Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD)

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je gastroenterologické ochorenie charakterizované rozvojom zápalových zmien v sliznici distálneho pažeráka a/alebo charakteristických klinických príznakov v dôsledku opakovaného refluxu žalúdočného a/alebo dvanástnikového obsahu do pažeráka.

Nedostatočná funkcia dolného pažerákového zvierača umožňuje reflux žalúdočného obsahu do pažeráka, čo spôsobuje akútnu bolesť. Dlhodobý reflux môže viesť k ezofagitíde, striktúre a zriedkavo k metaplázii. Diagnóza je klinická, niekedy sa stanovuje endoskopiou a testovaním žalúdočnej kyseliny. Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) zahŕňa zmeny životného štýlu, zníženie žalúdočnej kyseliny inhibítormi protónovej pumpy a niekedy aj chirurgický zákrok.

Kód MKCH-10

• K 21.0 Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou
• K21.9 Gastroezofageálny reflux bez ezofagitídy.

Epidemiológia gastroezofageálnej refluxnej choroby

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je bežná a vyskytuje sa u 30 – 40 % dospelých. Je tiež pomerne častá u dojčiat a zvyčajne sa objavuje po narodení.

Rastúci význam problému gastroezofageálnej refluxnej choroby je spojený s rastúcim počtom pacientov s touto patológiou na celom svete. Výsledky epidemiologických štúdií ukazujú, že frekvencia refluxnej ezofagitídy v populácii je 3 – 4 %. Zisťuje sa u 6 – 12 % ľudí, ktorí podstúpia endoskopické vyšetrenie.

Štúdie v Európe a Spojených štátoch ukázali, že 20 – 25 % populácie trpí príznakmi gastroezofageálneho refluxu a 7 % pociťuje príznaky denne. Vo všeobecnej praxi má 25 – 40 % ľudí s GERD pri endoskopickom vyšetrení ezofagitídu, ale väčšina ľudí s GERD nemá žiadne endoskopické prejavy.

Podľa zahraničných výskumníkov trpí pálením záhy 44 % Američanov aspoň raz za mesiac a 7 % ho má denne. 13 % dospelej populácie Spojených štátov užíva antacidá dvakrát alebo viackrát týždenne a 1/3 raz za mesiac. Avšak medzi opýtanými bolo iba 40 % príznakov tak výrazných, že boli nútení navštíviť lekára. Vo Francúzsku je gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) jedným z najčastejších ochorení tráviaceho traktu. Ako ukázal prieskum, 10 % dospelej populácie malo príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) aspoň raz za rok. To všetko robí zo štúdia GERD jednu z prioritných oblastí modernej gastroenterológie. Prevalencia GERD je porovnateľná s prevalenciou peptického vredu a cholelitiázy. Predpokladá sa, že až 10 % populácie trpí každým z týchto ochorení. Až 10 % populácie má príznaky GERD denne, 30 % týždenne a 50 % mesačne v dospelej populácii. V Spojených štátoch má 44 miliónov ľudí príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD).

Skutočná prevalencia gastroezofageálnej refluxnej choroby je výrazne vyššia ako štatistické údaje, a to aj preto, že iba menej ako 1/3 pacientov s GERD vyhľadáva lekársku pomoc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje gastroezofageálnu refluxnú chorobu (GERD)?

Výskyt refluxu naznačuje nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača (LES), ktorá môže byť dôsledkom celkového zníženia tonusu zvierača alebo opakujúcich sa prechodných relaxácií (nesúvisiacich s prehĺtaním). Prechodná relaxácia LES je vyvolaná dilatáciou žalúdka alebo subprahovou faryngeálnou stimuláciou.

Medzi faktory, ktoré zabezpečujú normálnu funkciu gastroezofageálneho prechodu, patrí uhol gastroezofageálneho prechodu, kontrakcie bránice a gravitácia (t. j. vzpriamená poloha). Medzi faktory, ktoré prispievajú k refluxu, patrí priberanie na váhe, mastné jedlá, sýtené nápoje s kofeínom, alkohol, fajčenie tabaku a lieky. Medzi lieky, ktoré znižujú tonus LES, patria anticholinergiká, antihistaminiká, tricyklické antidepresíva, blokátory kalciových kanálov, progesterón a nitráty.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) môže spôsobiť ezofagitídu, peptický vred pažeráka, striktúru pažeráka a Barrettov pažerák (prekancerózny stav). Medzi faktory, ktoré prispievajú k rozvoju ezofagitídy, patrí leptavá povaha refluxátu, neschopnosť pažeráka ho neutralizovať, objem žalúdočného obsahu a lokálne ochranné vlastnosti sliznice. Niektorí pacienti, najmä dojčatá, aspirujú obsah refluxu.

Príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD)

Najvýraznejšími príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) sú pálenie záhy s regurgitáciou žalúdočného obsahu do úst alebo bez nej. Dojčatá sa prejavujú vracaním, podráždenosťou, nechutenstvom a niekedy aj príznakmi chronickej aspirácie. Dospelí a dojčatá s chronickou aspiráciou sa môžu prejavovať kašľom, chrapotom alebo stridorom.

Ezofagitída môže spôsobiť bolesť pri prehĺtaní a dokonca aj krvácanie do pažeráka, ktoré je zvyčajne skryté, ale občas môže byť masívne. Peptická striktúra spôsobuje postupne progresívnu dysfágiu pri konzumácii tuhej stravy. Peptické vredy pažeráka spôsobujú bolesť podobnú žalúdočným alebo dvanástnikovým vredom, ale bolesť je zvyčajne lokalizovaná v oblasti xiphoidného výbežku alebo vysokej substernálnej oblasti. Peptické vredy pažeráka sa hoja pomaly, majú tendenciu recidív a po zahojení zvyčajne zjazvujú.

Diagnóza gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD)

Podrobná anamnéza zvyčajne naznačuje diagnózu. Pacientov s typickými znakmi GERD možno liečiť skúšobnou terapiou. Pacientov so zlyhaním liečby, pretrvávajúcimi príznakmi alebo príznakmi komplikácií je potrebné vyšetriť. Liečbou voľby je endoskopia s cytologickým vyšetrením slizničných sterov a biopsiou abnormálnych oblastí. Endoskopická biopsia je jediný test, ktorý konzistentne ukazuje prítomnosť cylindrického slizničného epitelu v Barrettovom pažeráku. Pacienti s nejednoznačnou endoskopiou a pretrvávajúcimi príznakmi napriek liečbe inhibítorom protónovej pumpy by mali podstúpiť vyšetrenie pH. Hoci prehltnutie bária ukazuje pažerákové vredy a peptické striktúry, je menej užitočné na usmernenie liečby na zníženie refluxu; okrem toho väčšina pacientov s abnormalitami bude vyžadovať následnú endoskopiu. Pažeráková manometria sa môže použiť na usmernenie umiestnenia pH sondy a na posúdenie motility pažeráka pred operáciou.

[ 9 ], [ 10 ]

Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD)

Liečba nekomplikovanej gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) zahŕňa zdvihnutie čela postele o 20 centimetrov a vyhýbanie sa nasledujúcim činnostiam: jedenie najmenej 2 hodiny pred spaním, silné stimulanty žalúdočnej sekrécie (napr. káva, alkohol), určité lieky (napr. anticholinergiká), určité potraviny (napr. tuky, čokoláda) a fajčenie.

Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) zahŕňa inhibítory protónovej pumpy. Dospelí môžu užívať omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg alebo ezomeprazol 40 mg 30 minút pred raňajkami. V niektorých prípadoch môže byť potrebné podávať inhibítory protónovej pumpy dvakrát denne. Dojčatám a deťom sa tieto lieky môžu podávať v nižších dávkach jedenkrát denne (napr. omeprazol 20 mg pre deti staršie ako 3 roky, 10 mg pre deti do 3 rokov; lansoprazol 15 mg pre deti do 30 kg, 30 mg pre deti nad 30 kg). Tieto lieky sa môžu užívať dlhodobo, ale najnižšia dávka potrebná na prevenciu príznakov sa má titrovať. H2 blokátory (napr. ranitidín 150 mg pred spaním) alebo stimulanty motility (napr. metoklopramid 10 mg perorálne 30 minút pred jedlom pred spaním) sú menej účinné.

Antirefluxná chirurgia (zvyčajne laparoskopická) sa vykonáva u pacientov so závažnou ezofagitídou, krvácaním, striktúrami, vredmi alebo závažnými príznakmi. Pri striktúrach pažeráka sa používajú opakované sedenia balónikovej dilatácie.

Barrettov pažerák môže po medikamentóznej alebo chirurgickej liečbe ustúpiť (niekedy je liečba neúčinná). Keďže Barrettov pažerák predisponuje k adenokarcinómu, odporúča sa endoskopické sledovanie malígnej transformácie každé 1 – 2 roky. Sledovanie má malú hodnotu u pacientov s miernou dyspláziou, ale je dôležité pri ťažkej dysplázii. Chirurgická resekcia alebo laserová ablácia sa môžu zvážiť ako alternatíva ku konzervatívnej liečbe Barrettovho pažeráka.

Ako sa predchádza gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD)?

Preventívne opatrenia neboli vyvinuté, takže sa nezabráni vzniku gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD). Skríningové štúdie sa nevykonávajú.

Historické pozadie

Ochorenie charakterizované refluxom žalúdočného obsahu do pažeráka je známe už dlho. Zmienky o niektorých príznakoch tejto patológie, ako je pálenie záhy a kyslé grganie, sa nachádzajú v dielach Avicennu. Gastroezofageálny reflux (GER) prvýkrát opísal H. Quinke v roku 1879. Odvtedy sa zmenilo mnoho termínov, ktoré charakterizujú túto nozológiu. Viacerí autori nazývajú gastroezofageálnu refluxnú chorobu (GERD) peptickou ezofagitídou alebo refluxnou ezofagitídou, ale je známe, že viac ako 50 % pacientov s podobnými príznakmi nemá vôbec žiadne poškodenie sliznice pažeráka. Iní nazývajú gastroezofageálnu refluxnú chorobu jednoducho refluxnou chorobou, ale reflux sa môže vyskytnúť aj v žilovom, močovom systéme, rôznych častiach gastrointestinálneho traktu (GIT) a mechanizmy vzniku a prejavu ochorenia sú v každom konkrétnom prípade odlišné. Niekedy sa vyskytuje nasledujúca formulácia diagnózy - gastroezofageálny reflux (GER). Je dôležité poznamenať, že samotný GER môže byť fyziologickým javom a vyskytovať sa u úplne zdravých ľudí. Napriek širokému výskytu a dlhej „anamnéze“ bola GERD až donedávna, podľa obrazného vyjadrenia E. S. Ryssa, medzi terapeutmi a gastroenterológmi akousi „Popoluškou“. Až v poslednom desaťročí umožnilo rozsiahle používanie ezofagogastroskopie a príchod dennej pH-metrie dôkladnejšiu diagnostiku tohto ochorenia a pokus o zodpovedanie mnohých nahromadených otázok. V roku 1996 medzinárodná klasifikácia obsahovala termín (GERD), ktorý túto patológiu najplnšie odráža.

Podľa klasifikácie WHO je gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) chronické recidivujúce ochorenie spôsobené porušením motoricko-evakuačnej funkcie gastroezofageálnej zóny a charakterizované spontánnym alebo pravidelne sa opakujúcim refluxom žalúdočného alebo dvanástnikového obsahu do pažeráka, čo vedie k poškodeniu distálneho pažeráka.