Genitálny herpes

Genitálny herpes zostal mnoho rokov mimo pozornosti praktických lekárov, čo bolo spôsobené predovšetkým nedostatočnými laboratórnymi diagnostickými možnosťami pre infekciu herpesvírusom, podceňovaním úlohy vírusu herpes simplex (HSV) v infekčnej patológii u ľudí a nedostatkom účinných liečebných metód.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia genitálneho herpesu

Herpes je bežná vírusová infekcia u ľudí a predstavuje vážny medicínsky a sociálny problém. Začiatkom 70. rokov 20. storočia bol v Spojených štátoch a európskych krajinách zaznamenaný prudký nárast výskytu genitálneho herpesu, ktorý sa do 80. rokov 20. storočia zvýšil desaťnásobne a v Anglicku a Francúzsku predstavoval 80 prípadov na 100 000 obyvateľov a v Spojených štátoch 178 prípadov na 100 000 obyvateľov. Podľa WHO sú choroby prenášané vírusom herpesu druhou najčastejšou príčinou úmrtí (15,8 %) po chrípke (35,8 %).

V súčasnosti sa zistilo, že približne 90 % mestskej populácie vo všetkých krajinách sveta je infikovaných jedným alebo viacerými typmi herpesvírusu. Klinické prejavy infekcie sú prítomné u 20 % z nich. Opakujúce sa herpes infekcie sa pozorujú u 9 – 12 % obyvateľov rôznych krajín. Najvyšší výskyt genitálneho herpesu sa zaznamenáva vo vekovej skupine 20 – 29 rokov a 35 – 40 rokov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny genitálneho herpesu

Pôvodcom genitálneho herpesu sú dva sérotypy vírusu herpes simplex: vírus herpes simplex typu 1 (HSV-1) zvyčajne spôsobuje orálno-labiálny herpes, vírus herpes simplex typu 2 (HSV-2) často spôsobuje genitálne lézie. HSV má neurodermotropizmus a postihuje kožu a sliznice, centrálny nervový systém a oči. HSV spôsobuje patológie tehotenstva a pôrodu, čo často vedie k „spontánnym“ potratom a úmrtiu plodu. Po infekcii je vírus latentný v lokálne lokalizovanom senzorickom gangliu a periodicky sa reaktivuje, čo spôsobuje symptomatické lézie, alebo dochádza k asymptomatickému, ale nemenej infekčnému uvoľňovaniu vírusu. Infekcia ktorýmkoľvek z týchto vírusov môže spôsobiť identickú prvú epizódu ochorenia. Frekvencia následných relapsov je však vyššia pri infekcii HSV-2 ako pri infekcii HSV-1.

K infekcii dochádza kontaktom, zvyčajne kontaktom koža na kožu. Inkubačná doba je 2 až 12 dní (v priemere 6 dní).

Vzhľadom na to, že počas inkubačného obdobia a počas relapsu ochorenia je vysoká nákazlivosť, je potrebné sa počas tohto obdobia zdržať pohlavného styku. Riziko prenosu z muža na ženu je vyššie. Primárna infekcia vírusom HSV znižuje riziko sérokonverzie na HSV-2 u sérodiscordantných párov. Genitálny herpes je častejší u žien a u černochov v porovnaní s belochmi. Genitálna infekcia spôsobená HSV-1 recidivuje oveľa menej často ako pri genitálnej lokalizácii ložiska infekcie spôsobenej HSV-2, ktorá predstavuje 95 % z celkového počtu pacientov s recidivujúcim genitálnym herpesom (RGH). HSV sa vyznačuje neurotropizmom (tendencia žiť v nervových bunkách).

Hlavné články v patogenéze herpesovej infekcie sú:

• infekcia senzorických ganglií autonómneho nervového systému a celoživotná perzistencia HSV;
• Tropizmus HSV k epitelovým a nervovým bunkám, ktorý určuje polymorfizmus klinických prejavov herpetickej infekcie.

Za určitých podmienok sa HSV množí v T a B lymfocytoch pacienta.

V posledných rokoch sa zistilo, že HSV pretrváva aj v epidermocytoch kože, slizníc a sekrétov. Rôzne klinické prejavy a závažnosť infekcie sa vysvetľujú zvláštnosťami lokálnej a celkovej imunity.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky genitálneho herpesu

50-70% pacientov infikovaných vírusom herpes simplex sa nesťažuje alebo sa sťažuje iba na bolesť a pálenie. V klinickom priebehu HSV je zvykom rozlišovať medzi primárnym a recidivujúcim herpesom.

Primárny herpes je akútne ochorenie, ktoré sa vyskytuje počas prvého kontaktu človeka s HSV v neprítomnosti špecifických protilátok proti nemu.

Primárny genitálny herpes sa vyskytuje predovšetkým u žien ako vulvovaginitída, ale môže byť postihnutý aj krčok maternice. Primárna herpetická vulvovaginitída sa vyznačuje výskytom výrazného edému a hyperémie veľkých a malých pyskov ohanbia, vaginálnej sliznice, perineálnej oblasti a často aj vnútorných stehien. Pozoruje sa bolesť, svrbenie, dyzúria, vaginálny výtok alebo výtok z močovej rúry.

U mužov sú primárne elementy často lokalizované na hlave, tele penisu, krčku hlavy, miešku, stehnách a zadku. Objavujú sa zoskupené vezikuly, najprv s priehľadným a potom zakaleným obsahom. Po otvorení vezikúl sa tvoria rozsiahle mokré erózie okrúhleho tvaru. Zlúčením tvoria rozsiahle vredy s mokrým povrchom. Epitelové defekty sa hoja 2-4 týždne a zanechávajú po sebe hyperpigmentované škvrny. Zvyčajne nie sú žiadne jazvy.

Pri postihnutí sliznice močovej rúry dochádza k častému močeniu a niekedy sa vyvíja cystitída. V atypických prípadoch môžu byť vezikuly neprítomné a v oblasti predkožky sa vyvíja hyperémia, pozoruje sa pálenie a svrbenie. V závažných prípadoch sa vyskytujú erózne a ulcerózne lézie, opuch kože, silná intoxikácia a horúčka. Časté relapsy vedú k lymfostáze a elefantiáze genitálií.

Prodromálne javy pri recidivujúcom genitálnom herpese, ako je pálenie alebo brnenie, predchádzajú výskytu vyrážok. Pri recidivujúcom genitálnom herpese sú prvky vyrážky rovnaké ako pri primárnom herpese, ale sú menej výrazné. Hyperemický plak s priemerom 2 cm je pokrytý vezikulami. Po otvorení sa tvoria erózie, ktoré sa hoja 1-2 týždne. V prípade relapsu sa prvky lézie nachádzajú u mužov na tele a hlave penisu, u žien na veľkých a malých pyskoch ohanbia, v hrádzi a na vnútornom povrchu stehien. Regionálne lymfatické uzliny sa v druhom alebo treťom týždni zväčšujú, zhustnú, sú bolestivé, nedochádza k fluktuácii, lézia je zvyčajne jednostranná. Ak sú postihnuté panvové lymfatické uzliny, objavuje sa bolesť v podbrušku. Ochorenie je často sprevádzané bolesťou hlavy, horúčkou, malátnosťou a myalgiou. Pri atypických formách genitálneho herpesu prevláda jedno zo štádií vývoja zápalového procesu v lézii (erytém, pľuzgiere) alebo jedna zo zložiek zápalu (edém, krvácanie, nekróza) alebo subjektívne príznaky (svrbenie), ktoré dávajú zodpovedajúci názov atypickej forme genitálneho herpesu (erytematózna, bulózna, hemoragická, nekrotická, svrbivá atď.).

Atypické formy sú častejšie u žien ako u mužov. U väčšiny pacientov je genitálny herpes atypický a sprevádzaný príznakmi, ktoré sa dajú ľahko zameniť za iné genitálne infekcie alebo dermatózy.

Priebeh genitálneho herpesu

Podľa priebehu recidivujúceho genitálneho herpesu existujú 3 stupne závažnosti:

• mierne - exacerbácie 3-4 krát ročne, remisie najmenej 4 mesiace;
• stredne ťažké - exacerbácie 4-6 krát ročne, remisie - 2-3 mesiace;
• závažné - mesačné exacerbácie.

Reaktivácia vírusu po primárnej infekcii do jedného roka sa vyskytuje u 50 – 80 % pacientov. Antivírusové lieky znižujú iba titer vírusu, ktorý pacient uvoľňuje do prostredia, a znižujú riziko prenosu infekcie 100 – 1 000-krát.

Histopatológia

Patologické zmeny sú rovnaké ako pri jednoduchých vezikulárnych lišajníkoch.

Liečba genitálneho herpesu

Antivírusová liečba by sa mala používať vo všetkých prípadoch diagnózy genitálneho herpesu. Jej cieľom je zmierniť závažnosť symptómov ochorenia, predchádzať komplikáciám a relapsom.

Sexuálni partneri pacientov s herpetickou infekciou urogenitálneho traktu podliehajú aktívnej identifikácii. Liečba sa má vykonať pri klinických prejavoch herpesu. Počas exacerbácií sa odporúča zdržať sa sexuálnej aktivity alebo používať kondómy.

Liečba prvej epizódy genitálneho herpesu sa vykonáva acyklovirom, valaciklovirom alebo famciklovirom.

Pri primárnej epizóde genitálneho herpesu sa používa acyklovir (Ulkaril, Herpsevir atď.) v dávke 400 mg 3-krát denne alebo 200 mg perorálne 5-krát denne počas 7 – 10 dní (v USA) alebo 5 dní (v Európe). To skracuje trvanie vylučovania vírusu a klinických prejavov. Okrem toho môže acyklovir ovplyvniť priebeh neurologických komplikácií, ako je aseptická meningitída a retencia moču.

Proteflazit sa v praxi široko používa, pretože má antivírusový a imunokorekčný účinok. Liek sa predpisuje v dávke 15-20 kvapiek 2-krát denne. Účinnosť terapie sa zvyšuje aplikáciou Proteflazitu na postihnuté miesta.

V závažných prípadoch sprevádzaných neurologickými komplikáciami sa acyklovir podáva intravenózne v dávke 5 – 10 mg/kg 3-krát denne. Porovnávacia štúdia použitia vysokej perorálnej dávky acykloviru (4 g/deň) a štandardnej dávky (1 g/deň) na liečbu genitálnej herpes infekcie neodhalila žiadne klinické výhody vyššej dávky.

V Spojených štátoch je valaciklovir schválený na liečbu primárnej epizódy genitálneho herpesu v dávke 1000 mg dvakrát denne počas 7 – 10 dní.

Famciklovir 250 mg 3-krát denne počas 5-10 dní je pri prvej epizóde genitálneho herpesu rovnako účinný ako acyklovir.

Počas relapsov ochorenia sa acyklovir podáva perorálne v dávke 400 mg 3-krát denne alebo 200 mg 5-krát denne počas 5 dní. Hoci táto liečba vedie k skráteniu trvania uvoľňovania vírusu a prejavu symptómov jednotlivých epizód, neodstraňuje interval medzi relapsmi.

Valaciklovir sa odporúča na epizodickú liečbu rekurentného genitálneho herpesu v dávke 500 mg perorálne dvakrát denne počas 5 dní.

Famciklovir sa používa ako epizodická liečba rekurentného genitálneho herpesu v dávke 125 mg perorálne dvakrát denne počas 5 dní.

Preventívna liečba genitálneho herpesu

Preventívna (preventívna, supresívna) liečba genitálneho herpesu spočíva v dlhodobom kontinuálnom užívaní acykloviru, valacikloviru alebo famcikloviru. Takáto liečba je indikovaná pacientom s frekvenciou exacerbácií 6 epizód za rok.

Denný príjem 400 mg acykloviru perorálne 2-krát denne zabraňuje vzniku relapsov genitálneho herpesu. Pri takomto použití sa frekvencia exacerbácií znižuje o 80 % a u 25 – 30 % pacientov sa počas celého obdobia užívania acykloviru vôbec nevyskytujú.

Valaciklovir sa odporúča na supresívnu liečbu v dávke 500 mg perorálne jedenkrát denne (u pacientov s maximálne 10 relapsmi ročne) alebo jedenkrát denne (u pacientov s viac ako jedným relapsom ročne).

Famiclovir je tiež účinný pri potláčaní recidivujúceho genitálneho herpesu v dávke 250 mg perorálne dvakrát denne.

Externá liečba je rovnaká ako pri jednoduchých vezikulárnych lišajníkoch.