Diagnostika Barrettovho pažeráka

Včasná diagnostika Barrettovho pažeráka doteraz predstavovala značné ťažkosti.

V niektorých prípadoch sa pri vyšetrení pacientov s Barrettovým pažerákom vykonáva ezofageálna manometria, ktorá umožňuje zistiť pokles tlaku v dolnom pažerákovom zvierači. Možnosti endoskopického ultrazvukového skenovania pažeráka pri diagnostike Barrettovho pažeráka ešte nie sú jasné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Endoskopická diagnostika Barrettovho pažeráka

Medzi objektívnymi metódami diagnostiky Barrettovho pažeráka v súčasnosti zaujíma významné miesto ezofagoskopia s cielenou ezofagobiopsiou sliznice. Podľa endoskopických štúdií farba sliznice pažeráka do značnej miery závisí od intenzity jej osvetlenia, avšak nezmenená sliznica pažeráka je často bledá s mierne ružovým odtieňom; záhyby strednej veľkosti sa dobre narovnajú, keď je pažerák naplnený vzduchom.

Ako ukázali naše pozorovania, Barrettov pažerák sa s najväčšou pravdepodobnosťou zistí na základe vizuálneho vyšetrenia endofibroskopom v nasledujúcich prípadoch:

• v prítomnosti viac či menej červenkastého alebo jasnoružového sfarbenia sliznice terminálnej časti pažeráka, rôznej dĺžky, v proximálnom smere 2-4 cm od kardiálnej ružice vo forme súvislého, viac či menej kruhovo umiestneného úseku sliznice alebo vo forme červenkastých „jazykov“ rôznej dĺžky, podobného sfarbenia, lokalizovaných proximálne od kardiálnej ružice a ďalej v proximálnom smere, postupne sa zmenšujúcich v priečnych rozmeroch, medzi ktorými a proximálne je viditeľná bledá, nezmenená sliznica pažeráka s lesklým povrchom;
• v prítomnosti vredu pažeráka, obklopeného okrajom červenkastej alebo ružovej sliznice, ktorej šírka sa môže meniť na pozadí bledého, lesklého povrchu sliznice pažeráka;
• ako sa stav mení, epitel sa stáva čoraz ružovkastočervenejším (neskôr červeným) a objavuje sa „zamatová“ a riedka sliznica.

V takýchto prípadoch je hranica medzi sliznicami rôznych štruktúr ľahko rozlíšiteľná (najmä pri absencii výrazných zápalových zmien). Kombinácia vyššie uvedených symptómov je možná.

Je zvykom rozlišovať medzi dlhými a krátkymi segmentmi „jazykov“ metaplastického epitelu terminálnej časti pažeráka, v proximálnom smere od kardiálnej ružice viac ako 3 cm a menej. U pacientov s dlhými červenými „jazykmi“ sliznice pažeráka sa podľa údajov pH-metrie častejšie zisťuje hypersekrécia kyseliny vylučovanej žalúdkom a u pacientov s krátkymi „jazykmi“ - znížená alebo normálna tvorba kyseliny v žalúdku.

Vo všeobecnosti by sa s vyššie uvedenými príznakmi malo zaobchádzať s určitou opatrnosťou. Opakovane sme pozorovali, že pri úspešnej liečbe pacientov tieto „jazyky“ u niektorých pacientov zmizli pomerne rýchlo (často do 3 – 4 týždňov); v takýchto prípadoch histologické vyšetrenie bioptického materiálu tiež nepreukázalo žiadne údaje v prospech Barrettovho pažeráka. Preto iba dlhodobé pozorovanie pacientov počas liečby a viacnásobné cielené ezofagobiopsie nám umožnia preukázať alebo vylúčiť prítomnosť takéhoto ochorenia, ako je Barrettov pažerák.

Hranica medzi jednoduchým cylindrickým epitelom žalúdka a vrstevnatým dlaždicovým epitelom pažeráka, tzv. Z-línia, je u niektorých pacientov trochu „posunutá“ v proximálnom smere. Preto detekcia žalúdočného epitelu v terminálnej časti pažeráka u takýchto pacientov menej ako 2 cm proximálne od Z-línie ešte nie je indikátorom prítomnosti Barrettovho pažeráka. Názor niektorých výskumníkov na vhodnosť kruhových viacnásobných cielených ezofagobiopsií sliznice v prípade podozrenia na Barrettov pažerák (najmenej 4 fragmenty vo vzdialenosti približne 2 cm od seba) 2-4 cm proximálne od horného okraja žalúdočných záhybov, ktoré sú zvyčajne jasne viditeľné cez endofibroskop, je celkom opodstatnený. Iba detekcia pohárikovitých buniek v metaplastickom cylindrickom epiteli lokalizovanom v distálnej časti pažeráka môže slúžiť ako presvedčivé kritérium pre prítomnosť Barrettovho pažeráka.

Endoskopický obraz sliznice pažeráka pri refluxnej ezofagitíde u pacientov s GERD je dosť variabilný. Je to do značnej miery spôsobené stavom pacientov počas endoskopie a schopnosťou endoskopistu opísať zistené zmeny v sliznici pažeráka, prítomnosťou mnohých klasifikácií GERD, ktorých jednotlivé štádiá sa často od seba výrazne líšia. Endoskopický obraz stavu sliznice pažeráka závisí podľa našich pozorovaní od intenzity a prevalencie difúznych zápalových zmien, prítomnosti erózií, vredov a/alebo striktúr pažeráka, ich závažnosti (aj u toho istého pacienta počas obdobia zlepšenia a/alebo zhoršenia jeho stavu), ako aj od osvetlenia sliznice počas endoskopického vyšetrenia pacientov. V niektorých prípadoch môžu endoskopické príznaky ezofagitídy zahŕňať opuch sliznice pažeráka s ložiskami hyperémie (aj vo forme červených škvŕn rôznych veľkostí a dĺžok); pri závažnejšej ezofagitíde sú na pozadí povrchového belavého povlaku (nekrózy) viditeľné hyperemické pruhy nerovnomernej šírky a smerujúce pozdĺžne; pri stredne závažnej ezofagitíde môžu byť viditeľné biele pramene (pruhy) nerovnomernej veľkosti, medzi ktorými je jasne viditeľné výraznejšie poškodenie sliznice pažeráka; pri závažnej ezofagitíde sivobiela nekróza sliznice so zúžením lúmenu pažeráka alebo bez neho. V závažnejších prípadoch môže byť sliznica pažeráka pokrytá „škvrnitou“ nekrotickou pseudomembránou, ktorá sa dá ľahko odstrániť a pod ktorou je odkrytý krvácajúci povrch. Takéto zmeny sliznice pažeráka sú veľmi podobné patologickým zmenám, ktoré sa vyskytujú pri ulceróznej kolitíde.

Rozsah metaplázie v Barrettovom pažeráku je priamo úmerný času, kedy je pH pažeráka nižšie ako 4. Nie je však jasné, či predchádzajúca liečba inhibujúca kyselinu ovplyvňuje rozsah predtým diagnostikovaného Barrettovho pažeráka.

Na základe výsledkov štúdie počítačovej databázy Ministerstva pre vojnových veteránov a prospektívne vybraných pacientov s Barrettovým pažerákom, ktorí boli predtým liečení liekmi inhibujúcimi kyselinu pred detekciou Barrettového pažeráka, a pacientov, ktorí takúto liečbu nedostávali, sa podľa endoskopických údajov porovnania dĺžky Barrettového pažeráka zistilo, že jeho priemerná dĺžka v čase primárnej diagnózy bola 4,4 cm. Spomedzi týchto pacientov bolo 139 (41 %) predtým liečených antagonistami H2-receptorov alebo inhibítormi protónovej pumpy (41 pacientov bolo liečených oboma liekmi) a 201 pacientov (59 %) neužívalo ani jeden z týchto liekov pred detekciou Barrettového pažeráka. Priemerná dĺžka Barrettového pažeráka bola významne kratšia u pacientov predtým liečených inhibítormi protónovej pumpy (3,4 cm) alebo inhibítormi protónovej pumpy v kombinácii s antagonistami histamínových H2-receptorov (3,1 cm) v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávali žiadnu z vyššie uvedených liekov (4,8 cm). Na základe štúdie autori naznačujú, že použitie terapie inhibujúcej kyselinu súvisí s predchádzajúcou možnou dĺžkou novodiagnostikovaného Barrettovho pažeráka pri GERD. Táto skutočnosť nezávisí od roku diagnózy (1981 – 2000) ani od demografických parametrov pacientov (vek, pohlavie, etnická príslušnosť, prítomnosť črevnej metaplázie). Na potvrdenie získaných údajov však autori tejto správy považujú za potrebné vykonať ďalšie štúdie.

Počas ezofagoskopie vznikajú určité ťažkosti pri vykonávaní cielenej ezofagobiopsie (zvýšená peristaltika pažeráka, výrazný gastroezofageálny reflux, malé veľkosti bioptických klieští, ktoré umožňujú získať len malé množstvo materiálu na histologické vyšetrenie, nepokojné správanie pacienta).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferenciálna diagnostika Barrettovho pažeráka

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky nezmenenej sliznice pažeráka so sliznicou považovanou za charakteristickú pre Barrettov pažerák je potrebné vziať do úvahy, že aj za normálnych podmienok je sliznica žalúdka u niektorých pacientov trochu posunutá do distálnej časti pažeráka, preto detekcia epitelu podobného farbe ako žalúdočný epitel u takýchto pacientov ešte nie je indikátorom prítomnosti Barrettovho pažeráka (v takýchto prípadoch sa na objasnenie diagnózy odporúča vykonať viacnásobné cielené biopsie s následným histologickým vyšetrením získaných fragmentov sliznice).

Zaznamenala sa často vyskytujúca sa nerovnomernosť („bodovitý vzhľad“) v umiestnení oblastí metaplázie a dysplázie na sliznici pažeráka, v dôsledku čoho sa v niektorých prípadoch biopsia týchto oblastí nevykonáva. Ak sa počas biopsie získajú malé fragmenty sliznice, často vznikajú ťažkosti s ich interpretáciou.

Pri hodnotení bioptického materiálu, ako ukázali pozorovania, je potrebné rozlišovať medzi neoplastickou transformáciou a reaktívnymi a regeneračnými zmenami v sliznici. V pochybných prípadoch sa navrhuje rozlišovať medzi takouto dyspláziou ako „neurčitou“ na rozdiel od dysplázie vysokého a nízkeho stupňa a samozrejme, takýchto pacientov dynamicky sledovať.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]