Diagnostika Icenko-Cushingovej choroby

Diagnóza Itsenko-Cushingovej choroby sa stanovuje na základe klinických, rádiologických a laboratórnych údajov.

Röntgenové vyšetrovacie metódy majú v diagnostike veľký význam. Pomáhajú odhaliť skeletálnu osteoporózu rôzneho stupňa závažnosti (u 95 % pacientov). Veľkosť sella turcica môže nepriamo charakterizovať morfologický stav hypofýzy, jej veľkosť. Pri mikroadenómoch hypofýzy (približne 10 % všetkých prípadov) sa sella zväčšuje. Mikroadenómy možno zistiť počítačovou tomografiou a magnetickou rezonanciou (60 % prípadov) a chirurgickou adenomektómiou (90 % prípadov).

Röntgenové vyšetrenia nadobličiek sa vykonávajú rôznymi metódami: kyslíkovou suprarádiografiou, angiografiou, počítačovou tomografiou a magnetickou rezonanciou. Suprarádiografia vykonávaná za podmienok pneumoperitonea je najdostupnejšou metódou vizualizácie nadobličiek, ale často je ťažké posúdiť ich skutočné zväčšenie, pretože sú obklopené hustou vrstvou tukového tkaniva. Angiografické vyšetrenie nadobličiek so súčasným stanovením obsahu hormónov v krvi odobratej z nadobličkových žíl poskytuje spoľahlivé informácie o funkčnom stave týchto žliaz. Táto invazívna metóda však nie je vždy bezpečná pre pacientov s Itsenko-Cushingovou chorobou.

Vizualizácia nadobličiek pomocou počítačovej tomografie nám umožňuje určiť ich tvar, veľkosť a štruktúru. Táto metóda má veľký potenciál a možno ju bez rizika použiť u ťažko chorých pacientov a v prípadoch, keď sú iné metódy kontraindikované. Pri Itsenko-Cushingovej chorobe sa hyperplázia nadobličiek zistí vo viac ako polovici prípadov. Počítačová tomografia umožňuje zistiť jednotlivé alebo viacnásobné adenómy (sekundárna makroadenomatóza) s hrúbkou 0,3-1 cm alebo na okraji nadobličky. V prípadoch, keď nadobličky nie sú zväčšené, sa zaznamená zvýšenie hustoty jednej alebo oboch nadobličiek.

Ultrazvuková tomografia je jednoduché, neinvazívne vyšetrenie nadobličiek, ale nie vždy je možné pomocou tejto metódy spoľahlivo odhaliť zväčšenie žliaz s ich hyperfunkciou.

Pri rádioizotopovom zobrazovaní sa na získanie rádioizotopového obrazu nadobličiek používa metóda s použitím intravenózneho podania 19-jódom značeného cholesterolu ^131I. Rádioizotopové zobrazovanie nadobličiek umožňuje objasniť ich bilaterálnu hyperpláziu v prípade Itsenko-Cushingovej choroby vďaka zvýšenej akumulácii izotopu. V prípadoch nádorov (glukosterón) sa získa obraz iba žľazy, v ktorej sa nádor nachádza, pretože protiľahlá nadoblička je atrofovaná.

Na štúdium funkcie hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému sa používajú rádioimunitné metódy stanovenia obsahu hormónov v krvi a moči. Pri Itsenko-Cushingovej chorobe je obsah kortizolu a ACTH v krvi zvýšený a dochádza k porušeniu rytmu ich sekrécie (neexistujú nočné hladiny znížených hormónov). Rýchlosť produkcie kortizolu kôrou nadobličiek u pacientov sa v porovnaní so zdravými ľuďmi zvyšuje 4-5-krát.

Najpoužívanejšou metódou v klinike je stanovenie denného vylučovania 17-oxykortikosteroidov (17-OCS) močom - kortizolu, kortizónu a ich metabolitov a neutrálnych 17-ketosteroidov (17-KS) - dehydroepiandrosterónu, androsterónu a etiocholanolónu. Vylučovanie 17-OCS močom je pri Itsenko-Cushingovej chorobe vždy zvýšené. Stanovenie frakcií 17-OCS u pacientov s Itsenko-Cushingovou chorobou ukázalo, že obsah voľného kortizolu v moči je výrazne vyšší ako u zdravých ľudí. Obsah 17-KS pri hyperplázii kôry nadobličiek je buď zvýšený, alebo v normálnom rozmedzí, hladina testosterónu u žien sa zvyšuje.

Obsah 17-OCS v moči sa stanovuje pred a po podaní ACTH, metopirónu, dexametazónu a CRH. U pacientov s Itsenko-Cushingovou chorobou podávanie ACTH, metopirónu a CRH zvyšuje vylučovanie 17-OCS 2-3-krát v porovnaní s počiatočnou hladinou, na rozdiel od pacientov s nádormi kôry nadobličiek. Dexametazónový test je založený na inhibícii sekrécie ACTH vysokými koncentráciami kortikosteroidov v krvi podľa princípu mechanizmu spätnej väzby. Dexametazón sa predpisuje v dávke 2 mg každých 6 hodín počas 2 dní. V prípade Itsenko-Cushingovej choroby sa pozoruje pokles vylučovania 17-OCS o viac ako 50 % a s nádormi sa nemení.

Diferenciálna diagnostika Itsenko-Cushingovej choroby. Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť s Itsenko-Cushingovým syndrómom spôsobeným nádorom kôry nadobličiek (kortikosteróm) alebo nádormi produkujúcimi látky podobné ACTH, alebo dyspláziou kôry nadobličiek pozorovanou v dospievaní a mladej dospelosti; s funkčným hyperkorticizmom pri dyspituitarizme pubertálno-adolescentného obdobia a s obezitou, ktorá sa vyskytuje s hypertenziou, striami, poruchami metabolizmu sacharidov a u žien s poruchami menštruačného cyklu. Funkčný hyperkorticizmus sa môže pozorovať pri alkoholizme a tehotenstve.

Itsenko-Cushingov syndróm sa svojimi klinickými prejavmi nelíši od samotného ochorenia, preto majú pri diagnostike týchto ochorení veľký význam röntgenové vyšetrenia a skenovanie nadobličiek, ako aj funkčné testy s ACTH, CRH, metopirónom a dexametazónom. Röntgenové a rádioizotopové metódy umožňujú určiť lokalizáciu nádoru, čo je dôležité pre chirurgickú metódu liečby. Testy s ACTH, metopirónom, dexametazónom a CRH nevedú k zmene obsahu 17-OCS v moči, pretože produkcia hormónov nádorom nezávisí od hypotalamo-hypofyzárneho vzťahu.

Najťažšia je diagnostika syndrómu spôsobeného nádormi extraadrenálnej a extrahypofyzárnej lokalizácie. Niekedy röntgenová metóda umožňuje detekciu nádoru jednej alebo druhej lokalizácie, napríklad mediastina a pľúc.

Hyperkorticizmus, ktorý sa pozoruje v mladom veku, by sa mal odlišovať od Itsenko-Cushingovej choroby. Boli opísané tzv. familiárne formy charakterizované nodulárnou dyspláziou nadobličiek a zníženou sekréciou ACTH. Medzi hlavné prejavy ochorenia patrí výrazná osteoporóza, nízky vzrast, oneskorený pohlavný vývoj a oneskorenie kostného veku od skutočného veku. Pri skúmaní funkcie hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému sa zisťuje vysoká hladina kortizolu v plazme počas dňa a znížený obsah ACTH, absencia reakcie kôry nadobličiek na podanie ACTH, metopirónu a dexametazónu, čo naznačuje autonómiu sekrécie hormónov kôrou nadobličiek. Predpokladá sa, že táto forma syndrómu je spojená s vrodenou chybou.

Funkčný hyperkorticizmus, ktorý sa vyvíja u pacientov s obezitou, juvenilným dyspituitarizmom, tehotných žien a ľudí trpiacich chronickým alkoholizmom, by sa mal tiež odlišovať od Itsenko-Cushingovej choroby a syndrómu.

Od Itsenko-Cushingovej choroby sa líši aj pubertálno-juvenilný dyspituitarizmus, ktorý sa prejavuje dysfunkciou hypotalamo-hypofyzárneho systému. Vyznačuje sa rovnomernou obezitou, ružovými, tenkými striami, arteriálnou hypertenziou, najčastejšie prechodnou. Strie a hypertenzia môžu spontánne alebo s úbytkom hmotnosti vymiznúť. Na rozdiel od Itsenko-Cushingovej choroby sú pacienti vždy normálnej alebo vysokej postavy. Pri ochorení nedochádza k zmenám v štruktúre kostí, diferenciácia a rast kostry sú zrýchlené. To všetko naznačuje prevahu anabolických procesov pri dyspituitarizme, zatiaľ čo pri Itsenko-Cushingovej chorobe a syndróme, ktoré sa vyvinuli v puberte, prevládajú katabolické procesy: oneskorený rast a vývoj kostry, pomalá osifikácia „rastových zón“, atrofia svalového aparátu. Pri dyspituitarizme je normálna alebo mierne zvýšená rýchlosť sekrécie kortizolu, nedochádza k zvýšeniu obsahu nezmeneného kortizolu v moči a po podaní malých dávok dexametazónu (8 mg lieku počas 2 dní) dochádza k poklesu 17-OCS.

U dospelých by sa mala Itsenko-Cushingova choroba odlišovať od komplexu symptómov charakterizovaného obezitou a striami. V dôsledku výrazného nárastu telesnej hmotnosti u pacientov dochádza k narušeniu metabolizmu sacharidov a rozvíja sa hypertenzný syndróm. Treba zdôrazniť, že osteoporóza sa pri tomto ochorení, na rozdiel od Itsenko-Cushingovej choroby, nikdy nezistí. Pri stanovovaní diagnózy má zásadný význam určenie funkcie kôry nadobličiek. Pri obezite majú pacienti 1,5-2-násobne zvýšenú dennú mieru sekrécie kortizolu kôrou nadobličiek v porovnaní so zdravými ľuďmi s normálnou telesnou hmotnosťou. Zaznamenáva sa však normálna reakcia na malý dexametazónový test, ktorý spolu s ďalšími príznakmi vylučuje Itsenko-Cushingovu chorobu. Hyperkorticizmus pri obezite sa nazýva aj reaktívny, pretože so znížením telesnej hmotnosti sa funkcia nadobličiek normalizuje.

Počas tehotenstva sa zvyčajne zvyšuje funkcia hypofyzárno-nadobličkového systému. Ukázalo sa, že stredný lalok hypofýzy, ktorý u dospelých funguje zle, sa počas tehotenstva zväčšuje na objeme a zvyšuje sa sekrécia ACTH. Príznaky hyperkorticizmu u tehotných žien sa neprejavujú, pretože nadbytok kortizolu sa ukladá v dôsledku zvýšenej sekrécie proteínu transkortínu, ktorý viaže glukokortikoidy. Veľmi zriedkavo sa po pôrode môžu pozorovať neúplné prejavy hyperkorticizmu, ktoré sa spravidla môžu samy ustúpiť.

Chronický alkoholizmus spôsobuje rozvoj tzv. falošného hyperkorticizmu s klinickými prejavmi Itsenko-Cushingovej choroby. Výskyt hyperkorticizmu v týchto prípadoch je spojený s dysfunkciou pečene a perverzným metabolizmom hormónov. Okrem toho je možné, že metabolity alkoholu môžu stimulovať funkciu kôry nadobličiek a meniť koncentrácie biogénnych amínov v mozgu, ktoré sa podieľajú na regulácii sekrécie ACTH hypofýzou. Odmietnutie alkoholu je niekedy sprevádzané znížením príznakov hyperkorticizmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]