Delírium - diagnostika

Diagnóza delíria je založená na údajoch z vyšetrenia pacienta počas určitého časového obdobia, dostatočného na zistenie zmien v úrovni vedomia a kognitívneho poškodenia. Na rýchle posúdenie kognitívnych funkcií priamo pri lôžku pacienta sa používa krátky test orientácie, pamäte a koncentrácie kognitívneho poškodenia. Na posúdenie orientácie je pacient požiadaný, aby uviedol svoje meno, miesto pobytu, dátum a čas. Na posúdenie krátkodobej pamäte je pacient požiadaný, aby si zapamätal meno a adresu, ktoré sa opakujú, kým ich pacient nevie pomenovať. Koncentrácia sa kontroluje odpočítavaním od 20 do 1 a následným vymenovaním mesiacov v roku v opačnom poradí. Nakoniec je pacient požiadaný, aby zopakoval meno a adresu, ktoré si zapamätal. Hodnotenie je založené na počte chýb. Test sa môže opakovať úplne alebo čiastočne niekoľkokrát denne alebo počas niekoľkých dní, aby sa zistili výkyvy v jeho výkone. Na posúdenie orientácie, koncentrácie, pamäte a spomienok, praxe, pomenovania, opakovania a vykonávania príkazov sa môže použiť aj Mini-Mental State Examination (MMSE). Boli navrhnuté rôzne skríningové testy na delírium, ale chýba im spoľahlivosť, validita a jednoduchosť použitia. Mnohé sa zameriavajú na kognitívne funkcie a ignorujú nekognitívne prejavy delíria.

Keďže pacienti s delíriom nemôžu lekárovi poskytnúť spoľahlivé informácie, lekár by sa mal pokúsiť získať informácie o premorbidnom stave a predchádzajúcich príznakoch od príbuzných a priateľov pacienta, ako aj od zdravotníckeho personálu. Zdravotnícka dokumentácia môže obsahovať užitočné informácie o trvaní a kvalite spánku, prítomnosti zmätenosti a poruchách vnímania.

Poruchy spánku, najmä poruchy cyklu spánku a bdenia, sú u pacientov s delíriom bežné. Pacienti sa po prebudení často vyľakajú a často hlásia živé sny a nočné mory. Ďalším bežným prejavom delíria je tzv. „sundowing“ (prechod prechodu prechodom...

Poruchy vnímania možno posúdiť kladením otvorených otázok, napríklad o tom, ako bol pacient liečený v minulosti a či sa vyskytli nejaké nezvyčajné udalosti. Potom môžu nasledovať cielenejšie otázky týkajúce sa prítomnosti halucinácií, ako napríklad: „Niekedy pri tejto poruche nastáva zvláštny stav vedomia, v ktorom človek počuje hlasy (alebo vidí predmety), ktoré bežne nepočuje (alebo nevidí). Stalo sa vám to niekedy?“ Pacienti s halucináciami alebo bludmi sa môžu schovávať pod periny alebo si cez seba prikrývať plachty. Niekedy sa rozprávajú sami so sebou alebo otáčajú hlavu alebo oči nabok pod vplyvom nejakých vnútorných podnetov.

Afektívne poruchy, najmä depresiu, možno hodnotiť pomocou Hamiltonovej stupnice hodnotenia depresie alebo Geriatrickej stupnice hodnotenia depresie. Hamiltonova stupnica hodnotenia depresie je založená na hodnotení depresívnych symptómov lekárom. Geriatrická stupnica hodnotenia depresie vyžaduje, aby pacient posúdil symptómy sám. Nehodnotí však symptómy, ktoré môžu byť spojené nielen s depresiou, ale aj so somatickou alebo neurologickou poruchou, ako sú poruchy spánku alebo chuti do jedla. Na hodnotenie manických symptómov možno použiť Jungovu stupnicu hodnotenia mánie. Použitie štandardizovaných stupníc počas vyšetrenia pacienta poskytuje spoľahlivejšie a platnejšie údaje ako bežné klinické vyšetrenie. Okrem toho tieto stupnice poskytujú objektívnejšie kvantitatívne hodnotenie existujúcich porúch. Ako doplnok ku klinickému vyšetreniu možno stupnice dynamicky použiť na hodnotenie účinnosti liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostické kritériá pre delírium

• A. Porucha vedomia (napr. neúplné uvedomenie si okolia) s obmedzenou schopnosťou sústrediť sa, udržať a presmerovať pozornosť
• B. Zhoršená kognitívna funkcia (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo zhoršené vnímanie, ktoré sa nedá lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, rozvinutej alebo rozvíjajúcej sa demencie
• B. Poruchy sa vyvíjajú počas krátkeho časového obdobia (zvyčajne hodiny alebo dni) a majú tendenciu kolísať počas dňa.
• G. Údaje z anamnézy, finančného vyšetrenia alebo ďalších výskumných metód potvrdzujú, že poruchy sú priamym fyziologickým dôsledkom celkového ochorenia

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostické kritériá pre intoxikačné delírium

• A. Poruchy vedomia (napr. neúplné uvedomenie si okolia) s obmedzeniami schopnosti sústrediť sa, udržať a presmerovať pozornosť
• B. Zhoršená kognitívna funkcia (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo zhoršené vnímanie, ktoré sa nedá lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, rozvinutej alebo rozvíjajúcej sa demencie
• B. Poruchy sa vyvíjajú počas krátkeho časového obdobia (zvyčajne hodiny alebo dni) a majú tendenciu kolísať počas dňa.
• D. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie alebo ďalšie testy potvrdzujú (1) alebo (2):
  • príznaky uvedené v kritériách A a B sa vyvinú počas obdobia intoxikácie
  • poruchy sú etiologicky spojené s užívaním drog

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostické kritériá pre abstinenčné delirium

• A. Poruchy vedomia (napr. neúplné uvedomenie si okolia) s obmedzeniami schopnosti sústrediť sa, udržať a presmerovať pozornosť
• B. Zhoršená kognitívna funkcia (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo zhoršené vnímanie, ktoré sa nedá lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, rozvinutej alebo rozvíjajúcej sa demencie
• B. Poruchy sa vyvíjajú počas krátkeho časového obdobia (zvyčajne hodiny alebo dni) a majú tendenciu kolísať počas dňa.
• D. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie alebo ďalšie testy potvrdzujú, že príznaky identifikované v kritériách A a B sa vyvinuli počas alebo krátko po vysadení.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostické kritériá pre delírium s viacerými etiológiami

• A. Poruchy vedomia (napr. neúplné uvedomenie si okolia) s obmedzeniami schopnosti sústrediť sa, udržať a presmerovať pozornosť
• B. Zhoršená kognitívna funkcia (strata pamäti, dezorientácia, porucha reči) alebo zhoršené vnímanie, ktoré sa nedá lepšie vysvetliť prítomnosťou predchádzajúcej, rozvinutej alebo rozvíjajúcej sa demencie
• B. Poruchy sa vyvíjajú počas krátkeho časového obdobia (zvyčajne hodiny alebo dni) a majú tendenciu kolísať počas dňa.
• D. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie alebo ďalšie vyšetrenia potvrdzujú, že delírium je spôsobené viacerými príčinami (napríklad kombináciou niekoľkých bežných ochorení alebo kombináciou jedného z ochorení s pôsobením toxickej látky alebo vedľajším účinkom lieku).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ďalšie výskumné metódy

Laboratórne údaje sú užitočné pri určovaní etiológie delíria. Po dôkladnej anamnéze a fyzikálnom vyšetrení sa vykoná sérový test vrátane kompletného krvného obrazu, elektrolytov (vrátane vápnika a horčíka), glukózy, folátu, vitamínu B12, testov funkcie obličiek, testov funkcie pečene, testov funkcie štítnej žľazy, sérologických testov na syfilis a HIV infekciu a sedimentácie erytrocytov (ESR). Odporúča sa zahrnúť kompletný rozbor moču, testy toxicity moču, testy krvných plynov, ako aj röntgen hrudníka a EKG. Okrem toho môže byť v niektorých prípadoch potrebné EEG, lumbálna punkcia, kultivácie telesných tekutín a neurozobrazovanie. Neexistuje štandardný súbor testov, ktoré by sa bežne používali na stanovenie etiológie delíria. Čím rozsiahlejší je test, tým viac informácií poskytuje, ale tým je drahší. Všeobecný lekár môže zapojiť konzultanta, ktorý pomôže určiť potrebný rozsah testu a optimálnu liečbu.

• Klinický krvný test so stanovením vzorca a ESR
• Elektrolyty
• Funkcia obličiek
• Funkcia pečene
• Glukóza
• Funkcia štítnej žľazy
• Sérologické testy na syfilis
• HIV test
• Vápnik
• Horčík
• Kyselina listová
• Všeobecná analýza moču
• Toxikologický test moču
• Arteriálne krvné plyny
• Röntgen hrudníka
• EKG
• EEG
• Lumbálna punkcia
• Neurovizualizácia

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Inštrumentálne metódy diagnostiky delíria

Elektroencefalografia. EEG môže byť užitočné pri diagnostike delíria. Asi pred 50 rokmi Romano zistil koreláciu medzi zníženou bdelosťou, frekvenciou pozadia a dezorganizáciou EEG. Neskôr zaviedli termín „akútna mozgová insuficiencia“ na opis stavu, ktorý dnes nazývame delírium. Kvantitatívne EEG môže byť užitočné pri diferenciálnej diagnostike delíria a demencie u starších pacientov s nejasnými diagnózami. Zvýšená theta aktivita je spojená so správnou diagnózou delíria v 89 % prípadov a s falošne negatívnou diagnózou demencie iba v 6 %.

Neurodiagnostika

U pacientov užívajúcich antidepresíva, u ktorých je vyššie riziko vzniku delíria, MRI odhalí štrukturálne zmeny v bazálnych gangliách. Stredne závažné alebo závažné poškodenie bielej hmoty zvyšuje pravdepodobnosť vzniku delíria počas elektrokonvulzívnej terapie. U pacientov s delíriom CT častejšie odhalilo ložiskové zmeny v asociačných oblastiach pravej hemisféry, kortikálnu atrofiu a zväčšenie komôr ako v kontrolnej skupine.

Diferenciálna diagnostika delíria

DSM-IV identifikuje varianty delíria v závislosti od jeho etiológie. Diferenciálna diagnostika delíria sa zhoduje s diferenciálnou diagnostikou psychotických porúch. Delírium môže byť spôsobené demenciou, schizofréniou, afektívnymi poruchami s psychotickými prejavmi, celkovými ochoreniami, intoxikáciami a abstinenčnými syndrómami. Vývoj delíria je často spôsobený niekoľkými dôvodmi.

Porucha pamäti je bežná pri demencii aj delíriu. Pacient s včasnou demenciou si však zvyčajne zachováva jasné vedomie bez kolísania úrovne bdelosti. Keďže pacienti s demenciou sú predisponovaní k rozvoju delíria, treba vziať do úvahy, že zhoršenie deficitu pozornosti a ďalšie kognitívne poruchy môžu byť spojené nielen so samotným ochorením, ktoré demenciu spôsobuje. V tomto prípade by sa mal stav pacienta s demenciou analyzovať na možný rozvoj delíria. Títo pacienti často nedokážu hlásiť akútne nepohodlie, ktoré môže vzniknúť v dôsledku exacerbácie chronického somatického ochorenia alebo pridania infekcie. U pacienta s demenciou môže byť príčinou porúch správania delírium. Ak sa delírium vyvinie, pacient by mal podstúpiť fyzikálne vyšetrenie, je potrebné vykonať krvné sérum a močové testy, röntgen hrudníka, EKG, pretože jeho príčinou môže byť závažné interkurentné ochorenie. Okrem toho by sa mala odobrať dôkladná lieková anamnéza, pretože lieky, ktoré pacient užíva na liečbu komorbidít alebo porúch správania spojených s demenciou, môžu byť príčinou delíria.

V niektorých prípadoch delírium pôsobí ako akýsi predchodca demencie alebo upozorňuje na rozvíjajúce sa kognitívne poruchy, ktoré predtým zostávali nepovšimnuté. Krátke obdobie, počas ktorého sa delírium vyvíja, ho odlišuje od demencie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Schizofrénia

Dobre zozbieraná anamnéza často pomáha pri diferenciálnej diagnostike delíria so schizofréniou alebo schizofreniformnými psychózami. Napríklad zhoršená schopnosť sústrediť sa a prepínať pozornosť odlišuje delírium od schizofrénie. Schizofrénia navyše nie je charakterizovaná poruchami pamäti a orientácie. Niekedy sa u pacienta so schizofréniou vyvinie demencia. Pri diagnostike takýchto situácií sa berú do úvahy body uvedené vyššie. Pri diferenciálnej diagnostike medzi delíriom a schizofréniou je dôležité zvážiť vzťah delíria s užívaním určitých liekov, sprievodnými ochoreniami, intoxikáciami alebo abstinenčným syndrómom. Delírium pri delíriu zvyčajne nemá taký bizarný a systematický charakter ako pri schizofrénii. Okrem toho sa schizofrénia a delírium navzájom nevylučujú, pretože pacient so schizofréniou môže vyvinúť delírium.

Neuroleptiká používané na liečbu schizofrénie môžu spôsobiť delírium. Medzi vedľajšie účinky neuroleptík spojených s delíriom patrí neuroleptický malígny syndróm, čo je pohotovostný stav, a akatízia, čo je subjektívny pocit nepokoja, zvyčajne sprevádzaný psychomotorickým nepokojom. Medzi príznaky neuroleptického malígneho syndrómu patrí horúčka, rigidita, autonómna hyperaktivita, zvýšená CPK a leukocytóza. Okrem toho má mnoho neuroleptík anticholinergnú aktivitu, ktorá môže prispievať k rozvoju delíria.

Afektívne poruchy s psychotickými prejavmi

Afektívne poruchy, ako je depresia alebo mánia sprevádzaná psychotickými prejavmi (afektívne psychózy), sa môžu zamieňať s delíriom a naopak. Je dôležité tieto stavy správne rozlišovať, pretože ich prognóza a liečba sú dosť odlišné. Nerozpoznaná a neliečená depresia je spojená so zvýšenou chorobnosťou, invaliditou, zvýšenými nákladmi na zdravotnú starostlivosť a zvýšenou úmrtnosťou. Mánia je tiež spojená s invaliditou a zvýšenou chorobnosťou. Zmeny nálady pri delíriu nie sú také výrazné ako pri afektívnych poruchách, hoci pacienti s delíriom môžu mať dysfóriu, expanzívnu náladu alebo afektívnu labilitu. Pacienti s anamnézou afektívnych porúch majú väčšiu pravdepodobnosť zmien nálady. Obsah psychotických porúch u pacientov s afektívnymi poruchami je často depresívneho alebo manického charakteru, vrátane bludov sebaobviňovania, samovražedných a pejoratívnych myšlienok pri depresii alebo bludov o veľkoleposti pri mánii. Zároveň má delírium pri delíriu fragmentovanejší charakter. Pretrvávajúce zmeny nálady sú typickejšie pre afektívne poruchy ako pre delírium. Detekcia deficitu pozornosti a ďalších kognitívnych funkcií počas neuropsychologického vyšetrenia tiež pomáha v diferenciálnej diagnostike delíria a afektívnej poruchy s psychotickými prejavmi. Depresia s psychotickými poruchami sa zvyčajne dobre lieči antidepresívami a neuroleptikami alebo elektrokonvulzívnou terapiou. U pacientov s bipolárnou poruchou je manická fáza s psychotickými prejavmi vhodná na liečbu normotymickými liekmi, neuroleptikami alebo elektrokonvulzívnou terapiou. Zároveň sa delírium, chybne diagnostikované ako afektívna psychóza, pri užívaní týchto liekov zhorší - v dôsledku toho, že môžu zvýšiť zmätenosť a príčina delíria, ktorá zostáva nerozpoznaná, sa zodpovedajúcim spôsobom neopraví.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]