Rakovina prostaty (rakovina prostaty) - diagnostika

V súčasnosti optimálny diagnostický proces pre včasnú a teda aj správnu diagnostiku rakoviny prostaty zahŕňa digitálne rektálne vyšetrenie, stanovenie aktivity sérového PSA a jeho derivátov.

Ultrazvuk prostaty (transrektálny, transabdominálny) a transrektálna multifokálna biopsia prostaty. Presné klinické stanovenie štádia je nevyhnutné pre výber optimálnej liečebnej stratégie u pacientov s rakovinou prostaty a pomáha určiť jej pravdepodobný výsledok. Diagnostické metódy, ktoré pomáhajú pri štúdiu prevalencie ochorenia. digitálne rektálne vyšetrenie, stanovenie hladín PSA a diferenciácie nádoru, rádiodiagnostika rakoviny prostaty a panvová lymfadenektómia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitálne rektálne vyšetrenie

Digitálne rektálne vyšetrenie je základnou diagnostickou technikou pre počiatočné vyšetrenie pacientov s adenómom prostaty. Jeho jednoduchosť použitia je kombinovaná s pomerne nízkou presnosťou stanovenia štádia prevalencie nádorového procesu. Digitálne rektálne vyšetrenie pomáha identifikovať až 50,0 % nádorov s extrakapsulárnym rastom. Približne polovica prípadov lokalizovaného karcinómu prostaty je podľa digitálneho rektálneho vyšetrenia intraoperačne stagovaná do T3 a dokonca aj T4, čo znižuje hodnotu tejto techniky. Napriek tomu jednoduchosť a nízke náklady robia digitálne rektálne vyšetrenie nevyhnutným ako v primárnej diagnostike, tak aj pri následnom stagingu, najmä v kombinácii s inými metódami. Sérový prostatický špecifický antigén PSA je serínová proteáza produkovaná takmer výlučne epitelom prostaty. Maximálna normálna hodnota PSA je 4,0 ng/ml. Nedávne štúdie naznačujú pomerne vysokú frekvenciu detekcie klinicky významných prípadov rakoviny prostaty (až 26,9 %) pri nižších hodnotách PSA. V tomto ohľade väčšina zahraničných autorov odporúča vykonať biopsiu prostaty, keď hladina PSA stúpne nad 2 ng/ml.

Hladina PSA vo všeobecnosti odráža prevalenciu a priamo súvisí s patologickým štádiom a objemom nádoru. Mnohí výskumníci poznamenávajú jasnú koreláciu medzi predoperačnými hladinami PSA v sére a frekvenciou extrakapsulárneho rozšírenia. Ukázalo sa, že u pacientov s hladinou PSA vyššou ako 10,0 ng/ml existuje významné riziko extrakapsulárneho rozšírenia. V tejto kategórii pacientov je pravdepodobnosť extraprostatického šírenia nádoru približne 2-krát vyššia v porovnaní s pacientmi s hladinou PSA nižšou ako 10,0 ng/ml. Okrem toho 20 % mužov s hladinou PSA vyššou ako 20,0 ng/ml a 75 % s hladinou vyššou ako 50 ng/ml má lézie regionálnych panvových lymfatických uzlín. Hladina PSA vyššia ako 50 ng/ml je spojená s vysokým rizikom diseminovaného procesu a viac ako 100 ng/ml vždy naznačuje vzdialené metastázy.

Keďže hladina PSA závisí od množstva sprievodných ochorení žľazy (prostatitída, adenóm) a stupňa diferenciácie nádoru, musí sa hodnotiť v kombinácii s ďalšími ukazovateľmi.

Na zvýšenie špecifickosti tejto diagnostiky rakoviny prostaty (rakoviny prostaty) sa navrhujú rôzne parametre (deriváty) PSA, z ktorých veľký klinický význam majú: pomer voľného a celkového PSA (f/t-PSA), úroveň ročného rastu PSA, hodnota hustoty PSA prostaty a prechodnej zóny, vekové normy a obdobie zdvojnásobenia hladiny PSA. Najväčší klinický význam má stanovenie koeficientu pomeru voľného a viazaného PSA (f/t-PSA). Ak takýto pomer nepresiahne 7 – 10 %, hovoríme najmä o rakovine, zatiaľ čo keď koeficient dosiahne 25 %, môžeme s istotou hovoriť o adenóme prostaty. Hustota PSA je pomer hladiny PSA v sére k objemu prostaty. Hodnoty vypočítanej hodnoty presahujúce 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾ naznačujú rakovinu prostaty. Ročný nárast hladiny PSA s po sebe idúcimi meraniami o viac ako 0,75 ng/ml tiež znamená malígny proces. Špecifickosť tohto indikátora je však pomerne nízka kvôli použitiu testovacích systémov s rôznou prahovou citlivosťou.

Využitie najnovších poznatkov molekulárnej biológie nám umožňuje objaviť a zaviesť do klinickej praxe nové nádorové markery, ktoré majú vyššiu citlivosť a špecificitu v porovnaní s PSA. Medzi možné alternatívy možno vyzdvihnúť stanovenie hepsínu, NMP 48 a radu ďalších. Za jeden z najsľubnejších biomarkerov sa považuje PSA3 (DD3), ktorý je možné stanoviť v moči po digitálnom rektálnom vyšetrení prostaty. Citlivosť a špecificita tejto metódy je 74 %, respektíve 91 %, čo má osobitný význam v skupine pacientov s PSA pod 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsia prostaty

Biopsia prostaty je dôležitou a nevyhnutnou fázou v procese diagnostiky rakoviny prostaty. Nielenže poskytuje histologické overenie diagnózy, ale umožňuje aj posúdiť prevalenciu nádoru a jeho veľkosť, stupeň diferenciácie a charakter rastu. Tieto údaje majú rozhodujúci vplyv na určenie klinického štádia ochorenia a prognózy pre konkrétneho pacienta, ako aj na výber liečebnej metódy.

V súčasnosti akceptovanou metódou je transrektálna multifokálna biopsia pod ultrazvukovou kontrolou pomocou špeciálnej tenkej automatickej ihly. Predtým široko používaná aspiračná biopsia, ktorá umožňovala iba potvrdenie existencie nádoru, ale neposkytovala spoľahlivé informácie o histologickej štruktúre, sa používa čoraz menej.

Zavedením stanovenia sérového PSA do klinickej praxe sa rozšírili indikácie na vykonanie biopsie.

Štandardné indikácie:

• zvýšenie hladiny PSA nad vekovú normu: prahová hodnota sa považuje za 4 ng/ml, ale u pacientov mladších ako 50 rokov sa tento limit znižuje na 2,5 ng/ml;
• hrčka zistená v prostate počas digitálneho rektálneho vyšetrenia;
• hypoechoické ložiská zistené pomocou TRUS;
• potreba objasniť štádium ochorenia a určiť metódu liečby potvrdenej rakoviny prostaty pri absencii dostatočných údajov (po TUR, otvorenej adenomektómii), ako aj počas pozorovania po rádioterapii, ak existuje podozrenie na relaps ochorenia.

Kontraindikácie pre biopsiu môžu zahŕňať výrazné hemoroidy, ktoré sťažujú zavedenie ultrazvukovej sondy do konečníka, proktitídu, závažný celkový stav pacienta, exacerbáciu infekčných ochorení, horúčku a užívanie liekov, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi.

Hlavným technickým princípom je systematické vykonávanie biopsie, t. j. tkanivové stĺpce sa odoberajú nielen z podozrivých oblastí, ale rovnomerne z celej periférnej zóny. V súčasnosti je štandardom stále šesťpolová (sextantová) bioptická schéma, pri ktorej sa z periférnej zóny každého laloku prostaty odoberajú tri tkanivové stĺpce: z bazálnej, strednej (medzi bázou a vrcholom) a apikálnej časti žľazy. Stĺpce sa získavajú osou uhla medzi vertikálou a priamkou prechádzajúcou pozdĺž okraja prostaty v transverzálnej rovine skenovania. Ďalšie stĺpce sa odoberajú z hypoechogenných alebo hmatateľných ložísk.

V súčasnosti je sľubnejšia technika lateralizácie injekcií. Stĺpec sa odoberá pozdĺž okraja kontúry žľazy, čím sa zabezpečí maximálne zastúpenie tkaniva periférnej zóny v stĺpci. V posledných rokoch sa čoraz viac rozšírili schémy s 8, 10, 12 alebo viacerými injekciami, ktoré potvrdili svoju výhodnosť, najmä pri PSA menej ako 10 ng/ml a pri objeme prostaty viac ako 50 cm2 ^. Pre žľazu s objemom menším ako 50 cm2 ^bola navrhnutá technika vejárovej biopsie, pri ktorej sa všetkých šesť injekcií vykonáva v jednej rovine prechádzajúcej vrcholom žľazy, čo zabezpečuje úplnejšie zachytenie tkaniva periférnej zóny.

Biopsia zo semenných vačkov sa odoberá, ak sú hladiny PSA vyššie ako 20 ng/ml, nádor je lokalizovaný v bazálnych častiach žľazy a existujú ultrazvukové známky invázie.

Pri hodnotení získaného bioptického materiálu je potrebné zohľadniť nielen prítomnosť adenokarcinómu prostaty, ale aj rozsah lézie (jeden alebo oba laloky žľazy, počet stĺpcov s nádorom a jeho lokalizáciu v rámci laloku, frekvenciu detekcie nádorového tkaniva alebo jeho rozsah v každom stĺpci), stupeň diferenciácie nádoru podľa Gleasonovej stupnice, postihnutie puzdra žľazy, vaskulárnu a perineurálnu inváziu (ako nepriaznivý prognostický znak), ako aj prostatickú intraepiteliálnu neopláziu, najmä vysokého stupňa, ktorá sa považuje za prekancerózny stav.

Keďže absencia rakovinových buniek vo vzorkách tkaniva získaných počas biopsie nezaručuje absenciu malígneho nádoru, prirodzene vzniká otázka potreby opakovanej biopsie. Indikácie pre opakovanú biopsiu:

• vysokostupňová intraepiteliálna neoplázia prostaty zistená počas úvodnej biopsie;
• tendencia k zvýšeniu množstva PSA u pacienta s primárne negatívnou biopsiou, ročný nárast PSA presahujúci 0,75 ng/ml;
• detekcia predtým nezistiteľných palpačných a/alebo ultrazvukových zmien u pacienta s primárne negatívnou biopsiou;
• podozrenia na neradikálnu povahu rádioterapie počas pozorovania pacienta;
• nedostatok dostatočných informácií o nádore po počiatočnej aspiračnej biopsii.

Technika opakovanej transrektálnej multifokálnej biopsie prostaty sa líši od primárnej biopsie potrebou odobrať vzorky tkaniva nielen z periférnej zóny žľazy, ale aj z prechodnej zóny, pretože pravdepodobnosť detekcie rakoviny tam pri primárnej negatívnej biopsii z periférnej zóny sa výrazne zvyšuje. Počet biopsií počas opakovaného zákroku sa teda zvyšuje v porovnaní s prvou biopsiou. Opakovaný zákrok sa vykonáva 3 – 6 mesiacov po prvom.

Najčastejšími komplikáciami transrektálnej biopsie prostaty sú makrohematúria, hemospermia, krvácanie z konečníka, vegetatívne-cievne reakcie, horúčka, akútna retencia moču, poškodenie močového mechúra a močovej rúry. Existuje tiež riziko vzniku abscesu prostaty, epididymitídy. Šírenie nádorových buniek pozdĺž ihly do tkaniva prostaty nemá doteraz preukázaný klinický význam, rovnako ako možné hematogénne šírenie nádoru v dôsledku biopsie.

Stupeň diferenciácie rakoviny prostaty (rakovina prostaty)

Stupeň diferenciácie adenokarcinómu tiež ovplyvňuje frekvenciu extrakapsulárneho rozšírenia. Pravdepodobnosť detekcie extrakapsulárneho rozšírenia v chirurgickom materiáli so súčtom Gleasonovho čísla menším ako 7 je 3,7 – 16,0 % a so súčtom 7 alebo vyšším 32 – 56 %. Presnosť predikcie extraprostatického rozšírenia nádoru na základe hladiny PSA a Gleasonovho čísla (najmä u pacientov s PSA nad 10 ng/ml a Gleasonovým súčtom vyšším ako 7) výrazne prevyšuje výsledky MRI a je 89,7 %, respektíve 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Radiačná diagnostika rakoviny prostaty (rakovina prostaty)

TRUS, CT a MRI sa používajú v diagnostike a predoperačnom štádiu rakoviny prostaty na tri účely: určenie stupňa lokálneho rozšírenia procesu (hypoechoické ložiská, extrakapsulárne rozšírenie a invázia do semenných vačkov), stavu regionálnych lymfatických uzlín a prítomnosti vzdialených metastáz. Mnohé štúdie nepreukázali žiadny rozdiel v presnosti určenia stupňa lokálneho rozšírenia rakoviny prostaty medzi MRI a TRUS. Ukázalo sa, že citlivosť TRUS pri štúdiu prítomnosti a lokalizácie extrakapsulárneho rozšírenia je iba 66,0 % a špecificita pri diagnostike rakoviny prostaty je 46,0 %.

Zavedenie MRI s endorektálnou cievkou do klinickej praxe zvýšilo citlivosť a špecifickosť metódy pri diagnostike extrakapsulárneho rozšírenia. Kritériá výberu pre tieto skupiny:

• viac ako 50,0 % pozitívnych stĺpcov získaných pri biopsii prostaty s hladinou PSA nižšou ako 4 ng/ml a Gleasonovým skóre 7:
• Hladina PSA 4-10 ng/ml s Gleasonovým skóre 5-7:
• Hladina PSA 10 – 20 ng/ml s Gleasonovým skóre 2 – 7

Relatívne nízka účinnosť radiačných metód v diagnostike postihnutia regionálnych lymfatických uzlín obmedzuje ich použitie. Väčšina autorov považuje za vhodné vykonať CT a MRI na stanovenie postihnutia regionálnych lymfatických uzlín u pacientov s ložiskovými zmenami pri digitálnom rektálnom vyšetrení vo forme uzlín „chrupavkovej hustoty“ (vysoká pravdepodobnosť extrakapsulárneho rozšírenia) a nepriaznivými výsledkami biopsie prostaty (Gleasonov súčet nad 7, perineurálna invázia).

Prítomnosť a prevalencia kostných metastáz jasne odrážajú prognózu a ich včasná detekcia varuje lekára pred možnými komplikáciami. Najcitlivejšou metódou na detekciu kostných metastáz je scintigrafia. Svojou citlivosťou prevyšuje fyzikálne vyšetrenie, stanovenie aktivity alkalickej fosfatázy v krvnom sére (v 70 % prípadov sú kostné metastázy sprevádzané zvýšením aktivity kostnej izoformy alkalickej fosfatázy) a rádiografiu. Pravdepodobnosť detekcie kostných metastáz pri nízkej hladine PSA je nízka a pri absencii ťažkostí s PSA nižším ako 20 ng/ml, vysoko a stredne diferencovanými nádormi sa možno scintigrafii vyhnúť. Zároveň pri nízko diferencovaných nádoroch a invázii kapsuly je osteoscintigrafia indikovaná bez ohľadu na hladinu PSA.

Panvová lymfadenektómia

Panvová lymfadenektómia (otvorená alebo laparoskopická) je „zlatým štandardom“ na určenie rozsahu nádorového procesu v regionálnych lymfatických uzlinách kvôli nízkej citlivosti a špecifickosti klinických a rádiologických metód. Podľa nomogramov (Partinova tabuľka) je teda pravdepodobnosť postihnutia regionálnych lymfatických uzlín s Gleasonovým súčtom 8-10 8-34 %, zatiaľ čo histologické vyšetrenie uzlín odstránených počas disekcie lymfatických uzlín v tejto skupine pacientov preukázalo prítomnosť nádorového procesu u 55-87 %. Disekcia lymfatických uzlín sa často vykonáva pred rôznymi metódami liečby pacientov s rakovinou prostaty (retropubická, perineálna prostatektómia, rádioterapia). Kritériá pre vykonanie panvovej laparoskopickej lymfadenektómie pred konečnou možnosťou liečby ešte neboli definitívne stanovené. Najčastejšie sa vykonáva u pacientov s Gleasonovým súčtom viac ako 8, vysokou pravdepodobnosťou extrakapsulárneho rozšírenia podľa digitálneho rektálneho vyšetrenia, PSA viac ako 20 ng/ml alebo prítomnosťou zväčšených lymfatických uzlín podľa rádiologickej diagnostiky rakoviny prostaty (rakoviny prostaty).

Treba poznamenať, že prediktívna hodnota vyššie uvedených ukazovateľov sa zvyšuje s ich celkovým hodnotením. Významný prínos v tejto oblasti urobili AV Partin a kol., ktorí po analýze výsledkov vykonania RP u niekoľkých tisíc pacientov vytvorili nomogramy (Partinove tabuľky), ktoré umožňujú predpovedať pravdepodobnosť lokalizovaného karcinómu prostaty, extrakapsulárneho rozšírenia, lézií lymfatických uzlín a semenných vačkov u pacientov. Tieto tabuľky boli vyvinuté na základe porovnania predoperačných hodnôt PSA, Gleasonovho súčtu, údajov z biopsie prostaty a patomorfologických záverov makropreparácie po operácii.