Endometrióza (endometrioidné ochorenie)

Endometrióza je benígny stav, pri ktorom sa funkčné endometriálne tkanivo implantuje mimo dutiny maternice. Príznaky endometriózy závisia od umiestnenia endometriotických lézií a môžu zahŕňať dysmenoreu, dyspareuniu, neplodnosť, dyzurické poruchy a bolesť pri defekácii.

Diagnóza endometriózy sa stanovuje na základe biopsie získanej laparoskopiou. Liečba zahŕňa predpisovanie protizápalových liekov, liekov na potlačenie funkcie vaječníkov a potlačenie rastu endometria. V závažných prípadoch ochorenia, ak sa neplánuje narodenie dieťaťa, sa vykonáva hysterektómia s odstránením vaječníkov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

V štruktúre gynekologických ochorení sa endometrióza radí na tretie miesto po zápalových ochoreniach pohlavných orgánov a maternicových myómoch. Diagnostikuje sa u 2 – 10 % žien, ktoré sa prvýkrát poradia s gynekológom, a u 30 % pacientok, ktoré potrebujú gynekologické operácie. Pri použití laparoskopie sa ložiská endometriózy zistia u 20 – 50 % žien trpiacich neplodnosťou nejasného pôvodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príčiny endometrióza

V súčasnosti neexistuje jasne formulovaná teória o pôvode endometrioidných heterotopií. Hlavné koncepty pôvodu endometriózy (endometrioidného ochorenia):

• Embryonálna („vrodená“ forma).
• Metaplastický.
• Endometriálna (translokácia).

Väčšina výskumníkov sa domnieva, že endometrióza sa vyvíja v dôsledku transplantácie životaschopných endometriálnych buniek, ktoré sa počas menštruácie vyvrhujú cez vajíčkovody do brušnej dutiny. K ich uchyteniu a rastu endometrióznych ložísk dochádza pri zmene imunologického stavu tela.

Vývoj endometriózy (endometrioidného ochorenia) je určený množstvom patogenetických faktorov.

Hlavné patogenetické faktory:

• Hormonálne poruchy.
• Dysfunkcia imunitného systému a zvrátená biologická reakcia endometriálnych buniek na pohlavné hormóny.
• Konštitucionálno-dedičná (genetická) predispozícia.
• Nedostatok antioxidačného systému tela.
• Dlhodobý stres ochranno-adaptívnych reakcií a zníženie nešpecifickej rezistencie tela.

Ďalšie patogenetické faktory:

• Menštruačná dysfunkcia (od začiatku menarché).
• Zápalové ochorenia vnútorných genitálií vedúce k anovulácii alebo nedostatočnej funkcii žltého telieska.
• Poruchy pečene a pankreasu.
• Retrográdna vlna kontrakcií maternice z krčka maternice do fundusu počas menštruácie.
• Chirurgické zákroky vrátane cisárskych rezov a častých potratov, operácie maternice a maternicových príveskov, diagnostická kyretáž maternice.
• Dlhodobé užívanie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov.
• Stresujúce situácie.
• Zhoršenie environmentálnej situácie.

S postupom ochorenia a počas liečby sa môže význam patogenetických faktorov meniť.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogenézy

Najrozšírenejšou hypotézou je, že endometriálne bunky sú transportované z dutiny maternice a implantované do iných orgánov. Retrográdny tok menštruačného tkaniva cez vajíčkovody môže uľahčiť intraabdominálny transport endometriálnych buniek; lymfatický a obehový systém môžu tiež uľahčiť transport endometria do vzdialených miest (napr. do pleurálnej dutiny).

Existuje hypotéza coelomickej metaplázie: transformácia coelomického epitelu na žľazy pripomínajúce endometrium.

Mikroskopicky sa endometrióza skladá zo žliaz a strómy identických s endometriom. Tieto tkanivá obsahujú estrogénové a progesterónové receptory, a preto rastú, diferencujú sa a krvácajú v reakcii na hormonálne zmeny počas menštruačného cyklu.

Endometrióza je častejšia u príbuzných prvého stupňa pacientok s endometriózou. Dedičnosť sa považuje za rizikový faktor vzniku ochorenia. Zvýšený výskyt endometriózy sa pozoruje u žien, ktoré nemali tehotenstvo, mali málo detí, skrátené menštruačné cykly (<27 dní), predĺženú menštruáciu (>8 dní) a anomálie Müllerovho vývodu.

Endometrióza sa vyskytuje približne u 10 – 15 % žien vo veku 25 – 44 rokov s aktívnou menštruáciou. Priemerný vek pacientok s endometriózou je 27 rokov, ale ochorenie sa môže vyskytnúť aj u dospievajúcich.

Približne 25 – 50 % neplodných žien má endometriózu. Pacientky s ťažkými formami ochorenia, s panvovými zrastmi a abnormálnou panvovou anatómiou, majú vyššiu pravdepodobnosť neplodnosti, pretože mechanizmy zachytávania vajíčok a transportu vajíčkovodmi sú narušené. Niektoré pacientky s minimálnymi prejavmi endometriózy a normálnou panvovou anatómiou tiež trpia neplodnosťou. Tieto pacientky môžu mať zníženú plodnosť v dôsledku abnormálnej luteálnej fázy cyklu alebo prítomnosti luteinizačného syndrómu neovulovaného folikulu; zvýšenú produkciu peritoneálnych prostaglandínov alebo zvýšenú aktivitu peritoneálnych makrofágov (čo vedie k fagocytóze), alebo je endometrium nereceptívne.

Medzi potenciálne ochranné faktory patrí viacpočetné tehotenstvá, užívanie mikrodávkovaných perorálnych kontraceptív (kontinuálne alebo cyklické) a pravidelné cvičenie (najmä ak sa s ním začne pred dovŕšením 15. roku života a 7 hodín týždenne).

Endometrióza je zvyčajne obmedzená na peritoneálne alebo serózne povrchy brušných orgánov, najčastejšie vaječníkov, širokých väzov, uterorektálneho priestoru a uterosakrálnych väzov. Menej častá je endometrióza na seróznom povrchu tenkého a hrubého čreva, močovodov, močového mechúra, vagíny, krčka maternice, v oblasti pooperačných jaziev, pohrudnice a osrdcovníka. Krvácanie z peritoneálnych endometrioidných ložísk prispieva k rozvoju zápalového procesu, sprevádzaného ukladaním fibrínu a tvorbou zrastov. To všetko vedie k anatomickým poruchám panvových orgánov a brušnej dutiny.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Príznaky endometrióza

Správne posúdené sťažnosti, podrobná anamnéza a analýza údajov z objektívneho vyšetrenia u pacientok s endometriózou (endometrioidným ochorením) umožňujú lekárovi stanoviť predbežnú diagnózu a vyvinúť správny algoritmus pre diferenciálne diagnostické vyhľadávanie.

Charakteristiky symptómov endometriózy

Sťažnosti. Medzi veľkým počtom sťažností sú u pacientok s endometriózou najčastejšími:

Bolesť. Závažnosť syndrómu bolesti závisí od:

• lokalizácia a prevalencia procesu;
• stupeň endometriózy postihujúcej panvovú pobrušnicu, črevá a močový systém;
• trvanie ochorenia.

V počiatočnom období je bolesť cyklická. S postupujúcou endometriózou sa cyklický charakter bolesti narúša, stáva sa konštantnou a oslabujúcou a jej intenzita sa zvyšuje. Potom sa panvová bolesť stáva chronickou, zvyšuje sa asténia a schopnosť pracovať sa zhoršuje alebo stráca. V takýchto prípadoch by sa malo zvážiť, že u pacientky sa vyvinul syndróm pretrvávajúcej bolesti. Bolesť môže byť konštantná a vyžarovať do bedrovej oblasti, krížovej kosti, kostrče, konečníka a hrádze. Vzťah medzi intenzitou syndrómu bolesti a závažnosťou endometriózy nebol stanovený.

[ 25 ]

Menštruačná dysfunkcia

Povaha menštruačnej dysfunkcie do značnej miery závisí od lokalizácie ložísk endometriózy, stupňa poškodenia pohlavných orgánov a panvových orgánov. Najbežnejšie sú:

• Progresívna algomenorea (s intrauterinnou endometriózou s poškodením isthmu, endometriózou vaječníkov, panvového peritonea, sakrouterínnych väzov, retrocervikálnou endometriózou s poškodením pararektálneho tkaniva a steny konečníka).
• Menometrorágia (s intrauterinnou endometriózou a adenomyózou v kombinácii s maternicovými myómami).
• Krvácanie pred a po menštruácii, kontaktný krvavý výtok (s endometriózou vagíny, krčka maternice, krčka maternice, endometriózou vaječníkov a adenomyózou maternice).
• Nepravidelná menštruácia (s kombináciou ovariálnej endometriózy a sklerocystického ochorenia).

Dysfunkcia panvových orgánov

Porucha funkcie močového mechúra alebo konečníka (hematúria, nadúvanie, zápcha, krv v stolici), keď sú tieto orgány postihnuté endometriózou (endometrioidné ochorenie).

Reprodukčná dysfunkcia

Neplodnosť: primárna, sekundárna, potrat. Bolo zistené, že 30 – 40 % žien s endometriózou trpí neplodnosťou.

Anamnéza ochorenia. V anamnéze ochorenia je potrebné zistiť, kedy pacient prvýkrát navštívil lekára, s čím to súviselo (bolesť, menštruačná dysfunkcia, neplodnosť, dysfunkcia susedných orgánov), aké zmeny boli zistené.

Výsledky inštrumentálneho vyšetrenia a liečby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať užívaniu hormonálnych liekov (názov, trvanie užívania, tolerancia), ich vplyvu na charakter zmien menštruačnej funkcie (cyklickosť, trvanie, bolestivosť). Používaniu imunomodulátorov, fyziobalneoterapie (typ, trvanie liečby, účinok) a iným liečebným metódam.

Rodinná anamnéza a dedičnosť. Menštruačná a reprodukčná dysfunkcia u blízkych príbuzných, ako aj prítomnosť endometriózy u nich, naznačujú genetický základ týchto ochorení.

Prebehnuté ochorenia. V prvom rade je potrebné zistiť informácie o prekonaných gynekologických ochoreniach (akútna a chronická adnexitída), pôrodníckych a gynekologických operáciách, počas ktorých bola otvorená dutina maternice (konzervatívna myomektómia, rekonštrukčné a plastické operácie malformácií maternice, cisársky rez, šitie perforácií na maternici, mimomaternicové tehotenstvo atď.). Osobitná pozornosť by sa mala venovať operáciám na krčku maternice (diatermochirurgické, kryochirurgické manipulácie). Ak anamnéza naznačuje prekonanú operáciu vaječníkov, je potrebné objasniť rozsah zákroku a výsledok histologického vyšetrenia odobratého vzorku.

Z extragenitálnych ochorení si pozornosť zaslúžia ochorenia pečene, akútne a chronické infekčné choroby (ich časté exacerbácie, ktoré naznačujú zlyhanie imunitného systému).

Menštruačná funkcia. Vek menarché, pravidelnosť, trvanie a bolestivosť (čas nástupu, lokalizácia, trvanie, ožiarenie) menštruácie. Je potrebné určiť charakter výtoku z genitálneho traktu pred a po menštruácii. Silná a dlhotrvajúca menštruácia, ktorá má charakter meno- a metrorágie, je charakteristická pre adenomyózu alebo maternicové myómy.

Reprodukčná funkcia. Ak došlo k tehotenstvám, je potrebné zistiť ich priebeh a výsledok, komplikácie počas tehotenstva a pôrodu (slabosť pôrodu, krvácanie v popôrodnom období a v ranom popôrodnom období atď.). Ak pacientka trpí neplodnosťou, je potrebné zistiť jej trvanie, výsledky vykonaného vyšetrenia (HSG, laparoskopia atď.).

Príznaky endometriózy s rôznou lokalizáciou implantátov

Lokalizácia	Príznaky
Genitálie	Dysmenorea Bolesť v podbrušku a panvovej oblasti Neplodnosť Nepravidelnosť menštruácie Bolesť v lumbosakrálnej oblasti
Gastrointestinálny trakt	Tenezmus a rektálne krvácanie spojené s menštruačným cyklom Hnačka, obštrukcia hrubého čreva
Močový systém	Hematúria a bolesť spojená s menštruačným cyklom Obštrukcia močovodu
Chirurgické jazvy, pupok	Bolesť a krvácanie spojené s menštruačným cyklom
Pľúca	Hemoptýza spojená s menštruačným cyklom

Etapy

Stanovenie štádia ochorenia pomáha lekárom formulovať liečebný plán a posúdiť odpoveď na liečbu. Podľa Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu možno endometriózu klasifikovať do štádií: I – minimálna, II – mierna, III – stredná, IV – ťažká. Klasifikácia je založená na počte, mieste a hĺbke penetrácie a prítomnosti voľných alebo hustých adhézií.

Ďalší klasifikačný systém je založený na prítomnosti bolesti v panvovej oblasti. Stupeň hodnotenia prahu bolesti sa líši, takže existujúce klasifikačné systémy si vyžadujú revíziu.

Príznaky endometriózy (endometrioidného ochorenia) závisia vo veľkej miere od lokalizácie endometrioidnej heterotopie.

Klasifikácia štádií endometriózy (endometrioidného ochorenia) [Zemm K]

• I. štádium - ložiská endometriózy v panve a na vaginálnej časti krčka maternice s rozmermi menšími ako 5 mm. Oba vajíčkovody sú pohyblivé a priechodné.
• Štádium II - Ložiská endometriózy v panve viac ako 5 mm, krv v Douglasovom vaku, ložiská endometriózy v oblasti močového mechúra, peritubálne a periovariálne adhézie, ťažká ampulárna stenóza alebo fimóza.
• Štádium III - Ložiská endometriózy v maternici, vajcovody, „čokoládové“ cysty vo vaječníkoch, infiltrácia v oblasti uterosakrálnych väzov a širokých väzov.
• Štádium IV - Extragenitálne endometrioidné lézie v brušnej dutine a močovom mechúre (cystoskopia), v pľúcach a na koži

V závislosti od lokalizácie endometrioidnej heterotopie sa rozlišujú:

• genitálna endometrióza (lézie pohlavných orgánov: maternica, vagína, vaječníky, peritoneum rektu-uterinného a veziko-uterinného priestoru, hrádze);
• extragenitálna endometrióza (vývoj patologického procesu v iných orgánoch a systémoch: konečník, slepé črevo, tenké a hrubé črevo, herniálny vak, pľúca, pleurálna dutina, koža, pupok, končatiny, oči, lymfatické uzliny, centrálny nervový systém atď.).

Klasifikácia endometriózy Americkej spoločnosti pre plodnosť (R-AFS, 1985).

• Ľahké formy: štádium I (1 – 5 bodov).
• Mierne formy: štádium II (6 – 15 bodov).
• Stredne ťažké formy: štádium III (16–40 bodov). Viacnásobné implantáty, endometrioidné cysty s priemerom menším ako 2 cm, malý počet adhézií.
• Závažné formy: štádium IV (viac ako 40 bodov). Endometrioidné cysty s priemerom viac ako 2 cm, výrazné zrasty vajíčkovodov a vaječníkov, obštrukcia vajíčkovodov, poškodenie čriev a/alebo močových ciest.

Adenomyóza môže byť difúzna a fokálna (nodulárna).

Klasifikácia adenomyózy (vnútornej endometriózy) difúznej formy (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Štádium I - patologický proces je obmedzený na submukozálnu membránu tela maternice.
• Štádium II - patologický proces sa presúva do svalových vrstiev.
• Štádium III - šírenie patologického procesu po celej hrúbke svalovej steny maternice až po jej serózny obal.
• Štádium IV - zapojenie do patologického procesu, okrem maternice, aj parietálneho peritonea malej panvy a priľahlých orgánov.

Klasifikácia endometrioidných ovariálnych cýst

• I. štádium - malé, bodkovité endometrioidné útvary na povrchu vaječníkov, peritoneum rektálno-maternicového priestoru bez tvorby cystických dutín.
• Štádium II - endometrioidná cysta jedného z vaječníkov s veľkosťou nie väčšou ako 5-6 cm s malými endometrioidnými inklúziami na pobrušnici malej panvy. Drobné zrasty v oblasti maternicových príveskov bez postihnutia čreva.
• Štádium III - endometrioidné cysty oboch vaječníkov. Malé endometrioidné heterotopie na seróznej vrstve maternice, vajcovodoch a na parietálnom peritoneu malej panvy. Vyjadrené zrasty v oblasti maternicových príveskov s čiastočným postihnutím čreva.
• Štádium IV - veľké bilaterálne endometrioidné cysty vaječníkov (viac ako 6 cm) s patologickým procesom šíriacim sa do susedných orgánov - močového mechúra, konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva. Rozsiahle adhézie.

Klasifikácia endometriózy rektovaginálneho septa.

• Štádium I – endometrioidné lézie sa nachádzajú v rektovaginálnom tkanive.
• Štádium II - rast endometrioidného tkaniva do krčka maternice a vaginálnej steny s tvorbou malých cýst.
• Štádium III - šírenie patologického procesu do uterosakrálnych väzov a seróznej membrány konečníka.
• Štádium IV - zapojenie rektálnej sliznice do patologického procesu, rozšírenie procesu do peritonea rektálno-maternicového priestoru s tvorbou adhézneho procesu v oblasti maternicových príveskov.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika endometrióza

Diagnóza je založená na typických príznakoch ochorenia. Diagnózu je potrebné potvrdiť biopsiou, ktorá sa vykonáva počas laparoskopie, niekedy laparotómiou, vaginálnym vyšetrením, sigmoidoskopiou alebo cystoskopiou. Pri diagnostike endometriózy musí bioptický materiál identifikovať vnútromaternicové žľazy a strómu. Endometrióza má nasledujúce makroskopické znaky: prítomnosť priehľadných, červených, hnedých, čiernych implantátov, ktorých veľkosť sa mení počas menštruačného cyklu; najtypickejšou oblasťou endometriózy je panvové peritoneum, kde sa zisťuje interpunkcia červených, modrých alebo fialovohnedých zŕn väčších ako 5 mm.

Endometriózne trakty je možné zistiť ultrazvukom, pasážou bária cez črevo, intravenóznou urografiou, CT, MRI, ale získané údaje nie sú špecifické a dostatočné na diagnostiku. V súčasnosti sa vykonávajú sérologické štúdie endometrióznych markerov (napríklad sérologický rakovinový antigén 125 [> 35 jednotiek/ml], antiendometrioidné protilátky), ktoré môžu pomôcť pri diagnostike, ale tieto údaje si vyžadujú ďalšie spracovanie. Ženy s endometriózou musia byť vyšetrené na neplodnosť.

Objektívne vyšetrenie pacientov

Vzhľadom na cyklické zmeny stavu pacientok, nárast prejavov endometriózy (endometrioidného ochorenia) v druhej fáze menštruačného cyklu je vhodné vykonať objektívne vyšetrenie pacientok počas tohto obdobia.

Inšpekcia. Výška, telesná hmotnosť, typ a konštitúcia postavy. Farba kože. Prítomnosť a stav jaziev na prednej brušnej stene, stav pupočného kruhu. Tvar a stupeň vývoja mliečnych žliaz.

Odporúča sa vykonať gynekologické vyšetrenie na zistenie endometrioidných heterotopií v druhej fáze menštruačného cyklu, 3–5 dní pred očakávanou menštruáciou. Vyšetrenie začína vyšetrením hrádze (jazvy, infiltráty, vredy atď.).

Pri vyšetrení vagíny je potrebné venovať pozornosť oblasti zadného fornixu (polypózne výrastky, infiltrácia). Pri vyšetrení krčka maternice je možné zistiť oblasti podozrivé z endometriózy (nodulárne alebo malé cystické výrastky, jasne viditeľné v predvečer alebo počas menštruácie). Pri palpácii maternice sa zisťuje jej tvar, veľkosť, pohyblivosť a bolestivosť; mal by sa posúdiť stav isthmu (infiltrácia, bolestivosť pri postihnutí endometrioidným ochorením) a zadného fornixu vagíny (infiltrácia pri endometrióze). Pri palpácii oblasti maternicových príveskov sa zisťuje ich veľkosť, pohyblivosť, bolestivosť a konzistencia. Posudzuje sa stav uterosakrálnych väzov (zhrubnuté, napäté, bolestivé pri postihnutí endometrioidnou heterotopiou).

Gynekologické vyšetrenie je jednou z najdôležitejších metód diagnostikovania endometriózy.

• Je potrebné starostlivo vyšetriť vulvu, vagínu a krčok maternice, aby sa zistili akékoľvek príznaky endometriózy. Pri vyšetrení vaginálnej časti krčka maternice sú viditeľné endometrioidné lézie rôznych veľkostí a tvarov (od malých bodiek až po cystické dutiny s priemerom 0,7-0,8 cm, rôznych farieb).
• V oblasti maternicovej šije sa zisťuje zhutnenie, expanzia a bolestivosť; v zadnej fornixovej časti vagíny sa zisťuje infiltrácia tkaniva a adhézne zmeny. Palpácia odhaľuje zhrubnutie, napätie a bolestivosť sakrouterínnych väzov.
• Pri nodulárnej adenomyóze má maternica normálnu veľkosť alebo je mierne zväčšená s hustými bolestivými uzlinami v oblasti fundusu, tela alebo rohov. Pred menštruáciou a počas nej sa veľkosť uzlín mierne zväčšuje, maternica zmäkčuje a bolesť sa prudko zvyšuje. Pri difúznej adenomyóze dosahuje veľkosť maternice 5-8 týždňov tehotenstva a viac. Zaznamenáva sa jasná závislosť veľkosti maternice od fáz menštruačného cyklu.
• Pri endometrióze vaječníkov sa na jednej alebo oboch stranách palpujú bolestivé, nepohyblivé, husté, zväčšené vaječníky alebo konglomerát maternicových prídavkov. Veľkosť a bolestivosť konglomerátu maternicových prídavkov sa mení v závislosti od fáz cyklu. Endometrioidné cysty sú definované ako bolestivé nádorovité útvary vajcovitého tvaru, rôznej veľkosti (v priemere 6-8 cm), tvrdoelastickej konzistencie, obmedzenej pohyblivosti, umiestnené na boku a za maternicou.
• Endometrióza rektovaginálneho septa sa diagnostikuje počas vaginálneho (alebo vaginálno-rektálneho) vyšetrenia, keď sa na zadnom povrchu isthmu maternice zistí hustý bolestivý útvar s nerovným povrchom s veľkosťou 0,8–1 cm alebo viac (do 4–5 cm). Uzol je obklopený hustou bolestivou infiltráciou siahajúcou až k prednej stene konečníka a zadnému fornixu vagíny.

Kolposkopia. Vykonáva sa u všetkých pacientok. Toto vyšetrenie dokáže odhaliť ložiská ektopie na krčku maternice.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funkčné diagnostické testy

Endometrioidné ochorenie je charakterizované monofázickou krivkou (absencia ovulácie) rektálnej teploty alebo pomalým nárastom teploty vo fáze II, čo naznačuje nedostatočnosť funkcie žltého telieska. Je tiež možná bifázická krivka indikujúca ovuláciu.

Metódy radiačného výskumu

Röntgenové metódy. V prvej fáze menštruačného cyklu sa odporúča vykonať hysterosalpingografiu. Prítomnosť kontúrových tkanív je charakteristická pre adenomyózu, ale tento príznak nie je konštantný. Exkrečná urografia nám umožňuje identifikovať zapojenie močových ciest (močovodov, močového mechúra) do procesu.

Irrigoskopia sa vykonáva pri podozrení na šírenie endometriózy do dolných častí hrubého čreva. V tomto prípade sa zistí zúženie črevného lúmenu alebo jeho deformácia. Výplňové defekty majú hladké a jasné kontúry.

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov sa vykonáva pri podozrení na hrudné formy endometriózy (pľúca, pohrudnica, bránica). Röntgenové vyšetrenie bedrovej chrbtice sa vykonáva v rámci diferenciálnej diagnostiky.

Ultrazvukové vyšetrenie. Metóda umožňuje stanoviť prítomnosť endometrioidných cýst na vaječníkoch. Charakteristická je nerovnomerná konzistencia obsahu cysty a úzke spojenie s maternicou. Retrocervikálna endometrióza sa prejavuje ako homogénny hustý infiltrát, v predvečer alebo počas menštruácie – bunkovej štruktúry. Adenomyóza sa vyznačuje riedkou štruktúrou myometria, avšak tento príznak je nestály.

Počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Tieto metódy pomáhajú určiť nielen zjavné lokalizácie heterotopií, ale aj menšie lézie genitálnej oblasti. MRI je jednou z najpresnejších metód na stanovenie lokalizácie ložísk endometriózy (endometrioidného ochorenia) na základe rozdielu v hustote vyšetrovaných tkanív.

Invazívne metódy diagnostiky endometriózy (endometrioidného ochorenia)

Laparoskopia. Táto metóda je najinformatívnejšia na diagnostiku genitálnej endometriózy. „Malé formy“ endometriózy sú definované ako očká s priemerom 1 – 5 mm, vystupujúce nad povrch pobrušnice, jasne červenej, tmavohnedej farby. Najčastejšou lokalizáciou endometrioidnej heterotopie je pobrušnica pokrývajúca sakrouterínne väzy a rektuterínny vak. Endometrioidné cysty sú definované ako zaoblené útvary s hrubou kapsulou, tmavohnedým obsahom a rozsiahlymi adhéziami. Priechodnosť vajíčkovodov sa určuje zavedením farbiva cez maternicu.

Hysteroskopia. Ak existuje podozrenie na endometriózu maternice (adenomyóza), hysteroskopia sa vykonáva v prvej fáze cyklu. V tomto prípade je možné na pozadí tenkej sliznice vidieť ústia endometrioidných priechodov okrúhleho, oválneho a štrbinového tvaru, tmavočervenej alebo modrastej farby, z ktorých vyteká krv.

Histomorfologické štúdie

Akákoľvek časť odstráneného orgánu podlieha vyšetreniu s cieľom overiť a zistiť patomorfologické štúdie charakteristické pre endometriózu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika genitálnej endometriózy sa vykonáva s:

• maternicové myómy;
• chronická endometritída;
• hyperplastické procesy endometria;
• nádory vaječníkov;
• metroflebitída;
• zhubné nádory pohlavných orgánov;
• tubo-ovariálne formácie zápalovej etiológie.

Liečba endometrióza

Cieľom liečby endometriózy je odstránenie ložísk endometriózy, zmiernenie klinických symptómov a obnovenie reprodukčnej funkcie.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Syndróm silnej bolesti, ktorý sa nedá zmierniť podávaním liekov.
• Ruptúra endometrioidnej cysty.
• Metrorágia spojená s adenomyózou.
• Plánovaná chirurgická liečba.

Pri rozšírených formách ochorenia a vysokom riziku recidívy je moderným prístupom k liečbe pacientok s endometriózou kombinácia chirurgického zákroku a hormonálnej terapie.

Pri výbere metódy liečby endometriózy je potrebné zohľadniť nasledujúce faktory:

• vek;
• postoj k reprodukčnej funkcii;
• celkový somatický stav a prekonané choroby;
• osobnostné črty, psychosomatický stav (profil);
• lokalizácia, prevalencia a závažnosť priebehu (anatomické a morfologické zmeny, ako napríklad: zápalové, jazvovo-adhézne procesy, hyperplázia endometria, deštruktívne zmeny vaječníkov a maternice atď.).

Hlavné metódy liečby endometriózy sú:

1. Chirurgická liečba.
2. Konzervatívna liečba vrátane hormonálnej a adjuvantnej (syndromickej) terapie.
3. Kombinovaná liečba (chirurgická a konzervatívna).

Chirurgická liečba

Rozsah chirurgickej liečby endometriózy je určený jej klinickou formou a štádiom šírenia patologického procesu.

Indikácie pre operáciu:

• Endometrioidné cysty (endometriómy).
• Vnútorná endometrióza (adenomyóza maternice) sprevádzaná silným krvácaním a anémiou.
• Neúčinnosť hormonálnej liečby, intolerancia na hormonálne lieky.
• Endometrióza pooperačných jaziev, pupka, hrádze.
• Pokračujúca stenóza črevného lúmenu alebo močovodov, napriek eliminácii alebo zníženiu bolesti pod vplyvom konzervatívnej liečby.
• Kombinácia endometriózy s anomáliami genitálií (endometrióza prídavného rohu).
• Kombinácia maternicových myómov, podliehajúcich chirurgickej liečbe, s niektorými lokalizáciami endometriózy (istmus maternice, retrocervikálny atď.).
• Endometrióza (endometrioidné ochorenie) u pacientok, ktoré prekonali rakovinu, ktorá bola podrobená chirurgickému zákroku, rádioterapii a/alebo chemoterapii (rakovina vaječníkov, rakovina štítnej žľazy, rakovina žalúdka, rakovina hrubého čreva atď.); situácia je trochu iná pri karcinóme prsníka. V tejto lokalizácii sa Zoladex môže použiť na liečbu endometriózy.
• Kombinácia endometrioidného ochorenia a neplodnosti, keď k otehotneniu nedôjde do 2 rokov. Operácia sa vykonáva v šetriacom objeme.
• Prítomnosť somatickej patológie, ktorá vylučuje možnosť dlhodobej hormonálnej terapie (cholelitiáza, urolitiáza, tyreotoxikóza, hypertenzia s krízovým priebehom).
• Kombinácia endometriózy s nefroptózou vyžadujúcou chirurgickú korekciu alebo Allen-Mastersov syndróm.

Stredne ťažká a ťažká endometrióza sa najúčinnejšie lieči abláciou alebo excíziou čo najväčšieho počtu oblastí endometriózy pri zachovaní reprodukčného potenciálu. Indikáciami pre chirurgickú liečbu sú prítomnosť obmedzených výrastkov endometriózy, významné zrasty v panvovej oblasti, obštrukcia vajíčkovodov, prítomnosť oslabujúcej bolesti v panve a túžba pacientky zachovať reprodukčnú funkciu.

Endometrióza sa lieči aj mikrochirurgicky, aby sa zabránilo zrastom. Na odstránenie lézií sa používa laparoskopia; peritoneálne alebo ovariálne endometriotické heterotopie je možné odstrániť elektrokauterizáciou alebo vaporizáciou a laserovou excíziou. Po tejto liečbe sa plodnosť obnoví u 40 – 70 % a je nepriamo úmerná závažnosti endometriózy. Ak je resekcia neúplná, perorálna antikoncepcia alebo agonisty GnRH môžu zvýšiť mieru plodnosti. Laparoskopická resekcia uterosakrálnych väzov elektrokauterizáciou alebo laserovou excíziou môže zmierniť bolesť v panve. Niektorí pacienti potrebujú presakrálnu neurektómiu.

Hysterektómia sa vykonáva u pacientok s endometriózou a panvovou bolesťou oslabujúcej povahy a u pacientok, ktoré splnili funkciu plodnosti. Po odstránení maternice a oboch vaječníkov sa môžu estrogény podávať po operácii alebo, ak zostáva významné množstvo endometriálneho tkaniva, sa môžu estrogény odložiť na 46 mesiacov; počas tohto intervalu sú potrebné supresívne lieky. Spolu s estrogénmi sa môže podávať aj predĺžený progestín (napr. medroxyprogesterónacetát 2,5 mg perorálne jedenkrát denne), pretože čistý estrogén môže viesť k proliferácii a hyperplázii zvyškového endometriálneho tkaniva a k rakovine endometria.

Konzervatívna (hormonálna a adjuvantná) liečba

Cieľom hormonálnej terapie je rozvoj atrofických zmien v tkanive endometrioidných heterotopií. Hormonálna terapia však neodstraňuje morfologický substrát endometriózy, ale má naň nepriamy vplyv; to vysvetľuje symptomatický a klinický účinok terapie.

Výber liekov a spôsob ich užívania závisia od veku pacientky, lokalizácie a rozsahu endometriózy, tolerancie liekov a prítomnosti sprievodnej gynekologickej a somatickej patológie.

Agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín:

• buserelín vo forme depotných foriem intramuskulárne v dávke 3,75 mg jedenkrát za 28 dní alebo buserelín vo forme spreja v dávke 150 mcg do každej nosovej dierky 3-krát denne od 2. dňa menštruačného cyklu;
• goserelín subkutánne 3,6 mg jedenkrát za 28 dní;
• triptorelín (v depotnej forme) intramuskulárne v dávke 3,75 mg jedenkrát za 28 dní; agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín sú liekmi voľby pri liečbe endometriózy. Trvanie liečby je 3 – 6 mesiacov.

Ak sa vyskytnú závažné vedľajšie účinky spojené s rozvojom hypoestrogénneho účinku (návaly horúčavy, zvýšené potenie, palpitácie, nervozita, urogenitálne poruchy atď.), je indikovaná opakovaná liečba liekmi hormonálnej substitučnej terapie (napríklad tibolón, 1 tableta denne nepretržite počas 3–6 mesiacov).

• Dalteperín sodný sa predpisuje perorálne, 1 kapsula (100 alebo 200 mg) 3 alebo 4-krát denne (denná dávka 400 – 800 mg) počas 3 – 6 mesiacov, menej často 12 mesiacov.
• Gestrinón sa predpisuje perorálne v dávke 2,5 mg 2-krát týždenne počas 6 mesiacov.
• Kombinované perorálne kontraceptíva sa predpisujú od 1. do 21. dňa menštruačného cyklu alebo kontinuálne počas 6–12 mesiacov.

Progestogény:

• medroxyprogesterónacetát perorálne 30 mg/deň alebo intramuskulárne 150 mg depotnej látky raz za 2 týždne počas 6 – 9 mesiacov;
• dydrogesterón perorálne 10–20–30 mg/deň počas 6–9 mesiacov.

Na hormonálnu liečbu endometriózy sa v súčasnosti používajú tieto skupiny liekov:

• kombinované estrogén-gestagénové lieky (silest marvelon atď.);
• progestíny (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagény (gestrión);
• antigonadotropíny (danazol, danogén);
• Agonisty GnRH (zoladex, buserelín, dekapeptyl);
• antiestrogény (tamoxifen, zitosonium);
• anabolické steroidy (nerabol, retabolil).

Pri výbere lieku a metódy hormonálnej terapie je potrebné zvážiť:

• Vek pacientky. V aktívnom reprodukčnom veku (do 35 rokov) by sa mala uprednostniť progestíny, potom kombinované estrogén-progestínové lieky, anabolické steroidy; použitie androgénov by malo byť minimálne. Vo veku nad 35 rokov je pri absencii kontraindikácií povolené používať rôzne lieky.
• Súvisiace príznaky a syndrómy: hyperpolymenorea, virilistický syndróm, nadváha.
• Ochorenie reprodukčného systému: sprievodné ochorenia (napr. mliečne žľazy), ktoré môžu byť kontraindikáciou užívania liekov.
• Profesia. Gestagénne vlastnosti progestínov môžu spôsobiť zmeny hlasu (hlásatelia, speváci, herečky, učitelia atď.).
• Hormonálny profil pozadia: hladiny gonadotropínov a pohlavných steroidov v krvnom sére alebo ich metabolitov v moči.
• Obdobie liečby: pred chirurgickým zákrokom a v pooperačnom období.
• Aktivita prejavu klinických foriem endometriózy.
• Požadovaný režim podávania (kontinuálny alebo cyklický) liekov (pre hormonálnu antikoncepciu a gestagény).

Prítomnosť alebo neprítomnosť kontraindikácií pre použitie hormonálnych liekov v konzervatívnej terapii, ktorými sú:

• Polyvalentná alergia.
• Precitlivenosť na špecifické lieky.
• Trombóza, tromboembolické procesy, chronická tromboflebitída, hyperkoagulačný syndróm.
• Tehotenstvo, laktácia.
• Kombinácia endometriózy s maternicovými myómami*.
• Ochorenia mliečnych žliaz**.
• Porfýria.
• Ochorenia pečene (cirhóza, akútna a chronická hepatitída, Rotorov syndróm, Dubin-Johnsonov syndróm, cholestatická žltačka).
• Ochorenia krvi (leukopénia, trombocytopénia, hyperkalcémia).
• Krvácanie z genitálneho traktu neznámej etiológie.

*Výnimka pre monofázické estrogén-progestogénové prípravky.

** Výnimka pre gestagény.

• Herpes, žltačka v anamnéze počas tehotenstva, otoskleróza, silné svrbenie.
• Dysplázia epitelu krčka maternice a cervikálneho kanála.
• Nádory maternicových príveskov.
• Ochorenia obličiek v štádiu dekompenzácie ich funkcie (vrátane urolitiázy).
• Diabetes mellitus.
• Hypertenzia (štádiá II – B).
• Ochorenia zrakových orgánov (glaukóm).
• Organické ochorenia centrálneho nervového systému a maniodepresívne stavy (ťažká depresia).
• Zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie.

Hormonálna terapia má za cieľ vytvoriť efekt „imaginárneho tehotenstva“ alebo „terapeutickej amenorey“. Začiatok tehotenstva počas liečby endometriózy je indikáciou na vysadenie hormonálnych liekov a prijatie opatrení zameraných na jeho zachovanie. Počas hormonálnej terapie by sa mala vykonávať prevencia poškodenia pečene, gastrointestinálneho traktu a obličiek. Kontrolné vyšetrenia sa vykonávajú najmenej raz za 3 mesiace.

Kritériá účinnosti terapie sú:

• dynamika klinických prejavov endometriózy;
• výsledky histologického vyšetrenia.

Liečba endometriózy začína predpisovaním nesteroidných protizápalových liekov. Diferencovaná liečba by sa mala vykonávať individuálne, berúc do úvahy vek pacientky, príznaky ochorenia a snahu zachovať reprodukčnú funkciu. Liekmi voľby sú látky na potlačenie funkcie vaječníkov, rastu a aktivity endometriózy. Účinná je konzervatívna chirurgická resekcia čo najväčšieho počtu endometrioidných výrastkov; vykonávajú sa šetrné operácie a predpisujú sa lieky. V závažných prípadoch sa perorálna antikoncepcia používaná v kontinuálnom režime, agonisty GnRH a danazol sú lieky na potlačenie funkcie vaječníkov a potlačenie rastu endometriálneho tkaniva. Agonisty GnRH dočasne potláčajú produkciu estrogénu, ale liečba by nemala trvať dlhšie ako 6 mesiacov, pretože dlhšie užívanie môže viesť k úbytku kostnej hmoty. Ak liečba trvá dlhšie ako 4-6 mesiacov, k tejto terapii sa pridáva denné užívanie nízkodávkovaných perorálnych antikoncepcií. Danazol je syntetický androgén a antigonadotropín, ktorý inhibuje ovuláciu. Androgénne nežiaduce účinky lieku však obmedzujú jeho použitie. Perorálna antikoncepcia sa podáva cyklicky alebo kontinuálne po danazole alebo agonistoch GnRH; Môžu tiež spomaliť progresiu ochorenia a poskytnúť antikoncepčnú ochranu ženám, ktoré si v budúcnosti neželajú otehotnieť. Miera plodnosti u žien s endometriózou sa po liečbe liekmi zlepší u 40 – 60 %. Nie je jasné, či sa plodnosť zlepšuje liečbou minimálnej alebo miernej endometriózy.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvantná (syndromická) liečba

Vykonávanie syndrómovej liečby endometrioidného ochorenia je zamerané na zníženie bolesti, straty krvi atď. a zahŕňa použitie nasledujúcich metód:

• nesteroidné protizápalové lieky (inhibítory prostaglandínov);
• imunokorekcia (levomizol, tymogén, cykloferón);
• antioxidačná terapia (HBO, tokoferol acetát atď.);
• desenzibilizačná terapia (tiosíran sodný);
• korekcia psychosomatických a neurotických porúch (radónové, jódovo-brómové kúpele);
• liečba sprievodných ochorení.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinovaná liečba

Predstava, že pacientky s endometriózou podliehajú prevažne radikálnej chirurgickej liečbe, ktorá existovala desaťročia, bola nahradená trendom kombinovanej terapie pre túto skupinu pacientok. Táto taktika zahŕňa chirurgickú liečbu (podľa indikácie) založenú na princípoch minimalizácie chirurgickej traumy v kombinácii s hormonálnou korekciou a rôznymi typmi adjuvantnej terapie.

Vedúcu úlohu v kombinovanej terapii genitálnej endometriózy má chirurgická liečba. V prvej fáze sa vykonávajú endochirurgické zákroky a laparoskopia umožňuje objektívny výber pacientov na laparotómiu v skorších štádiách poškodenia susedných orgánov, odstránenie najviac postihnutých oblastí, kryodestrukciu lôžka odstráneného infiltrátu a malých ložísk endometriózy.

Po operáciách endometriózy (najmä orgánošetrujúcich, neradikálnych, ako aj v prípade rozšíreného procesu a kombinovanej formy) je indikovaná adjuvantná hormonálno-modulačná terapia počas 6-12 mesiacov. Výber hormonálnych liekov a trvanie liečby po operácii by sa mali u každého pacienta diferencovať, berúc do úvahy stupeň prevalencie ochorenia, sprievodnú somatickú patológiu a stav imunitného systému.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitácia

• Vykonávanie všeobecnej posilňovacej terapie (fyzioterapia, multivitamíny, vápnikové doplnky).
• Prevažná väčšina pacientok potrebuje 6-12 mesiacov antirelapsovej terapie po operácii, najmä ak sa vykonáva v šetriacom objeme. Liečba sa vykonáva s povinným zaradením hormonálnych liekov a imunomodulátorov. Tie sú obzvlášť potrebné po rozsiahlych operáciách rozšírenej genitálnej a extragenitálnej endometriózy, keď je sekundárna deficiencia imunitného systému výrazná. Hormonálna liečba je indikovaná aj po bilaterálnej ooforektómii, ak nebolo možné vykonať radikálne odstránenie extragenitálnej endometriózy. Bolo zistené, že hormonálna liečba predpísaná bezprostredne po operácii významne zlepšuje výsledky liečby a znižuje frekvenciu relapsov ochorenia. Klinické zotavenie nastáva 8-krát častejšie v prípade hormonálnej terapie bezprostredne po chirurgickom odstránení endometriózy.
• Predpísanie a vykonanie antirecidívnej liečby progestínmi (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon atď.) sa odporúča po vystavení faktorom, ktoré prispievajú k exacerbácii ochorenia (potraty, diatermochirurgické manipulácie na krčku maternice, exacerbácia zápalových ochorení atď.).
• Fyzikálne faktory bez významnej tepelnej zložky (elektroforéza s liekmi, ultrazvuk, magnetofóry, diadynamické prúdy atď.) sa predpisujú na účely resorpčnej a protizápalovej terapie a prevencie „adhéznej choroby“.
• Po chirurgickom odstránení ložísk endometriózy alebo potlačení ich aktivity hormonálnymi liekmi sa odporúča použiť rezortné faktory (radónové a jódovo-brómové vody) na elimináciu psychoneurologických prejavov, jazvovo-adhéznych a infiltratívnych zmien tkaniva, ako aj na normalizáciu funkcie gastrointestinálneho traktu.
• Liečba výrazných neurologických prejavov u pacientok s endometrióznym ochorením umožňuje nielen eliminovať lézie periférneho nervového systému, ale aj zabrániť vzniku stavov podobných neuróze. Terapia by mala byť cielená, berúc do úvahy identifikované neurologické syndrómy. Použitie fyzikálnych a rekreačných faktorov, trankvilizérov, analgetík, psychoterapie a akupunktúry umožňuje rýchlejšiu elimináciu neurologických porúch.

Predpoveď

Úspešnosť chirurgického zákroku na obnovenie reprodukčnej funkcie závisí od prevalencie endometriózy: účinnosť liečby v štádiu I ochorenia je 60 %, s rozšírenou endometriózou - 30 %. Recidívy ochorenia do 5 rokov po chirurgickej liečbe sa vyskytnú u 19 % pacientok.

Pri užívaní hormonálnej terapie 70 – 90 % žien hlási úľavu od bolesti a zníženie intenzity menštruačného krvácania. Miera recidívy endometriózy jeden rok po liečbe je 15 – 60 %, miera otehotnenia je 20 – 70 % v závislosti od skupiny liekov.