Delírium - príčiny a patogenéza

Príčiny delíria

Určenie príčiny delíria je založené na klinickej interpretácii získaných údajov. Medzi hlavné kategórie porúch, ktoré je potrebné vylúčiť, patria infekcie, metabolické a endokrinné poruchy, trauma, nutričné alebo exogénne vplyvy, neoplazmy, účinky drog alebo zneužívania návykových látok. DSM-IV identifikuje nasledujúce kategórie stavov, ktoré spôsobujú delírium: celkové ochorenia, intoxikácia alebo abstinenčné príznaky, delírium viacerých etiológií, ktoré vzniká pod vplyvom viacerých príčin. Najčastejšie vývoj delíria závisí od kombinácie mnohých provokujúcich faktorov. Nie všetky príčiny delíria sú reverzibilné alebo sa stanú známymi.

Delírium spôsobené intoxikáciou alebo abstinenčnými príznakmi z odvykania od psychoaktívnych látok

Intoxikačné delírium sa diagnostikuje, keď sa objaví v dôsledku podania drogy alebo inej chemickej látky. Cieľom liečby je odstrániť látku z tela. Látku spôsobujúcu delírium možno identifikovať anamnézou, fyzikálnym vyšetrením alebo laboratórnymi testami, ako je toxikologický skríning. Znalosť najbežnejších syndrómov intoxikácie môže byť dôležitá, pretože to umožní cielenejšie laboratórne testovanie, najmä zahrnutie testovania na ďalšie látky do skríningového programu. Poradenstvo možno získať v miestnom toxikologickom centre, ktoré má databázu reakcií na najčastejšie lieky, chemikálie a rastliny. Po identifikácii podozrivého činidla spôsobujúceho delírium je možné začať vhodnú liečbu. Existujú vyvinuté metódy na liečbu predávkovania látkami, ako je acetaminofén, aspirín, organické rozpúšťadlá, etylénglykol, opioidy, benzodiazepíny, barbituráty a anticholinergiká. Lekár by mal byť tiež oboznámený s najbežnejšími látkami, ktoré sa zneužívajú a môžu spôsobiť delírium. Patria sem kokaín, fencyklidín, heroín, alkohol, oxid dusný, speed, marihuana a extáza. Delírium vyvolané opioidmi sa dá liečiť naloxónom, antagonistom opioidných receptorov. Účinok lieku je často dočasný a môže spôsobiť abstinenčné príznaky. Počas delíria alebo intoxikácie majú užívatelia opioidov zvýšené riziko nákazy HIV prostredníctvom zdieľaných ihiel alebo pohlavného styku.

Intoxikácia benzodiazepínmi môže tiež spustiť delírium. Okrem podporných opatrení môže liečba zahŕňať antagonistu benzodiazepínových receptorov flumenesil. Pri liečbe predávkovania benzodiazepínmi, alkoholom alebo opioidmi je dôležité vyhnúť sa vzniku abstinenčných príznakov, ktoré môžu samy osebe spustiť delírium. Liečba by mala zahŕňať kontrolovanú detoxikáciu, aby sa zabránilo zhoršeniu delíria alebo dokonca smrti, ktorá môže byť spojená s rozvojom abstinenčných príznakov.

Pri abstinenčných príznakoch po alkohole a benzodiazepínoch sa liek, ktorý spôsobil delírium, nahradí benzodiazepínom a dávka sa postupne znižuje. Dávka benzodiazepínov by sa mala upraviť na úroveň, ktorá zabraňuje hyperaktivite autonómneho nervového systému. Okrem toho by sa pacientovi pri abstinenčných príznakoch po alkohole mal predpísať tiamín, kyselina listová a multivitamíny. Detoxikácia od benzodiazepínov sa často vykonáva pomalšie ako detoxikácia od alkoholu. Abstinenčný syndróm po opioidoch sa prejavuje príznakmi podobnými chrípke a môže byť sprevádzaný delíriom. V tomto prípade sa uchyľujú k postupnému vysadeniu opioidu alebo jeho nahradeniu dlhodobo pôsobiacim opioidom, ako je metadón. Liečba závislosti od psychoaktívnych látok zahŕňa aj neliekové opatrenia. Príkladom je 12-krokový program, ktorý používajú Anonymní alkoholici a Anonymní narkomani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenéza delíria

Hoci bolo delírium prvýkrát opísané v lekárskej literatúre najmenej pred 2 500 rokmi, patogenéza tohto syndrómu zostáva nejasná, hoci existuje niekoľko teórií o jeho pôvode.

Neurochemické zmeny

Keďže cholinergný systém je zapojený do pozornosti, bdelosti, pamäte a spánku s rýchlymi pohybmi očí, zníženie jeho aktivity môže byť faktorom v patogenéze delíria. Okrem toho sa preukázalo, že anticholinergiká oslabujú pamäť a koncentráciu a môžu spôsobiť delírium, pričom ich sérové hladiny sa počas delíria zvyšujú a počas jeho odznenia klesajú. Podávanie atropínu laboratórnym zvieratám spôsobuje zmeny v správaní a EEG, čo naznačuje dôležitú úlohu cholinergného systému vo vývoji delíria. Kognitívne poruchy spôsobené anticholinergikami možno zmierniť inhibítormi acetylcholinesterázy – fyzostigmínom, donepezilom alebo ENA-713.

Dopaminergný systém môže tiež zohrávať úlohu v patogenéze delíria. Neuroleptiká blokujú aktivitu dopaminergného systému a znižujú príznaky delíria. Lieky, ktoré zvyšujú dopaminergnú aktivitu, ako je levodopa, bupropión a amantadín, môžu spôsobiť delírium ako vedľajší účinok. Hypoxia, ktorá môže tiež spôsobiť delírium, zvyšuje extracelulárne hladiny dopamínu.

V mozgovomiechovom moku bola hladina somatostatínovej reaktivity a beta-endorfínu u pacientov s delíriom nižšia ako u zdravých jedincov rovnakého veku. Tento pokles koncentrácie bielkovín pretrvával aj nasledujúci rok. Keďže však títo pacienti mali určitý stupeň demencie, tento faktor môže byť príčinou poklesu hladiny beta-endorfínu a somatostatínu v mozgovomiechovom moku.

Poškodenie neurónov

Zmeny v oxidačnom metabolizme môžu viesť k poškodeniu neurónov. V jednej správe zmeny EEG spojené s delíriom ustúpili u pacientov s hypoxiou počas kyslíkovej liečby, u pacientov s hypoglykémiou po podaní glukózy a u pacientov s anémiou po transfúzii krvi. Následné štúdie priamo neskúmali procesy oxidačného metabolizmu pri delíriu. Hypoxia a hypoxémia znižujú syntézu a uvoľňovanie acetylcholínu, čo môže vysvetľovať súvislosť zmien v oxidačnom metabolizme s delíriom.

Zmeny v prenose glutamátu v mozgu môžu viesť k rozvoju apoptózy a poškodeniu neurónov. Nadmerná aktivácia NMDA receptorov teda spôsobuje bunkovú smrť a fencyklidín môže spôsobiť delírium blokovaním týchto receptorov. Ketamín, ktorý tiež blokuje NMDA receptory, ovplyvňuje úroveň vedomia. V budúcnosti sa na liečbu delíria môžu použiť agonisty glutamátových NMDA receptorov.

Poškodenie hematoencefalickej bariéry môže tiež viesť k poškodeniu neurónov a delíriu. Intraventrikulárne podanie interleukínu-1 experimentálnym zvieratám viedlo k rozvoju klinických a EEG prejavov delíria. Delírium sa často vyskytuje u pacientov podstupujúcich chemoterapiu interleukínom-2, lymfokínmi aktivovanými zabíjačskými bunkami alebo alfa interferónom. Mechanizmus vzniku delíria je pravdepodobne spojený s poškodením kapilárneho endotelu a hematoencefalickej bariéry.

Štúdium mechanizmov vzniku delíria pri hepatálnej encefalopatii môže pomôcť objasniť patogenézu tohto stavu. Patria sem akumulácia nemetabolizovaného amoniaku, produkcia falošných neurotransmiterov, aktivácia GABA receptorov, zmeny v mozgovom metabolizme a aktivite Na+/K+/ATPázy. Úlohu môže zohrávať aj ukladanie mangánu v bazálnych gangliách, nedostatok zinku a zmeny v aktivite enzýmov močovinového cyklu. Najúčinnejším prístupom k liečbe hepatálnej encefalopatie je zvýšiť metabolizmus amoniaku alebo znížiť jeho produkciu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]