Delírium - prehľad informácií

Delírium je akútna, prechodná, zvyčajne reverzibilná, kolísavá porucha pozornosti, vnímania a úrovne vedomia. Delírium môže byť spôsobené prakticky akýmkoľvek ochorením, intoxikáciou alebo farmakologickými účinkami. Diagnóza sa stanovuje klinicky, pomocou klinických, laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení na určenie príčiny delíria. Liečba zahŕňa nápravu príčiny delíria a podpornú liečbu.

Delírium sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale častejšie sa vyskytuje u starších ľudí. Najmenej 10 % starších pacientov prijatých do nemocníc má delírium; 15 % až 50 % malo delírium počas predchádzajúcich hospitalizácií. Delírium sa bežne vyskytuje aj u pacientov, o ktorých sa doma stará zdravotnícky personál. Keď sa delírium vyvinie u mladších ľudí, zvyčajne je dôsledkom užívania liekov alebo prejavom nejakého systémového život ohrozujúceho stavu.

DSM-IV definuje delírium ako „poruchu vedomia a zmeny kognitívnych procesov, ktoré sa vyvíjajú v krátkom časovom období“ (Americká psychiatrická asociácia, DSM-IV). Delírium sa vyznačuje ľahkou rozptýlenosťou pacientov, zhoršenou koncentráciou, poruchami pamäti, dezorientáciou a poruchami reči. Tieto kognitívne poruchy môže byť ťažké posúdiť kvôli neschopnosti pacientov sústrediť sa a rýchlym výkyvom symptómov. Medzi súvisiace symptómy patria afektívne poruchy, psychomotorická agitácia alebo retardácia a poruchy vnímania, ako sú ilúzie a halucinácie. Afektívne poruchy počas delíria sú mimoriadne variabilné a môžu sa prejavovať úzkosťou, strachom, apatiou, hnevom, eufóriou, dysfóriou, podráždenosťou, ktoré sa často v krátkom čase striedajú. Poruchy vnímania sú obzvlášť často reprezentované vizuálnymi halucináciami a ilúziami, menej často sú sluchovej, hmatovej alebo čuchovej povahy. Ilúzie a halucinácie sú pre pacientov často znepokojujúce a zvyčajne sa opisujú ako fragmentárne, nejasné, snové alebo nočné mory. Zmätenosť môže byť sprevádzaná behaviorálnymi prejavmi, ako je vyťahovanie intravenóznych línií a katétrov.

Delírium sa klasifikuje v závislosti od úrovne bdelosti a psychomotorickej aktivity. Hyperaktívny typ sa vyznačuje výraznou psychomotorickou aktivitou, úzkosťou, bdelosťou, rýchlou vzrušivosťou, hlasnou a neodbytnou rečou. Hypoaktívny typ sa vyznačuje psychomotorickou pomalosťou, pokojom, odlúčenosťou, oslabením reaktivity a produkcie reči. U „násilného“ pacienta, ktorý priťahuje pozornosť ostatných, sa delírium diagnostikuje ľahšie ako u „tichého“ pacienta, ktorý neobťažuje ostatných pacientov ani zdravotnícky personál. Keďže delírium nesie zvýšené riziko závažných komplikácií a smrti, je ťažké preceňovať dôležitosť včasného rozpoznania a adekvátnej liečby „tichého“ delíria. Na druhej strane, u násilných pacientov môže byť liečba obmedzená na potlačenie vzrušenia pomocou farmakologických látok alebo mechanickú fixáciu pacienta, pričom sa nevykoná vhodné vyšetrenie, ktoré by mohlo určiť príčinu delíria.

Príčinu delíria nemožno s istotou určiť na základe úrovne aktivity. Úroveň aktivity pacienta počas jednej epizódy sa môže líšiť alebo nemusí spadať do žiadnej z vyššie uvedených kategórií. Hyperaktivita sa však častejšie pozoruje pri intoxikácii anticholinergikami, abstinenčnom syndróme z alkoholu, tyreotoxikóze, zatiaľ čo hypoaktivita je typickejšia pre hepatálnu encefalopatiu. Tieto typy sa rozlišujú na základe fenomenológie a nezodpovedajú žiadnym špecifickým zmenám v EEG, prietoku krvi mozgom ani úrovni vedomia. Delírium sa ďalej delí na akútne a chronické, kortikálne a subkortikálne, predné a zadné kortikálne, pravostranné a ľavostranné kortikálne, psychotické a nepsychotické. DSM-IV klasifikuje delírium podľa etiológie.

Dôležitosť problému delíria

Delírium je naliehavý zdravotný problém, pretože tento veľmi častý syndróm môže spôsobiť vážne komplikácie a smrť. Pacienti s delíriom zostávajú dlhšie v nemocnici a sú častejšie prevážaní do zariadení duševného zdravia. Poruchy správania môžu narúšať liečbu. V tomto stave pacienti často odmietajú konzultáciu s psychiatrom.

Delírium a forenzná psychiatria

Ide o stav zhoršeného vedomia so zmätenosťou, dezorientáciou, prípadne s delíriom, živými halucináciami alebo bludmi. Môže mať mnoho organických príčin. Lekárska obhajoba je však založená na stave mysle, nie na tom, čo ju spôsobilo. Je mimoriadne zriedkavé, aby niekto spáchal trestný čin v stave organického delíria. Rozhodnutie súdu o umiestnení takéhoto páchateľa do príslušných služieb bude závisieť od klinických potrieb danej osoby. Voľba obhajoby bude tiež závisieť od situácie danej osoby. Môže byť vhodné vyhlásiť sa za nevinného z dôvodu nedostatku úmyslu, alebo požiadať o príkaz na hospitalizáciu (alebo inú formu liečby) z dôvodu duševnej choroby, alebo (vo veľmi závažných prípadoch) vyhlásiť sa za nepríčetného podľa pravidiel McNaughten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia delíria

Medzi hospitalizovanými pacientmi je výskyt delíria 4 – 10 % pacientov ročne a prevalencia je od 11 do 16 %.

Podľa jednej štúdie sa pooperačné delírium najčastejšie vyskytuje u pacientov so zlomeninou bedrového kĺbu (28 – 44 %), menej často u pacientov, ktorí podstúpili operáciu náhrady bedrového kĺbu (26 %) a revaskularizáciu myokardu (6,8 %). Prevalencia delíria do značnej miery závisí od charakteristík pacienta a nemocnice. Napríklad delírium sa častejšie pozoruje v nemocniciach, kde sa vykonávajú komplexné chirurgické zákroky, alebo v špecializovaných centrách, kam sú posielaní obzvlášť ťažkí pacienti. V regiónoch s vyšším výskytom HIV infekcie je delírium spôsobené komplikáciami HIV infekcie alebo jej liečbou častejšie. Prevalencia zneužívania návykových látok, ďalšej bežnej príčiny delíria, sa v rôznych komunitách značne líši, čo spolu s vlastnosťami samotných látok a vekom pacientov významne ovplyvňuje frekvenciu delíria. Delírium bolo zaznamenané u 38,5 % pacientov starších ako 65 rokov prijatých do psychiatrickej liečebne. Zároveň bolo delírium zistené u 1,1 % ľudí starších ako 55 rokov registrovaných v službe duševného zdravia East Baltimore.

Delírium je častejšie u pacientov prijatých do psychiatrickej liečebne z domovov dôchodcov (64,9 %) ako u pacientov, ktorí pred prijatím žili v bežnej populácii (24,2 %). To nie je prekvapujúce, keďže pacienti prijatí do domovov dôchodcov sú zvyčajne starší a majú závažnejšie ochorenia. Zmeny farmakokinetiky a farmakodynamiky liekov súvisiace s vekom môžu čiastočne vysvetliť vysoký výskyt delíria u starších ľudí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Čo spôsobuje delírium?

Delírium môže spôsobiť množstvo stavov a liekov (najmä anticholinergiká, psychotropné látky a opioidy). U 10 – 20 % pacientov nie je možné určiť príčinu delíria.

Mechanizmy vzniku delíria nie sú úplne objasnené, ale môžu byť sprevádzané reverzibilnými poruchami mozgového redoxného metabolizmu, rôznymi zmenami vo výmene neurotransmiterov a produkcii cytokínov. Stres a akékoľvek okolnosti vedúce k aktivácii sympatického nervového systému, zníženiu parasympatických vplyvov a porušeniu cholinergnej funkcie prispievajú k rozvoju delíria. U starších ľudí, ktorí sú obzvlášť citliví na zníženie cholinergného prenosu, sa zvyšuje riziko vzniku delíria. Samozrejme, nemožno nezohľadniť ani porušenie funkčnej aktivity mozgových hemisfér a talamu a zníženie vplyvu mozgového kmeňa aktivujúceho retikulárnu formáciu.

Diferenciálna diagnostika delíria a demencie

Prihlásiť sa	Delírium	Demencia
Vývoj	Náhle, s možnosťou určenia času nástupu príznakov	Postupné a postupné, s neistým časom nástupu príznakov
Trvanie	Dni alebo týždne, ale môže to byť aj dlhšie.	Zvyčajne konštantné
Príčina	Zvyčajne je vždy možné identifikovať kauzálny vzťah (vrátane infekcie, dehydratácie, užívania alebo vysadenia liekov).	Zvyčajne ide o chronické ochorenie mozgu (Alzheimerova choroba, demencia s Lewyho telieskami, vaskulárna demencia)
Prietok	Zvyčajne reverzibilné	Pomaly progresívne
Závažnosť príznakov v noci	Takmer vždy výraznejšie	Často výraznejšie
Funkcia pozornosti	Významne zhoršený	Nemení sa, kým sa demencia nestane závažnou
Závažnosť porúch úrovne vedomia	Pohybuje sa od pomalého po normálny	Nemení sa, kým sa demencia nestane závažnou
Orientácia v čase a priestore	Môže to byť iné	Porušené
Reč	Pomalý, často odpojený a neprimeraný situácii	Niekedy sú ťažkosti s výberom slov
Pamäť	Váha	Porušené, najmä vzhľadom na nedávne udalosti
Potreba lekárskej starostlivosti	Okamžité	Požadované, ale menej naliehavé

Rozdiely sú zvyčajne významné a pomáhajú stanoviť diagnózu, existujú však výnimky. Napríklad traumatické poranenie mozgu sa vyskytuje náhle, ale môže viesť k ťažkej, nezvratnej demencii; hypotyreóza môže viesť k pomaly progresívnej demencii, ktorá je po liečbe úplne reverzibilná.

Príčiny delíria

Kategória	Príklady
Lieky	Alkohol, anticholinergiká, antihistaminiká (vrátane difenhydramínu), antihypertenzíva, antiparkinsoniká (levodopa), antipsychotiká, antispazmodiká, benzodiazepíny, cimetidín, glukokortikoidy, digoxín, hypnogénne lieky, svalové relaxanciá, opioidy, sedatíva, tricyklické antidepresíva, celkové tonikum
Endokrinné poruchy	Hyperparatyreóza, hypertyreóza, hypotyreóza
Infekcie	Prechladnutie, encefalitída, meningitída, zápal pľúc, sepsa, systémové infekcie, infekcie močových ciest (UTI)
Metabolické poruchy	Acidobázická nerovnováha, zmeny vo vodno-elektrolytovej rovnováhe, hepatálna alebo uremická encefalopatia, hypertermia, hypoglykémia, hypoxia, Wernickeho encefalopatia
Neurologické ochorenia	Postkontuzívny syndróm, stav po epileptickom záchvate, prechodná ischémia
Organické ochorenia nervového systému	Mozgové abscesy, mozgové krvácanie, mozgový infarkt, primárne alebo metastatické mozgové nádory, subarachnoidálne krvácanie, subdurálny hematóm, vaskulárna oklúzia
Cievne/krvné poruchy (poruchy krvného obehu)	Anémia, srdcová arytmia, srdcové zlyhanie, volémia, šok
Nedostatok vitamínov	Tiamín, vitamín B12
Abstinenčné syndrómy	Alkohol, barbituráty, benzodiazepíny, opioidy
Iné dôvody	Zmeny prostredia, dlhotrvajúca zápcha, dlhotrvajúci pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), pooperačné stavy, senzorická deprivácia, deprivácia spánku, retencia moču

Medzi predisponujúce faktory patrí ochorenie CNS (napr. demencia, mozgová príhoda, Parkinsonova choroba), vyšší vek, znížené vnímanie prostredia a viacero komorbidít. Medzi vyvolávajúce faktory patrí užívanie ≥3 nových liekov, infekcia, dehydratácia, imobilita, podvýživa a použitie močového katétra. Nedávne použitie anestézie tiež zvyšuje riziko, najmä ak bola anestézia dlhotrvajúca a počas operácie sa použili anticholinergiká. Znížená senzorická stimulácia v noci môže byť spúšťačom delíria u rizikových pacientov. Starší pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú obzvlášť vystavení vysokému riziku delíria (psychóza na JIS).

Delírium - príčiny a patogenéza

Diagnóza delíria

Diagnóza je klinická. Všetci pacienti s akoukoľvek kognitívnou poruchou vyžadujú formálne posúdenie duševného stavu. Najprv by sa mala posúdiť pozornosť. Medzi jednoduché testy patrí opakovanie názvov 3 predmetov, rozsah číslic (schopnosť opakovať 7 číslic dopredu a 5 číslic dozadu) a pomenovanie dní v týždni dopredu a dozadu. Nepozornosť (pacient nevníma príkazy ani iné informácie) sa musí odlišovať od poruchy krátkodobej pamäte (t. j. keď pacient vníma informácie, ale rýchlo ich zabudne). Ďalšie kognitívne testovanie je zbytočné u pacientov, ktorí si informácie neuchovávajú.

Po predbežnom posúdení sa používajú štandardné diagnostické kritériá, ako napríklad Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM) alebo Metóda hodnotenia zmätenosti (CAM). Diagnostickými kritériami sú akútne sa rozvíjajúca porucha myslenia s dennými a nočnými výkyvmi, poruchami pozornosti (zhoršené zaostrenie a stabilita pozornosti) a ďalšie znaky: podľa DSM - zhoršené vedomie; podľa CAM - buď zmeny úrovne vedomia (t. j. agitácia, ospalosť, stupor, kóma), alebo dezorganizované myslenie (t. j. skákanie z jednej myšlienky na druhú, irelevantné rozhovory, nelogický tok myšlienok).

Rozhovory s rodinnými príslušníkmi, opatrovateľmi a priateľmi môžu určiť, či sú zmeny duševného stavu nedávne alebo sa vyskytli už v minulosti. Anamnéza pomáha odlíšiť psychiatrické poruchy od delíria. Psychiatrické poruchy, na rozdiel od delíria, takmer nikdy nespôsobujú nepozornosť alebo kolísanie vedomia a ich nástup je zvyčajne subakútny. Anamnéza by mala zahŕňať aj informácie o užívaní alkoholu a nelegálnych drog, užívaní voľnopredajných liekov, liekoch na predpis, osobitnú pozornosť venovanú liekom, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém, liekovým interakciám, vysadeniu liekov a zmenám v dávkovaní vrátane predávkovania.

Fyzikálne vyšetrenie by malo byť zamerané na príznaky poškodenia alebo infekcie CNS (vrátane horúčky, meningizmu, Kernigových a Brudzinského príznakov). Tremor a myoklonus naznačujú urémiu, zlyhanie pečene alebo intoxikáciu liekmi. Oftalmoplégia a ataxia naznačujú Wernickeho-Korsakoffov syndróm. Fokálne neurologické príznaky (vrátane paralýzy hlavových nervov, motorických alebo senzorických deficitov) alebo papilárny edém naznačujú organické (štrukturálne) poškodenie CNS.

Vyšetrenia by mali zahŕňať meranie hladiny glukózy v krvi, posúdenie funkcie štítnej žľazy, toxikologický skríning, stanovenie elektrolytov v plazme, analýzu moču, mikrobiálnu kultúru (najmä moču) a kardiovaskulárne a pľúcne vyšetrenie (EKG, pulzná oxymetria, röntgen hrudníka).

Ak klinické vyšetrenie naznačuje léziu CNS alebo ak počiatočné vyšetrenie neodhalí príčinu delíria, najmä u pacientov starších ako 65 rokov, pretože u nich je pravdepodobnejšie primárne postihnutie CNS. Na vylúčenie meningitídy, encefalitídy alebo SAH môže byť indikovaná lumbálna punkcia. Ak existuje podozrenie na nekonvulzívny status epilepticus, ktorý je zriedkavý (na základe anamnézy, jemných motorických zášklbov, automatizmov alebo pretrvávajúcej, ale menej intenzívnej ospalosti a zmätenosti), malo by sa vykonať EEG.

Delírium - Diagnóza

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba delíria

Liečba spočíva v odstránení príčiny a odstránení provokujúcich faktorov (t. j. vysadenie liekov, odstránenie infekčných komplikácií), poskytovaní podpory pacientom zo strany rodinných príslušníkov a úprave úzkosti na zaistenie bezpečnosti pacienta. Mal by sa zabezpečiť dostatočný príjem tekutín a výživy a v prípade nutričného nedostatku by sa mal korigovať nedostatok vitamínov (vrátane tiamínu a vitamínu B12 ₎.

Prostredie by malo byť stabilné, pokojné, prívetivé a malo by zahŕňať vizuálne podnety (kalendár, hodiny, rodinné fotografie). Pravidelná orientácia pacienta a uistenie pacienta zo strany zdravotníckeho personálu alebo členov rodiny môžu byť tiež užitočné. Senzorické deficity u pacientov by sa mali minimalizovať (vrátane pravidelnej výmeny batérií v načúvacích prístrojoch, uistenia pacientov, ktorí potrebujú okuliare a načúvacie prístroje, aby ich používali).

Liečebný prístup by mal byť multidisciplinárny (zahŕňajúci lekára, ergoterapeuta, zdravotné sestry a sociálneho pracovníka) a mal by zahŕňať stratégie na zvýšenie mobility a rozsahu pohybu, liečbu bolesti a nepohodlia, prevenciu poškodenia kože, zmiernenie problémov s močovou inkontinenciou a minimalizáciu rizika aspirácie.

Nepokoj pacienta môže byť nebezpečný pre pacienta, opatrovateľov a personál. Zjednodušenie liečebného režimu a vyhýbanie sa intravenóznym liekom, Foleyho katétrom a obmedzeniam aktivít (najmä počas dlhodobých pobytov v nemocnici) môže zabrániť nepokojom pacienta a znížiť riziko zranenia. Za určitých okolností však obmedzenia aktivít môžu zabrániť zraneniu pacienta a osôb v jeho okolí. Obmedzenia aktivít by sa mali používať iba pod dohľadom vyškoleného personálu, ktorý by sa mal striedať aspoň každé 2 hodiny, aby sa predišlo zraneniu a aby sa čo najrýchlejšie odstránilo. Využívanie nemocničného personálu (sestier) ako stálych pozorovateľov môže pomôcť vyhnúť sa potrebe obmedzení aktivít.

Lieky, zvyčajne nízke dávky haloperidolu (0,5 až 1,0 mg perorálne alebo intramuskulárne), znižujú úzkosť a psychotické príznaky, ale neodstraňujú základnú príčinu a môžu predĺžiť alebo zhoršiť delírium. Namiesto toho sa môžu použiť atypické antipsychotiká druhej generácie (vrátane risperidónu 0,5 až 3,0 mg perorálne každých 12 hodín, olanzipínu 2,5 až 15 mg perorálne jedenkrát denne); majú menej extrapyramídových vedľajších účinkov, ale zvyšujú riziko mozgovej príhody pri dlhodobom užívaní u starších dospelých.

Tieto lieky sa zvyčajne nepodávajú intravenózne ani intramuskulárne. Benzodiazepíny (vrátane lorazepamu v dávke 0,5 – 1,0 mg) majú rýchlejší nástup účinku (5 minút po parenterálnom podaní) ako antipsychotiká, ale u pacientov s delíriom zvyčajne vedú k zhoršeniu dezorientácie a sedácie.

Vo všeobecnosti sú antipsychotiká aj benzodiazepíny rovnako účinné pri liečbe úzkosti u pacientov s delíriom, ale antipsychotiká majú menej vedľajších účinkov. Benzodiazepíny sa uprednostňujú u pacientov s delíriom na liečbu abstinenčných príznakov po sedácii a u pacientov, ktorí antipsychotiká dobre neznášajú (vrátane pacientov s Parkinsonovou chorobou, demenciou s Lewyho telieskami). Dávky týchto liekov by sa mali čo najskôr znížiť.

Delírium - liečba

Prognóza delíria

Chorobnosť a úmrtnosť sú vyššie u pacientov hospitalizovaných s delíriom a u tých, u ktorých sa delírium vyvinie počas hospitalizácie.

Niektoré príčiny delíria (napr. hypoglykémia, intoxikácia, infekcia, iatrogénne faktory, intoxikácia liekmi, elektrolytová nerovnováha) sa počas liečby pomerne rýchlo vyriešia. Zotavenie sa však môže oneskoriť (o dni, ba dokonca týždne alebo mesiace), najmä u starších ľudí, v dôsledku dlhodobej hospitalizácie, rastúcich komplikácií, zvýšených nákladov na liečbu a pretrvávajúcej maladaptácie. Niektorí pacienti po vzniku delíria úplne nezotavia svoj stav. V priebehu nasledujúcich 2 rokov sa zvyšuje riziko kognitívneho a funkčného poškodenia, ktoré sa transformuje na organické zmeny, a zvyšuje sa aj riziko úmrtia.

Priebeh a výsledok delíria

Ak sa delírium vyvinie v nemocnici, približne v polovici prípadov sa tak stane na tretí deň hospitalizácie a do času prepustenia z nemocnice môžu jeho príznaky pretrvávať. V priemere každý šiesty pacient má príznaky delíria ešte 6 mesiacov po prepustení z nemocnice. Počas následného dvojročného pozorovania mali títo pacienti vyššie riziko úmrtia a rýchlejšie strácali samostatnosť v každodennom živote.