spojená so syfilisom ani so žiadnym iným ochorením.

Ak je PCH akútna, potom sa závažné príznaky spravidla vysvetľujú vírusovým alebo bakteriálnym ochorením, ako je chrípka, osýpky, mumps, infekčná mononukleóza. Wassermanova reakcia môže byť v takýchto prípadoch tiež pozitívna, ale vzhľadom na jej nízku špecifickosť nemôže byť táto metóda diagnostickým kritériom na pozadí paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie.

Dôvody vzniku paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie nie sú úplne objasnené, ale zistilo sa, že práve chlad vyvoláva intenzívny rozpad červených krviniek. V tomto prípade sa v krvnej plazme objavujú patologické dvojfázové autohemolyzíny, pomenované podľa autorov objavu - Donata a Landsteinera. Chladenie môže byť akékoľvek - silné alebo slabé, niekedy stačí, aby si pacient umyje ruky pod tečúcou vodou, aby sa po miernej zmene teploty smerom k otepľovaniu spustila patologická hemolýza červených krviniek. Príznaky, ktoré sú charakteristické pre PCH, sú podobné príznakom iných ochorení, ktoré sa vyskytujú v akútnej forme, takže najčastejšie sa paroxyzmálna studená hemoglobinúria diagnostikuje v neskorších štádiách vývoja. Hypertermia, bolesť v brušnej časti brucha, zimnica, žltkasté sfarbenie kože a bielka, hepatomegália a splenomegália - to sú príznaky ochorení žlčníka, hepatitídy atď.

Hlavným príznakom paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie bola a zostáva charakteristická farba moču a jeho štruktúra - vrstvy, v spodnej časti ktorých sa deteguje methemoglobín a hemoglobínové valce. Liečba paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie spočíva v eliminácii kontaktu s provokatérmi chladu a v liečbe základného ochorenia, najmä ak ide o syfilis. Paroxyzmálna studená hemoglobinúria, ktorá sa vyvíja na pozadí akútnych vírusových infekcií (chrípky), nevyžaduje špecifickú liečbu a prechádza spolu s celkovým zotavením. Chronická forma studenej hemoglobinúrie má závažnejší priebeh, často vyžaduje transfúziu krvi, podávanie antispazmodík. Vo všeobecnosti sa paroxyzmálna studená hemoglobinúria vyznačuje úplným klinickým zotavením a má priaznivú prognózu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika hemoglobinúria

Hemoglobinúriu treba odlišovať od iného hemolytického syndrómu – hematúrie (uvoľňovanie krvi do moču).

Napriek zjavným farebným znakom (zafarbenie moču), subjektívnym a objektívnym klinickým príznakom sa hemoglobinúria potvrdzuje pomocou testov so síranom amónnym, informatívny je aj detekcia detritu a hemosiderínu v močovom sedimente a „papierový“ test s elektroforézou a imunoelektroforézou, ktorý určuje prítomnosť bielkovín v moči.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba hemoglobinúria

• Pri závažných formách, ako je napríklad studená paroxyzmálna hemoglobinúria alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, je indikovaná transfúzia krvi (erytrocyty).
• Predpisovanie anabolických liekov (antikomplementárny účinok).
• Dlhodobá liečba antioxidantmi na zníženie aktivity lipidovej peroxidácie a jej derivátov.
• Antianemická liečba vrátane liekov obsahujúcich železo.
• Antitrombotická liečba, podávanie priamych a nepriamych antikoagulancií.