Diferenciálna diagnostika zápalu pľúc

Pľúcna tuberkulóza

Bez ohľadu na klinický variant pneumónie a formu pľúcnej tuberkulózy je pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky medzi týmito ochoreniami potrebné v prvom rade použiť známe metódy diagnostiky pľúcnej tuberkulózy ako nozologickej jednotky.

Analýza anamnéznych údajov

Nasledujúce anamnestické údaje nám umožňujú predpokladať, že pacient má tuberkulózu:

• prítomnosť tuberkulózy v rodine pacienta;
• pacient predtým trpel tuberkulózou akejkoľvek lokalizácie;
• objasnenie priebehu ochorenia. Akútny nástup a závažný priebeh sa pozorujú pri akútnej miliárnej tuberkulóze pľúc a kazeóznej pneumónii, pri iných formách tuberkulózy je nástup ochorenia zvyčajne postupný, často úplne nepostrehnuteľný. Akútna lobárna pneumónia má akútny nástup, fokálna pneumónia začína postupne, ale trvanie počiatočného obdobia je samozrejme výrazne kratšie ako pri tuberkulóze pľúc;
• informácie o predchádzajúcich ochoreniach. Prejavmi pľúcnej tuberkulózy môžu byť ochorenia ako exsudatívna pleuritída, často sa opakujúca fibrinózna (suchá) pleuritída, dlhotrvajúca subfebrilná teplota neznámeho pôvodu a nevysvetliteľná malátnosť, potenie, úbytok hmotnosti, dlhotrvajúci kašeľ (najmä ak pacient nefajčí) s hemoptýzou.

Analýza údajov z externého vyšetrenia pacientov

Predchádzajúcu tuberkulózu môžu naznačovať vtiahnuté jazvy nepravidelného tvaru v oblasti predtým postihnutých krčných lymfatických uzlín a predchádzajúcu tuberkulózu chrbtice môže naznačovať kyfóza.

Rýchlo sa rozvíjajúca ťažká intoxikácia a ťažký stav pacienta sú charakteristickejšie pre lobárnu alebo totálnu pneumóniu a nie sú charakteristické pre tuberkulózu, s výnimkou akútnej miliárnej tuberkulózy a kazeóznej pneumónie.

Analýza fyzikálnych údajov získaných počas vyšetrenia pľúc

Bohužiaľ, neexistujú žiadne fyzické príznaky, ktoré by boli absolútne patognomické pre pľúcnu tuberkulózu. Údaje, ako sú zmeny hlasového fremitu, bronchofónia, bronchiálne dýchanie, krepitácia, vlhké a suché sipoty, šum pleurálneho trenia, možno pozorovať pri pľúcnej tuberkulóze aj pri nešpecifických pľúcnych ochoreniach vrátane pneumónie.

Nasledujúce fyzikálne nálezy charakteristické pre pľúcnu tuberkulózu však môžu mať určitú diagnostickú hodnotu:

• lokalizácia patologických perkusných a auskultačných javov prevažne v horných častiach pľúc (samozrejme, toto nie je absolútne pravidlo);
• nedostatok fyzikálnych údajov v porovnaní s röntgenovými údajmi (starý lekársky aforizmus: „pri pľúcnej tuberkulóze je počuť málo, ale vidieť veľa a pri netuberkulóznej pneumónii je počuť veľa, ale vidieť málo“). Tento vzorec sa samozrejme nevzťahuje na všetky formy tuberkulózy, ale možno ho pozorovať pri fokálnej, miliárnej tuberkulóze, tuberkulóme.

Príprava tuberkulínových testov

Podávanie tuberkulínových testov (tuberkulínová diagnostika) je založené na stanovení alergie na tuberkulín - zvýšenej citlivosti tela na tuberkulín, ktorá vzniká v dôsledku infekcie virulentnými mykobaktériami tuberkulózy alebo očkovania BCG.

Najčastejšie používaný intradermálny Mantouxov test spočíva v injekčnom podaní 0,1 ml tuberkulínu do kože vnútorného povrchu strednej tretiny predlaktia. Výsledky testu sa hodnotia po 72 hodinách meraním priemeru papuly pomocou priehľadného milimetrového pravítka. Zaznamená sa priečny (vzhľadom na os ramena) priemer papuly; reakcia sa považuje za negatívnu, ak je priemer papuly od 0 do 1 mm, za spornú, ak je priemer 2 – 4 mm, za pozitívnu, ak je priemer 5 mm alebo viac, za hyperergickú, ak je priemer 17 mm alebo viac u detí a dospievajúcich a 21 mm alebo viac u dospelých. Vezikulárno-nekrotické reakcie sa tiež považujú za hyperergické bez ohľadu na veľkosť infiltrátu.

Pozitívny a najmä hyperergický tuberkulínový test môže naznačovať prítomnosť pľúcnej tuberkulózy. Konečná diagnóza pľúcnej tuberkulózy sa však stanoví až na základe komplexného klinického, laboratórneho a rádiologického vyšetrenia pacienta, pričom sa samozrejme berú do úvahy výsledky tuberkulínových testov.

Mikrobiologická diagnostika tuberkulózy

Detekcia Mycobacterium tuberculosis v spúte, bronchiálnych výplachoch a pleurálnom exsudáte je najdôležitejšou metódou diagnostiky tuberkulózy. Používajú sa klasické mikrobiologické metódy: bakterioskopia, kultivácia alebo výsev a biologické testovanie na laboratórnych zvieratách citlivých na tuberkulóznu infekciu.

Analýza spúta je jednou z hlavných a najbežnejších metód. Na zvýšenie citlivosti metódy sa používa flotačná metóda, pri ktorej sa mykobaktérie extrahujú z vodnej suspenzie spúta pomocou kvapalín s relatívnou hustotou nižšou ako je hustota vody (xylén, toluén, benzín, benzén). V tomto prípade sa frekvencia detekcie mykobaktérií zvyšuje najmenej o 10 % v porovnaní s konvenčnou mikroskopiou.

Nátery sa pripravujú z natívneho spúta. Farbenie sa vykonáva Ziehl-Neelsonovou metódou. Mykobaktérie sa v preparáte detegujú ako tenké, rovné alebo mierne zakrivené, jasne červené tyčinky.

V posledných rokoch sa používa metóda luminiscenčnej mikroskopie. Metóda je založená na schopnosti lipidov mykobaktérií vnímať luminiscenčné farbivá a potom žiariť pri ožiarení ultrafialovými lúčmi. Mycobacterium tuberculosis pri skúmaní luminiscenčnou mikroskopiou poskytuje na zelenom pozadí jasne červenú alebo luminiscenčne žltú žiaru (v závislosti od typu farbiva). Luminiscenčná mikroskopia výrazne zvyšuje účinnosť bakterioskopickej metódy na detekciu Mycobacterium tuberculosis.

Metóda výsevu (kultúrna metóda detekcie Mycobacterium tuberculosis) je citlivejšia ako bakterioskopická. Detekuje Mycobacterium tuberculosis v spúte, ak sa v 1 litri nachádza niekoľko desiatok životaschopných jedincov. Na kultiváciu Mycobacterium tuberculosis sa používajú rôzne živné médiá. Odborníci WHO odporúčajú ako štandardné médium na primárnu izoláciu patogénu Lowenstein-Jensen médium (husté vaječné médium), na ktorom sa dobrý rast Mycobacterium tuberculosis dosiahne 15. – 25. deň po vysiatí bakterioskopicky pozitívneho materiálu.

Pri bakterioskopicky negatívnom materiáli (spúte) na hustých živných médiách je priemerná doba rastu mykobaktérií 20 – 46 dní, jednotlivé kmene však môžu rásť až 60 – 90 dní. Preto by sa kultúry spúta mali uchovávať v termostate najmenej 3 mesiace. Potom sa mikroskopicky vyšetrí ster z vypestovaných kolónií, zafarbený podľa Ziehl-Neelsena. Mycobacterium tuberculosis sa deteguje ako jasnočervené alebo tmavočervené tyčinky.

Biologický test je najcitlivejšou metódou na detekciu Mycobacterium tuberculosis. Používa sa, keď sú výsledky bakterioskopie a kultivácie spúta negatívne, ale stále existuje podozrenie na tuberkulózu. Test spočíva v zavedení špeciálne spracovaného spúta pacienta do morčaťa. Prasa sa potom po 3 mesiacoch porazí a ak je biologický test pozitívny, v orgánoch a tkanivách sa zistia morfologické znaky tuberkulózy. Počas pitvy sa z orgánov odoberú stery na bakterioskopické vyšetrenie. Ak sa v orgánoch nenachádzajú makroskopické znaky tuberkulózy, vykoná sa kultivácia z lymfatických uzlín, sleziny, pečene, pľúc a špeciálne spracovaného materiálu na hustých živných médiách.

Vzhľadom na svoju prácnosť sa biologická metóda používa pomerne zriedkavo.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

V diagnostike pľúcnej tuberkulózy zohrávajú vedúcu úlohu röntgenové vyšetrovacie metódy. L. I. Dmitrieva (1996) ich navrhuje použiť nasledovne:

• povinné rádiologické diagnostické minimum (veľkoformátová fluorografia, prieskumná rádiografia);
• hĺbkové rádiologické vyšetrenie (röntgen v dvoch vzájomne kolmých projekciách; fluoroskopia; štandardná tomografia);
• ďalšie röntgenové vyšetrenie (rôzne metódy röntgenového a tomografického vyšetrenia vrátane počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie).

Charakteristické rádiologické prejavy jednotlivých foriem pľúcnej tuberkulózy sú uvedené nižšie.

Fokálna pľúcna tuberkulóza

Fokálna pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná obmedzeným zápalovým procesom (veľkosť ložísk približne 10 mm) a klinickým priebehom s nízkou mierou príznakov. Hlavné klinické znaky fokálnej pľúcnej tuberkulózy sú nasledovné:

• dlhodobý chronický vlnovitý priebeh so striedajúcimi sa fázami exacerbácie a útlmu. Takýto priebeh nie je typický pre akútnu pneumóniu;
• absencia zjavných klinických prejavov aj v akútnej fáze, a ešte viac vo fáze konsolidácie; pri pneumónii je spravidla príznak intoxikácie výrazne vyjadrený, najmä pri lobárnej pneumónii;
• charakterizované dlhotrvajúcim kašľom bez sekrécie alebo so sekréciou malého množstva spúta (aj keď pacient nie je fajčiar);
• počúvanie jemných bublavých chrapotov v obmedzenej oblasti pľúc a spravidla po kašli;
• charakteristický rádiografický obraz.

Rádiologické prejavy fokálnej pľúcnej tuberkulózy možno rozdeliť do troch hlavných skupín):

• čerstvé formy sa vyznačujú slabo definovanými léziami rôznych tvarov a veľkostí, niekedy sa spájajú na pozadí výraznej lymfangitídy;
• subakútne formy sa vyznačujú ostrejšie definovanými ložiskami v dôsledku výrazných produktívnych zmien;
• fibro-induratívne zmeny s prevahou lineárnych vlákien nad fokálnymi tieňmi.

Počas exacerbácie fokálnej tuberkulózy sa okolo starých ložísk objavuje zóna perifokálneho zápalu a na pozadí hustých starých ložísk sa môžu vyvinúť nové ložiská.

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná prevažne exsudatívnym typom zápalového procesu so sklonom k rýchlej tvorbe kazeóznej nekrózy a deštrukcie.

Čo sa týka veľkosti, tuberkulózne infiltráty môžu byť malé (od 1,5 do 3 cm v priemere), stredné (od 3 do 5 cm) a veľké (viac ako 5 cm).

Klinické príznaky infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy sú určené veľkosťou lézie a fázou procesu.

Rozlišujú sa nasledujúce klinické a rádiologické varianty infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy:

• oblačný variant - charakterizovaný jemným, neintenzívnym homogénnym tieňom s nejasnými kontúrami. V tomto prípade je možná rýchla tvorba kazu a čerstvej dutiny;
• okrúhly variant - prejavuje sa zaobleným, homogénnym tieňom s nízkou intenzitou s jasnými kontúrami, priemer tieňa je viac ako 10 mm;
• lobit - infiltratívny proces postihuje celý lalok, tieň je nehomogénny s prítomnosťou rozpadových dutín;
• periscissuritída - rozsiahly infiltrát lokalizovaný v interlobárnych trhlinách a často spôsobujúci rozvoj interlobálnej pleuritídy, zatiaľ čo tieň na jednej strane má jasný obrys, na druhej strane - jeho kontúry sú rozmazané;
• lobulárny variant - charakterizovaný nehomogénnym tieňom vytvoreným v dôsledku fúzie veľkých a malých ohnísk.

Je veľmi ťažké rozlíšiť infiltratívnu pľúcnu tuberkulózu od akútnej pneumónie klinickými príznakmi, pretože klinické prejavy oboch týchto ochorení sú veľmi podobné. Infiltratívna tuberkulóza, podobne ako akútna pneumónia, sa spravidla prejavuje vysokou telesnou teplotou, výraznými príznakmi intoxikácie a podobné sú aj fyzikálne údaje. Na rozdiel od pneumónie je však hemoptýza pri infiltratívnej tuberkulóze oveľa častejšia. Veľmi zriedkavo je tuberkulózny infiltrát asymptomatický alebo má málo príznakov. Pri diagnostike infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy zohráva hlavnú úlohu röntgenové vyšetrenie pľúc, výrazne pozitívny tuberkulínový test, detekcia mykobaktérií v spúte a jasný pozitívny účinok antituberkulóznej liečby.

Okrem toho treba vziať do úvahy, že všetky klinické a rádiologické varianty infiltratívnej tuberkulózy sa vyznačujú nielen prítomnosťou infiltratívneho tieňa, ale aj bronchogénnym výsevom vo forme čerstvých ložísk v pľúcach, v ktorých sa nachádza infiltrát, aj v druhom pľúcnom segmente. Pomerne často sa pri tuberkulóznom infiltráte vyskytuje „cesta“ vedúca od infiltrátu ku koreňu pľúc, spôsobená zápalovými peribronchiálnymi a perivaskulárnymi zmenami (to je jasne viditeľné na röntgenových snímkach). Nakoniec treba vziať do úvahy, že napriek tomu, že tuberkulózny infiltrát sa môže nachádzať v ktorejkoľvek časti pľúc, najčastejšie sa lokalizuje v oblasti druhého bronchopulmonálneho segmentu a na prednom röntgenovom snímku sa najčastejšie zisťuje v laterálnej zóne podkľúčnej oblasti.

Kazeózna pneumónia

Kazeózna pneumónia je klinická forma pľúcnej tuberkulózy, charakterizovaná výrazným exsudatívnym zápalom celého laloku pľúc alebo jeho väčšiny, ktorý rýchlo prechádza do kazeózno-nekrotických zmien („syrový“ rozpad) s následnou tvorbou dutín. Priebeh kazeóznej pneumónie je závažný.

Miliárna pľúcna tuberkulóza

Miliárna pľúcna tuberkulóza je diseminácia tuberkulózneho procesu s tvorbou malých ložísk (1-2 mm) s prevažne produktívnou reakciou, hoci sú možné aj kazeózno-nekrotické zmeny. Ochorenie začína akútne, telesná teplota stúpa na 39-40 °C, syndróm intoxikácie je výrazný, pacientov trápi výrazná slabosť, potenie (možné sú vyčerpávajúce nočné potenie), anorexia, úbytok hmotnosti, dýchavičnosť, pretrvávajúci suchý kašeľ. Pri perkusii pľúc nie sú žiadne významné zmeny v perkusii, pri auskultácii pľúc je počuť malé množstvo suchého sipotu v dôsledku rozvoja bronchiolitídy. Preto existuje určitá podobnosť v klinických prejavoch ťažkej pneumónie a miliárnej pľúcnej tuberkulózy.

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná tvorbou viacerých tuberkulóznych ložísk. Podľa priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna a chronická forma diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. Akútna a subakútna forma sa vyznačuje ťažkým priebehom, pacienti majú vysokú telesnú teplotu, zimnicu, nočné potenie, veľmi výrazný intoxikačný syndróm, kašeľ je obťažujúci, zvyčajne suchý, menej často s tvorbou spúta. Môže sa vyvinúť silná dýchavičnosť. Pri auskultácii pľúc je počuť jemné bublavé chrapoty, krepitácie v hornej a strednej časti. Hlavnou diagnostickou metódou je rádiológia.

Pri akútnej diseminovanej tuberkulóze sa v pľúcach určujú ohniskové tiene, rovnomerne rozložené od vrcholov po bránicu - obraz hustého šírenia malých a stredne veľkých mäkkých ložísk.

Subakútna diseminovaná tuberkulóza sa vyznačuje výskytom väčších mäkkých ložísk, ktoré sa navzájom spájajú. Ložiská majú tendenciu rozpadať sa a rýchlo tvoriť dutiny.

Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza sa zvyčajne vyvíja nepozorovane, jej klinický priebeh je dlhý, periodické šírenie procesu v pľúcach nemusí dávať jasný klinický obraz alebo prebieha pod rúškom zápalu pľúc, exacerbácie chronickej bronchitídy. Často sa vyvíja fibrinózna alebo exudatívna pleuritída. Fyzikálne údaje pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze sú skromné: možno zistiť skrátenie perkusie, najmä v horných častiach pľúc, pod oblasťami tuposti, počuť tvrdé vezikulárne dýchanie, niekedy jemnobublinkové alebo izolované suché sipoty (v dôsledku poškodenia priedušiek). Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza, akútna aj subakútna, môže byť komplikovaná rozpadom a tvorbou kavít. V tomto prípade je charakteristická tetraeda symptómov: kašeľ s tvorbou spúta, hemoptýza, vlhké chrčivé chrapľavé...

Progresia procesu pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze vedie k zvýšenému rozvoju fibrózy a cirhózy pľúc.

Rozptýlená pľúcna tuberkulóza je teda dosť ťažko odlíšiteľná od pneumónie. Rozhodujúcu úlohu v diagnostike má röntgenová metóda vyšetrenia.

Hlavné rádiologické príznaky diseminovanej pľúcnej tuberkulózy sú (MN Lomako, 1978):

• bilaterálnosť lézie;
• polymorfizmus ohniskových tieňov;
• striedanie jasne definovaných lézií s čerstvými, zle definovanými léziami;
• lokalizácia ohnísk v horných zadných pobrežných oblastiach (1-2 segmenty);
• rôzne veľkosti lézií v rôznych častiach pľúc: v horných častiach sú lézie väčšie, s jasnými kontúrami a dokonca aj s prítomnosťou vápenatých inklúzií; v dolných častiach sú lézie menšie s rozmazanejšími kontúrami;
• symetrické umiestnenie ložísk v oboch pľúcach pri akútnej, asymetrické - pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze;
• výskyt rozpadových dutín v priebehu procesu;
• progresívny rozvoj fibrózy a cirhózy.

Diferenciálna diagnostika pneumónie, pľúcneho tuberkulómu, kavernóznej a fibro-kavernóznej pľúcnej tuberkulózy nie je náročná vzhľadom na to, že uvedené formy tuberkulózy majú jasné rádiologické prejavy.

Tuberkulóm je izolovaná, kazeózno-nekrotická lézia obalená spojivovým tkanivom, okrúhleho tvaru s priemerom väčším ako 1 cm.

Na rádiografickom zobrazení vyzerá tuberkulóm ako jasne definovaný útvar homogénnej alebo heterogénnej štruktúry na pozadí intaktných pľúc. Je lokalizovaný prevažne v segmentoch 1-2, 6. Jeho tvar je okrúhly, okraje sú hladké. Tuberkulóm má väčšinou homogénnu štruktúru. V niektorých prípadoch je však jeho štruktúra heterogénna, čo je spôsobené kalcifikáciami, ložiskami osvietenia a fibróznymi zmenami.

Najdôležitejším diferenciálne-diagnostickým znakom, ktorý nie je typický pre pneumóniu, je prítomnosť dvojitej dráhy v tuberkulóme, ktorá smeruje od tuberkulómu ku koreňu pľúc. Táto dráha je spôsobená hustou peribronchiálnou a perivaskulárnou infiltráciou. Okolo tuberkulómu sa často nachádza kapsula. V pľúcnom tkanive okolo tuberkulómu sa môžu nachádzať ložiskové tiene. Počas exacerbácie tuberkulózneho procesu je röntgenový obraz tuberkulómu menej jasný ako vo fáze remisie, dokonca sa dá načrtnúť ložisko rozpadu. Pri progresívnom priebehu tuberkulómu, s rozvojom komunikácie medzi ním a drenážnym bronchom, sa v spúte môžu objaviť mykobaktérie tuberkulózy.

Tuberkulóm je niekedy ťažké odlíšiť od periférneho karcinómu pľúc. Najspoľahlivejšou metódou diagnostiky tuberkulómu je bronchoskopia s biopsiou, po ktorej nasleduje cytologické a bakteriologické vyšetrenie.

Exsudatívna pleuritída

Potreba diferenciálnej diagnostiky pneumónie s exsudatívnou pleuritídou je spôsobená určitou podobnosťou symptómov oboch ochorení - prítomnosťou dýchavičnosti, príznakmi intoxikácie, zvýšenou telesnou teplotou, tupým perkusionovým zvukom na postihnutej strane. Hlavné rozlišovacie znaky sú nasledovné:

• výrazne výraznejšie oneskorenie dýchania v zodpovedajúcej polovici hrudníka pri exsudatívnej pleuritíde ako pri pneumónii;
• väčšia intenzita tuposti pri perkusii pri exsudatívnej pleuritíde ako pri lobárnej pneumónii. Tuposť perkusie pri exsudatívnej pleuritíde sa považuje za absolútnu („femorálnu“), smerom nadol sa výrazne zvyšuje a prstový pleximeter cíti pri perkusii odpor. Pri pneumónii je intenzita perkusie nižšia;
• absencia auskultačných javov nad zónou tuposti (absencia vezikulárneho a bronchiálneho dýchania, vokálny fremitus, bronchofónia);
• intenzívne husté homogénne stmavnutie s horným šikmým okrajom počas röntgenového vyšetrenia pľúc, posunutie mediastina na zdravú stranu;
• detekcia tekutiny v pleurálnej dutine pomocou ultrazvuku a pleurálnej punkcie.

Pľúcny infarkt

Pľúcny infarkt vzniká v dôsledku pľúcnej embólie. Hlavné príznaky, ktoré ho odlišujú od pneumónie, sú:

• výskyt intenzívnej bolesti na hrudníku a dýchavičnosti na začiatku ochorenia, potom zvýšenie telesnej teploty; pri lobárnej pneumónii je vzťah medzi bolesťou a zvýšením telesnej teploty inverzný: spravidla sa pozoruje náhle zvýšenie telesnej teploty a zimnica; potom sa objaví bolesť na hrudníku, niekedy pri pneumónii je možné súčasné zvýšenie telesnej teploty a bolesť na hrudníku;
• absencia ťažkej intoxikácie na začiatku pľúcnej embólie;
• hemoptýza je častým príznakom infarktu pľúc, možno ju však pozorovať aj pri zápale pľúc, ale pri infarkte pľúc sa uvoľňuje takmer čistá šarlátová krv a pri zápale pľúc sa vykašliava mukopurulentný spútum zmiešaný s krvou (alebo „hrdzavý spútum“);
• menšia oblasť poškodenia pľúc (zvyčajne menšia ako veľkosť laloku), na rozdiel napríklad od lalokového poškodenia pri pneumokokovej pneumónii;
• prudký pokles akumulácie izotopu v infarktovej zóne (v dôsledku prudkého narušenia kapilárneho prietoku krvi) počas rádioizotopového skenovania pľúc;
• charakteristické zmeny EKG, ktoré sa objavujú náhle - odchýlka elektrickej osi srdca doprava, preťaženie pravej predsiene (vysoká špicatá vlna P v II a III štandardných zvodoch, vo zvode aVF), rotácia srdca okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek s pravou komorou vpred (výskyt hlbokej 5. vlny vo všetkých hrudných zvodoch). Vyššie uvedené zmeny EKG možno pozorovať aj pri akútnej lobárnej pneumónii, ale sú oveľa menej výrazné a pozorujú sa menej často;
• prítomnosť tromboflebitídy žíl dolných končatín;
• charakteristické rádiologické zmeny - vydutie kužeľa a.pulmonalis, tmavnúca oblasť má tvar pásu, menej často - trojuholníka s vrcholom smerujúcim ku koreňu pľúc.

Rakovina pľúc

Rakovina pľúc je bežné ochorenie. Od roku 1985 do roku 2000 sa počet pacientov s rakovinou pľúc zvýšil o 44 % a úmrtnosť o 34,4 %. Na diagnostiku rakoviny pľúc sa používajú nasledujúce metódy.

Analýza anamnéznych údajov

Rakovina pľúc je častejšia u mužov, najmä u mužov starších ako 50 rokov. Spravidla dlhodobo zneužívajú fajčenie. Mnohí pacienti majú pracovné riziká, ktoré prispievajú k rozvoju rakoviny pľúc: práca s karcinogénnymi chemikáliami, niklom, kobaltom, zlúčeninami chrómu, oxidmi železa, zlúčeninami síry, rádioaktívnymi látkami, azbestom, radónom atď. Veľký význam pri diagnostike rakoviny pľúc má výskyt takých príznakov, ako je pretrvávajúci kašeľ, zmena farby hlasu, výskyt krvi v spúte, zvýšená telesná teplota, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, bolesť na hrudníku. Dôležitosť týchto anamnestických údajov sa ešte viac zvyšuje, ak sú kombinované s deformáciou alebo rozmazaním koreňa pľúc, prvýkrát zisteným počas röntgenového vyšetrenia.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Periférny karcinóm pľúc sa vyvíja z epitelu malých priedušiek alebo z epitelu alveol a môže sa nachádzať v akejkoľvek oblasti (segmente) pľúc. Najčastejšie sa však lokalizuje v predných segmentoch horných lalokov pľúc.

Rádiografické prejavy periférnej rakoviny do značnej miery závisia od veľkosti nádoru. Rádiografické príznaky periférnej rakoviny pľúc možno charakterizovať nasledovne:

• malý nádor (do priemeru 1-2 cm) sa zvyčajne prejavuje ako stmavujúce centrum nepravidelného okrúhleho, polygonálneho tvaru; rakovina strednej a veľkej veľkosti má pravidelnejší guľovitý tvar;
• intenzita tieňa rakovinového nádoru závisí od jeho veľkosti. Pri priemere uzla do 2 cm má tieň nízku intenzitu, pri väčšom priemere nádoru sa jeho intenzita výrazne zvyšuje;
• veľmi často má nádorový tieň nehomogénny charakter, čo je spôsobené nerovnomerným rastom nádoru, prítomnosťou viacerých nádorových uzlín v ňom. Toto je obzvlášť viditeľné pri veľkých nádoroch;
• Kontúry stmavnutia nádoru závisia od fázy vývoja nádoru. Nádor do 2 cm má nepravidelný polygonálny tvar a nejasné kontúry. Pri veľkosti nádoru do 2,5-3 cm má stmavnutie guľovitý tvar, kontúry sa stávajú žiarivými. Pri priemere nádoru 3-3,5 cm sa kontúry nádoru zreteľnejšie zjasňujú, avšak s ďalším rastom periférnej rakoviny jasnosť kontúr mizne, tuberkulóza nádoru je jasne viditeľná, niekedy sa v ňom určujú dutiny rozkladu;
• charakteristickým znakom je Riglerov príznak - prítomnosť zárezu pozdĺž obrysu nádoru, ktorý je spôsobený nerovnomerným rastom rakoviny;
• pomerne často je pri periférnej rakovine pľúc viditeľná „cesta“ ku koreňu pľúc, spôsobená lymfangitídou, peribronchiálnym a perivaskulárnym rastom nádoru;
• Röntgenové vyšetrenie v dynamike odhaľuje progresívny rast nádoru. Podľa V. A. Normantovicha (1998) sa u 37 % pacientov zdvojnásobenie nádoru vyskytuje v priebehu 17 – 80 dní; u 43 % pacientov – 81 – 160 dní, v 20 % prípadov – 161 – 256 dní;
• V pokročilých prípadoch nádor stláča zodpovedajúci bronchus a vyvíja sa atelektáza pľúcneho laloku.

Podrobnejšie rádiografické príznaky rakoviny a bronchiálnej kompresie sa odhaľujú pomocou röntgenovej tomografie a počítačovej tomografie pľúc.

V diferenciálnej diagnostike akútnej pneumónie a periférneho karcinómu pľúc je potrebné zohľadniť nasledujúce okolnosti:

• pri akútnej pneumónii sa pod vplyvom racionálnej antibakteriálnej terapie pozitívna dynamika objavuje pomerne rýchlo - zníženie závažnosti a potom úplné vymiznutie stmavujúceho zamerania; pri rakovine sa takáto dynamika nepozoruje;
• Akútna pneumónia sa vyznačuje pozitívnym Fleischnerovým príznakom - dobrou viditeľnosťou malých priedušiek na tmavom pozadí; tento príznak sa nepozoruje pri rakovine pľúc;

Centrálna rakovina horných a stredných lalokov priedušiek sa prejavuje stmavnutím celého laloku alebo segmentu so znížením objemu pľúcneho laloku. Röntgenová tomografia odhaľuje príznak pahýľa lalokového priedušky. Rakovina hlavnej priedušky sa vyznačuje rôznou závažnosťou jej stenózy až po úplnú stenózu s rozvojom atelektázy celého pľúcneho laloku. Stenóza veľkých priedušiek je dobre detekovateľná röntgenovou tomografiou a počítačovou tomografiou.

Dôležitou diagnostickou metódou je bronchografické vyšetrenie, ktoré odhalí ruptúru („amputáciu“) priedušky, keď je jej lúmen blokovaný nádorom.

Bronchoskopia

Bronchoskopia s viacnásobnými biopsiami bronchiálnej sliznice má veľký význam v diagnostike rakoviny pľúc. Počas bronchoskopie možno zistiť priame príznaky rakoviny pľúc: endobronchiálny, endofytický alebo exofytický rast nádoru, infiltratívne zmeny v stene priedušiek. Nádor rastúci peribronchiálne sa prejavuje nepriamymi príznakmi: protrúzia, rigidita steny priedušiek, uvoľnenie sliznice, nejasnosť vzoru chrupavkových prstencov lobárnych a segmentálnych priedušiek. Spolu s biopsiou sliznice priedušiek sa vykonáva aj výplach priedušiek s následným cytologickým vyšetrením výplachu.

V roku 1982 Kinsley a kol. opísali metódu fiberoptickej bronchoskopie so súčasným ultrafialovým ožiarením bronchiálnej sliznice. Metóda je založená na skutočnosti, že bronchogénne rakovinové bunky majú schopnosť selektívne akumulovať derivát hematoporfyrínu v porovnaní so zdravými tkanivami a potom fluoreskovať v ultrafialových lúčoch. Pri použití tejto techniky je fiberoptický bronchoskop vybavený špeciálnym zdrojom ultrafialového žiarenia, svetlovodom, filtrom a zosilňovačom zaostreného obrazu.

V niektorých prípadoch sa počas bronchoskopie vykonáva transbronchiálna punkčná biopsia lymfatickej uzliny s podozrením na metastázu.

Cytologické vyšetrenie spúta

Je potrebné testovať spúto na rakovinové bunky aspoň 5-krát. Rakovinové bunky možno v spúte zistiť u 50 – 85 % pacientov s centrálnym a 30 – 60 % pacientov s periférnym karcinómom pľúc.

Cytologické vyšetrenie pleurálneho výpotku

Výskyt exsudatívnej pleuritídy pri rakovine pľúc naznačuje pokročilý nádorový proces. V tomto prípade má pleurálna tekutina často hemoragický charakter a nádorové bunky sa detegujú počas cytologického vyšetrenia.

Tenkoihlová biopsia hmatateľných periférnych lymfatických uzlín

Hmatateľné periférne lymfatické uzliny (krčné, axilárne atď.) naznačujú metastázy rakoviny pľúc. Punkčná biopsia týchto lymfatických uzlín potvrdzuje metastázy rakoviny u 60 – 70 % pacientov.

Imunologické diagnostické metódy

Imunologické metódy diagnostiky rakoviny zatiaľ nenašli široké klinické uplatnenie. Podľa údajov z literatúry však v komplexnej diagnostike rakoviny pľúc môže mať určitú diagnostickú hodnotu detekcia nádorových markerov v krvi: rakovinovo-embryonálny antigén, tkanivový polypeptidový antigén, lipidovo viazané kyseliny sialové. Je potrebné vziať do úvahy nešpecificitu týchto nádorových markerov, ktoré možno zistiť v krvi aj pri rakovine iných orgánov (pečeň, žalúdok atď.).

Transtorakálna punkcia

Transtorakálna punkcia sa vykonáva pod röntgenovou televíznou kontrolou a je hlavnou metódou na overenie diagnózy periférneho karcinómu, pričom diagnózu potvrdzuje v 65 – 70 % prípadov.

Akútna apendicitída

Potreba diferenciálnej diagnostiky akútnej apendicitídy a pneumónie vzniká, keď je lokalizovaná v dolnom laloku pravých pľúc. Toto sa častejšie pozoruje u detí. Pravostranná pneumónia dolného laloku je často sprevádzaná bolesťou a svalovým napätím v pravej polovici brucha, vrátane pravej bedrovej oblasti.

Hlavné diferenciálne diagnostické rozdiely medzi pravostrannou pneumóniou dolného laloku a akútnou apendicitídou sú nasledovné:

• pri pneumónii sa bolesť v pravej bedrovej oblasti nezvyšuje pri hlbšom pohybe ruky počas palpácie brucha; pri akútnej apendicitíde sa bolesť prudko zvyšuje a zvyšuje sa aj napätie v brušných svaloch;
• pri pneumónii sa bolesť zvyšuje s dýchaním, pri akútnej apendicitíde toto spojenie nie je typické alebo je slabo vyjadrené; pri kašli sa však bolesť brucha zvyšuje pri pneumónii aj pri akútnej apendicitíde;
• pri akútnej apendicitíde je teplota v konečníku výrazne vyššia ako teplota v axilárnej oblasti (rozdiel presahuje GS), pri akútnej pneumónii takýto vzorec neexistuje;
• Starostlivé perkusie a auskultácia, röntgenové vyšetrenie pľúc odhaľujú príznaky akútnej pneumónie v dolnom laloku pravých pľúc, čo slúži ako hlavné kritérium pre diferenciálnu diagnostiku.

Kardiogénny pľúcny edém

Potreba diferenciálnej diagnostiky pneumónie a kardiogénneho pľúcneho edému („kongestívneho pľúca“) sa vysvetľuje prítomnosťou podobných symptómov: kašeľ so spútom (niekedy s krvou), dýchavičnosť, krepitácie a jemné bublavé chrapoty v dolných častiach pľúc. Nasledujúce okolnosti slúžia ako diferenciálne diagnostické rozdiely:

• prítomnosť príznakov dekompenzovaných srdcových ochorení (srdcové chyby, postinfarktová kardioskleróza, ťažká arteriálna hypertenzia, difúzna myokarditída, exsudatívna perikarditída atď.) u pacientov s „kongestívnou pľúcnou kongesciou“;
• pri „kongestívnych pľúcach“ sa spravidla zistí zväčšenie srdca, častejšie sa zistí fibrilácia predsiení, pozorujú sa epizódy srdcovej astmy a pľúcneho edému (klinický obraz týchto stavov je opísaný v kapitole „Akútne zlyhanie krvného obehu“);
• pľúcny edém sa takmer vždy vyskytuje ako bilaterálny proces; počas auskultácie pľúc sa v dolných častiach oboch pľúc počuť krepitácie a jemné bublavé chrapoty;
• Röntgenové zmeny v pľúcach počas preťaženia závisia od stupňa prejavu procesu preťaženia. V štádiu intersticiálneho edému sa odhaľuje zväčšenie a deformácia pľúcneho vzoru v dôsledku tieňov pozdĺžnych výbežkov preplnených malých ciev. S ďalšou progresiou preťaženia a plnením alveol transudátom sa objavuje bilaterálne stmavnutie (často zaoblené) bez jasných hraníc, najmä v mediálnych oblastiach stredného a dolného poľa. Pri výrazne výraznom preťažení sa určuje zväčšenie koreňov pľúc - nadobúdajú tvar motýľa;
• preťaženie pľúc sa spravidla vyvíja na pozadí iných klinických prejavov obehového zlyhania (výrazný periférny edém, ascites, zväčšená bolestivá pečeň);
• pri absencii súbežnej pneumónie nie je kongescia v pľúcach sprevádzaná výraznými laboratórnymi príznakmi zápalu;
• zmeny na röntgenovom snímku kongestívnej povahy sú výrazne znížené a po úspešnej liečbe srdcového zlyhania môžu dokonca úplne zmiznúť;
• Niekedy sa v spúte pacientov s preťažením pľúc nachádzajú alveolárne epitelové bunky, ktorých protoplazma obsahuje nadbytok fagocytovaných zŕn derivátu hemoglobínu - hemosiderínu.

Vyššie uvedené príznaky umožňujú rozlíšiť pneumóniu od preťaženia pľúc. Treba však vziať do úvahy, že pneumónia sa môže vyvinúť na pozadí preťaženia pľúc. V tomto prípade sa rádiologicky najčastejšie zistí asymetrické stmavnutie v dolnom laloku pravej pľúcnej pľúcnice a objavia sa laboratórne príznaky zápalového procesu.

Pneumonitída pri systémovej vaskulitíde a difúznych ochoreniach spojivového tkaniva

Pri systémovej vaskulitíde a difúznych ochoreniach spojivového tkaniva sa môže pozorovať fokálne stmavnutie v dolných častiach pľúc alebo peribronchiálne, perivaskulárna infiltrácia a zvýšený pľúcny vzor. V diferenciálnej diagnostike s pneumóniou je potrebné venovať pozornosť charakteristickým klinickým prejavom systémovej vaskulitídy a systémových ochorení spojivového tkaniva (systémovosť lézie, kĺbový syndróm, zvyčajne postihnutie obličiek v patologickom procese, erytematózne kožné, hemoragické vyrážky atď.), zodpovedajúcim laboratórnym prejavom, neúčinnosti antibakteriálnej liečby a pozitívnemu efektu liečby glukokortikosteroidmi.

Etiologická diagnóza

V súčasnosti je problém včasnej a úspešnej etiologickej diagnostiky mimoriadne naliehavý. Presná etiologická diagnóza je kľúčom k správnej a úspešnej liečbe pneumónie.

Hlavné metódy na stanovenie etiologickej diagnózy pneumónie sú:

• Dôkladná analýza klinických, rádiologických a laboratórnych znakov pneumónie v závislosti od jej etiológie.
• Mikrobiologické vyšetrenie spúta, niekedy bronchiálnej laváže, pleurálneho výpotku s kvantitatívnym hodnotením obsahu mikroflóry. Spúto sa má po predbežnom opláchnutí ústnej dutiny odobrať do sterilnej nádoby. Pre zvýšenie účinnosti štúdie sa odporúča najskôr spracovať spúto Mulderovou metódou. Na tento účel sa odoberie hnisavý kúsok spúta a dôkladne sa umyje v sterilnom izotonickom roztoku chloridu sodného postupne v troch Petriho miskách po dobu 1 minúty v každej. To pomáha odstrániť hlien z povrchu hrudky spúta obsahujúcej mikroflóru horných dýchacích ciest a ústnej dutiny. Odporúča sa odobrať aspoň tri hrudky z rôznych častí spúta. Potom sa spúto vysie na voliteľné biologické médiá. Počíta sa aj počet mikrobiálnych teliesok v 1 ml spúta.

Za pôvodcov pneumónie u tohto pacienta sa považujú tie mikroorganizmy, ktoré sú izolované zo spúta v množstve 1 000 000 alebo viac mikrobiálnych teliesok v 1 ml.

Súčasne s výsevom spúta na voliteľné biologické médiá sa robia nátery spúta s následnou bakterioskopiou. Jeden náter sa farbí Romanovského-Giemsovou metódou pre cytologickú analýzu (stanovuje sa typ a počet leukocytov, prítomnosť bronchiálneho, alveolárneho epitelu, erytrocytov, atypických buniek atď.). Druhý náter sa farbí podľa Grama a posudzuje sa početnosť mikroflóry, prítomnosť grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov, ich intra- alebo extracelulárna lokalizácia. Najprv je však potrebné zistiť, či preparáty patria do spúta a nie do ústnej sliznice. Kritériá pre zaradenie preparátov farbených podľa Grama do spúta sú:

• počet epitelových buniek, ktorých hlavným zdrojom je orofarynx, je menší ako 10 na celkový počet spočítaných buniek;
• prevaha neutrofilných leukocytov nad epitelovými bunkami;
• prevalencia mikroorganizmov jedného morfologického typu. Bakterioskopia náterov spúta zafarbených Gramom umožňuje predbežne predpokladať pôvodcu zápalu pľúc. Ak sa teda zistia grampozitívne diplokoky, treba uvažovať o pneumokokoch; reťazce grampozitívnych kokov sú charakteristické pre streptokoky, zhluky grampozitívnych kokov - pre stafylokoky; krátke gramnegatívne tyčinky - pre Haemophilus influenzae; okrem toho medzi gramnegatívne mikroorganizmy patria Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunologické štúdie. Medzi imunologické metódy, ktoré umožňujú overenie pôvodcu pneumónie, patrí detekcia bakteriálnych agensov pomocou imunitných sér v reakcii proti imunoelektroforézy; stanovenie titrov špecifických protilátok (pomocou enzýmovej imunoanalýzy, nepriamej hemaglutinačnej reakcie, reakcie fixácie komplementu). Úloha stanovenia špecifických protilátok v krvnom sére je obzvlášť dôležitá pri použití metódy párových sér (významné zvýšenie titra protilátok počas opakovanej štúdie po 10-14 dňoch v porovnaní s titrami získanými na začiatku ochorenia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]