Dysplázia obličiek

Renálna dysplázia zaujíma významné miesto medzi vývojovými chybami močového systému. Renálna dysplázia je heterogénna skupina ochorení spojených s poruchou vývoja obličkového tkaniva. Morfologicky je dysplázia založená na zhoršenej diferenciácii nefrogénneho blastému a vetiev ureterálneho výhonku s prítomnosťou embryonálnych štruktúr vo forme ložísk nediferencovaného mezenchýmu, ako aj primitívnych kanálikov a tubulov. Mezenchým, reprezentovaný pluripotentnými kambiálnymi bunkami a kolagénovými vláknami, môže tvoriť dysontogenetické deriváty hyalínovej chrupavky a vlákien hladkého svalstva.

[ 1 ]

Príčiny dysplázia obličiek

Hlavnú úlohu pri vzniku renálnej dysplázie zohrávajú genetické poruchy (57 %), podiel teratogénneho vplyvu je výrazne menší (16 %) a takmer u tretiny pacientov nie sú faktory, ktoré viedli k dysplázii, známe.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenézy

Morfologické vyšetrenie hypoplastickej dysplázie odhaľuje mierny pokles hmotnosti obličiek, laločnatý povrch, nie vždy jasne definované rozdelenie na vrstvy, niekedy určité rozšírenie alebo hypopláziu močovodov. Mikroskopicky sa zisťujú primitívne štruktúry: mnohé glomeruly sú zmenšené, cievne slučky sú atrofické, kapsula je zhrubnutá. Tvar glomerúl môže mať tvar písmena S alebo prstenec, mnohé z nich sú hyalinizované a sklerotizované. Glomeruly sú usporiadané hroznovito, obklopené riedkym spojivovým tkanivom s ložiskovými akumuláciami lymfoidných a histiocytárnych buniek. V dreni sa nachádza veľa primitívnych kanálikov a tubulov, ktoré sú nezrelými útvarmi rôznych štádií embryonálneho vývoja. Primitívne kanáliky sa nachádzajú hlavne v juxtamedulárnej zóne a sú pozostatkami mezonefrogénneho kanálika. Charakteristickým znakom je prítomnosť tieňov buniek hladkého svalstva a vlákien spojivového tkaniva okolo nich. Prítomnosť primitívnych štruktúr odráža oneskorenie v dozrievaní nefrónu.

Morfologické vyšetrenie jednoduchej fokálnej dysplázie neodhalí žiadne významné zmeny v hmote obličiek. V niektorých prípadoch sa pozoruje zníženie hrúbky kôry. Táto nefropatia sa diagnostikuje na základe histologických zmien zistených mikroskopiou. Jednoduchá fokálna dysplázia sa vyznačuje prítomnosťou zhlukov primitívnych glomerulov a tubulov, obklopených vláknami spojivového tkaniva a bunkami hladkého svalstva, najmä v kôre obličiek; niekedy sa nachádza chrupavkovité tkanivo. Charakteristickým znakom je polymorfizmus epitelu spletitých tubulov, kde sa susedné bunky líšia veľkosťou, konfiguráciou, súborom a počtom intracelulárnych organel. Niektoré deti môžu mať v obličkách rozšírené tubulárne lúmeny. Môžu sa zistiť aj glomerulárne cysty, ale ich počet je nevýznamný. V stróme sa určujú mezenchymálne mononukleárne bunky.

Jednoduchá segmentálna dysplázia (oblička Ask-Upmark) je pomerne zriedkavá (0,02 % všetkých pitiev). Pri tomto type dysplázie je oblička zmenšená, na vonkajšom povrchu v mieste hypoplastického segmentu je jasne viditeľná priečna ryha a počet pyramíd je znížený. Morfologické zmeny sú spôsobené dysembryogenézou ciev v jednotlivých segmentoch obličky s následným narušením diferenciácie tkanivových štruktúr v dôsledku zmien v prekrvení týchto oblastí. Zvyčajne sa zistí nedostatočný vývoj zodpovedajúcich arteriálnych vetiev. Charakteristickým znakom je prítomnosť primitívnych mezonefrogénnych kanálikov v hypoplastickom segmente, obklopených bunkami hladkého svalstva a ložiskami hyalínovej chrupavky. Okrem toho sa vyvíja skleróza, glomerulárna hyalinóza, atrofia tubulárneho epitelu s rozšírením ich lúmenu, príznaky fibrózy a bunkovej infiltrácie a intersticium.

Aplastická cystická dysplázia (multicystická rudimentárna oblička) predstavuje 3,5 % všetkých vrodených chýb močového systému a 19 % všetkých foriem cystickej dysplázie. Obličky sú výrazne zmenšené, predstavujú beztvaré útvary cýst s priemerom 2 – 5 mm, renálny parenchým takmer úplne chýba, močovod chýba alebo je prítomná atrézia. Mikroskopicky sa zistí veľké množstvo cýst, glomerulárnych aj tubulárnych, ako aj primitívne kanáliky a ložiská chrupavkového tkaniva. Bilaterálne poškodenie je nezlučiteľné so životom. Jednostranná rudimentárna oblička sa často zistí pri náhodnom vyšetrení a druhá oblička je často abnormálna.

Hypoplastická cystická dysplázia (multicystická hypoplastická oblička) predstavuje 3,9 % všetkých defektov močového systému a 21,2 % cystických dysplázií. Obličky sú zmenšené čo do veľkosti a hmotnosti. Glomerulárne cysty sa zvyčajne nachádzajú v subkapsulárnej zóne, ich priemer sa líši a môže dosiahnuť 3 – 5 mm. Tubulárne cysty sa nachádzajú v kôre aj v dreni. V dreni je výraznejšia fibróza spojivového tkaniva a prítomnosť primitívnych kanálikov. Cysty sú veľké a predstavujú cysticky rozšírené zberné tubuly. Parenchým obličiek je čiastočne zachovaný. Medzi patologicky zmenenými oblasťami sa nachádzajú zberné tubuly normálnej štruktúry. Obličková panvička môže byť nezmenená, častejšie hypoplastická, rovnako ako močovod. Hypoplastická cystická dysplázia je často spojená s defektmi dolných močových ciest, gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému a ďalších orgánov.

Bilaterálne poškodenie vedie k skorému rozvoju chronického zlyhania obličiek. Spravidla pri jednostrannom variante tejto dysplázie má druhá oblička niektoré prejavy dysembryogenézy.

Hyperplastická cystická dysplázia často sprevádza Patauov syndróm. Proces je bilaterálny. Obličky sú zväčšené, pokryté viacerými cystami. Mikroskopické vyšetrenie odhalí primitívne kanáliky, cysty vo veľkom počte v kôre a dreni. Smrteľné následky zvyčajne nastávajú v ranom veku.

Multicystická dysplázia (multicystická oblička) je vývojová chyba, pri ktorej sú obličky zväčšené, nachádza sa veľké množstvo cýst rôznych tvarov a veľkostí (od 5 mm do 5 cm), medzi ktorými parenchým prakticky chýba.

Mikroskopia odhaľuje primitívne kanáliky a glomeruly medzi cystami a možno nájsť aj oblasti s chrupavkovým tkanivom. V prípade bilaterálnych lézií nastáva smrť v prvých dňoch života. V prípade jednostranných lézií sa diagnóza stanoví náhodne pri palpácii tuberózneho nádorovitého útvaru alebo na základe výsledkov ultrazvuku. V prípade jednostranného multicystického ochorenia sa môžu vyskytnúť malformácie na strane druhej obličky (často hydronefróza), srdcové chyby, chyby gastrointestinálneho traktu atď.

Pri medulárnej dysplázii (cystická dysplázia drene, medulárna cystická choroba, Fanconiho nefronoftíza) sú obličky zvyčajne zmenšené, často si zachovávajú embryonálnu laločnosť. Kôra je zriedená, dreň je zväčšená v dôsledku veľkého počtu cýst s priemerom do 1 cm, vrátane charakteristického cystického rozšírenia zberných kanálikov. Mikroskopia odhaľuje zmenšenie veľkosti mnohých glomerúl, niektoré z nich sú hyalinizované a sklerotické, intersticium je tiež sklerotické a v stróme je lymfoidná infiltrácia.

Zvláštne miesto medzi cystickými dyspláziami zaujíma polycystické ochorenie obličiek. Výskyt polycystického ochorenia obličiek je spojený s porušením embryonálneho vývoja obličiek, najčastejšie vo forme chýbajúceho spojenia primárnych zberných tubulov s časťou nefrónu vyvíjajúcej sa z metanefrogénneho blastómu. Slepé tubuly vytvorené v tomto prípade sa naďalej vyvíjajú, hromadí sa v nich primárny moč, ktorý ich naťahuje a spôsobuje epitelovú atrofiu. Súčasne dochádza k rastu spojivového tkaniva obklopujúceho tubuly.

Veľkosť cýst sa značne líši: popri malých, viditeľných iba lupou alebo dokonca mikroskopom, existujú aj veľké, s priemerom až niekoľko centimetrov. Veľké množstvo tenkostenných cýst v kôre a dreni obličiek im pri reze dodáva vzhľad včelieho plástu. Histologicky sú cysty reprezentované rozšírenými tubulmi s kubickým epitelom alebo majú vzhľad dutín s hrubou stenou spojivového tkaniva a ostro splošteným epitelom. E. Potter (1971) opísal cysty spojené s rozšírením dutiny Bowmanovej kapsuly glomerulov bez zmeny tubulov. Cysty môžu byť prázdne alebo obsahovať seróznu, proteínovú tekutinu, niekedy zafarbenú krvnými pigmentmi, kryštálmi kyseliny močovej. Stróma obličiek pri polycystickom ochorení je sklerotická, často s fokálnou infiltráciou lymfoidných buniek a u detí mladších ako 1 rok s ložiskami extramedulárnej hematopoézy. Niekedy sa v stróme nachádzajú ostrovčeky chrupavky alebo hladkých svalových vlákien. Počet a typ glomerulov a tubulov nachádzajúcich sa medzi cystami sa môže líšiť.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky dysplázia obličiek

Jednoduchá totálna dysplázia sa v literatúre často opisuje ako hypoplastická dysplázia. Spomedzi všetkých vrodených chýb močového systému predstavuje 2,7 %.

Rozlišuje sa medzi aplastickým a hypoplastickým variantom. V prípade aplastickej renálnej dysplázie, pri bilaterálnych léziách, dochádza k úmrtiu v prvých hodinách alebo dňoch života.

Hypoplastický variant sa vyznačuje skorým prejavom močového syndrómu, ktorý sa vyznačuje mozaicizmom a skorým rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Jednoduchá fokálna dysplázia sa zvyčajne diagnostikuje nefrobiopsiou alebo pitvou. Neexistujú žiadne klinické prejavy ochorenia.

Pri jednoduchej segmentálnej dysplázii je dominantným príznakom rozvoj pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzie už v ranom veku, ktorá je častejšia u dievčat. Deti sa sťažujú na bolesti hlavy, môžu sa vyskytnúť kŕče a zmeny v cievach fundusu sa vyvíjajú skoro.

Jedným z hlavných klinických príznakov je syndróm bolesti vo forme bolesti brucha, polyúria a polydipsia sa objavujú pomerne skoro ako prejavy tubulointersticiálneho syndrómu. V niektorých prípadoch dochádza u detí k oneskoreniu v telesnej hmotnosti a raste. Močový syndróm sa prejavuje prevažujúcou proteinúriou na pozadí mikrohematúrie a miernej leukocytúrie.

Klinické príznaky polycystického ochorenia obličiek sa objavujú v dospievaní: bolesť v dolnej časti chrbta, palpácia nádorovitého útvaru v brušnej dutine, arteriálna hypertenzia. Močový syndróm sa prejavuje hematúriou. Často sa pripája pyelonefritída. Funkčne sú obličky zachované po mnoho rokov, potom sa objavuje hypostenúria, znížená glomerulárna filtrácia a azotémia.

Multilokulárna cysta (fokálna cystická dysplázia obličiek) je fokálna forma cystickej dysplázie obličiek a je charakterizovaná prítomnosťou viackomorovej cysty v jednom z jej pólov, ohraničenej kapsulou z normálneho obličkového tkaniva a vnútorne rozdelenej septami.

Klinický obraz multilokulárnej cysty sa vyznačuje výskytom bolestivého syndrómu rôznej závažnosti v brušnej dutine a v bedrovej oblasti v dôsledku narušenia odtoku moču v dôsledku kompresie obličkovej panvičky alebo močovodu veľkou cystou. Okrem toho sa v dôsledku možnej kompresie brušných orgánov vyskytujú príznaky simulujúce ich ochorenie.

Klinické prejavy medulárnej dysplázie sa zvyčajne vyvíjajú po dosiahnutí veku 3 rokov, častejšie vo veku 5-6 rokov sa objavuje „Fanconiho symptómový komplex“ - polyúria, polydipsia, zvýšená telesná teplota, oneskorený fyzický vývoj, opakované vracanie, dehydratácia, acidóza, anémia, rýchla progresia urémie.

Klinický obraz aplastickej cystickej dysplázie je určený stavom druhej obličky, v ktorej sa pyelonefritída často vyvíja v dôsledku prítomnosti dysplázie v nej.

Multicystická dysplázia sa môže prejaviť tupou alebo paroxyzmálnou bolesťou v bruchu, ako aj v bedrovej oblasti. Môže sa zistiť arteriálna hypertenzia.

Pri kortikálnej dysplázii (mikrocystické ochorenie obličiek, vrodený nefrotický syndróm „fínskeho“ typu) sa veľkosť obličiek nemení, lalok môže byť zachovaný. Zistia sa malé glomerulárne a tubulárne cysty s priemerom 2 – 3 mm. Obraz nefrotického syndrómu sa pozoruje od narodenia. Vrodený nefrotický syndróm „fínskeho“ typu je hormonálne rezistentný s nepriaznivou prognózou. Zaznamenáva sa skorý rozvoj chronického zlyhania obličiek.

Klinický obraz hypoplastickej cystickej dysplázie je spôsobený pyelonefritídou, rozvojom chronického zlyhania obličiek, ktorého rýchlosť progresie závisí nielen od množstva zachovaného parenchýmu hypoplastickej obličky, ale aj od stupňa poškodenia druhej nehypoplastickej obličky, ktorá však spravidla obsahuje dysplastické prvky.

Hypoplastickú dyspláziu možno zistiť na pozadí interkurentného ochorenia, pričom extrarenálne syndrómy môžu chýbať alebo byť slabo vyjadrené. Močový syndróm sa prejavuje hematúriou so stredne silnou proteinúriou. Prejavy tohto ochorenia sú veľmi heterogénne. Často sa môže vyskytnúť proteinurický variant s významnou stratou bielkovín, ale edematózny syndróm je relatívne zriedkavý, a to aj pri významnej proteinúrii, a nefrotický syndróm je charakterizovaný ako neúplný. Dynamické pozorovanie dieťaťa ukazuje, že klinický obraz je následne charakterizovaný nefrotickým syndrómom, prítomnosťou tubulo-intersticiálnych zmien, často s vrstvením infekcie močových ciest.

U detí s hypoplastickou dyspláziou sa zvyčajne vyvíjajú hypoimunitné alebo imunodeficientné stavy, čo vysvetľuje pridanie závažných a častých interkurentných ochorení s progresiou patologického procesu v obličkách. Dôležitým znakom tejto nefropatie je absencia vysokého krvného tlaku, častejšia je hypotenzia. Zvýšenie krvného tlaku nastáva už s rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Priebeh hypoplastickej dysplázie je torpidný, chýba cyklickosť ani vlnovitý charakter prejavov, farmakoterapia je zvyčajne neúčinná.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formuláre

V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia renálnej dysplázie. Väčšina autorov na základe morfologických prejavov rozlišuje medzi jednoduchými a cystickými dyspláziami a podľa lokalizácie - kortikálnymi, medulárnymi, kortikomedulárnymi. V závislosti od prevalencie sa rozlišujú fokálne, segmentálne a totálne dysplázie.

V závislosti od prevalencie sa rozlišuje celková, fokálna a segmentálna forma cystickej dysplázie.

Medzi celkovými formami cystickej dysplázie sa rozlišujú aplastické, hypoplastické, hyperplastické a multicystické varianty.

Polycystická choroba sa prejavuje v dvoch hlavných formách, ktoré sa líšia povahou dedičnosti, klinickými prejavmi a morfologickým obrazom - „infantilným“ a „dospelý“ typom.

Polycystická choroba „infantilného“ typu (malá cystická oblička) má autozomálne recesívny typ dedičnosti. Obličky sú výrazne zväčšené čo do veľkosti a hmotnosti. V kôre a dreni sa určujú početné valcovité a vretenovité cysty. Cysty sú ohraničené riedkymi vrstvami spojivového tkaniva. Cysty sa nachádzajú aj v pečeni a iných orgánoch. Klinické prejavy závisia od počtu postihnutých tubulov. Pri poškodení 60 % tubulov dochádza k úmrtiu na progresívnu urémiu v prvých 6 mesiacoch. Výsledky O. V. Čumakovej (1999) nepotvrdzujú klasické koncepty skorej úmrtnosti u detí s autozomálne recesívnou polycystickou chorobou a ukazujú, že ich dĺžka života môže byť pomerne dlhá, a to aj pri včasnom zistení klinických príznakov. Chronické zlyhanie obličiek sa u nich však vyvíja skôr ako pri autozomálne dominantnej forme polycystickej choroby. U týchto pacientov zohrávajú vedúcu úlohu v klinickom obraze príznaky poškodenia pečene. V klinike sa často pozoruje mikro-, makrohematúria a zvýšený krvný tlak. Polycystická choroba je často komplikovaná pyelonefritídou s torpidným priebehom.

Pri polycystických ochoreniach „dospeláckych“ typov (veľká cystická oblička) sú obličky takmer vždy zväčšené, ich hmotnosť u dospelých dosahuje až 1,5 kg alebo viac. V kôre a dreni sa nachádzajú početné cysty s priemerom až 4 – 5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika dysplázia obličiek

Diagnóza polycystického ochorenia obličiek je založená na rodinnej anamnéze, ultrazvukových údajoch, vylučovacej urografii, ktoré ukazujú zväčšenie kontúr obličiek, sploštenie obličkovej panvičky s predĺžením, predĺžením a stlačením kalichov.

Pri diagnostike multilokulárnych cýst majú rozhodujúci význam rádiologické vyšetrovacie metódy vrátane nefrotomografie a angiografie.

Medzi laboratórnymi príznakmi medulárnej dysplázie je charakteristická hypoproteinémia, močový syndróm sa zvyčajne prejavuje miernou proteinúriou. V dôsledku zvýšenej straty solí sa vyvíja hyponatrémia, hypokaliémia a hypokalcémia. Acidóza sa vyvíja v dôsledku významnej bikarbonátrie, porušenia acido- a amoniogenézy.

Diagnóza aplastickej cystickej dysplázie je založená na ultrazvukových údajoch, exkrečnej urografii, reno- a scintigrafii. Počas cystoskopie zvyčajne chýba alebo je stenotický ústie močovodu na strane rudimentárnej obličky.

Pre diagnostiku hypoplastickej dysplázie má veľký význam náhodná detekcia ochorenia, prítomnosť viacerých stigiem dysembryogenézy a určité oneskorenie fyzického vývoja.

[ 18 ], [ 19 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hypoplastickej dysplázie sa vykonáva s dedičnou nefritídou, intersticiálnou nefritídou, rôznymi formami glomerulonefritídy. Na stanovenie konečnej diagnózy je indikovaná biopsia obličiek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liečba dysplázia obličiek

Liečba hypoplastickej dysplázie je symptomatická.

Ak sa zistí multicystické ochorenie, vykoná sa nefrektómia kvôli riziku vzniku malignity.

Liečba medulárnej dysplázie je symptomatická. Pri rozvoji chronického zlyhania obličiek je indikovaná hemodialýza alebo peritoneálna dialýza a transplantácia obličiek.

Predpoveď

Prognóza hypoplastickej dysplázie je vážna, s včasným rozvojom chronického zlyhania obličiek a potrebou substitučnej terapie - hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy, transplantácie obličiek.

[ 28 ]