Chrípka

Chrípka (Grippus, Influenza) je akútne infekčné ochorenie s aerosólovým mechanizmom prenosu patogénu, charakterizované masovým šírením, krátkodobou horúčkou, intoxikáciou a poškodením dýchacích ciest, ako aj vysokou frekvenciou komplikácií.

Chrípka je špecifické akútne respiračné vírusové ochorenie dýchacích ciest s vysokou horúčkou, nádchou, kašľom, bolesťami hlavy a malátnosťou. Vyskytuje sa prevažne vo forme epidémií v zime. Počas epidémií je možné úmrtie, najmä u vysoko rizikových pacientov (napríklad u osôb v organizovaných skupinách, u starších ľudí, s pľúcnym srdcovým zlyhaním, v neskorom tehotenstve). V závažných prípadoch sa pozoruje ťažká slabosť, hemoragická bronchitída a zápal pľúc. Chrípka sa zvyčajne diagnostikuje klinicky. Chrípke sa dá predchádzať každoročným očkovaním. Podáva sa pacientom s vysokým rizikom ochorenia, zdravotníckemu personálu, ľuďom s mnohými kontaktmi a deťom od 6 do 24 mesiacov. Chrípka typu A a B sa lieči zanamivirom (inhibítor neuraminidázy) a aceltamivirom; chrípka A sa lieči amantadínom a rimantadínom.

Kód MKCH-10

• J10. Chrípka spôsobená identifikovaným vírusom chrípky.
  • J10.0. Chrípka s pneumóniou, identifikovaný vírus chrípky.
  • J10.1. Chrípka s inými respiračnými prejavmi, identifikovaný vírus chrípky.
  • J10.8. Chrípka s inými prejavmi, identifikovaný vírus chrípky.
• J11. Chrípka, vírus nebol identifikovaný.
  • J11.0. Chrípka s pneumóniou, vírus nebol identifikovaný.
  • J11.1 Chrípka s inými respiračnými prejavmi, vírus neidentifikovaný.
  • J11.8. Chrípka s inými prejavmi, vírus nebol identifikovaný.

Chrípka: epidemiológia

Každý rok koncom jesene - začiatkom zimy spôsobuje vírus chrípky sporadický nárast výskytu ochorenia. Veľké epidémie v Spojených štátoch sa vyskytujú približne každé 2-3 roky. Vírus chrípky A spôsobuje akútnu chrípku. Vírus chrípky B spôsobuje miernu chrípku. Môže však spôsobiť epidémie s 3-5-ročným cyklom. Epidémiu zvyčajne spôsobuje jeden sérotyp, hoci v jednom regióne sa môžu vyskytovať rôzne vírusy a spôsobovať ochorenie súčasne alebo sa navzájom nahrádzať; a jeden môže dominovať.

Sezónna chrípka má často dve vlny: prvú medzi školákmi a tými, ktorí s nimi prichádzajú do kontaktu (zvyčajne mladí ľudia), a druhú medzi ľuďmi z uzavretých skupín a tými, ktorí sú neustále doma (najmä starší ľudia).

Chrípka sa šíri z človeka na človeka vzduchom (najvýznamnejšia cesta); okrem toho sa kvapôčky obsahujúce vírus môžu usadiť na predmetoch a tiež spôsobiť infekciu.

Chrípka je závažná u ľudí s kardiovaskulárnymi a pľúcnymi ochoreniami, metabolickými ochoreniami (diabetes mellitus) vyžadujúcimi neustály lekársky dohľad, so zlyhaním obličiek, hemoglobinopatiami a imunodeficienciou. Závažná chrípka s fatálnym koncom sa vyskytuje aj u tehotných žien v 2. a 3. trimestri, malých detí (mladších ako 24 mesiacov), starších ľudí (nad 65 rokov) a pacientov pripútaných na lôžko.

Čo spôsobuje chrípku?

Chrípka je ochorenie spôsobené vírusom chrípky a používanie tohto termínu pre ochorenia spôsobené inými respiračnými vírusmi je nevhodné. Vírusy chrípky sa klasifikujú podľa svojich nukleoproteínov a proteínovej matrice na typy A, B a C. Vírus chrípky C nespôsobuje typickú chrípku a nie je tu rozoberaný.

Nukleokapsida je pokrytá membránou obsahujúcou dva hlavné glykoproteíny, z ktorých jeden má hemaglutinínovú (HA) aktivitu a druhý má aktivitu enzýmu neuraminidázy (NA). Hemaglutinín umožňuje vírusu viazať sa na bunku. Vírus je bunkou absorbovaný endocytózou, jeho membrána sa spája s endozómovou membránou a genetický materiál sa uvoľňuje do cytoplazmy. Replikácia prebieha vo vnútri bunky a z výsledných vírusových zložiek na povrchu bunky sa zostavujú nové virióny, ktoré sa oddeľujú za účasti vírusovej neuraminidázy (odstraňuje sialové kyseliny z povrchu hostiteľskej bunky). Malé mutácie v týchto aglutinínoch vedú k vysokej frekvencii tvorby nových vírusových sérotypov (antigénny drift). Dôsledkom toho je zníženie ochranného účinku protilátok, ktoré vznikli pri kontakte s predchádzajúcimi sérotypmi. Na rozdiel od antigénneho driftu sú veľké mutácie glykoproteínov vírusu chrípky A (antigénny posun) dlhšie trvajúce (10 – 40 rokov za posledných 100 rokov); V populácii teda neexistuje imunita voči novému vírusu, čo je príčinou pandémií.

Aké sú príznaky chrípky?

Chrípka má inkubačnú dobu 1-4 dni (v priemere 48 hodín). V miernych prípadoch sa príznaky podobajú nachladnutiu (bolesť hrdla, nádcha), miernemu zápalu spojiviek. Chrípka začína náhle zimnicou a zvýšením teploty na 39-39,5 °C, objavuje sa silná slabosť a celková bolesť (najvýraznejšia v chrbte a nohách). Pacienta však trápia najmä bolesti hlavy, často kombinované so svetloplachosťou a retrobulbárnou bolesťou. Spočiatku môžu byť príznaky chrípky z dýchacích ciest mierne, obmedzené na bolesť hrdla, pálenie za hrudnou kosťou, suchý kašeľ a niekedy aj nádchu. Neskôr sa stávajú dominantnými príznaky chrípky, ktoré odrážajú poškodenie dolných dýchacích ciest; kašeľ sa zintenzívňuje a stáva sa produktívnym. Deti môžu mať nevoľnosť a vracanie. Zvyčajne po 2-3 dňoch akútne príznaky chrípky vymiznú a teplota klesá, ale môže trvať až 5 dní bez komplikácií. Zvyčajne je narušená bronchociliárna drenáž a bronchiálna rezistencia. Slabosť, potenie a únava neustupujú niekoľko dní, niekedy aj týždňov.

Medzi príznaky zápalu pľúc patrí dýchavičnosť, výskyt hnisavého alebo krvavého spúta, cyanóza, hemoptýza, sipot a sekundárne zvýšenie teploty alebo recidíva.

Niekedy, zvyčajne počas obdobia zotavovania, môže byť chrípka komplikovaná ochoreniami, ako je encefalitída, myokarditída a myoglobinúria. Príčiny nie sú jasné, ale takéto komplikácie sú častejšie pri chrípke A. Reyov syndróm, charakterizovaný encefalopatiou, stukovatením pečene, hypoglykémiou a lipidémiou, je spojený s epidémiami chrípky A, najmä u detí, ktoré užívali aspirín.

Ako sa diagnostikuje chrípka?

Chrípka sa diagnostikuje na základe klinického obrazu ochorenia a epidemiologickej situácie v komunite. Hoci je k dispozícii mnoho diagnostických testov, ich citlivosť a špecifickosť sa v jednotlivých štúdiách značne líšia. Použitie takýchto testov u špecifickej skupiny pacientov prinieslo protichodné výsledky. Špecifickejšia diagnóza chrípky sa stanovuje kultiváciou buniek zo šupín z nosohltana a stanovením titrov protilátok v párových sérach. Tieto testy vyžadujú 2 dni alebo viac a sú potrebné na posúdenie epidemickej situácie a určenie sérotypu vírusu.

Pri zistení príznakov poškodenia dolných dýchacích ciest, ako je dýchavičnosť, hypoxia, sipot v pľúcach, sa vykonávajú röntgenové vyšetrenia na vylúčenie pneumónie, ktorá často sprevádza chrípku. Typická primárna chrípková pneumónia sa zisťuje ako difúzne intersticiálne infiltráty alebo sa prejavuje ako syndróm akútnej respiračnej tiesne. Sekundárna bakteriálna pneumónia je častejšie fokálna alebo lobárna.

Ako sa lieči chrípka?

Nekomplikovaná chrípka zvyčajne odznie, hoci to môže trvať 1 – 2 týždne. U niektorých pacientov, najmä u tých z vyššie uvedených vysoko rizikových skupín, môže vírusová pneumónia a iné komplikácie viesť k úmrtiu. Antivírusová liečba chrípky v týchto prípadoch nie je známa. Špecifická antimikrobiálna chemoterapia znižuje úmrtnosť na závažnú sekundárnu pneumóniu.

Vo väčšine prípadov sa chrípka lieči symptomaticky, indikuje sa pokoj na lôžku a oddych, dostatok tekutín, antipyretiká, u detí sa však treba vyhnúť aspirínu.

Antivírusové lieky podávané do 1-2 dní od nástupu príznakov môžu skrátiť ich trvanie. Chrípka sa tiež lieči antivírusovými liekmi, ktoré sa odporúčajú pacientom s vysokým rizikom, u ktorých sa objavia príznaky podobné chrípke, ale neexistuje dôkaz o účinnosti tejto liečby.

Pri liečbe chrípky sa často vyvinie rezistencia na amantadín a rimantadín a rezistencia na ktorýkoľvek z nich spôsobí, že oba lieky sú neúčinné. Rezistencia, ktorá sa vyvinie počas liečby, neovplyvňuje účinnosť liečby u iných pacientov, ale môže viesť k prenosu rezistentných vírusov. Rezistencia na aceltamivir a zanamivir nie je klinicky významná. Ukázalo sa, že aceltamivir znižuje výskyt zápalu stredného ucha u detí, ale neexistujú žiadne iné dôkazy o tom, že liečba chrípky predchádza komplikáciám.

Chrípka typu A sa lieči amantadínom a rimantadínom; tieto lieky inhibujú prenikanie vírusu do bunky. Liečba chrípky sa ukončí po 3-5 dňoch alebo 1-2 dňoch po vymiznutí príznakov. Pre oba lieky je to 100 mg dvakrát denne. Aby sa eliminovali vedľajšie účinky spôsobené akumuláciou lieku, dávka sa u detí znižuje (2,5 mg/kg dvakrát denne, ale nie viac ako 150 mg denne pre deti do 10 rokov alebo 200 mg denne pre deti staršie ako 10 rokov). U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa dávka vypočíta na základe klírensu kreatinínu. V prípade poruchy funkcie pečene by dávka rimantadínu nemala prekročiť 100 mg denne. Účinky na centrálny nervový systém závislé od dávky sa vyskytujú u 10 % jedincov užívajúcich amantadín (spôsobuje zvýšenú excitabilitu, nespavosť) a u 2 % pacientov užívajúcich rimantadín. Tieto účinky sa môžu pozorovať do 48 hodín po začatí liečby, sú najvýraznejšie u starších ľudí a u jedincov s patológiou CNS alebo poruchou funkcie obličiek a pri ďalšom užívaní často vymiznú. Môže sa vyskytnúť aj anorexia, nevoľnosť a zápcha.

Chrípka A a B sa tiež lieči inhibítormi neuraminidázy oseltamivirom a zanamivirom. Dávkovanie zanaviru je 10 mg (2 inhalácie) 2-krát denne, oseltamiviru - 75 mg 2-krát denne u pacientov starších ako 12 rokov. Dávkovanie sa u mladších pacientov znižuje. Tieto lieky majú relatívne menej vedľajších účinkov. Zanamivir sa nemá podávať pacientom s bronchiálnou hyperreaktivitou, pretože pri vdýchnutí spôsobuje bronchospazmus. Oseltamivir môže spôsobiť nevoľnosť a vracanie.

Chrípka: Antivírusová liečba

Chrípke sa dá účinne predchádzať očkovaním, ale účinné sú aj niektoré antivírusové lieky. Antivírusová liečba chrípky je indikovaná u osôb, ktoré boli očkované pred menej ako 2 týždňami, u pacientov, u ktorých je očkovanie kontraindikované, a u imunokompromitovaných pacientov, ktorých imunitná odpoveď na vakcínu môže byť nedostatočná. Užívanie liekov neovplyvňuje rozvoj špecifickej imunity. Antivírusové lieky sa môžu vysadiť 2 týždne po očkovaní; ak nie je očkovanie vykonané, mali by sa užívať počas celej epidémie.

Amantadín a rimantadín sa používajú ako preventívne opatrenia proti vírusu chrípky A. Inhibítory neuraminidázy oseltamivir a zanamivir sú účinné proti chrípke A a B. Dávkovanie týchto liekov je rovnaké ako pri liečbe, s výnimkou oseltamiviru - 75 mg jedenkrát denne.

Vakcíny proti chrípke

Vakcíny proti chrípke sa každoročne upravujú tak, aby zahŕňali najčastejšie sa vyskytujúce sérotypy (zvyčajne sérotyp 2 chrípky A a sérotyp 1 chrípky B). Ak vakcína proti chrípke obsahuje sérotyp vírusu, ktorý cirkuluje v populácii, výskyt ochorenia u dospelých sa môže znížiť o 70 – 90 %. U starších ľudí v domovoch dôchodcov je účinnosť očkovania o niečo nižšia, ale môže znížiť úmrtnosť na zápal pľúc o 60 – 80 %. Ak sa antigénne zloženie vírusu výrazne zmení (antigénny drift), vakcína poskytuje len slabú imunitu.

Očkovanie je obzvlášť dôležité pre starších ľudí; pre osoby so srdcovými, pľúcnymi a inými chronickými ochoreniami; pre opatrovateľov doma alebo v zdravotníckych zariadeniach; pre tehotné ženy, ktorých 2. a 3. trimester tehotenstva pripadá na zimu. Očkovanie intramuskulárnymi injekciami je najlepšie vykonať na jeseň, aby boli titre protilátok vysoké v čase vrcholu výskytu chrípky (november až marec v Spojených štátoch). Odporúča sa očkovanie všetkých detí vo veku 6 – 24 mesiacov a ich kontaktov. Bez ohľadu na zmeny v kmeni vakcíny by sa imunizácia mala vykonávať každoročne, aby sa udržali vysoké titre protilátok.

Inaktivovaná vakcína proti chrípke sa podáva intramuskulárne. Dospelí dostanú 0,5 ml. Niekoľko detí už prekonalo chrípku a ak nedošlo k predchádzajúcej imunizácii, vyžaduje sa primárne aj revakcinácia (vo veku od 6 mesiacov do 3 rokov 0,25 ml, od 3 do 10 rokov 0,5 ml) s intervalom 1 mesiaca. Vedľajšie účinky sú zriedkavé a mierne - môže sa vyskytnúť bolesť v mieste vpichu, občas - horúčka, myalgia. Očkovanie je kontraindikované u ľudí s anamnézou anafylaktických reakcií na kuracie mäso alebo vaječné bielky.

V Spojených štátoch je teraz dostupná živá atenuovaná vakcína proti chrípke na použitie u zdravých jedincov vo veku 5 až 50 rokov. Vakcína proti chrípke je kontraindikovaná u vysoko rizikových jedincov, tehotných žien, zdravotníckeho personálu starajúceho sa o imunokompromitovaných jedincov a detí užívajúcich aspirín. Vakcína proti chrípke sa podáva intranazálne, 0,25 ml do každej nosovej dierky. Deti vo veku 5 až 8 rokov, ktoré neboli predtým očkované atenuovanou vakcínou, by mali dostať druhú dávku vakcíny, nie neskôr ako 6 týždňov po prvej dávke. Vedľajšie účinky sú mierne, pričom mierna rinorea je bežná.

Ako predchádzať chrípke?

Chrípke sa dá predchádzať každoročným očkovaním. V určitých situáciách je užitočná antivírusová chemoprofylaxia. Profylaxia je indikovaná u všetkých pacientov, ale je obzvlášť dôležitá pre osoby s vysokým rizikom a zdravotnícky personál.