Chronická pyelonefritída

Bakteriálna chronická pyelonefritída je termín používaný na opis účinkov dlhotrvajúcej infekcie na obličky. Môže ísť buď o aktívny proces s pretrvávajúcou infekciou, alebo o následky predchádzajúcej infekcie obličiek. Tieto dva stavy, aktívna alebo neaktívna (zahojená) chronická pyelonefritída, sa líšia prítomnosťou alebo neprítomnosťou morfologických znakov infekcie, leukocytúrie a bakteriúrie. Toto rozlíšenie je dôležité, pretože liečba nie je indikovaná pri neaktívnom procese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny chronická pyelonefritída

Bakteriálna pyelonefritída sa takmer vždy vyskytuje u pacientov s komplikovanou infekciou močových ciest alebo diabetes mellitus. Priebeh je veľmi variabilný a závisí od stavu hostiteľského organizmu a prítomnosti štrukturálnych alebo funkčných zmien v močových cestách. Ak sa poškodenie neopraví, môže pretrvávať mnoho rokov. Dlhodobá infekcia vedie k oslabeniu organizmu a anémii. Existuje vysoká pravdepodobnosť komplikácií: renálna amyloidóza, arteriálna hypertenzia a terminálne zlyhanie obličiek.

Len málo ochorení vyvoláva toľko debát a kontroverzií ako chronická pyelonefritída. Slovo „chronický“ evokuje predstavu pretrvávajúceho, tlejúceho procesu, ktorý nevyhnutne vedie k deštrukcii obličiek, ak sa jeho priebeh nepreruší, t. j. ochorenie musí skončiť nefrosklerózou a zmenšením obličiek. V skutočnosti sa u väčšiny pacientov s infekciou močových ciest, a to aj s častými opakujúcimi sa záchvatmi, zriedkavo vyvinie zlyhanie obličiek v neskorom štádiu. Po opakovaných infekciách bez organických alebo funkčných zmien v močových cestách, ako po primárnej akútnej forme ochorenia (aspoň u dospelých), sa nefroskleróza a chronické zlyhanie obličiek nevyskytujú. Najčastejšie sa vyskytujú v kontexte diabetes mellitus, urolitiázy, analgetickej nefropatie alebo obštrukcie močových ciest. Preto je také dôležité presne definovať terminológiu a rizikové faktory.

Ďalším zdrojom zmätku je tendencia interpretovať fokálne renálne jazvy a malformované kalichy pozorované na exkrečných urogramoch ako „chronickú pyelonefritídu“ a nie ako staré zahojené pyelonefrické jazvy alebo ako dôsledok refluxnej nefropatie. Je známe, že jazvy získané po akútnej forme ochorenia a vezikoureterálnom refluxe v detstve sú hlavným zdrojom nálezov u dospelých. Kľúčová úloha vezikoureterálneho refluxu vo vývoji renálnych jaziev je založená na práci viacerých výskumníkov.

Chronická pyelonefritída je výsledkom kombinovaného pôsobenia infekcie a zhoršenej urodynamiky v dôsledku organických alebo funkčných zmien v močových cestách.

U detí sa nefroskleróza často vyvíja na pozadí vezikoureterálneho refluxu (refluxná nefropatia). Nezrelá vyvíjajúca sa oblička je ľahšie poškodená bakteriálnou infekciou ako vytvorený orgán. Vo všeobecnosti platí, že čím je dieťa mladšie, tým vyššie je riziko nezvratného poškodenia obličkového parenchýmu. U detí starších ako 4 roky s vezikoureterálnym refluxom sa nové oblasti sklerózy tvoria zriedkavo, hoci staré sa môžu zväčšovať. Okrem veku dieťaťa závažnosť refluxnej nefropatie priamo závisí od závažnosti vezikoureterálneho refluxu.

[ 6 ], [ 7 ]

Príznaky chronická pyelonefritída

Príznaky chronickej pyelonefritídy sa najčastejšie prejavujú ako nešpecifické príznaky infekcie vrátane horúčky, anémie a azotémie. Chronická pyelonefritída môže byť asymptomatická alebo sa môžu vyskytnúť opakované epizódy akútnej formy ochorenia alebo jej prejavy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikácie a následky

Nekontrolovaná infekcia v obličkách sa môže rozšíriť do okolitých tkanív a vytvoriť perinefrický absces. Rozsah infekcie je ťažké určiť bez rádiologických vyšetrení. Perinefrický absces by sa mal predpokladať pri pretrvávajúcej bolesti v boku, horúčke, leukocytóze, a to aj napriek prebiehajúcej antibakteriálnej chemoterapii. Zvyčajne je potrebná chirurgická drenáž. U pacienta sa môže vyvinúť urosepsa, často sprevádzaná bakterémiou a endotoxémiou.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika chronická pyelonefritída

Laboratórna diagnostika chronickej pyelonefritídy

Laboratórne nálezy sú podobné ako pri akútnej forme ochorenia. Pacienti s dlhodobou infekciou môžu mať normocelulárnu, normochrómnu anémiu s normálnym proteínom viažucim železo a feritínom.

C-reaktívny proteín je zvyčajne zvýšený u pacientov s aktívnou infekciou. U pacientov so závažnou bilaterálnou infekciou je zvýšená hladina močoviny a kreatinínu v sére. Koncentračná schopnosť obličiek je výrazne znížená, ale nadmerná proteinúria je zriedkavá, s výnimkou terminálneho štádia zlyhania obličiek.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Inštrumentálna diagnostika chronickej pyelonefritídy

Rádiologické nálezy pozostávajú prevažne z anatomických zmien súvisiacich so základnými štrukturálnymi zmenami a následkami infekčného procesu. Kôra obličiek môže byť zvrásnená v dôsledku viacerých, nepravidelných kortikálnych jaziev s fokálnym prehnutím obličkovej panvičky. Tieto zmeny sa môžu zameniť so zmenami vyskytujúcimi sa pri vezikoureteralnom refluxe a renálnej arteriálnej hypertenzii. CT môže odhaliť absces, ktorý môže obsahovať plyn (emfyzematózna chronická pyelonefritída) alebo sa podobať nádoru (xantogranulomatózna forma ochorenia).

Odlišná diagnóza

Klinická diagnóza aktívnej bakteriálnej chronickej pyelonefritídy je založená na anamnéze, klinických, laboratórnych a rádiologických údajoch. U pacientov s recidivujúcou, komplikovanou infekciou alebo s diabetes mellitus, u ktorých sú príznaky ochorenia spojené s bakteriúriou a pyúriou, nie je diagnóza náročná. Hlavným problémom je rozlíšiť reziduálne lézie predchádzajúceho infekčného procesu, ktoré už nie sú aktívne, od iných ochorení s podobnými rádiologickými údajmi.

Nižšie sú uvedené stavy, ktoré môžu napodobňovať chronickú pyelonefritídu:

Klinické:

• obličkové kamene a obštrukcia močovodu;
• nádor obličiek;
• subfrenický a bedrový absces;
• horúčka neznámej etiológie.

Rádiologické:

• refluxná nefropatia;
• arteriálna hypertenzia renálneho pôvodu;
• stenóza renálnej artérie:
• diabetická nefropatia;
• intersticiálna nefritída;
• analgetická nefritída.

Liečba chronická pyelonefritída

Liečba chronickej pyelonefritídy sa vykonáva chirurgickými a antibakteriálnymi metódami liečby.

Ak sa proces nelieči alebo chronická pyelonefritída lieči nedostatočne, proces môže pretrvávať mnoho rokov a byť komplikovaný celkovou slabosťou, anémiou a postupne prechádzať do renálnej amyloidózy, arteriálnej hypertenzie a terminálneho zlyhania obličiek.