Operácia na odstránenie mozgovej aneuryzmy

Patologickú vydutinu v stene mozgovej tepny je prakticky nemožné odstrániť a v neurochirurgii znamená operácia aneuryzmy mozgu jej chirurgickú liečbu zovretím (klipovaním) aneuryzmy, jej endovaskulárnou embolizáciou a stentovaním. [ 1 ]

Indikácie postupu

Chirurgický zákrok je indikovaný pri arteriálnych aneuryzmách mozgových a vnútorných karotických tepien v prípadoch zvýšenej deformácie arteriálnej steny, zvýšených neurologických príznakov, ruptúry aneuryzmy alebo jej vysokého rizika.

Zároveň je termín operácie a jej typ určený prítomnosťou/neprítomnosťou vazospazmu, mozgového edému, hematómu, hydrocefalu a krvácania do subarachnoidálneho priestoru - subarachnoidálneho krvácania, ktorého klinická závažnosť a prognóza prežitia pacientov sa hodnotia pomocou Huntovej a Hessovej stupnice (Hunt&Hess alebo HH). Maximálna miera prežitia je u pacientov s 1., 2. a 3. stupňom závažnosti (70 %, 60 % a 50 %), takže úspešnosť operácie je pomerne vysoká.

Ak majú pacienti 4. stupeň (stupor, neúplná paralýza alebo zvýšený tonus všetkých svalov - decerebračná rigidita, ako aj dysfunkcie autonómneho nervového systému), miera prežitia sa odhaduje na 20 %. A v kómatickom stave (5. stupeň závažnosti) dochádza k narastajúcej hypoxii mozgového tkaniva a pravdepodobnosť prežitia nepresahuje 10 %. V takýchto prípadoch je intervencia možná až po prebudení pacienta zo stuporu/kómy.

Prečítajte si tiež - operácie arteriálnych aneuryziem a arteriovenóznych malformácií mozgu

Príprava

Ak sa operácia mozgovej aneuryzmy vykonáva ako núdzový stav, príprava je:

• Digitálna subtraktívna angiografia mozgu;
• Ultrazvuková transkraniálna dopplerovská ultrasonografia mozgových ciev;
• Počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI) mozgu a jeho ciev.

Ak sa aneuryzma zistí predtým, ako sa operácia stane urgentnou, je potrebné podstúpiť vyššie uvedenú inštrumentálnu diagnostiku a urobiť: krvné testy (všeobecné, na krvné doštičky a fibrinogén, na trombín a protrombínový čas) a analýzu liehoviny.

Niekoľko dní pred zákrokom by sa mali vysadiť všetky lieky vrátane aspirínu a NSAID (nesteroidných protizápalových liekov); pacient by nemal jesť ani piť osem hodín pred zákrokom. Anestéziológ tiež vopred určí anestetikum.

Technika Operácia na odstránenie mozgovej aneuryzmy

Metódy používané neurochirurgmi závisia od lokalizácie, veľkosti a tvaru aneuryzmy (vak alebo vretienko), pričom sa zohľadňuje aj závažnosť stavu pacienta, jeho vek a celková anamnéza.

Chirurgické orezanie mozgovej aneuryzmy je tradičné a vyžaduje si odkrytie lebečnej kosti a vytvorenie otvoru v nej, t. j. kostná plastická kraniotomia (trepanácia) na pokožke hlavy a otvorená operácia mozgu s použitím mikrochirurgických techník. Po prístupe k postihnutej cieve sa krčok aneuryzmy zovreje – pomocou malej titánovej svorky – a izoluje sa od tepny, čím sa preruší prietok krvi do nej a tým sa zabráni ďalšiemu rastu alebo prasknutiu abnormálneho výbežku v stene cievy.

Miesto trepanácie sa uzavrie odstránenými kostnými a mäkkými tkanivovými lalokmi a fixuje sa stehmi a obväzom.

Intravaskulárna alebo endovaskulárna operácia mozgovej aneuryzmy – minimálne invazívne umiestnenie špirály do tepny – je novšou metódou liečby mozgových aneuryziem; nazýva sa aj endovaskulárna spiralizácia a zahraniční odborníci ju nazývajú coiling. Tento postup bez narušenia integrity lebky umožňuje zablokovať prietok krvi do mozgovej aneuryzmy a zabrániť jej prasknutiu. [ 2 ]

Technika spočíva v zavedení vodiacej šnúry katétra do femorálnej artérie (prepichnutím kože a cievnej steny v oblasti slabín) a mikrokatétra, ktorý sa pod kontrolou rádiologickej vizualizácie posúva smerom nahor, aby sa dosiahla mozgová artéria, kde sa nachádza aneuryzma. Katéter sa privedie do oblasti aneuryzmy a cez jej ústie sa uvoľní mikroskopická špirála (platinová alebo platinou potiahnutá), ktorá spôsobí tvorbu trombu a oklúziu aneuryzmy. Tento postup sa preto definuje ako endovaskulárna embolizácia alebo endovaskulárna oklúzia mozgových aneuryziem.

Na udržanie špirál vo vnútri aneuryzmy sa používajú sieťované kovové stenty – otvárajú sa balónikom alebo sa samy rozpínajú počas stentovania postihnutej tepny, čo znamená, že zákrok môže byť jednostupňový.

Stentovanie aneuryzmy mozgu je endoluminálny (intraluminálny) zákrok, ktorého technika je podobná endovaskulárnej embolizácii a tiež sa vykonáva v celkovej anestézii.

V prípadoch vretenovito tvarovaných aneuryziem môže umiestnenie stentu zabezpečiť úplnú oklúziu aneuryzmy a zachovať priechodnosť hlavnej cievy. Pri veľkých aneuryzmách a širokých krkoch sa používajú stenty FD (flow diverter), ktoré obnovia chorú artériu a blokujú prietok krvi do aneuryzmy v dôsledku vytvorenia fibróznej bariéry.

Endovaskulárna oklúzia (endovaskulárna špiralizácia) a stentovanie mozgových aneuryziem sa môže vykonať v dvoch fázach: najprv sa umiestni stent, ktorý za 6 – 12 týždňov prirastie k cievnej stene (prebieha proces jeho endotelizácie), a potom sa špirála implantuje dovnútra cievy. [ 3 ]

Kontraindikácie postupu

Kontraindikácie pre operáciu aneuryziem mozgových tepien sú: akútne obdobie s edémom a progresívnou mozgovou hypoxiou - ischemická cievna mozgová príhoda; trombóza mozgovej tepny; strata vedomia (stupor) alebo kómatický stav pacienta; obdobie exacerbácie chronických somatických ochorení; akútne infekcie; tehotenstvo.

Dôsledky po postupe

Operácia mozgovej aneuryzmy môže mať následky a komplikácie, ako napríklad:

• Modriny, hematómy a krvácanie spojené s poranením krvných ciev;
• Trombóza a tromboembólia (so zhoršeným prísunom kyslíka do tkanív);
• Mozgový vazospazmus - zúženie lúmenu mozgových tepien;
• Mozgový edém;
• Hydrocefalus;
• Ischemická mozgová príhoda;
• Vývoj infekcie (vrátane kostného laloku);
• Záchvaty;
• Závraty, zmätenosť;
• Poškodenie hlavových nervov s rozvojom fokálnych neurologických symptómov (problémy s koordináciou, zrakom, rečou, pamäťou atď.).

Najčastejšie následky po embolizácii mozgovej aneuryzmy sú spojené s perforáciou cievy; migráciou stentu; iatrogénnou (intraprocedurálnou) ruptúrou aneuryzmy - stentu, špirály, vodiaceho katétra alebo mikrokatétra; tromboembóliou (vrátane trombózy stentu) a ischemickými komplikáciami.

Veľké mozgové aneuryzmy (rovnako ako obrovské aneuryzmy so širokým hrdlom) sa môžu po endovaskulárnej spiralizačnej technike niekedy recidívovať.

Starajte sa o postup

Po operácii klipovania (ktorá môže trvať tri až päť hodín) zostávajú pacienti prvýkrát na jednotke intenzívnej starostlivosti – s neustálym elektrofyziologickým monitorovaním a primeranou lekárskou starostlivosťou. Úplné zotavenie po zlomenine lebky a otvorenej operácii mozgu trvá v priemere tri až šesť týždňov, ale v prípade krvácania z aneuryzmy to môže trvať tri mesiace alebo aj dlhšie.

Ak bola vykonaná endovaskulárna embolizácia aneuryzmy a pred operáciou nedošlo k mozgovému krvácaniu, hospitalizácia môže trvať len niekoľko dní; ak sa vyskytnú komplikácie, hospitalizácia sa môže predĺžiť.

Po implantácii stentu je potrebná dlhodobá antiagregačná liečba: pacientom sa predpisuje aspirín (200 mg denne) a inhibítor agregácie krvných doštičiek klopidogrel (75 mg denne) počas 3 mesiacov.

Bolesti hlavy, ktoré sa vyskytnú po spiralizovaní aneuryzmy u polovice pacientov, zvyčajne ustúpia po niekoľkých dňoch. V prípadoch ruptúry aneuryziem sa však po zákroku môže vyskytnúť mierna nevoľnosť a subfebrilná horúčka, pričom bolesti hlavy môžu trvať až šesť mesiacov. Na ich zmiernenie sa užíva paracetamol a iné NSAID.

Dĺžka rekonvalescencie a rehabilitácie po operácii aneuryzmy mozgu závisí od pacienta a stupňa poškodenia mozgu, prítomnosti alebo neprítomnosti prasknutia aneuryzmy a krvácania. A trvanie tohto obdobia sa pohybuje od dvoch týždňov do niekoľkých mesiacov. A v prvých dvoch až troch týždňoch by mala byť fyzická aktivita čo najviac obmedzená.

Život po embolizácii mozgovej aneuryzmy si vyžaduje množstvo zmien, najmä: mali by ste prestať fajčiť, dodržiavať vyváženú stravu so zníženým príjmom tukov a zvýšením podielu celozrnných výrobkov, čerstvej zeleniny a ovocia v strave. A určite by ste mali prijať opatrenia na zníženie vysokého krvného tlaku.