Diagnostika diabetickej nohy

Včasná diagnostika počiatočných príznakov poškodenia periférneho nervového systému, cievneho systému, mäkkých tkanív a kostných štruktúr dolných končatín je zameraná na prevenciu amputácií u pacientov s diabetes mellitus.

Na vykonanie úvodného diagnostického vyhľadávania často postačuje všeobecné klinické vyšetrenie a minimálny súbor inštrumentálnych diagnostických metód, ktoré pomôžu určiť stav periférnej inervácie a hlavného arteriálneho prietoku krvi.

Povinné vyšetrovacie metódy v ambulantnom prostredí:

• zber sťažností a anamnézy;
• vyšetrenie a palpácia dolných končatín;
• stanovenie citlivosti na bolesť, hmat, teplotu a vibrácie;
• stanovenie LPI;
• bakteriologické vyšetrenie exsudátu z rany a tkaniva vredu so stanovením mikrobiálneho spektra a citlivosti mikroorganizmov na antibakteriálne látky;
• všeobecné klinické a biochemické krvné testy;
• koagulogram;
• Röntgenové vyšetrenie chodidla v prítomnosti ulcerózneho defektu, opuchu, hyperémie.

Diagnostické hľadanie by malo začať objasnením sťažností pacienta a zhromaždením anamnézy. Je potrebné venovať pozornosť takým sťažnostiam, ako je bolesť nôh, jej povaha a súvislosť s fyzickou aktivitou, chlad nôh a parestézia, opuch dolných končatín, subjektívne prejavy dekompenzácie metabolizmu sacharidov, zvýšená telesná teplota, prítomnosť ulceróznych defektov a deformácií nôh a členkových kĺbov. Pri zhromažďovaní anamnézy by sa mala venovať osobitná pozornosť trvaniu a charakteru priebehu základného ochorenia, prítomnosti ulceróznych defektov nôh a holení v minulosti, možným sprievodným ochoreniam, ktoré ovplyvňujú rozvoj syndrómu diabetickej nohy. Dôležitá je rodinná anamnéza pacienta a jeho súčasné životné podmienky. Už na základe sťažností a anamnézy je možné vytvoriť si prvý dojem o tom, či je pacient ohrozený rozvojom syndrómu diabetickej nohy.

Najčastejšie sťažnosti spojené so syndrómom diabetickej nohy sú:

• znecitlivenie prstov a nôh;
• bolesť (zvyčajne mierna, ale u pacienta spôsobuje pocit úzkosti a strachu);
• slabosť a únava v nohách;
• kŕče v lýtkových svaloch;
• parestézia;
• zmena tvaru chodidiel.

Ďalšou fázou diagnostického vyhľadávania je vyšetrenie dolných končatín pacienta v dobre osvetlenej miestnosti. Je potrebné vyšetriť nielen dorzálny, ale aj plantárny povrch chodidiel, medziprstové priestory. Vyšetrenie a palpácia dolných končatín umožnia lekárovi vytvoriť si predstavu o prítomnosti deformácií a ich povahe, farbe, turgore a teplote kože, prítomnosti ulceróznych defektov, ich veľkosti, lokalizácii a stave okolitých tkanív, pulzácii periférnych tepien.

Na posúdenie závažnosti distálnej pelineuropatie sa skúmajú rôzne typy citlivosti. Na tento účel sa používajú nasledujúce nástroje:

• na posúdenie hmatovej citlivosti - monofil s hmotnosťou 10 g;
• na posúdenie citlivosti na vibrácie - odstupňovaná ladiaca vidlica;
• Na posúdenie teplotnej citlivosti - dve sklenené skúmavky naplnené teplou a studenou vodou alebo valec vyrobený z dvoch materiálov s konštantným teplotným rozdielom („typ-therm“).

Absencia pulzácie v artériách chodidiel počas palpácie diktuje potrebu ultrazvukového Dopplerovho vyšetrenia s meraním ABI pomocou prenosného Dopplerovho prístroja a sfygmomanometra. Manžeta manometra sa aplikuje na strednú tretinu holene. Dopplerov senzor sa inštaluje do projekčného bodu zadnej tibiálnej artérie alebo dorzálnej artérie nohy. Systolický krvný tlak sa meria v jednej z uvedených artérií. Potom sa štandardnou metódou meria systolický krvný tlak v brachiálnej artérii. ABI sa vypočíta ako pomer systolického krvného tlaku v artérii dolnej končatiny k systolickému krvnému tlaku v brachiálnej artérii. Normálne je ABI 0,8-1. Pokles tohto ukazovateľa pod 0,8 naznačuje, že pacient má obliterujúce ochorenie artérií dolných končatín. Zvýšenie ABI na 1,2 a viac naznačuje ťažkú diabetickú neuropatiu a Monkebergovu mediokalcinózu.

Hodnotenie stavu kostných štruktúr chodidla a detekcia príznakov diabetickej osteoartropatie sú založené na rádiografii chodidiel a členkových kĺbov. Pre väčšiu informáciu sa rádiografia chodidiel vykonáva v dvoch projekciách: priamej a laterálnej.

Povinné vyšetrovacie metódy v špecializovanej nemocnici:

• zber sťažností a anamnézy;
• vyšetrenie a palpácia dolných končatín
• stanovenie citlivosti na bolesť, hmat, teplotu a vibrácie;
• stanovenie LPI;
• bakteriologické vyšetrenie exsudátu z rany a tkaniva vredu so stanovením mikrobiálneho spektra a citlivosti mikroorganizmov na antibakteriálne látky;
• stanovenie veľkosti a hĺbky vredového defektu;
• duplexné skenovanie artérií na určenie stupňa a rozsahu okluzívnych lézií (pri výbere metódy cievnej rekonštrukcie - rádiokontrastná angiografia);
• transkutánne stanovenie saturácie tkaniva kyslíkom (oxymetria) na detekciu ischémie a jej závažnosti;
• Röntgenové vyšetrenie, počítačová tomografia a/alebo magnetická rezonancia (MRI) kostných štruktúr dolných končatín na identifikáciu príznakov osteomyelitídy, prítomnosti hlbokého infekčného procesu v tkanivách chodidla;
• všeobecné klinické a biochemické krvné testy (lipidové spektrum, celkový proteín, albumín, kreatinín, draslík, alkalická fosfatáza, ionizovaný vápnik, kostný izoenzým alkalická fosfatáza) na stanovenie závažnosti aterosklerotického procesu, diabetickej nefropatie, resorpcie kostí a osteosyntézy;
• koagulogram,
• posúdenie stavu fundusu.

Na určenie závažnosti syndrómu diabetickej nohy je dôležité dôkladne posúdiť hĺbku vredového defektu, prítomnosť dutín a stav okolitých tkanív. Na to je potrebné zmerať plochu a hĺbku trofického vredu, vykonať bakteriologické vyšetrenie výtoku z rany a mäkkých tkanív. Materiál na vyšetrenie by sa nemal odoberať z povrchu vredového defektu, ale z hĺbky postihnutých tkanív.

Na vykonanie kvalifikovanej štúdie je potrebné starostlivo dodržiavať pravidlá zberu a prepravy materiálu.

Prítomnosť lézií kostných štruktúr u pacientov s rôznymi klinickými formami syndrómu diabetickej nohy určuje relevantnosť vykonania vyšetrenia zameraného na overenie pôvodu kostnej patológie a určenie taktiky jej liečby. Na tento účel je možné okrem tradičnej rádiografie vykonať aj MRI, CT a osteoscintigrafiu.

Závažná deformácia chodidla u pacientov s diabetickou osteoartropatiou vedie k tvorbe atypických oblastí nadmerného zaťaženia na plantárnej ploche. Identifikácia oblastí má veľký význam pre vývoj opatrení na prevenciu recidívy ulceróznych defektov. Metóda počítačovej pedobarografie umožňuje správne vybrať ortopedické pomôcky a vyhodnotiť účinnosť ich použitia.

Diferenciálna diagnostika syndrómu diabetickej nohy

Diferenciálna diagnostika sa zvyčajne vykonáva medzi ischemickými a angiopatickými vredmi. Nediabetické vredy majú atypickú lokalizáciu, nie sú spojené s oblasťami nadmerného tlaku na chodidlo. Okrem diabetes mellitus sa neuroosteoartropatia vyskytuje aj pri niektorých systémových ochoreniach: terciárny syfilis, syringomyelia, lepra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]