Diagnostika zápalu pľúc

Diagnóza pneumónie je založená na identifikácii 5 najjednoduchších a najinformatívnejších klinických, laboratórnych a inštrumentálnych znakov, ktoré sa nazývajú „zlatý štandard“ diagnostiky:

1. Akútny nástup ochorenia sprevádzaný zvýšením telesnej teploty nad 38 °C.
2. Náhly nástup alebo znateľné zosilnenie kašľa s uvoľňovaním spúta, prevažne hnisavého a/alebo hemoragického charakteru.
3. Výskyt predtým chýbajúcej lokálnej otupnosti (skrátenia) perkusie a vyššie opísaných auskultačných javov, charakteristických pre lobárnu (krupóznu) alebo fokálnu pneumóniu (oslabenie dýchania, bronchiálne dýchanie, krepitácia, vlhké jemnobublinkové sonorické sipot, pleurálny trecí šum).
4. Leukocytóza alebo (menej často) leukopénia v kombinácii s neutrofilným posunom.
5. Rádiologické príznaky pneumónie - fokálne zápalové infiltráty v pľúcach, ktoré neboli predtým zistené.

Diferenciálna diagnostika pneumónie

Moderné prístupy k etiotropnej liečbe pacientov s pneumóniou si však vyžadujú množstvo ďalších laboratórnych a inštrumentálnych testov na účely možnej identifikácie patogénu, diferenciálnej diagnostiky poškodenia pľúc, posúdenia funkčného stavu dýchacieho systému a včasnej diagnostiky komplikácií ochorenia. Na tento účel sa okrem röntgenového vyšetrenia hrudníka, všeobecných a biochemických krvných testov vykonávajú aj tieto ďalšie štúdie:

• vyšetrenie spúta (mikroskopia zafarbeného preparátu a kultivácia na identifikáciu patogénu);
• posúdenie funkcie vonkajších dýchacích ciest;
• štúdium krvných plynov a saturácie arteriálnej krvi kyslíkom (v prípadoch
• ťažká pneumónia vyžadujúca liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti;
• opakované krvné testy „na sterilitu“ (ak existuje podozrenie na bakterémiu a sepsu);
• Röntgenová počítačová tomografia (ak tradičné röntgenové vyšetrenie nie je dostatočne informatívne);
• pleurálna punkcia (ak je prítomný výpotok) a niektoré ďalšie.

Výber každej z týchto metód je individuálny a mal by byť založený na analýze charakteristík klinického obrazu ochorenia a účinnosti diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Röntgenová diagnostika pneumónie

Röntgenové vyšetrovacie metódy majú pri diagnostike pneumónie zásadný význam. V súčasnosti sa v klinickej praxi široko používajú metódy ako fluoroskopia a röntgen hrudníka, tomografia a počítačová tomografia. Praktizujúci lekár by mal dobre rozumieť možnostiam týchto metód, aby v každom konkrétnom prípade ochorenia mohol správne vybrať najinformatívnejšiu z nich a ak je to možné, znížiť radiačnú záťaž pacienta.

Röntgen

Treba mať na pamäti, že jedna z najdostupnejších a najrozšírenejších metód röntgenového vyšetrenia - röntgen hrudníka - má množstvo významných nevýhod, a to:

1. sa vyznačuje určitou subjektivitou pri interpretácii röntgenového obrazu,
2. neumožňuje objektívne porovnanie rádiologických údajov získaných počas opakovaných štúdií a
3. je sprevádzaná veľkou radiačnou záťažou pacienta a zdravotníckeho personálu.

Preto by rozsah použitia fluoroskopickej metódy v klinickej praxi mal byť zrejme obmedzený na štúdium hrudných orgánov počas ich pohybu (napríklad štúdium pohyblivosti bránice, povahy pohybov srdca počas jeho kontrakcie atď.) a objasnenie topografie patologických zmien v pľúcach pomocou rôznych polôh pacienta.

Röntgen

Hlavnou metódou röntgenového vyšetrenia dýchacích orgánov je rádiografia v dvoch projekciách - priamej a laterálnej, ktorá umožňuje získať objektívne a zdokumentované informácie o stave hrudných orgánov. V tomto prípade je potrebné, ak je to možné, identifikovať nielen povahu patologického procesu, ale aj presne určiť jeho lokalizáciu zodpovedajúcu projekcii konkrétneho laloku pľúc a pľúcnych segmentov.

Rádiologická diagnostika pneumónie je založená na výsledkoch štúdie pľúcnych polí vrátane posúdenia:

• znaky pľúcneho vzoru;
• stavy koreňov pľúc;
• prítomnosť rozsiahleho alebo obmedzeného stmavnutia pľúcnych polí (zhutnenie pľúcneho tkaniva);
• prítomnosť obmedzeného alebo difúzneho osvietenia pľúcneho tkaniva (zvýšená vzdušnosť).

Veľký význam má aj posúdenie stavu kostry hrudníka a určenie polohy bránice.

Korene pľúc, ktoré sa nachádzajú v strednej zóne pľúcnych polí medzi prednými koncami 2. a 4. rebra, sú tvorené tieňmi vetiev pľúcnej tepny a pľúcnych žíl, ako aj veľkých priedušiek. V závislosti od ich polohy vzhľadom na rovinu obrazovky sa na röntgenovom snímku zobrazujú ako rozvetvené pruhy alebo číre okrúhle alebo oválne útvary. Tiene ciev, ktoré tvoria koreň pľúc, pokračujú aj za ním v pľúcnych poliach a tvoria pľúcny vzor. Normálne je jasne viditeľný v centrálnej koreňovej zóne a na periférii je reprezentovaný iba niekoľkými, veľmi malými cievnymi vetvami.

Nižšie je uvedený stručný popis rádiografického obrazu charakteristického pre dva klinické a morfologické varianty pneumónie (lobárnu a fokálnu), ako aj niektoré znaky rádiografických zmien pri pneumónii rôznych etiológií.

Tomografia

Tomografia je ďalšia metóda „vrstvového“ röntgenového vyšetrenia orgánov, ktorá sa používa u pacientov s pneumóniou na podrobnejšie štúdium pľúcneho vzoru, povahy patologického procesu v pľúcnom parenchýme a intersticiu, stavu tracheobronchiálneho stromu, koreňov pľúc, mediastina atď.

Princíp metódy spočíva v tom, že v dôsledku synchrónneho pohybu röntgenovej trubice a filmovej kazety v opačnom smere sa na filme získa dostatočne jasný obraz iba tých častí orgánu (jeho „vrstiev“), ktoré sa nachádzajú na úrovni stredu alebo osi otáčania trubice a kazety. Všetky ostatné časti („slon“) nachádzajúce sa mimo tejto roviny sú akoby „rozmazané“, ich obraz sa stáva rozmazaným.

Na získanie viacvrstvového obrazu sa používajú špeciálne kazety, v ktorých je niekoľko filmov umiestnených v požadovanej vzdialenosti od seba. Častejšie sa používa tzv. longitudinálna tomografia, keď sú vrstvy, ktoré sa majú izolovať, v pozdĺžnom smere. „Uhol výkyvu“ trubice (a kazety) je zvyčajne 30 – 45°. Táto metóda sa používa na štúdium pľúcnych ciev. Na vyhodnotenie aorty, pľúcnej tepny, dolnej a hornej dutej žily je lepšie použiť transverzálnu tomografiu.

Vo všetkých prípadoch sa voľba hĺbky tomografického vyšetrenia, expozičnej hodnoty, uhla kyvu a ďalších technických parametrov vyšetrenia vykonáva až po analýze predtým nasnímaného röntgenového snímku.

Pri ochoreniach dýchacích orgánov sa tomografická metóda používa na objasnenie povahy a jednotlivých detailov patologického procesu v pľúcach, ako aj na posúdenie morfologických zmien v priedušnici, prieduškách, lymfatických uzlinách, cievach atď. Táto metóda je obzvlášť dôležitá pri vyšetrení pacientov, u ktorých existuje podozrenie na nádorový proces v pľúcach, prieduškách a pohrudnici.

Skríningový program pre podozrenie na pneumóniu

Podľa konsenzu Ruského kongresu pneumológov (1995) sa pri pneumónii odporúča nasledujúci objem výskumu.

1. Vyžaduje sa výskum u všetkých pacientov
   • klinické vyšetrenie pacientov;
   • klinický krvný test;
   • Röntgen pľúc v dvoch projekciách;
   • bakterioskopia spúta zafarbeného Gramom;
   • kultivácia spúta s kvantitatívnym hodnotením flóry a stanovením jej citlivosti na antibiotiká;
   • všeobecná analýza moču.
2. Výskum vykonaný podľa indikácií
   • štúdium funkcie vonkajšieho dýchania pri poruchách ventilácie;
   • štúdium krvných plynov a acidobázickej rovnováhy u pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním;
   • pleurálna punkcia s následným vyšetrením pleurálnej tekutiny u pacientov s prítomnosťou tekutiny v pleurálnej dutine;
   • tomografia pľúc, ak existuje podozrenie na deštrukciu pľúcneho tkaniva alebo pľúcneho novotvaru;
   • sérologické testy (detekcia protilátok proti patogénu) - na atypickú pneumóniu;
   • biochemický krvný test na ťažkú pneumóniu u osôb starších ako 60 rokov;
   • fibrobronchoskopia - ak existuje podozrenie na nádor, ak je prítomná hemoptýza alebo ak je zápal pľúc dlhotrvajúci;
   • štúdium imunologického stavu - v prípade dlhotrvajúcej pneumónie a u jedincov so známkami imunodeficiencie;
   • scintigrafia pľúc - ak existuje podozrenie na pľúcnu embóliu.

Röntgenové príznaky lobárnej pneumónie

Fáza prílivu

Najskoršia rádiografická zmena, ktorá sa vyskytuje v prvý deň lobárnej pneumónie (fádium flush), je zvýšenie pľúcneho vzoru v postihnutom laloku, spôsobené zvýšeným prekrvením pľúcnych ciev, ako aj zápalovým edémom pľúcneho tkaniva. V štádiu flush sa teda pozoruje zvýšenie vaskulárnej aj intersticiálnej zložky pľúcneho vzoru.

Na postihnutej strane dochádza aj k miernemu rozšíreniu koreňa pľúc, jeho štruktúra sa stáva menej výraznou. Zároveň zostáva priehľadnosť pľúcneho poľa prakticky nezmenená alebo je mierne znížená.

Ak sa zameranie vyvíjajúcej sa lobárnej pneumónie nachádza v dolnom laloku, pozoruje sa zníženie pohyblivosti zodpovedajúcej kupoly bránice.

Štádium hepatizácie

Štádium hepatizácie sa vyznačuje objavením sa intenzívneho homogénneho stmavnutia na 2. až 3. deň od začiatku ochorenia, ktoré zodpovedá projekcii postihnutého laloku pľúc. Intenzita tieňa je výraznejšia na periférii. Veľkosť postihnutého laloku je mierne zväčšená alebo nezmenená; pomerne zriedkavo sa pozoruje zníženie objemu laloku. Na strane lézie dochádza k rozšíreniu koreňa pľúc, koreň sa stáva neštrukturálnym. Pleura je zhutnená. Lumen veľkých priedušiek pri lobárnej pneumónii zostáva voľný.

Fáza riešenia

Štádium rozlíšenia sa vyznačuje postupným znižovaním intenzity tieňa a jeho fragmentáciou. Pri nekomplikovanej pneumónii dochádza k úplnej resorpcii infiltrátu do 2,5-3 týždňov. V iných prípadoch zostáva v mieste postihnutého laloku zvýšenie pľúcneho vzoru s oblasťami jeho deformácie, čo je rádiologickým znakom pneumofibrózy. Zároveň pretrváva mierne zhrubnutie pleury.

Röntgenové príznaky fokálnej pneumónie

Fokálna bronchopneumónia je charakterizovaná infiltráciou alveolárneho a intersticiálneho tkaniva a zapojením koreňa pľúc na postihnutej strane do zápalového procesu. V počiatočných štádiách ochorenia sa pozoruje lokálne zvýraznenie pľúcneho vzoru a mierne rozšírenie koreňa pľúc. Po určitom čase sa v pľúcnom poli začínajú objavovať relatívne malé (s priemerom od 0,3 do 1,5 cm) a rôzneho tvaru ložiská infiltrácie (stmavnutia). Vyznačujú sa multiplicitou, rôznou veľkosťou, nízkou intenzitou tieňa, rozmazanými obrysmi a spravidla sú sprevádzané zvýraznením pľúcneho vzoru. Korene pľúc sa rozširujú, sú slabo štruktúrované a majú nejasné kontúry.

Často sa nachádzajú mierne zväčšené peribronchiálne lymfatické uzliny. Pozoruje sa aj obmedzená pohyblivosť bránice.

V nekomplikovaných prípadoch sa pod vplyvom protizápalovej liečby zvyčajne pozoruje pozitívna dynamika röntgenového obrazu a po 1,5-2 týždňoch sa pľúcne infiltráty vstrebávajú. Niekedy môže byť bronchopneumónia komplikovaná reaktívnou pleuritídou alebo deštrukciou pľúcneho tkaniva.

Röntgenové príznaky stafylokokovej pneumónie

Röntgenový obraz stafylokokovej pneumónie je charakterizovaný prítomnosťou viacerých zápalových infiltrátov, najčastejšie lokalizovaných v oboch pľúcach. Zápalové infiltráty sa často spájajú. Existuje tendencia k ich rozpadu s tvorbou obmedzeného osvietenia s horizontálnou hladinou tekutiny na pozadí tieňov. Pri „bulóznej forme“ pneumónie môžu dutiny na niektorých miestach bez stopy zmiznúť a na iných sa objaviť. Často sa pozoruje výpotok v pleurálnej dutine.

Po vymiznutí stafylokokovej pneumónie pretrváva zvýšený pľúcny vzorec dlhodobo a v niektorých prípadoch sa tvoria oblasti pleurálnej sklerózy, namiesto dutín zostávajú cysty a pretrváva zhutnenie pleurálnych listov (adhézie).

Röntgenové príznaky pneumónie spôsobenej Klebsiellou

Charakteristickým znakom Friedlanderovej pneumónie spôsobenej Klebsiellou je rozsiahlosť poškodenia pľúcneho tkaniva, ktorá je rádiologicky zrejmá už od prvých dní ochorenia. Viaceré veľké alebo menšie zápalové infiltráty sa rýchlo spájajú a zachytávajú rozsiahle oblasti pľúc, často zodpovedajúce projekcii celého laloku pľúc („pseudo-lobárna“ pneumónia). Pomerne rýchlo sa v infiltráte objavujú viaceré rozpadové dutiny, ktoré majú tiež tendenciu spájať sa a tvoriť veľkú dutinu s horizontálnou hladinou tekutiny. Ochorenie je často komplikované rozvojom exsudatívnej pleuritídy.

Priebeh Friedlanderovej pneumónie je dlhý (až 2-3 mesiace). Po zotavení spravidla zostávajú oblasti výraznej pleurálnej sklerózy a karnifikácie pľúc. Často sa tvorí bronchiektázia a pleurálna dutina je čiastočne obliterovaná.

Röntgenové príznaky pneumónie spôsobenej intracelulárnymi patogénmi

Pri legionelóznej pneumónii sú rádiografické zmeny rôznorodé. Najčastejšie sa v oboch pľúcach zisťujú viacnásobné infiltráty, ktoré sa neskôr spájajú do rozsiahleho lobárneho stmavnutia. Rozpad tkaniva a tvorba abscesov sú pomerne zriedkavé. Resorpcia infiltrátov a normalizácia rádiografického obrazu v nekomplikovaných prípadoch ochorenia nastáva po 8-10 týždňoch.

Pri mykoplazmovej pneumónii môžu röntgenové snímky ukázať iba lokalizované zvýraznenie a deformáciu pľúcneho vzoru, čo odráža infiltráciu intersticiálneho tkaniva. U niektorých pacientov sa v tejto oblasti objavujú fokálne tiene nízkej intenzity, ktoré majú tendenciu splývať. Normalizácia röntgenového obrazu nastáva po 2 – 4 týždňoch.

Pri chlamýdiovej pneumónii sa spočiatku zisťuje aj fokálne zvýraznenie a deformácia pľúcneho vzoru, rozšírenie koreňa pľúc a pleurálna reakcia vo forme jeho zhutnenia. Následne sa na tomto pozadí môžu objaviť početné zápalové ložiská nízkej intenzity s nejasnými kontúrami. Po ich vymiznutí počas liečby zvýraznenie pľúcneho vzoru pretrváva dlhodobo, niekedy sú viditeľné diskoidné atelektázy. Normalizácia rádiografického obrazu nastáva po 3-5 týždňoch.

Počítačová tomografia na pneumóniu

Počítačová tomografia (CT) je vysoko informatívna metóda röntgenového vyšetrenia pacienta, ktorá sa v klinickej praxi čoraz viac rozširuje. Metóda sa vyznačuje vysokým rozlíšením, ktoré umožňuje vizualizáciu ložísk s veľkosťou až 1-2 mm, schopnosťou získať kvantitatívne informácie o hustote tkaniva a pohodlnosťou prezentácie röntgenového obrazu vo forme tenkých (do 1 mm) po sebe nasledujúcich priečnych alebo pozdĺžnych „rezov“ vyšetrovaných orgánov.

Každá vrstva tkaniva je osvetlená pulzným režimom pomocou röntgenovej trubice so štrbinovým kolimátorom, ktorá sa otáča okolo pozdĺžnej osi tela pacienta. Počet takýchto osvetlení v rôznych uhloch dosahuje 360 alebo 720. Pri každom prechode röntgenových lúčov cez vrstvu tkaniva sa žiarenie zoslabí v závislosti od hustoty jednotlivých štruktúr skúmanej vrstvy. Stupeň zoslabenia röntgenového žiarenia sa meria veľkým počtom špeciálnych vysoko citlivých detektorov, po ktorých všetky prijaté informácie spracuje vysokorýchlostný počítač. Výsledkom je obraz rezu orgánu, v ktorom jas každého súradnicového bodu zodpovedá hustote tkaniva. Analýza obrazu sa vykonáva automaticky pomocou počítača a špeciálnych programov, ako aj vizuálne.

V závislosti od špecifických cieľov štúdie a povahy patologického procesu v pľúcach si operátor môže zvoliť hrúbku axiálnych rezov a smer tomografie, ako aj jeden z troch režimov štúdie.

1. Kontinuálna CT, keď sa postupne získava obraz všetkých častí orgánu bez výnimky. Táto tomografická metóda umožňuje získať maximálne informácie o morfologických zmenách, ale vyznačuje sa vysokým radiačným zaťažením a nákladmi na štúdiu.
2. Diskrétne CT s daným relatívne veľkým intervalom medzi rezmi, čo výrazne znižuje radiačnú záťaž, ale vedie k strate niektorých informácií.
3. Cielené CT zahŕňa dôkladné vyšetrenie jednej alebo viacerých oblastí orgánu, ktoré sú pre lekára zaujímavé, po vrstvách, zvyčajne v oblasti predtým identifikovanej patologickej formácie.

Kontinuálna CT pľúc umožňuje získať maximálne informácie o patologických zmenách v orgáne a je indikovaná predovšetkým pri volumetrických procesoch v pľúcach, keď nie je vylúčená prítomnosť rakoviny pľúc alebo metastatických lézií orgánov. V týchto prípadoch CT umožňuje detailne študovať štruktúru a veľkosť samotného nádoru a objasniť prítomnosť metastatických lézií pleury, mediastinálnych lymfatických uzlín, koreňov pľúc a retroperitoneálneho priestoru (pri CT brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru).

Diskrétne CT je viac indikované pri difúznych patologických procesoch v pľúcach (pyeumokonióza, alveolitída, chronická bronchitída atď.), keď sa predpokladá chirurgická liečba.

Cielená CT sa používa hlavne u pacientov so stanovenou diagnózou a stanovenou povahou patologického procesu, napríklad na objasnenie kontúry objemovej formácie, prítomnosti nekrózy v nej, stavu okolitého pľúcneho tkaniva atď.

Počítačová tomografia má oproti konvenčnému röntgenovému vyšetreniu významné výhody, pretože umožňuje odhaliť jemnejšie detaily patologického procesu. Preto sú indikácie pre použitie CT metódy v klinickej praxi v zásade pomerne široké. Jediným významným faktorom obmedzujúcim použitie metódy sú jej vysoké náklady a nízka dostupnosť pre niektoré zdravotnícke zariadenia. Berúc do úvahy túto skutočnosť, možno súhlasiť s názorom viacerých výskumníkov, že „najvšeobecnejšie indikácie pre CT pľúc vznikajú v prípadoch, keď informačný obsah konvenčného röntgenového vyšetrenia nie je dostatočný na stanovenie definitívnej diagnózy a výsledky CT sú schopné ovplyvniť liečebnú taktiku.“

U pacientov s pneumóniou je potreba CT približne 10 %. Pri CT sa infiltratívne zmeny v pľúcach zisťujú v skorších štádiách ochorenia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Všeobecný klinický krvný test na pneumóniu

Všeobecný klinický krvný test je zahrnutý v povinnom vyšetrovacom pláne pre všetkých hospitalizovaných a ambulantných pacientov s pneumóniou. Najväčšiu diagnostickú hodnotu má počet leukocytov, stanovenie leukocytového vzorca a ESR.

Počet bielych krviniek

Normálne je celkový počet leukocytov (4,0-8,8) x 109 ^/ l.

Leukocytóza je typická pre väčšinu pacientov s bakteriálnou pneumóniou. Znamená zrýchlené dozrievanie leukocytov v krvotvorných orgánoch pod vplyvom mnohých prirodzených stimulátorov leukopoézy: fyzikálnych a chemických faktorov zápalu vrátane mediátorov zápalu, produktov rozpadu tkanív, hypoxémie, vytvorených imunitných komplexov, niektorých toxických látok, zvýšenej funkcie hypofyzárno-nadobličkového systému, ktorý riadi proces dozrievania leukocytov, a ďalších. Väčšina týchto faktorov je prirodzenými signálmi pre aktiváciu ochranných funkcií leukocytov.

Leukocytóza u pacientov s pneumóniou vo väčšine prípadov odráža uspokojivú reaktivitu hematopoetického systému kostnej drene v reakcii na vonkajšie a vnútorné stimulanty leukopoézy. Zároveň je leukocytóza pomerne citlivým markerom závažnosti zápalového procesu v pľúcach.

Zároveň treba mať na pamäti, že pri pneumóniách spôsobených chlamýdiami sa vo väčšine prípadov pozoruje mierna leukopénia (pokles počtu leukocytov na menej ako 4,0 x 10°/l). Pri mykoplazmových pneumóniách zostáva celkový počet leukocytov zvyčajne normálny (približne 8,0 x 10 ⁹ /l), hoci leukocytóza alebo leukopénia sa zisťuje v 10 – 15 % prípadov. Nakoniec, vírusové infekcie sú zvyčajne sprevádzané zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR) a normálnym alebo zníženým počtom leukocytov (leukopénia).

Vo všetkých ostatných prípadoch bakteriálnej pneumónie spôsobenej pneumokokmi, streptokokmi, stafylokokmi, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa atď., výskyt leukopénie spravidla naznačuje významné potlačenie leukopézy v krvotvorných orgánoch a je veľmi nepriaznivým prognostickým znakom. Častejšie sa to pozoruje u starších ľudí, vyčerpaných a oslabených pacientov, čo je spojené so zníženou imunitou a celkovou odolnosťou tela. Okrem toho treba mať na pamäti, že leukopénia môže byť spojená s užívaním určitých liekov (antibiotiká, cytostatiká, nesteroidné protizápalové lieky atď.) a autoimunitnými procesmi, ktoré komplikujú najmä priebeh pneumónie.

Leukocytóza je typická pre väčšinu pacientov s bakteriálnou pneumóniou. Výnimkou sú pneumónie spôsobené chlamýdiami a mykoplazmami, ako aj väčšina vírusových infekcií, pri ktorých sa môže pozorovať mierna leukopénia alebo normálny počet leukocytov.

Výskyt leukopénie u pacientov s bakteriálnou pneumóniou môže naznačovať významné potlačenie leukopoézy a je veľmi nepriaznivým prognostickým znakom, ktorý naznačuje zníženie imunity a celkovej odolnosti tela. Okrem toho sa leukopénia môže vyvinúť na pozadí liečby antibiotikami, cytostatikami a nesteroidnými protizápalovými liekmi.

Vzorec leukocytov

Počet bielych krviniek je percentuálny pomer rôznych typov bielych krviniek v periférnej krvi. Počet bielych krviniek sa vypočíta pomocou imerznej mikroskopie zafarbených náterov zafarbených Romanovského-Giemsovou metódou alebo inými metódami.

Diferenciácia rôznych typov leukocytov a výpočet leukocytového vzorca vyžaduje dobrú znalosť morfologických znakov rôznych leukocytov a všeobecnej schémy hematopoézy. Myeloidný rad hematopoézy je reprezentovaný bunkami granulocytovej, megakaryocytovej, monocytovej a erytrocytovej hematopoetickej línie.

Granulocyty sú krvinky, ktorých najcharakteristickejším morfologickým znakom je výrazná granularita cytoplazmy (neutrofilná, eozinofilná alebo bazofilná). Tieto bunky majú spoločného predka a jeden vývojový proces až do štádia promyelocytov, po ktorom dochádza k postupnej diferenciácii granulocytov na neutrofily, eozinofily a bazofily, ktoré sa od seba výrazne líšia svojou štruktúrou a funkciou.

Neutrofily majú bohatú, jemnú, prachovitú granularitu ružovofialovej farby. Zrelé eozinofily sa vyznačujú veľkou granularitou, ktorá zaberá celú cytoplazmu a má šarlátovú farbu („veľrybí kaviár“). Granularita bazofilov je veľká, heterogénna, tmavofialová alebo čierna.

Mladé nezrelé granulocytové bunky (myeloblast, promyelocyt, neutrofilné, eozinofilné a bazofilné myelocyty a megamyelocyty) sú väčšie, majú veľké okrúhle alebo mierne konkávne jadro s jemnejším a jemnejším vzorom a svetlou farbou. Ich jadrá často obsahujú jadierka.

Zrelé granulocyty (páskové a segmentované) sú menšie, ich jadrá majú tmavšiu farbu a vyzerajú ako zakrivené tyčinky alebo samostatné segmenty spojené „niťou“ jadrovej látky. Jadrá neobsahujú jadierka.

Bunky monocytovej línie sa vyznačujú bledomodrou alebo sivastou farbou cytoplazmy, bez výraznej granularity charakteristickej pre granulocyty. V cytoplazme sa nachádzajú iba jednotlivé malé azurofilné granule, ako aj vakuoly. V nezrelých bunkách monocytovej série (monoblast, promonocyt) je jadro veľké a zaberá väčšinu bunky. Jadro zrelého monocytu je menšie a má vzhľad motýľa alebo huby, hoci často môže nadobudnúť dosť bizarné tvary.

Bunky lymfoidného hematopoetického zárodku (lymfoblast, prolymfocyt a lymfocyt) sa vyznačujú veľmi veľkým, okrúhlym, niekedy fazuľovitým jadrom hustej štruktúry, ktoré zaberá takmer celú bunku. Cytoplazma modrej alebo svetlomodrej farby sa nachádza v úzkom páse okolo jadra. Neobsahuje špecifickú granularitu, vďaka čomu sa lymfocyty spolu s monocytmi nazývajú agranulocyty. Normálne sa, ako je známe, v periférnej krvi nachádzajú iba zrelé leukocytové bunky:

• segmentované neutrofily, eozinofily a bazofily;
• pásové neutrofily (niekedy eozinofily);
• monocyty;
• lymfocyty.

Degeneratívne formy leukocytov

Okrem vyššie opísaných buniek sa pri zápaloch pľúc, infekciách a hnisavo-zápalových ochoreniach nachádzajú aj takzvané pregeneratívne formy leukocytov. Najčastejšie sa zisťujú nasledujúce formy.

1. Neutrofily s toxickou granularitou a vakuolizáciou cytoplazmy. Toxická granularita neutrofilov vzniká v dôsledku koagulácie cytoplazmatického proteínu pod vplyvom infekčného alebo toxického agensu. V týchto prípadoch sa okrem jemnej, delikátnej granularity charakteristickej pre neutrofily v cytoplazme objavujú aj veľké, hrubé, bazofilne zafarbené granule a vakuoly. Toxická granularita a vakuolizácia cytoplazmy neutrofilov a monocytov sa často vyskytujú pri ťažkej pneumónii, ako je ťažká pneumokoková lobárna pneumónia a iné hnisavo-zápalové ochorenia sprevádzané ťažkou intoxikáciou.
2. Hypersegmentované neutrofily, ktorých jadro pozostáva zo 6 alebo viacerých segmentov, sa nachádzajú pri anémii z nedostatku B12-folátu, leukémii, ako aj pri niektorých infekciách a hnisavých zápalových ochoreniach, čo odráža tzv. jadrový posun neutrofilov doprava.
3. Degeneratívne zmeny v lymfocytoch vo forme pyknotického jadra, niekedy s dvojlaločnou štruktúrou a slabým vývojom alebo absenciou cytoplazmy.
4. Atypické mononukleárne bunky sú bunky, ktoré kombinujú niektoré morfologické znaky lymfocytov a monocytov: sú väčšie ako normálne lymfocyty, ale nedosahujú veľkosť monocytov, hoci obsahujú jadro monocytov. Z hľadiska morfológie sa lymfomonocyty podobajú blastovým bunkám a často sa vyskytujú pri infekčnej mononukleóze.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Interpretácia výsledkov

Vzorec leukocytov u zdravých ľudí

	Granulocyty				Agranulocyty
	Neutrofily		Eozinofily	Bazofily	Lymfocyty	Monocyty
	Tyčinka-nukleárna	Segmentované jadro
% z celkového počtu leukocytov	1 – 6 %	47 – 72 %	0,5 – 5 %	0 – 1 %	19 – 37 %	3 – 11 %
Absolútne množstvo (nx 109 / l)	0,04 – 0,3	2,0 – 5,5	0,02 – 0,3	0 – 0,65	1,2 – 3,0	0,09 – 0,6

Pri rôznych patologických stavoch vrátane pneumónie sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky:

• zmena leukocytového vzorca (zvýšenie alebo zníženie akéhokoľvek typu leukocytov);
• výskyt rôznych degeneratívnych zmien v jadre a cytoplazme zrelých leukocytových buniek (neutrofily, lymfocyty a monocyty);
• výskyt mladých nezrelých leukocytov v periférnej krvi.

Pre správnu interpretáciu zmien vo vzorci leukocytov je potrebné vyhodnotiť nielen percentuálne pomery rôznych typov leukocytov, ale aj ich absolútny obsah v 1 litri krvi. Je to spôsobené tým, že zmena percenta jednotlivých typov leukocytov nie vždy zodpovedá ich skutočnému zvýšeniu alebo zníženiu. Napríklad pri leukopénii spôsobenej znížením počtu neutrofilov sa môže v krvi zistiť relatívny nárast percenta lymfocytov a monocytov, zatiaľ čo ich absolútny počet bude v skutočnosti normálny.

Ak sa spolu s percentuálnym nárastom alebo poklesom jednotlivých typov leukocytov pozoruje aj zodpovedajúca zmena ich absolútneho obsahu v 1 litri krvi, hovoríme o ich absolútnej zmene. Zvýšenie alebo zníženie percenta buniek s ich normálnym absolútnym obsahom v krvi zodpovedá pojmu relatívnej zmeny.

Pozrime sa na diagnostický význam niektorých zmien vo vzorci leukocytov, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v klinickej praxi, a to aj u pacientov s pneumóniou.

Neutrofilia – zvýšenie počtu neutrofilov nad 6,0 x 10 ⁹ /l – je odrazom jedinečnej obranyschopnosti tela v reakcii na početné exogénne a endogénne faktory. Najčastejšie (ale nie jediné) príčiny neutrofilie, vo väčšine prípadov kombinovanej s leukocytózou, sú:

1. Akútne infekcie (bakteriálne, parazitárne, plesňové, rickettsiózne atď.).
2. Akútne zápalové a hnisavé procesy (pneumónia, sepsa, absces, exsudatívna pleuritída, pleurálny empyém a mnoho ďalších).
3. Choroby sprevádzané nekrózou, rozpadom a poškodením tkanív.
4. Intoxikácia.

Pri posudzovaní diagnostického a prognostického významu neutrofilného posunu je dôležité určiť percentuálny pomer nezrelých a zrelých foriem neutrofilov. Na tento účel sa vypočíta jadrový index neutrofilného posunu - pomer obsahu myelocytov, metamyelocytov a pásových neutrofilov k segmentovaným neutrofilom.

Index jadrového posunu = myelocyty + metamyelocyty + pásové/segmentované

Index jadrového posunu je normálne 0,05 – 0,1.

• Posun krvného vzorca doľava je zvýšenie počtu pásmových neutrofilov v periférnej krvi a (menej často) výskyt malého počtu nezrelých granulocytov (metamyelocytov, myelocytov a dokonca aj jednotlivých myeloblastov), čo naznačuje významné podráždenie kostnej drene a zrýchlenie leukopoézy. Jadrový index posunu neutrofilov v tomto prípade presahuje 0,1.
• Posun krvného zloženia doprava je zvýšenie počtu zrelých segmentovaných neutrofilov v periférnej krvi, výskyt hypersegmentovaných neutrofilov a zníženie alebo vymiznutie pásových neutrofilov. Index posunu jadra je menší ako 0,05.

U väčšiny pacientov s pneumóniou, akútnymi infekciami, hnisavými zápalovými a inými ochoreniami sprevádzanými neutrofíliou je posun krvného zloženia doľava obmedzený iba na zvýšenie počtu pásmových neutrofilov (hyporegeneratívny jadrový posun), čo v kombinácii s miernou leukocytózou spravidla naznačuje relatívne miernu infekciu alebo obmedzený hnisavý zápalový proces a dobrú odolnosť tela.

V závažných prípadoch ochorenia a pri zachovanej rezistencii organizmu sa pozoruje posun krvného zloženia smerom k metamyelocytom, myelocytom a (menej často) k myeloblastom (hyperregeneratívny posun jadra doľava), ktorý sa v kombinácii s vysokou leukocytózou a neutrofíliou označuje ako leukemoidná reakcia myeloidného typu, pretože sa podobá krvnému obrazu pri myeloleukémii. Tieto zmeny sú zvyčajne sprevádzané hypo- a aneozinofíliou, relatívnou lymfopéniou a monocytopéniou.

Neutrofilia s degeneratívnym posunom jadra doľava, ktorá sa prejavuje zvýšením nezrelých foriem neutrofilov a výskytom degeneratívne zmenených segmentovaných neutrofilov v periférnej krvi (toxická granularita, pyknóza jadier, vakuolizácia cytoplazmy), sa pozoruje aj pri ťažkej pneumónii, hnisavo-zápalových ochoreniach a endogénnych intoxikáciách a naznačuje potlačenie funkčnej aktivity kostnej drene.

Neutrofilia s výrazným posunom krvného zloženia doľava v kombinácii s miernou leukocytózou alebo leukopéniou spravidla naznačuje závažný priebeh patologického procesu a slabú odolnosť tela. Takýto krvný obraz sa často pozoruje u starších a senilných ľudí a u oslabených a vyčerpaných pacientov.

Neutrofilia s posunom jadra doprava (zvýšenie segmentovaných a hyperpigmentovaných neutrofilov, zníženie alebo vymiznutie pásových neutrofilov) spravidla naznačuje dobrú, primeranú ochrannú reakciu krvotvorby kostnej drene na infekciu alebo zápal a priaznivý priebeh ochorenia.

Závažný priebeh mnohých pneumónií, ako aj infekčných, generalizovaných hnisavo-zápalových, degeneratívnych a iných ochorení so zachovanou odolnosťou tela, je často sprevádzaný výraznou neutrofíliou, leukocytózou a hyperregeneratívnym posunom krvného zloženia doľava.

Výskyt degeneratívnych foriem neutrofilov v periférnej krvi (toxická granularita, pyknóza jadier a ďalšie zmeny), ako aj výrazná neutrofília a posun jadra doľava v kombinácii s miernou leukocytózou alebo leukopéniou vo väčšine prípadov naznačujú potlačenie funkčnej aktivity kostnej drene, zníženie odolnosti tela a sú veľmi nepriaznivými znakmi.

Neutropénia – pokles počtu neutrofilov pod 1,5 x 10 ⁹ /l – naznačuje funkčné alebo organické potlačenie krvotvorby v kostnej dreni alebo intenzívnu deštrukciu neutrofilov pod vplyvom protilátok proti leukocytom, cirkulujúcich imunitných komplexov alebo toxických faktorov (autoimunitné ochorenia, nádory, aleukemické formy leukémie, účinok niektorých liekov, hypersplenizmus atď.). Treba mať tiež na pamäti možnosť dočasnej redistribúcie neutrofilov v cievnom riečisku, ktorú možno pozorovať napríklad pri šoku. Neutropénia sa zvyčajne kombinuje so znížením celkového počtu leukocytov – leukopéniou.

Najčastejšie príčiny neutropénie sú:

1. Infekcie: vírusové (chrípka, osýpky, rubeola, ovčie kiahne, infekčná hepatitída, AIDS), niektoré bakteriálne (týfus, paratýfus, brucelóza), rickettsiózne (týfus), protozoálne (malária, toxoplazmóza).
2. Iné akútne a chronické infekcie a zápalové ochorenia, ktoré sa vyskytujú v závažných formách a/alebo nadobúdajú charakter generalizovaných infekcií
3. Účinok niektorých liekov (cytostatiká, sulfónamidy, analgetiká, antikonvulzíva, antityreoidálne lieky atď.).

Neutropénia, najmä v kombinácii s neutrofilným posunom doľava a vyvíjajúca sa na pozadí hnisavo-zápalových procesov, pre ktoré je neutrofília typická, naznačuje výrazné zníženie odolnosti tela a nepriaznivú prognózu ochorenia. Takáto reakcia krvotvorby kostnej drene u pacientov s pneumóniou je najtypickejšia pre vyčerpaných, oslabených pacientov a starších a senilných jedincov.

Eozinofília - zvýšenie počtu eozinofilov v periférnej krvi o viac ako 0,4 x 10 ^e / l - je najčastejšie dôsledkom patologických procesov založených na tvorbe komplexov antigén-protilátka alebo ochorení sprevádzaných autoimunitnými procesmi alebo proliferáciou eozinofilného hematopoetického zárodku v kostnej dreni:

1. Alergické ochorenia (bronchiálna astma, žihľavka, senná nádcha, angioedém, sérová choroba, lieková choroba).
2. Parazitárne invázie (trichinóza, echinokokóza, opisthorchiáza, askarióza, difylobotriáza, giardiáza, malária atď.).
3. Ochorenia spojivového tkaniva (periarteritis nodosa, reumatoidná artritída, sklerodermia, systémový lupus erythematosus).
4. Nešpecifická ulcerózna kolitída.
5. Kožné ochorenia (dermatitída, ekzém, pemfigus, lišajník atď.).
6. Ochorenia krvi (lymfogranulomatóza, erytrémia, chronická myeloidná leukémia).
7. Eozinofilný infiltrát pľúc.
8. Löfflerova fibroplastická murálna endokarditída.

Mierna eozinofília sa často vyvíja počas obdobia zotavenia pacientov s pneumóniou a inými akútnymi infekčnými a zápalovými ochoreniami („šarlátový úsvit zotavenia“). V týchto prípadoch je eozinofília zvyčajne kombinovaná so znížením predtým pozorovanej neutrofílie a leukocytózy.

Eozinopénia - pokles alebo vymiznutie eozinofilov v periférnej krvi - sa často zisťuje pri infekčných a hnisavo-zápalových ochoreniach a spolu s leukocytózou, neutrofíliou a posunom jadrového krvného vzorca doľava je dôležitým laboratórnym znakom aktívneho zápalového procesu a normálnej (adekvátnej) reakcie krvotvorby kostnej drene na zápal.

Eozinopénia, zistená u pacientov s pneumóniou a hnisavými zápalovými ochoreniami, v kombinácii s neutropéniou, leukopéniou a posunom krvného zloženia doľava, zvyčajne odráža zníženie odolnosti tela a je veľmi nepriaznivým prognostickým znakom.

Bazofília - zvýšenie počtu bazofilov v krvi - je v klinickej praxi pomerne zriedkavá, vrátane zápalu pľúc. Medzi ochorenia, ktoré najčastejšie sprevádza bazofília, možno rozlíšiť:

1. Myeloproliferatívne ochorenia (chronická myeloidná leukémia, myelofibróza s myeloidnou metapláziou, pravá polycytémia - Vaquezova choroba);
2. Hypotyreóza (myxedém);
3. Lymfograiulomatóza;
4. Chronická hemolytická anémia.

Absencia bazofilov v periférnej krvi (bazopénia) nemá diagnostickú hodnotu. Niekedy sa zistí pri hypertyreóze, akútnych infekciách, po užívaní kortikosteroidov.

Lymfocytóza je zvýšenie počtu lymfocytov v periférnej krvi. V klinickej praxi je častejšia relatívna lymfocytóza, teda zvýšenie percenta lymfocytov s normálnym (alebo dokonca mierne zníženým) absolútnym počtom. Relatívna lymfocytóza sa zisťuje pri všetkých ochoreniach sprevádzaných absolútnou neutropéniou a leukopéniou, vrátane vírusových infekcií (chrípky), hnisavo-zápalových ochorení vyskytujúcich sa na pozadí zníženej odolnosti tela a neutropénie, ako aj pri týfuse, brucelóze, leishmanióze, agranulocytóze atď.

Absolútne zvýšenie počtu lymfocytov v krvi o viac ako 3,5 x 109 ^/ l (absolútna lymfocytóza) je charakteristické pre množstvo ochorení:

1. Akútne infekcie (vrátane tzv. detských infekcií: čierny kašeľ, osýpky, rubeola, ovčie kiahne, šarlach, infekčná mononukleóza, mumps, akútna infekčná lymfocytóza, akútna vírusová hepatitída, cytomegalovírusová infekcia atď.).
2. Tuberkulóza.
3. Hypertyreóza.
4. Akútna a chronická lymfocytová leukémia.
5. Lymfosarkóm.

Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, lymfocytózu pri hnisavo-zápalových ochoreniach a pneumónii nemožno považovať za spoľahlivý laboratórny znak kompenzačnej reakcie imunitného systému a nástupu zotavenia. Lymfocytopénia je pokles počtu lymfocytov v periférnej krvi. Relatívna lymfocytopénia sa pozoruje pri takýchto ochoreniach a v takom štádiu vývoja patologického procesu, ktoré sa vyznačuje absolútnym nárastom počtu neutrofilov (neutrofilov): rôzne infekcie, hnisavo-zápalové ochorenia, pneumónia. Preto vo väčšine prípadov nemá takáto relatívna lymfocytopénia nezávislú diagnostickú a prognostickú hodnotu.

Absolútna lymfocytopénia so znížením počtu lymfocytov pod 1,2 x 10 ⁹ /l môže naznačovať deficit T-systému imunity (imunodeficienciu) a vyžaduje dôkladnejšie imunologické vyšetrenie krvi vrátane posúdenia ukazovateľov humorálnej bunkovej imunity a fagocytovej aktivity leukocytov.

Monocytóza môže byť tiež relatívna a absolútna.

Relatívna monocytóza sa často vyskytuje pri ochoreniach, ktoré sa vyskytujú s absolútnou neutropéniou a leukopéniou, a jej nezávislá diagnostická hodnota je v týchto prípadoch malá.

Absolútna monocytóza, zistená pri niektorých infekciách a hnisavo-zápalových procesoch, by sa mala posúdiť predovšetkým s ohľadom na to, že hlavné funkcie série monocytov a makrofágov sú:

1. Ochrana pred určitými triedami mikroorganizmov.
2. Interakcia s antigénmi a lymfocytmi v jednotlivých štádiách imunitnej odpovede.
3. Odstránenie poškodených alebo starnúcich buniek.

Absolútna monocytóza sa vyskytuje pri nasledujúcich ochoreniach:

1. Niektoré infekcie (infekčná mononukleóza, subakútna septická endokarditída, vírusové, plesňové, rickettsiózne a protozoálne infekcie).
2. Dlhodobé hnisavo-zápalové ochorenia.
3. Granulomatózne ochorenia (aktívna tuberkulóza, brucelóza, sarkoidóza, ulcerózna kolitída atď.).
4. Ochorenia krvi: akútna myeloidná leukémia, chronická myeloidná leukémia, myelóm, lymfogranulomatóza, iné lymfómy, aplastická anémia.

V prvých troch prípadoch (infekcie, hnisavé zápalové ochorenia) môže absolútna monocytóza naznačovať vývoj výrazných imunitných procesov v tele.

Monocytónia - pokles alebo dokonca úplná absencia monocytov v periférnej krvi - sa často vyvíja v závažných prípadoch zápalu pľúc, infekčných a hnisavých zápalových ochorení.

Leukemoidné reakcie sú patologické reakcie hematopoetického systému, sprevádzané výskytom mladých nezrelých leukocytov v periférnej krvi, čo naznačuje výrazné podráždenie kostnej drene a zrýchlenie leukopoézy. V týchto prípadoch sa krvný obraz navonok podobá zmenám zisteným pri leukémii. Leukemoidné reakcie sú často kombinované s výraznou leukocytózou, hoci v zriedkavejších prípadoch sa môžu vyvinúť na pozadí normálneho počtu leukocytov alebo dokonca leukopénie.

Rozlišuje sa medzi leukemoidnými reakciami 1) myeloidného typu, 2) lymfatického (alebo monocytovo-lymfatického) typu a 3) eozinofilného typu.

Leukemoidná reakcia myeloidného typu je sprevádzaná posunom krvného zloženia smerom k metamyelocytom, myelocytom a myeloblastom a pozoruje sa pri závažných infekčných, hnisavých zápalových, septických, degeneratívnych a iných ochoreniach a intoxikáciách, ktoré sa vyznačujú hyperregeneratívnym posunom jadra neutrofilov doľava. Obzvlášť závažným a prognosticky nepriaznivým znakom pri týchto ochoreniach je kombinácia leukemoidnej reakcie s normálnym alebo zníženým počtom leukocytov a neutrofilov (leukopénia a neutropénia).

Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR)

Stanovenie ESR je založené na vlastnosti erytrocytov usadzovať sa na dne cievy pod vplyvom gravitácie. Na tento účel sa zvyčajne používa mikrometóda T. P. Pančenkova. ESR sa stanovuje 1 hodinu po začiatku štúdie podľa veľkosti plazmatického stĺpca nad usadenými erytrocytmi. Normálne je ESR u mužov 2-10 a u žien 4-15 mm za hodinu.

Mechanizmus aglomerácie erytrocytov a ich sedimentácie je mimoriadne zložitý a závisí od mnohých faktorov, predovšetkým od kvalitatívneho a kvantitatívneho zloženia krvnej plazmy a od fyzikálno-chemických vlastností samotných erytrocytov.

Ako je známe, najčastejšou príčinou zvýšenej sedimentácie erytrocytov (ESR) je zvýšenie obsahu veľkorozmerných proteínov v plazme (fibrinogén, a-, beta- a gama-globulíny, paraproteíny), ako aj zníženie obsahu albumínov. Veľkorozmerné proteíny majú nižší negatívny náboj. Adsorpciou na negatívne nabité erytrocyty znižujú ich povrchový náboj a podporujú konvergenciu erytrocytov a ich rýchlejšiu aglomeráciu.

Zvýšenie ESR je jedným z charakteristických laboratórnych príznakov pneumónie, ktorej bezprostrednou príčinou je akumulácia hrubo dispergovaných frakcií globulínov (zvyčajne a-, beta- a gama-frakcií), fibrinogénu a iných proteínov akútnej fázy zápalu v krvi. V tomto prípade sa pozoruje určitá korelácia medzi závažnosťou zápalu pľúcneho tkaniva a stupňom zvýšenia ESR.

Zároveň treba mať na pamäti, že zvýšenie ESR je, hoci je dosť citlivé, nešpecifický hematologický ukazovateľ, ktorého zvýšenie môže byť spojené nielen so zápalom, ale aj s akýmkoľvek patologickým procesom vedúcim k závažnej dysproteinémii (ochorenia spojivového tkaniva, hemoblastózy, nádory, anémia, nekróza tkaniva, ochorenia pečene a obličiek atď.).

Na druhej strane, u pacientov s pneumóniou sa ESR nemusí zvýšiť, ak dochádza k súčasnému zhrubnutiu krvi (zvýšená viskozita) alebo zníženiu pH (acidóza), o ktorých je známe, že spôsobujú zníženie aglomerácie červených krviniek.

Okrem toho v počiatočných štádiách niektorých vírusových infekcií nedochádza ani k zvýšeniu ESR, čo môže do istej miery skresliť výsledky štúdie u pacientov s vírusovo-bakteriálnou pneumóniou.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Biochemický krvný test na pneumóniu

Vyhodnotenie výsledkov biochemických krvných testov u pacientov s pneumóniou, najmä v dynamike - v procese vývoja ochorenia, má veľkú diagnostickú a prognostickú hodnotu. Zmeny rôznych biochemických parametrov, ktoré sú vo väčšine prípadov nešpecifické, nám umožňujú posúdiť povahu a stupeň metabolických porúch v celom organizme aj v jednotlivých orgánoch. Porovnanie týchto informácií s klinickým obrazom ochorenia a výsledkami iných laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód umožňuje vyhodnotiť funkčný stav pečene, obličiek, pankreasu, endokrinných orgánov, hemostázového systému a často aj vytvoriť si predstavu o povahe patologického procesu, aktivite zápalu a včas rozpoznať množstvo komplikácií pneumónie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bielkoviny a proteínové frakcie

Stanovenie bielkovín a bielkovinových frakcií u pacientov s pneumóniou má mimoriadny význam, predovšetkým na posúdenie aktivity zápalového procesu. Koncentrácia bielkovín v plazme zdravého človeka sa pohybuje od 65 do 85 g/l. Prevažnú časť celkových plazmatických bielkovín (približne 90 %) tvorí albumín, globulín a fibrinogén.

Albumíny sú najhomogénnejšou frakciou jednoduchých bielkovín, takmer výlučne syntetizovaných v pečeni. Približne 40 % albumínov sa nachádza v plazme a 60 % v medzibunkovej tekutine. Hlavnými funkciami albumínov je udržiavanie koloidno-osmotického (onkotického) tlaku, ako aj účasť na transporte mnohých endogénnych a exogénnych látok (voľné mastné kyseliny, bilirubín, steroidné hormóny, ióny horčíka, vápnik, antibiotiká a ďalšie).

Sérové globulíny sú reprezentované štyrmi frakciami (a1, a2, beta a gama), z ktorých každá nie je homogénna a obsahuje niekoľko proteínov, ktoré sa líšia svojimi funkciami.

Zloženie α1-globulínov zvyčajne zahŕňa dva proteíny, ktoré majú najväčší klinický význam:

• a1-antitrypsín, ktorý je inhibítorom mnohých proteáz (trypsín, chymotrypsín, kalikreín, plazmín);
• alfa1-glykoproteín zapojený do transportu progesterónu a testosterónu, viaže malé množstvá týchto hormónov.
• a2-globulíny sú reprezentované nasledujúcimi proteínmi:
• a2-makroglobulín je inhibítorom mnohých proteolytických enzýmov (trypsín, chymotrypsín, trombín, plazmín, kalikreín), syntetizovaných mimo pečene;
• haptoglobín je proteín, ktorý viaže a transportuje voľný hemoglobín A do buniek retikuloendotelového systému;
• ceruloplazmín - má oxidázovú aktivitu a oxiduje dvojmocné železo na trojmocné železo, čo zabezpečuje jeho transport transferínom;
• apoproteíny A, B a C, ktoré sú súčasťou lipoproteínov.

Globulínová frakcia obsahuje aj niekoľko proteínov:

• transferín je proteín zapojený do transportu trojmocného železa;
• hemopexín je nosičom voľného hému a porfyrínu, viaže chromoproteíny obsahujúce hém (hemoglobín, myoglobín, kataláza) a dodáva ich do buniek pečene RES;
• lipoproteíny;
• súčasť imunoglobulínov;
• niektoré proteínové zložky komplementu.

Gama globulíny sú imunoglobulíny, ktoré fungujú ako protilátky produkované v tele v reakcii na zavedenie rôznych látok s antigénnou aktivitou; moderné metódy umožňujú rozlíšiť niekoľko tried imunoglobulínov (IgG, IgA, IgM, IgD a IgE).

Fibrinogén je kľúčovou zložkou systému zrážania krvi (faktor I). Tvorí základ krvnej zrazeniny, trojrozmernej siete, v ktorej sú zachytené krvinky.

Obsah celkového sérového proteínu u zdravého človeka kolíše medzi 65 a 85 g/l a albumínu - od 35 do 50 g/l. Treba zdôrazniť, že v rôznych klinických laboratóriách používajúcich rôzne automatické analyzátory a metódy na stanovenie proteínových frakcií sa normy môžu mierne líšiť od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke.

Normálne hodnoty bielkovinových frakcií krvného séra (v %)

Bielkovinové frakcie	Elektroforéza na filmoch z acetátu celulózy		Elektroforéza na papieri
	Vyfarbovanie
	Karmínovo-červená	Brómfenolová modrá
Albumín	52 (46,9 – 61,4)	58 (53,9 – 62,1)	50 – 70
A1-globulíny	3,3 (2,2 – 4,2)	3,9 (2,7 – 5,1)	3-6
A2-globulíny	9,4 (7,9 – 10,9)	8,8 (7,4 – 10,2)	9-15
Beta globulíny	14,3 (10,2 – 18,3)	13,0 (11,7 – 15,3)	8-18
Y-globulíny	21,4 (17,6 – 25,4)	18,5 (15,6 – 21,4)	15 – 25

Pomer albumín-globulín (A/G) je normálne 1,2 – 1,8.

Zmeny v obsahu globulínových frakcií, ktoré sú veľmi charakteristické pre akýkoľvek akútny alebo chronický zápal, sa zvyčajne vyskytujú aj u pacientov s pneumóniou,

Najčastejšie sa pozoruje zvýšenie obsahu frakcií a1 a a2 globulínov. Je to spôsobené tým, že a-globulíny zahŕňajú tzv. proteíny akútnej fázy (a1 antitrypsín, a1 glykoproteín, a2 makroglobulín, haptoglobulín, ceruloplazmín, seromukoid, C-reaktívny proteín), ktorých hladina sa prirodzene zvyšuje pri akomkoľvek zápalovom procese v tele. Okrem toho sa zvýšenie obsahu a-globulínov pozoruje pri významnom poškodení a rozpade tkanív (dystrofické, nekrotické procesy), sprevádzanom deštrukciou buniek a uvoľňovaním tkanivových proteáz, kalikreínu, trombínu, plazmínu atď., čo prirodzene vedie k zvýšeniu obsahu ich prirodzených inhibítorov (a1 antitrypsín, a1 glykoproteín, a2 makroglobulín atď.). Poškodenie tkaniva tiež vedie k uvoľňovaniu patologického C-reaktívneho proteínu, ktorý je produktom rozpadu buniek a je súčasťou a1-frakcie globulínov.

Zvýšenie frakcie beta-globulínov sa zvyčajne pozoruje pri akútnych a chronických ochoreniach sprevádzaných zvýšením obsahu imunoglobulínov v krvi (zvyčajne súčasne so zvýšením obsahu γ-globulínov), vrátane infekcií, chronických zápalových procesov v prieduškách, cirhózy pečene, ochorení spojivového tkaniva, malígnych novotvarov, autoimunitných a alergických ochorení.

Zvýšenie frakcie γ-globulínu sa vyskytuje pri ochoreniach sprevádzaných zintenzívnením imunitných procesov, pretože frakcia γ-globulínu pozostáva prevažne z imunoglobulínov: pri chronických infekciách, chronických ochoreniach pečene (chronická hepatitída a cirhóza pečene), autoimunitných ochoreniach (vrátane ochorení spojivového tkaniva - RA, SLE atď.), chronických alergických ochoreniach (bronchiálna astma, recidivujúca urtikária, lieková choroba, atopická dermatitída a ekzém atď.). Zvýšenie frakcie γ-globulínu je možné aj pri pneumónii, najmä dlhotrvajúcej.

Bielkoviny akútnej fázy

Okrem opísaných zmien v proteínových frakciách sa pacienti s pneumóniou vyznačujú zvýšením obsahu tzv. proteínov akútnej fázy zápalu: fibrinogénu, ceruloplazmínu, haptoglobulínu, a2-makroglobulínu, C-reaktívneho proteínu atď., ktoré tiež patria medzi nešpecifické markery zápalového procesu.

Glykoproteíny

Medzi zlúčeniny obsahujúce sacharidy, ktoré sú dôležité v diagnostike, patria glykoproteíny - proteíny obsahujúce relatívne krátke sacharidové reťazce pozostávajúce z 10-20 monosacharidov. Ich koncentrácia v krvi sa tiež výrazne zvyšuje počas zápalových procesov a poškodenia tkaniva (nekrózy).

Sacharidové zložky glykoproteínov, ktorých kvantitatívne stanovenie tvorí základ väčšiny diagnostických testov, zahŕňajú:

1. hexózy (galaktóza, manóza, menej často glukóza);
2. pentózy (xylóza a arabinóza);
3. deoxycukry (fukóza a ramnóza);
4. aminocukry (acetylglukozamín, acetylgalaktozamín);
5. Sialové kyseliny sú deriváty kyseliny neuramínovej (kyselina acetylneuramínová a glykolylneuramínová).

V klinickej praxi sa najčastejšie používajú metódy na stanovenie sialových kyselín a celkového množstva hexóz viazaných na bielkoviny.

Veľký diagnostický význam má aj stanovenie hexóz spojených s takzvanými seromukoidmi. Seromukoidy sú špeciálnou skupinou proteínov obsahujúcich sacharidy, ktoré sa od bežných glykoproteínov líšia schopnosťou dobre sa rozpúšťať v kyseline chloristej. Táto posledná vlastnosť seromukoidov umožňuje ich identifikáciu od iných glykoproteínov obsahujúcich hexózy.

Normálne je celkový obsah hexóz asociovaných s bielkovinami v plazme alebo sére 5,8 – 6,6 mmol/l. Z nich seromukoidy tvoria 1,2 – 1,6 mmol/l. Koncentrácia sialových kyselín v krvi zdravého človeka nepresahuje 2,0 – 2,33 mmol/l. Obsah celkových hexóz asociovaných s bielkovinami, seromukoidov a sialových kyselín sa významne zvyšuje pri akýchkoľvek zápalových procesoch a poškodení tkanív (pneumónia, infarkt myokardu, nádory atď.).

Laktátdehydrogenáza (LDH)

Laktátdehydrogenáza (LDH) (EC 1.1.1.27) je jeden z najdôležitejších bunkových enzýmov zapojených do procesu glykolýzy a katalyzuje reverzibilnú reakciu redukcie kyseliny pyrohroznovej (pyruvátu) na kyselinu mliečnu (laktát).

Ako je známe, pyruvát je konečným produktom glykolýzy. Za aeróbnych podmienok pyruvát podlieha oxidačnej dekarboxylácii, premieňa sa na acetyl-CoA a potom sa oxiduje v cykle trikarboxylových kyselín (Krebsov cyklus), pričom sa uvoľňuje značné množstvo energie. Za anaeróbnych podmienok sa pyruvát redukuje na laktát (kyselinu mliečnu). Túto poslednú reakciu katalyzuje laktátdehydrogenáza. Reakcia je reverzibilná: v prítomnosti O2 sa laktát opäť oxiduje na pyruvát.

Elektroforéza alebo chromatografia dokáže detegovať 5 izoenzýmov LDH, ktoré sa líšia svojimi fyzikálno-chemickými vlastnosťami. Dva najdôležitejšie izoenzýmy sú LDH1 a LDH5. Väčšina orgánov obsahuje kompletnú sadu izoenzýmov LDH vrátane frakcií LDH2, 3 a 4.

Normálne aktivita LDH v krvnom sére nepresahuje 0,8-4,0 mmol/hxl. Akékoľvek poškodenie tkanivových buniek obsahujúcich veľké množstvo LDH, vrátane poškodenia pozorovaného počas pneumónie, vedie k zvýšeniu aktivity LDH a jeho izoenzýmov v krvnom sére.

Nešpecifické biochemické kritériá zápalového procesu u pacientov s pneumóniou sú:

• zvýšenie obsahu alfa a beta globulínov v krvnom sére a pri výraznejšej aktivácii imunitného systému a/alebo chroničnosti procesu - zvýšenie obsahu gama globulínov;
• zvýšené hladiny bielkovín akútnej fázy v krvi: fibrinogén, ceruloplazmín, haptoglobulín, C-reaktívny proteín atď.;
• zvýšenie obsahu celkových hexóz asociovaných s bielkovinami, seromukoidov a sialových kyselín;
• zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy (LDH) a jej izoenzýmov - LDH3.

Testovanie citlivosti na antibiotiká

Stanovenie citlivosti na antibiotiká je založené na hodnotení rastu mikroorganizmov kultivovaných na pevných alebo tekutých živných médiách v prítomnosti antibiotík. Najjednoduchšou metódou je zasiať suspenziu mikroorganizmov izolovanej kultúry na povrch pevného živného média (agaru) v Petriho miskách. Na povrch misiek sa umiestnia disky s antibiotikami v štandardných koncentráciách a inkubujú sa pri teplote 37,5 °C počas 18 hodín. Výsledky sa hodnotia meraním priemeru zóny inhibície mikrobiálneho rastu pomocou pravítka.

Presnejšie údaje je možné získať kvantitatívnymi metódami so stanovením minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) antibiotík. Na tento účel sa pripraví séria dvojnásobných riedení antibiotík v tekutom živnom médiu (bujóne) a pridá sa 0,2 ml suspenzie kultúry študovaných mikroorganizmov v koncentrácii 105 ^-106 mt ^/ ml. Všetky vzorky vrátane kontroly, ktorá neobsahuje antibiotiká, sa inkubujú pri teplote 37,5 °C počas 24 hodín. Minimálna koncentrácia antibiotika v poslednej skúmavke, v ktorej sa pozorovala úplná inhibícia rastu kultúry, zodpovedá MIC liečiva a odráža stupeň citlivosti mikroorganizmov na antibiotikum.

Podľa stupňa citlivosti na antibiotiká sa mikroorganizmy delia do troch skupín:

1. Citlivé - mikroorganizmy, ktorých rast je potlačený pri MIC zodpovedajúcej koncentrácii liečiva v krvnom sére pri použití bežných terapeutických dávok liečiva.
2. Stredne rezistentné - tie kmene mikroorganizmov, ktorých MIC sa dosiahne pri predpisovaní maximálnych terapeutických dávok antibiotík.
3. Rezistentné mikroorganizmy, ktorých rast nie je potlačený maximálnymi povolenými dávkami liekov.

Takéto stanovenie stupňa citlivosti na antibiotiká je možné pri použití kvantitatívnych metód riedenia v tekutých živných médiách. Napriek tomu existuje určitá korelácia medzi hodnotami MIC a veľkosťou zón inhibície mikrobiálneho rastu pri použití papierových diskov s antibiotikami, čo dáva dôvod na použitie tejto jednoduchej a pohodlnej metódy na približný kvantitatívny opis stupňa citlivosti.

Treba však mať na pamäti, že výsledky testov citlivosti na antibiotiká in vitro nie vždy zodpovedajú skutočnej klinickej situácii, najmä v prípade zmiešaných infekcií, zníženej imunologickej reaktivity organizmu, ťažkostí, ktoré vznikajú pri pokuse o izoláciu kultúry hlavného patogénu atď.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy pneumónie je potrebné zohľadniť:

• etiologický variant;
• lokalizácia a prevalencia zápalového procesu (segment, lalok, jednostranná alebo obojstranná lézia);
• závažnosť zápalu pľúc;
• prítomnosť komplikácií;
• fáza ochorenia (vrchol, ústup, zotavenie, predĺžený priebeh);
• sprievodné ochorenia.

Príklady formulácie diagnózy

1. Pneumokoková lobárna pneumónia v dolnom laloku pravých pľúc, ťažký priebeh, akútna fáza. Akútne subkompenzované respiračné zlyhanie.
2. Streptokoková pneumónia v segmentoch 6, 8, 10 pravej pľúcnej pneumónie, stredná závažnosť, akútna fáza. Počiatočné štádium akútneho respiračného zlyhania. Exsudatívna pleuritída.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]